骨质疏松症的诊治进展

骨质疏松症疼痛与其他骨痛相关疾病的鉴别 骨关节炎 骨肿瘤
–骨转移瘤
–多发性骨髓瘤
骨软化 原发性甲状旁腺功能亢进症
中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分会，《鲑鱼降钙素治疗骨质疏松症疼痛的临床应用共识 》
骨质疏松症的诊断
发生脆性骨折可以直接诊断骨质疏松症 DXA测定，WHO诊断金标准 － T≥-1.0 为正常 － -2.5＜T＜-1.0 为骨量减少 － T≤-2.5 为骨质疏松症 影像学检查：X线、CT或MRI等 定量超声 骨折危险因素评价量表 实验室检查有助于疼痛的鉴别诊断
28%
累积风险 (%)
ZOL 5 mg (n = 1065) 安慰剂 (n = 1062) 4 8 12 16 20 月 24 28 32 36
Lyles KW, et al. N Engl J Med. 2007;357:1799-809
44
唑来膦酸5mg能维持对椎体骨折的保护作用
数据并非来自比较试验 唑来瞵酸 5 mg1 （HORIZON-PFT） 年 利塞膦酸 (VERT2,3 NA)年 阿仑膦酸 (FIT)4 年
非椎体骨折§
Values above bars are 3-year cumulative event rates based on Kaplan-Meier estimates. *P = .0024; †P < .0001; ‡P = .0002;相对风险：与安慰剂组比较§包括髋部骨折. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.
3.8%
(39/1062)
1.7%
(21/1065)
临床骨折 非椎体骨折 *P = .0012; †P = .0338; ‡P = .0210, 与安慰剂比较，相对风险降低(95%置信区间)
Lyles KW, et al. N Engl J Med. 2007. [e-publication 10.1056/NEJMoa074941 at www.nejm.org]
– WHO推荐
• • • •
OST ORAI SCORE OSIRIS
骨质疏松症危险因素评价工具
何时使用FRAX，何时FRAX不适用
• 适用:
– 低骨量的患者 – 骨密度未知的病人
• 不适用(因为我们已经知道该如何做了!)
– 如果T-值小于-2.5 – 曾发生过脆性骨折 – 使用糖皮质激素
• 钙及维生素D充足是重要的
– 钙的摄入应该为1200-1500 mg/天 – 维生素D的水平(25-羟基维生素D) 应为>80 nm/l (=>30 ng/mL) 成人每天摄入维生素D的推荐为每日800-1200IU 老年人更适宜活性VD，推荐为每日0.25-0.75ug/d
*中国的诊疗指南也将增加推荐剂量
临床椎体骨折
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降钙素的药物特点
抗骨吸收类药物 改善骨质量 提高骨密度 治疗骨质疏松症 快速强效缓解骨痛
对骨质疏松症及其骨折所致的急、慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的 骨痛均有显著疗效，对于治疗有疼痛症状的骨质疏松症患者更具优势
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，《鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识 》
• 目前用于临床的降钙素有两种
– 鲑鱼降钙素 密盖息
• 注射剂和鼻喷剂
– 鳗鱼降钙素 益盖宁
• 更合适用于有疼痛症状的骨质疏松症患者
– 骨质疏松性骨折 – 骨骼变形 – 骨肿瘤
—中国《原发性骨质疏松诊治指南》
密盖息没有安全警告 极好的安全性
理想的药物
老年患者安全使用
密盖息
无警告(2) 安全使用
降钙素的多重镇痛机制
降钙素
快速、直接
长期、间接
CNS受体
升高 β内啡肽
调节中枢神 经递质和儿 茶酚胺系统
抑制炎症 组织生成 前列腺素
调节神经 细胞内钙 离子浓度
抑制骨吸收 防止骨丢失
急性疼痛
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，《鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识 》
慢性疼痛
降钙素在骨质疏松症的应用
100%
减少64%的保护 减少94%的保护
36% 6%
无漏服
每月漏服一 周的剂量
漏服一半 的剂量
Adapted from Siris E， et al. Mayo Clin Proc. 2006；81:1013-1022.
唑来膦酸5mg对全因死亡率影响
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 风险率,0.72 (95% CI, 0.56–0.93) P = .0117
1. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822. 2. Harris ST, et al. JAMA. 1999;282:1344. 3. Actonel Prescribing Information. 4. Black D, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4118-4124. 5. Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res. 2004;19:1241. 6. Neer RM, et al. N Engl J Med. 2001;344:1434. 45 HORIZON-PFT Slide Library - 45
主要内容
• • • • 骨质疏松症的流行病学及危害 骨质疏松症的危险因素 骨质疏松症的诊断进展 骨质疏松症的治疗进展
一名优秀的治疗骨质疏松症的医生应具 有以下特质
• • • • • 骨质疏松症鉴别诊断的知识 能处理男性和女性的骨松 能处理中年人和老年人疾病的能力 明白脆性骨折的危害性 了解在骨质疏松疾病中，激素、钙、维生素D的 关系 • 了解药物治疗对于防止骨质疏松性骨折的作用
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唑来膦酸5mg显著降低 髋部骨折后患者各部位再发骨折风险
安慰剂 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 唑来膦酸 5 mg
35%*
13.9%
(139/1062)
27%†
46%‡
(8%, 28%)
发生率 (%)
10.7%
8.6%
(92/1065)
(107/1062)
7.6%
(79/1065)
骨质疏松症
各位医生面临的课题与挑战 !
骨质疏松症的分类及分型
• 原发性骨质疏松症
– I 型 绝经后骨质疏松症 – II 型 老年性骨质疏松症 – 特发性骨质疏松症 多见于青少年
• 继发性骨质疏松症
–药物诱发 –疾病诱发
骨质疏松的临床表现
骨痛
身高缩短
骨折
骨质疏松症疼痛的发病机制
肌酐清除率<30ml/min
肾脏安全性
•“肾脏及胃肠道疾病能增加发生不良反应 的危险性”(4)
甲状旁腺激素 ——促进骨形成的药物
• • • • 小剂量rhPTH有促进骨形成的作用 增加骨密度 降低椎体骨和非椎体骨折的发生 适用于严重骨质疏松症
欧思美®多国指南推荐的一线用药
中国60-69岁老年人骨质疏松症发病率
5070%
30%
男性
女性
邱贵兴1骨质疏松症性骨折———被忽视了的健康杀手[ J ] 1中华医学杂志, 2005, 85(11) : 730.
骨质疏松症发病年轻化
• 存在低骨量的人群
– 50岁以上男性为57.6％，女性为64.6％ – 20岁以上男性为43.4％，女性为40.9％
主要内容
• • • • 骨质疏松症的流行病学及危害 骨质疏松症的危险因素 骨质疏松症的诊断进展 骨质疏松症的治疗进展
骨质疏松症最终治疗目标：
预防骨折的初次和再次发生
低BMD 无骨折
第一次骨折
或T≤-2.5
初次骨折 和再次骨折
初级预防
二级预防
----中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 《原发性骨质疏百度文库症临床诊疗指南》
骨质疏松症的治疗措施
• 基础治疗
– 调整生活方式，运动、饮食以及康复治疗 – 采用预防跌倒的各种措施 – 骨健康基本补充剂：钙+VD
• 药物治疗
治疗原则
• 减轻症状
– 能缓解疼痛 • 治疗骨质疏松症 改善骨质量，提高骨强度 – 减慢骨转换率 – 降低骨矿密度(BMD)的丢失速度
• 最终治疗目的是预防骨折
口服二磷酸盐
年龄大于60岁的老年患者应慎用二磷酸盐
(4)
胃肠道安全性
无警告(2) 胃肠道疾病的发病率增高(5,6) 促进消化性溃疡愈 腹痛、咽下困难、食道溃疡、炎症、胃溃疡 (11) “在阿仑磷酸钠治疗一个月内有51例患者 发生严重食道损伤”(7) 禁忌：肾功能不全 无警告(2) 对肾功能无损害作 •阿仑磷酸钠：(5) 肌酐清除率<35ml/min 用 •Residronate：(6)
0-1 0-2 0-3
伊班膦酸5 年
0-1 0-2 0-3
特立帕肽6
19 月
0 10 相 对 20 风 险 30 降 低 40 50 60 70
0-1 0-2 0-3
0-1 0-2 0-3
41 %
(%)
60 % 71 %
70 %
65 %
55 %
48 %
65 % 62 %
58 %
61 %
52 % 65 %
骨质疏松症防治的进程
骨质疏松药物功能比较表
骨的作用
BMD
雌激素 +
骨以外的作用
益处
绝经症状
椎体骨折 非椎体骨折
+ (+)
风险
乳腺癌, 血栓
降钙素
雷洛昔芬
双磷酸盐
+ + +
+ + +
NS NS +
止痛
乳腺癌
血栓，潮热
上消化道刺激 长期使用？
PTH
+
+
+
不主张>18个 月
锶盐
+
+
+
关于钙和维生素D的建议
主要内容
• • • • 骨质疏松症的流行病学及危害
骨质疏松症的危险因素
骨质疏松症的诊断 骨质疏松症的治疗进展
骨质疏松症危险因素
女 性 疾 病 日照不足
高
龄
运动过剧/过少
种
族
低钙饮食
骨质疏松症 家族史
药
物
不良生活习性
可能导致中国骨折发病率增加的原因
• • • • • • 人口老龄化 更加完善的申报制度 对脆性骨折的意识增强 更加仔细的监测 生活方式的改变 “西方化”因素
唑来膦酸5mg 降低各部位骨折风险
安慰剂 3年新发骨折累积危险性（%）
15
10.7%
(388/3861)
唑来膦酸 5 mg
25%‡
10
41%*
2.5%
(88/3861)
70%†
8.0%
(292/3875)
5
1.4%
(52/3875)
2.6%
(84/3861)
0.5%
(19/3875)
0
髋部骨折
椎体骨折
骨质疏松症疼痛是多因素综合作用所致，单纯的止痛往往不能达到治疗目的
骨组织微 结构破坏 微骨折 骨骼畸形
骨转换失衡
大量快速 骨丢失
肌肉、韧带 受力异常
腰背部肌肉 疲劳、痉挛
骨折
轻微外伤后 的脆性骨折
疼痛多出现在骨 折发生的区域
其他
血供减少
疼痛感受 器受刺激
长期卧床 制动
《鲑鱼降钙素治疗骨质疏松症疼痛的临床应用共识》，中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分会。
• 中国50岁以上人群中
– 约有6944万人(男22%，女78%)患有骨质疏松症 – 约21390万人存在低骨量(男47%，女53%)
低骨量：BMDL14或股骨颈部位小于等于一1.0 SD大于一2.5SD
《骨质疏松症中国白皮书》
到2050年全球6百万的髋部骨折中将有 超过一半发生在亚洲
Cooper C et al. Hip fractures in the elderly Osteoporosis Int’l 1992;2;285-289
抗骨质疏松药物治疗 的重要性和安全性
骨质疏松治疗理想模式与现状
目标： 降低骨折风险 依从性保证足够 的用药量
改善骨质量
未满足的需求
足够的用药量
双膦酸盐类药物已经明确其在提高骨密度的疗效
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保证治疗依从性， 全面有效降低骨折风险
可获得的最大骨折保护
相 对 的 骨 折 保 护 度
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
骨质疏松症的诊治进展
四川省医学科学院 四川省人民医院 干部医疗科 陈 平
主要内容
• • • • 骨质疏松症的流行病学及危害 骨质疏松症的危险因素 骨质疏松症的诊断进展 骨质疏松症的治疗进展
中国>50岁的人群骨质疏松症发病率
30%
20%
男性
女性
黄公怡1 骨质疏松症性骨折及治疗原则[ J ]. 国外医学内分泌学分, 2003, 223(2) : 111 - 113.
中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分会，《鲑鱼降钙素治疗骨质疏松症疼痛的临床应用共识 》
为何要考虑其他的危险因素？
• 用DXA测量骨密度还没有普及
• 超声只能作为筛查工具 • 即使知道骨密度，但有很多病人的T值不 在骨质疏松范围内而发生了骨折
骨质疏松症危险因素评价工具
• FRAX 骨折风险因子评估工具