原发性头痛的鉴别诊断
原发性头痛的鉴别诊断
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原则： 排除止痛药物的滥用 循证地选择疗效确切且不良反应少的药物 从小剂量开始,逐渐加量 4-8周评估疗效 坚持3-6月的疗程 确立正确的预防期望
偏头痛预防性治疗
#2022
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钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多) β受体阻断剂(普萘洛尔证据多) 抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多) 抗抑郁剂(阿米替林证据多) 5-HT拮抗剂(苯噻啶) 其他: 维生素B2,肉毒素A注射,中药,ACEI,镁
WHO Global Burden of Disease 2000 study.
举例: 患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。如果到62岁基本停止发作，则DALY为6.7年；如终身发作，则DALY为8.8年。 一般AD患者的病程也就8年
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1.3 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 儿童良性发 作性眩晕
1.1 无先兆偏头痛 （最常见，约占80%）
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4
1.4 视网膜性 1.6.1 很可能的无 先兆偏头痛 1.6.2 很可能的有 先兆偏头痛 1.6.3 很可能的慢 性偏头痛
原发性
继发性
IHS国际头痛疾病分类（第二版） ICHD－Ⅱ(2004)
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原发性头痛
偏头痛（Migraine） 紧张型头痛（Tension-type headache， TTH） 丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛 （Cluster headache） 其它原发性头痛 （Other primary headaches）
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程度:剧痛，极重，
焦躁，击头，撞墙 十分痛苦
年龄/性别：平均发病年龄25岁，男＞女
头痛的鉴别诊断
头痛的鉴别诊断头痛是临床上常见的症状之一，但其病因却多种多样。
在进行头痛的鉴别诊断时，需要综合考虑患者的病史、临床表现以及必要的辅助检查。
下面将介绍头痛的鉴别诊断及相关内容。
一、原发性头痛原发性头痛是一类无明确病因的头痛，主要包括偏头痛、紧张性头痛和群体头痛。
这些头疼痛的特点和症状各不相同，需要通过详细的询问和检查来进行鉴别。
偏头痛偏头痛是一种周期性、搏动性的头痛，通常伴随着恶心、呕吐、光线过敏和噪音过敏等症状。
常见于青壮年女性，可能与遗传、神经血管反应异常等因素有关。
紧张性头痛紧张性头痛是最常见的头痛类型，表现为双侧头痛，持续性、钝痛或压缩痛感，常与情绪紧张、工作压力等因素有关。
群体头痛群体头痛是一种非常严重的头痛，表现为一侧颞部剧烈疼痛，伴随着眼结膜充血、流泪等自主神经症状，常发作于夜间。
二、继发性头痛继发性头痛是由其他已知疾病或药物引起的头痛，如颅内器质性病变、颅外疾病等。
在鉴别诊断时，需要注意以下一些可能的原因：颅内器质性病变•颅内占位性病变：如颅内肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血等。
•蛛网膜下腔血肿：表现为剧烈头痛、意识障碍等症状。
•颅内感染：如脑膜炎、脑脓肿等，常伴有发热、意识障碍等表现。
颅外疾病•高血压造成的颅内动脉瘤破裂：表现为剧烈爆发性头痛、意识障碍等。
•颈椎病：常导致枕下头痛，伴有颈部疼痛、颈部活动受限等症状。
•颅颈部肌肉紧张：常见于长期不良姿势或劳累，表现为颈部疼痛、头痛等症状。
三、其他原因除上述主要类型外，头痛还可能由其他因素引起，如眼部疾病、颞动脉炎、颞颌关节紊乱等。
在进行鉴别诊断时，需全面考虑患者的病史、临床表现和必要的检查结果，以明确病因并制定合理的治疗方案。
综上所述，头痛的鉴别诊断是一个复杂而重要的过程，需要综合考虑各种可能的病因和症状特点。
只有通过科学的方法和严谨的态度，才能更好地帮助患者解决头痛问题。
头痛的鉴别诊断完整版本
头痛疾病的鉴别诊断要点
4.先兆和伴随症状 • 先兆包括闪辉性暗点或者手脚的异常感觉等(先兆偏头
痛); • 伴随症状包括： • 一侧上肢或下肢的无力(偏瘫性偏头痛) • 与疼痛同时出现的结膜充血、流泪、流涕、额部出汗、
颜面潮红等自主神经症状(丛集性头痛) • 发热(脑膜炎) • 呕吐、光或气味过敏(偏头痛) • 风湿性多发性肌痛或视力障碍(颞动脉炎)等
头痛
Headache
东昌府人民医院 李孟文
概念
头痛(headache)
指局限于头颅上半部即眉弓\耳轮上缘和枕外 隆突连线上部位的疼痛
面痛(Facial pain)
指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛
头痛的分类
国际头痛分类第二版（ICHD-Ⅱ）（2004年）（三类14组）
1.原发性头痛
1）偏头痛 2）紧张性头痛 3）丛集性头痛和其它三叉 自主神经性头痛 4）其它原发性偏头痛
(1) 先兆期: ♦ 视觉先兆常见, 视野缺损\暗点\闪光, 逐渐增大向
精品课件
头痛疾病的鉴别诊断要点
5.诱发因素和加重因素 • 偏头痛的诱发因素包括月经、精神紧张、空腹等 • 丛集性头痛常常因饮酒、服用硝酸甘油等血管扩张剂
所诱发 • 脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛,会在咳嗽用力时疼痛
加剧 • 脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压症,在
坐位或立位时头痛,而卧位时疼痛消失 • 三叉舌咽神经痛,触及特定部位(触发点)时会诱发疼痛"
结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等 慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等 颜面、头颈疾病所致头痛、药物性头痛、颞动脉炎等
反复性
慢性 （以月、年为单位） 持续性
神经系统异常（－） 偏头痛、丛集性头痛、特发性三叉神经痛等 神经系统异常（+） 家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉性偏头痛、
头痛的诊断和鉴别诊断1
• SAH
– 约见于1/4的霹雳样头痛病人，如果没有其他症状 体征（恶心、呕吐、意识障碍、颈强直、神经系统 局灶体征），SAH仅占1/8 – 1小时原则 – 哨兵头痛（setinel headache）?
SAH的辅助检查
• 所有急性霹雳样头痛病人均应做 CT检查，第三代CT检查在SAH病 初12小时的敏感性98%-100%（称 职的读片者），24小时内敏感性 93%。但随后敏感性迅速下降
紧张型头痛发作
不定
至少有下列中的2项特征 1. 双侧性 2. 压迫/紧缩（非搏动）性 3. 轻度或中度 4. 不因走路、爬楼等日常体 力活动而加重 符合下列2项 1. 无恶心或呕吐（可有食欲 不振） 2. 无畏光或畏声，或仅有其 中之一
丛集性头痛发作
头痛持续15～180分钟 发作隔天一次到每日8次 单侧眶部、眶上和/或颞部 重度或极重度疼痛
3项问题 回答“是”或“否’
恶心
畏光 畏声 先兆
功能损害
Lipton 24 et al. Neurology 2003
专家诊断的偏头痛患者的各个项 目的特异性和敏感性
9项内容 恶心 畏光 致残 活动加重疼痛 畏声 单侧痛 搏动样痛 中重度痛 先兆症状
25 Lipton et al. Neurology 2003
可能不被CT发现的头痛病因
CT的辐射风险
• 1次头部CT的辐射剂量约2.0 millisieverts (mSv)，相当于100次胸片。FDA估计暴露于 10mSv（相当于一次腹部CT）可使每2000人 中增加一个致死肿瘤病例 • 一次头部CT后造成因此死于肿瘤的风险：
– 10 岁， 0.025%; – 20 岁， 0.01%; – 50岁， 0.003%
头痛鉴别诊断
1.头部得痛敏结构包括:①头皮、皮下组织、帽状腱膜与骨膜;②头颈部得血管与肌肉;③颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支;④三叉、舌咽、迷走神经及其神经节与颈２~3神经。
小脑幕上部由三叉神经支配,该区域病变主要引起面部、额部、瓢部及顶前部疼痛;小脑幕下部(颅后凹)由舌咽、迷走神经与颈2～3神经支配,该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部得疼痛。
脑组织本身无感觉神经分布,大多数硬脑膜、较脑膜、脑室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管与颅骨没有或很少有感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感。
如果头部得痛敏结构受到刺激、压迫、牵张或高级神经话动障碍都可引起疼痛;头颈部肌肉持续性收缩,颅内外动脉扩张、收缩或移位,脑神经与颈神经受压、损伤或化学刺激等均为头痛得常见原因、2、头痛得分类①根据发病得缓急可分为急性头痛(病程在2周内)、亚急性头痛(病程在３个月内)与慢性头痛(病程大于３个月);急性起病得第一次剧烈头痛多为器质性病变,尤须提高警惕,进一步查明病因;②根据头痛得严重程度可分为轻度头痛、中度头痛与重度头痛;③根据病因可分为原发性头痛(如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等)与继发性头痛(如因外伤、感染、肿瘤等所致得头痛)。
国际头痛协会(1988)将头痛分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛与慢性发作性偏头痛等1３类,每类头痛均有明确得诊断标准,已在临床广泛采用。
3、头痛得诊断应遵循以下原则:①详细询问患者得头痛家族史、平素得心境与睡眠情况;②头痛发病得急缓,发作得时间、性质、部位、缓解及加重得因素;③先兆症状及伴发症状等;④详细进行体格检查,并根据个体情况选择合适得辅助检查,如颅脑ＣＴ或ＭRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。
偏头痛【诊断】偏头痛得诊断可依据国际头痛协会(1988)得诊断标准1、无先兆得(普通型)偏头痛诊断标准:(1)符合下述2~4项,发作至少５次以上。
(2)如果不治疗,每次发作持续4~72小时。
头痛诊断与鉴别
原发性低颅压综合征(PIH)
• 未做腰穿，亦无外伤，产生明显的体位性头痛，腰穿脑脊液低于 60MMH2O，称为原发性低颅压综合征。
高颅压性头痛
• 头痛：疼痛呈持续性，以前额部为著， 逐渐加重。
• 呕吐：多在清晨空腹或头痛剧烈时出 现，与饮食无关，可呈喷射性。
• 视神经乳头水肿。 • 可出现双侧外展神经麻痹，严重颅内
压增高可致昏迷、抽搐，甚至脑疝形 成。
脑瘤性头痛
• 慢性进行性头痛 • 深部的、非搏动性，钝痛或炸裂样的痛。 • 持续几分钟到1小时或更长，一天可发作 一次或多次， • 体力活动和头部位置的变化可激惹疼痛， 而休息能减少发作次数。
（1）头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜。 （2）头颈部的血管和肌肉。 （3）颅内动脉、静脉窦、颅底硬脑膜、丘脑。 （4）神经：V、IX、X、C2-3（小脑幕上部-V，小脑幕下-IX、X、C2-3）。 （5）颅骨、脑组织、大多数硬脑膜、软脑膜、室管膜、脉络丛、软脑膜颅 内小血管，对疼痛不敏感。
头痛的分类
病因
e) 血液病：红细胞增多症，镰K细胞病，血栓性血小板减少性 紫癜，恶性肿瘤等。
f) 胶原性血管病：SLE 、WEGENER肉芽肿、BEHCET 综合征。 g) 肾病综合征。脱水、肝硬化、结节病
2011/7
56
2.15
CTA
2024/11/7
2.20 MRI
2012-09-20（154906）MR
2024/11/7
44
2012-09-21胸部平扫：两肺多发结节灶
原发性头痛临床诊断治疗指南
原发性头痛临床诊断治疗指南一、SUNCT综合征【概述】SUNCT综合征的全称为“持续时间短暂的单侧神经痛样头痛发作，伴有结膜充血和流泪’’(short—lasting，unilateral， neuralgiform l~eadactle attackswith COnjunctival injection and tearing，SUNCT)，如此冗长的名称虽把疾病的特征、症状包揽无遗，但难以记忆，更难以应用。
为此选其英文名称的几个字头，简称为“SUNCT”。
SUNCT综合征隶属三叉神经自主神经头痛(the trigeminal autonorniccephalgias，TACs)的一种，TACs是一组单侧三叉神经分布区域的疼痛，同时伴有突出的同侧颅自主神经症状，这种疾病还包括丛集性头痛、阵发性半侧颅痛(paroxysmal hernicrania)和连续性半侧颅痛(henlicrania continua)。
【临床表现】SUNCT综合征不多见，可能是因对其认识不足。
发病年龄在50岁左右。
患者在整日头痛的基础上出现程度严重的阵发性头痛，疼痛局限于三叉神经第一支分布区，阵发性头痛发作时伴有颅部自主神经症状。
头痛一般在三叉神经分布的眼支最重，特别是在眼眶部，或眼眶周围、前额和颞部。
头痛发作只限于单侧。
疼痛的严重性介于中度到重度。
疼痛性质多描述为刺痛、烧灼性痛或电击样痛。
头痛发作时间短暂，持续时间介于5～250秒(平均49秒)，偶可持续更长些。
阵发性头痛发作突然，在2～3秒内达到最大强度，然后维持在最大强度1分钟后作用突然停止。
多数患者于发作间隙期毫无症状，部分患者于间隙期可有头钝痛。
急性头痛发作时伴随多种头颅的自主神经症状，最多伴有的症状包括同侧结膜充血和流泪；较少见的有同侧鼻充血、流涕、眼睑水肿、眼睑下垂、瞳孔缩小、面部发红和出汗。
头痛发作时不伴有恶心、呕吐、畏光、畏声和烦躁不安等。
多数患者碰触三叉神经分布区可触发疼痛发作，偶尔碰触三叉神经分布以外的区域也能触发发作，如面的其他部位、头皮，剃胡须、吃饭、咀嚼、刷牙、谈话、咳嗽、颈部运动可触发发作，但有些患者能借连续旋转头部以减轻或中断发作。
偏头痛诊断标准、鉴别诊断、药物治疗及预防药物治疗
偏头痛诊断标准、鉴别诊断、药物治疗及预防药物治疗偏头痛是临床常见的原发性头痛，表现为反复发作的搏动性中重度头痛，常伴有恶心或呕吐、畏光和畏声等症状。
目前偏头痛存在患者就诊率低、误诊率高、预防性治疗不足及止痛药物过度使用等问题,这些都亟待解决。
偏头痛诊断与鉴别诊断正确诊断是偏头痛有效治疗的前提，需要结合详尽的头痛病史问诊、可靠的体格检查以及必要的辅助检查作出判断。
下面一起来学习下偏头痛的诊断标准要点。
一、发作性偏头痛的诊断标准1、无先兆偏头痛的诊断标准A、符合B-D标准的头痛至少发作5次aB、头痛发作持续4-72小时b、cC、至少符合下列4项中的2项：单侧d；搏动性；中重度的无先兆偏头痛。
日常体力活动加重头痛或因头痛而避免日常活动（如：行走或上楼梯）。
D、发作过程中，至少符合下列2项中的1项：恶心或呕吐，畏光和畏声。
E、不能用CHD-3中的其他诊断更好地解释。
注：A、如果符合无先兆偏头痛的其他诊断标准，但发作次数不足5次，可诊断为很可能无先兆偏头痛B、如在发作过程中入睡，醒后头痛消失，则头痛持续时间按醒来时估算c、对于儿童和青少年（小于18岁）发作时间为2-72小时（儿童未治疗而持续时间少于少于2小时则不足以诊断偏头痛）d、偏头痛可以是单侧痛（约占60%）,可以是双侧痛（约占40%）ICHD3：国际头痛疾病分类第三组2、有先兆偏头痛的诊断标准A、至少有2次发作符合B和CB、至少有1个可完全恢复的先兆症状：视觉；感觉；言语和（或）语言；运动；脑干；视网膜。
C、至少符合下列6项中的3项至少有1个先兆持续超过5分钟；2个或更多的症状连续发生；每个独立先兆症状持续5-60分钟；至少有1个先兆是单侧的；至少有1个先兆是阳性的；先兆伴发或在先兆出现60分钟内出现头痛。
D、不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释注：a、例如，当一次先兆出现3种症状时，可接受的最长先兆持续时间是3x60分钟，运动症状可以持续长达72小时；b、失语被认为是单侧症状，构音障得可以是单侧或双侧的；c、闪光和发麻属于阳性先兆症状；ICHD3：国际头痛疾病分类第三版。
头痛的诊断与鉴别
头痛的诊断与鉴别摘要】头痛是临床上最常见的症状之一，在普通内科门诊中头痛约为所有门诊患者的2％，而在神经内科门诊则占新患者的20％左右。
目的讨论头痛的诊断与鉴别。
方法根据患者的临床表现与辅助检查结果进行综合诊断并鉴别。
结论头痛常常为某些主要临床疾患(如发热等)的明显伴随症状。
虽然鉴别诊断较为耗时，但临床上依据病史，有时要通过检查和其他的调查找到头痛的原因并不很难。
【关键词】头痛诊断鉴别头痛是临床上最常见的症状之一，在普通内科门诊中头痛约为所有门诊患者的2％，而在神经内科门诊则占新患者的20％左右。
据认为有65％以上的人有头痛的经历，有人甚至调查后认为年轻女性90％以上，男性80％在三年内有头痛经历。
【病因及发病机制】引起头痛的原因很多，根据头痛的临床性质和特点可分为以下各种：1.偏头痛。
2.丛集性头痛。
3.精神和心理状态：紧张性头痛；抑郁；焦虑；癔症和装病；疑病症。
4.感染：脑膜炎；脑炎；硬膜下积脓；颅骨骨髓炎；疱疹后神经痛；发热的非特异效应。
5.创伤：头损伤；创伤后头痛；硬膜下血肿。
6.颅内压增高。
7.血管性疾病：蛛网膜下腔出血；原发性颅内出血；脑梗死和短暂性脑缺血发作；巨细胞动脉炎。
8.高血压病(舒张压至少为120mmHg)。
9.低颅压性头痛，腰穿后。
10.高碳酸血症(呼吸衰竭、睡眠呼吸暂停)。
11.急性高山病。
12.真性红细胞增多症。
13.血黏滞性过高综合征。
14.甲状腺功能减退症。
15.肢端肥大症。
16.月经前紧张症。
17.头痛也可为下列各种器官的疾病所致：眼、耳、颅骨、鼻窦、颈、牙齿、腮腺、颞上颌关节及颈动脉等。
18.以发作性症状表现的各种头痛：癫痫发作后头痛；咳嗽性头痛；良性性交活动性头痛；嗜铬细胞瘤；第三脑室胶样囊肿；冰糕头痛；锻炼性头痛；雷击样头痛；一过性头痛。
19.药物与毒素引起的各种头痛：酒精中毒；咖啡因(特别是撤药时)；血管扩张剂(如三硝酸甘油、潘生丁、钙阻断剂)；拟交感剂；降血糖药；慢性一氧化碳性中毒；抗感染药(如环丝氨酸、乙硫异烟胺、灰黄霉素、利福平)；抗炎性药(如吲哚美辛、保泰松、奎尼丁)；特殊药物：乙胺碘呋酮、苯二氮卓类、降脂苯酰(bezafibrate)、卡马西平、甲氰咪胍，雷尼替丁、安妥明、乙琥胺、二甲苯氧庚酸(gemfibrozi)、单胺氧化酶A抑制剂、苯妥英钠、奎宁/奎尼丁、茶碱、三环类抗抑郁剂、苯吡唏胺(zimeldine)。
头痛的鉴别诊断
内伤头痛——起病缓慢，病程较长，常反复发作，时轻时
重。并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异。
病证辨析－辨证要点
2.头痛部位
头为诸阳之会，手足之阳经均循头面，厥阴经亦会于 巅顶。由于脏腑经络受邪的不同，头痛的部位亦各异。
太阳头痛——多在头后部，下连于项 阳明头痛——多在前额及眉棱等处 少阳头痛——多在头两侧，并连及耳部 厥阴头痛——在巅顶部位，或连于目系
病因
脑膜刺激征（+） 蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎
急性
局灶神经体征（+） 脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等
（以小时、天为单位） 神经系统异常（－） 血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性青光
眼等
脑膜刺激征（+） 结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等
亚急性
局灶神经体征（+） 慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等
头痛疾病的鉴别诊断要点
5.诱发因素和加重因素 偏头痛的诱发因素包括月经、精神紧张、空腹等 脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛,会在咳嗽用力时
疼痛加剧 脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压
症,在坐位或立位时头痛,而卧位时疼痛消失 三叉舌咽神经痛,触及特定部位(触发点)时会诱发
疼痛
头痛疾病的鉴别诊断要点
头痛疾病的鉴别诊断要点
3.持续时间、频率和日内变化 头痛的持续时间： 瞬间(三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛) 持续数小时(偏头痛、丛集性头痛) 持续数日(反复发作性紧张型头痛、脑膜炎) 持续数月(脑肿瘤、慢性紧张型头痛) 每日几乎定时反复发作(丛集性头痛)
头痛疾病的鉴别诊断要点
4.先兆和伴随症状 先兆包括闪辉性暗点或者手脚的异常感觉等(先兆 偏头痛); 伴随症状包括： 与疼痛同时出现的结膜充血、流泪、流涕、额部 出汗、颜面潮红等自主神经症状(丛集性头痛) 发热(脑膜炎)
头痛鉴别诊断
先兆表现为完全可逆的视觉、感觉或言语症状 与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛， 即为典型先兆偏头痛
临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续
时伴颈肌收缩。常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等；与月经有明显
（2）脑干先兆性偏头痛（基底型偏头痛）
的关系
先兆症状明显源自脑干，临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、
弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。
原发性头痛：不明病因引起的头痛，常见的如
2
偏头痛、紧张型头痛
继发性头痛：各种颅内病变引起的头痛，如脑
3
血管疾病、颅内感染、颅脑外伤等，全身性疾病如
发热、内环境紊乱以及滥用精神活性药物。
概述
1 2 3
头痛疾患的国际分类：
Ⅰ原发性头痛 偏头痛 紧张型头痛 三叉自主神经头面痛 其他原发性头痛
发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治
听力减退、复视、双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉症状、
疗
共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常，但无运动无
易合并出现药物过量使用性头痛
力症状。在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的
2.有先兆偏头痛
偏头痛头痛，常伴恶心、呕吐 （3）偏瘫性偏头痛
患者性别及年龄； 头痛的部位 、性质、程度、发生 的方式及经过、发生的时间和持 续时间 、诱发、加重及缓解因素、 伴随症状
排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起 的头痛: 1.眼源性:如屈光不正、青光眼、斜视等; 2.耳源性:如急性及慢性化腋性中耳炎等; 3.鼻源性:急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中甲肥 大或偏曲等; 4.咽喉源性:急慢性喉炎、鼻咽癌转移; 5.口腔、颌面部疾病:牙髓炎、颞颌关节疾 病等
急性头痛的鉴别诊断思路
急性头痛的鉴别诊断思路急性头痛是指突然出现或迅速加重的头痛，是常见的临床症状之一。
急性头痛病因复杂，治疗难度较大，其严重性较高。
针对急性头痛，鉴别诊断思路是十分关键的。
本文将介绍急性头痛的鉴别诊断思路及相关临床表现。
急性头痛的分类急性头痛可分为原发性头痛和继发性头痛两种，其中原发性头痛又分为偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等。
下面我们将对原发性头痛和继发性头痛作简单介绍。
原发性头痛原发性头痛又可分为以下三种：1.偏头痛：偏头痛是局限性头痛，通常在半头部发作；其特点为发作时持续时间长，达4-72小时不等，疼痛性质剧烈，呈搏动性或跳动性，常伴有视觉或听觉异常、恶心、呕吐、轻度眩晕等症状。
偏头痛是一种神经功能紊乱性头痛，其发病因素多种多样，如遗传、内分泌、环境等因素均有影响。
2.紧张型头痛：紧张型头痛是全头部或头顶部压迫性或紧缩感头痛，并非偏头痛或丛集性头痛。
疼痛属性为持续性轻度或中度压迫性疼痛，症状持续时间为30分钟至7天不等。
3.丛集性头痛：丛集性头痛是相对稀有的头痛类型，表现为在同一侧头部的、阵发性、严重剧烈的“雷击般”疼痛，并伴随流涕、鼻塞、眼结膜充血等症状，常呈周期性阵发。
目前，丛集性头痛的发病机制尚不明确。
继发性头痛继发性头痛指因其他疾病导致的头痛。
根据病因可分为以下几种：1.颅内疾病引起的头痛，如脑膜炎、颅脑损伤、脑肿瘤等。
2.化学物质引起的头痛，如酒精、咖啡因、二氧化碳等。
3.颅外疾病引起的头痛，如颈部疾病、眼科疾病等。
急性头痛的鉴别诊断思路急性头痛的鉴别诊断思路应包括以下几个方面：1.询问病史：询问患者病史和家族病史，包括头痛起病时间、持续时间、发作频率及持续时间等，以及个人习惯（如饮食、睡眠、运动等）的改变等。
2.查体检查：对头部进行全面的查体检查，包括颅内压力评估、颅脑CT、MRI等检查，评估颅内异常情况。
3.初步鉴别诊断：根据病史及查体检查结果，初步判断是原发性头痛还是继发性头痛；如果是继发性头痛，则需进一步排除颅内疾病引起的头痛。
儿童头痛诊断详述
儿童头痛诊断详述*导读：儿童头痛症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？国际头痛学会(IHS)头痛分类委员会于1988年首次制定了头痛疾病的分类及诊断标准。
2004年又推出了第二版“头痛疾患的国际分类”(the InteRNAtional Classification of Headache Disorders 2nd Edition, ICHD-2)。
头痛疾患的国际分类ICHD-2将头痛疾患分成3部分，14种类型。
第一部分：原发性头痛：1.偏头痛2.紧张型头痛3.丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛4.其他原发性头痛。
第二部分：继发性头痛：5.缘于头颈部外伤的头痛6.缘于头颈部血管病变的头痛7.缘于非血管性颅内疾病的头痛8.缘于某一物质或某一物质戒断的头痛9.缘于感染的头痛10.缘于代谢障碍的头痛11.缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛12.缘于精神疾病的头痛。
第三部分：颅神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛：13.颅神经痛和中枢性颜面痛14.其他类头痛、颅神经痛、中枢或原发性颜面痛。
儿童功能性头痛的分类及诊断标准偏头痛：偏头痛是儿童常见病，直至青春期其发病率随年龄增长而增加，从3～7岁的3%，增加到7～11岁的4%～11%，11～15岁发病率达到8%～23%。
男孩平均发病年龄为7.2岁，女孩为10.9岁。
儿童头痛的鉴别诊断：1.紧张型头痛：又称肌收缩型头痛。
其临床特点是：头痛部位较弥散，可位前额、双颞、顶、枕及颈部。
头痛性质常呈钝痛，头部压迫感、紧箍感，患者常述犹如戴着一个帽子。
头痛常呈持续性，可时轻时重。
多有头皮、颈部压痛点，按摩头颈部可使头痛缓解，多有额、颈部肌肉紧张。
多少伴有恶心、呕吐。
2.丛集性头痛：又称组胺性头痛，Horton综合征。
表现为一系列密集的、短暂的、严重的单侧钻痛。
与偏头痛不同，头痛部位多局限并固定于一侧眶部、球后和额颞部。
发病时间常在夜间，并使患者痛醒。
头痛的鉴别诊断与治疗
据。
选择合适的治疗方法
02
根据患者的具体病情和病因，选择药物治疗或非药物治疗方法
。
调整治疗方案
03
根据患者病情变化和治疗反应，及时调整治疗方案，以达到最
佳治疗效果。
04
头痛的并发症与风险管理
Chapter
头痛的并发症类型与预防
紧张性头痛
可能导致颈部肌肉紧张和疲劳，进而 引发颈源性头痛。
偏头痛
常伴有恶心、呕吐、光过敏和声音过 敏等症状，严重时可导致生活质量下 降。
脑血管疾病
突然发生的剧烈头痛，伴 有恶心、呕吐、偏瘫等症 状。
颅脑外伤
外伤后出现的头痛，可伴 有恶心、呕吐、意识障碍 等症状。
特殊类型头痛的鉴别诊断
低颅压性头痛
直立时头痛加重，卧位时 减轻或消失，可伴有恶心 、呕吐等症状。
高颅压性头痛
持续而严重的头痛，可伴 有恶心、呕吐、视乳头水 肿等症状。
丛集性头痛
指导患者如何正确应对头痛症状，如采取合适的休息姿势、使用冷敷或热敷等方法缓解疼痛 。
患者教育与心理支持
• 教育患者如何预防头痛的再次发作，如保持 良好的生活习惯、避免诱发因素等。
患者教育与心理支持
01
心理支持
02
03
04
倾听患者的诉求和感受，给予 关心和理解。
提供心理咨询服务，帮助患者 缓解焦虑、抑郁等负面情绪，
药物治疗方法与选择
急性头痛发作期治疗
特殊类型头痛的药物治疗
使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、曲 坦类药物等，快速缓解头痛症状。
如偏头痛可使用钙离子拮抗剂、丛集 性头痛可使用皮质激素等。
预防性药物治疗
对于频繁发作的头痛，可使用抗抑郁 药、抗癫痫药等药物，降低发作频率 和严重程度。
原发性头痛诊疗新进培训课件
失常、卒中。禁忌症：未控制的高血压、冠
A 心病、Raynaud病、缺血性卒中史 、妊娠、
哺乳、严重的肝功或肾功不全、18岁以下和
A
65岁以上者。
麦角胺咖啡因
副作用：恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、胸痛、
II
B
焦虑、感觉异常、精神萎靡和麦角胺类中毒。 禁忌症：心血管和脑血管病、Raynaud病、
高血压、肾功能不全、妊娠期、哺乳期等。
酚、咖啡因复合剂
50
I
A
同ASA。
A
同ASA。2岁以下儿童禁用。
A
不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒细胞 减少等。
A
警惕肝肾功能衰竭。
A
同 ASA 和对乙酰氨基酚。
原发性头痛诊疗新进
21
药物及评价
非特异性药物: 解热镇痛药（NSAIDs）
使用注意：
1 联合治疗有效，特别是与咖啡因联合；可与曲坦类联合。
2 应尽早使用
3 为避免发生MOH，应每月使用日少于15天，联合用药少于 10天。使用频率远较使用剂量重要
原发性头痛诊疗新进
22
药物及评价
非特异性药物
止吐和促胃动力药：治疗伴发的恶心、呕吐等。甲氧氯普胺、多潘
立酮不仅治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗；肌 注/静推单用可缓解头痛。应尽早使用，但不宜频繁使用
• 拉莫三嗪不能降低偏头痛发作的频率，但可能降低先兆
发生的频率。加巴喷丁在一项随机双盲安慰剂对照的研
究中显示了有效性。开放性非对照研究结果提示左乙拉 西坦可能有助于降低头痛频率。
• 奥卡西平试验证明无效
原发性头痛诊疗新进
37
预防性治疗药物评价
舒马曲坦 佐米曲坦 利扎曲坦
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（Cluster headache） 4. 其它原发性头痛
（Other primary headaches）
偏头痛
Migraine
偏头痛 （Migraine）
病名混乱:
仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊 断概念，如 血管性头痛, 神经性头痛 血管神经性头痛
➢ 部位：通常为双侧，可单侧、全头，颈项、枕、 顶、颞、额均可；
➢ 性质：持续性钝痛，紧束感、压迫感（头顶重 压）、沉重感、胀满感，枕颈部发紧僵硬感
➢ 程度：轻或中度，生活、工作不受影响 ➢ 病程：大多较长，可持续数十年，常反复发作 ➢ 体检：头痛部位肌肉触痛、压痛点，捏压肌肉觉
舒适
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临床表现
部位：通常为双侧，可单侧、全头，颈项、 枕、顶、颞、额均可；
原发性头痛 的鉴别诊断与治疗
IHS国际头痛疾病分类（第二版） ICHD－Ⅱ(2004)
1. 偏头痛
原 发 性
2. 紧张型头痛 3. 丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛
4. 其它原发性头痛
5. 归因于头颅和/或颈部外伤的头痛
6. 归因于颅内或颈部血管疾患的头痛
7. 归因于颅内非血管性疾患的头痛
8. 归因于某物质或该物质戒断的头痛
（结膜充血、流泪、等副交感神经亢进症状； 瞳孔缩小、眼睑下垂等Horner征）
少有恶心、呕吐
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诊断标准
➢ A 符合B-D,至少发作过5次 ➢ B 重/极重度，单侧眼眶、眶上及/或颞部疼痛，
持续15min～3h（若不治疗）； ➢ C 头痛侧至少伴随以下症状之一：
①结膜充血、流泪；②鼻充血堵塞、流涕； ③前额及面部出汗；④瞳孔缩小或/和眼睑下垂； ⑤眼睑水肿；⑥躁动不安 ➢ D 发作频度：隔日一次～8次/d×数周～数月 （2w-3m） ➢ E 不能归因于其他疾病
（三叉神经眼支分布区） ➢ 性质:尖锐、爆炸样，非搏动性 ➢ 程度:剧痛，极重，
焦躁，击头，撞墙 十分痛苦
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临床表现
➢ 发作频度：成串发作（群集性）， 隔日一次～8次/d×数周～数月（2w-3m）
➢ 发作时间：春or/＆秋，几乎于每日同一时间（日周期） （常在晚上睡中疼醒）
➢ 持续时间：15min～3h ➢ 先兆症状：无，突然发生 ➢ 伴随症状：同侧颜面部的自主神经症状
➢ 是双侧枕部或全头部紧缩性/紧束样/紧箍样或压迫 性头痛
➢ 约占头痛患者的40%，高于偏头痛， 是神经内科门诊中最常见的慢性头痛； 随着生活节奏的加快，社会压力的增大，其患病 率逐渐升高，在普通人群终生发病率达30～78％
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临床表现
➢ 年龄/性别：典型病例多在20左右发病，年龄增 长，患病率增加；女＞男（6 ：4）
生物 反馈，针灸
30
丛集性头痛 (cluster headache)
丛集性头痛
✓属原发性头痛，罕见 ✓表现为一侧眼眶周围剧烈疼痛， ✓有反复密集发作的特点， ✓伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑
下垂，以及头面部出汗等自主神经症状 ✓常在一天内固定时间发作，可持续数周至数月
33
病因与发病机制
视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点、亮线等; 感觉异常为面-手分布 • 持续时间: 5-20分钟,不超过60分钟
11
12
偏头痛发作的诱因
85%患者诉有诱因： ➢ 环境因素：天气、冷风、太阳、噪杂环境、
不流通空气
➢ 饮食因素：酒、含咖啡因食物（巧克力）、
含酪胺食物（奶酪）、味精、硝酸盐食物、 药物
5
偏头痛是致残性疾病
WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性 疾病，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病。
举例: 患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持
续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。如果到 62岁基本停止发作，则DALY为6.7年；如终身发作，则 DALY为8.8年。
一般AD患者的病程也就8年
37
分型
丛集性头痛 丛集期持续时间 无痛间歇期
17
偏头痛预防性治疗
适应症： • 近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天 • 急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗 • 每周至少使用止痛药物2次以上 • 特殊类型的偏头痛 • 患者的倾向 • 月经性偏头痛
18
偏头痛预防性治疗
原则： • 排除止痛药物的滥用 • 循证地选择疗效确切且不良反应少的药物 • 从小剂量开始,逐渐加量 • 4-8周评估疗效 • 坚持3-6月的疗程 • 确立正确的预防期望
6
1.6 很可能的偏头痛 1.6.1 很可能的无 先兆偏头痛 1.6.2 很可能的有 先兆偏头痛 1.6.3 很可能的慢 性偏头痛
9
1.1 无先兆偏头痛诊断标准
A. 至少5次发作符合标准B-D
B. 头痛发Байду номын сангаас持续4~72小时（未治疗或治疗不成功）
C. 头痛至少具备以下特点中的2条：
1. 单侧
2. 搏动性
中年期（40-50岁）达患病高峰 • 女性比男性多见2-3：1 • 50-80%患者有家族史（遗传因素相关）
7
ICHD-II 偏头痛分型
1
2
1.1 无先兆偏头痛
（最常见，约占80% ）
1.2 有先兆偏头痛（10%） 1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性 头痛
1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛 性头痛
1.2.3 典型先兆不伴头痛
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偏头痛预防性治疗
偏头痛预防性治疗的药物选择
✓钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多) ✓β受体阻断剂(普萘洛尔证据多) ✓抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多) ✓抗抑郁剂(阿米替林证据多) ✓5-HT拮抗剂(苯噻啶) ✓其他: 维生素B2,肉毒素A注射,中药,ACEI,镁 20
紧张型头痛
Tension-type headache
紧张型头痛 （Tension-type headache）
属于原发性头痛，1988年以前曾称： • 紧张性头痛（Tension headache） • 肌肉收缩性头痛（Muscle contraction headache） • 精神性头痛、心因性头痛 • 应激性头痛 • ………
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紧张型头痛
（Tension-type headache）
药物
舒马曲坦
佐米曲坦 那 扎曲坦 利扎曲坦 阿莫曲坦 依拉曲坦 伏奴曲坦
剂量
推荐级别
25,50,100mg口服
A
10-20mg滴鼻,6mg皮下 A
2,5-5mg口服,滴鼻
A
2.5mg
A
10mg
A
12,5mg
A
20-40mg
A
2.5mg
A
结论
100mg为标准
作用弱,但维持长 5mg与心得安合用 副作用小 40mg无效改80mg 作用弱,但维持长
不清
➢三叉神经血管复合体参与： 发作期脑静脉血中CGRP（降钙素基因相
关肽）明显增高 ➢下丘脑神经功能紊乱（后部灰质） ： ✓昼夜节律性（视交叉上核） ✓同侧颜面部的自主神经症状
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临床表现
➢ 年龄/性别：平均发病年龄25岁，男＞女 （4-9.5:1）
➢ 家族史：部分患者有(5%) ➢ 部 位：一侧眶周、眶上、球后或额颞部
继
9. 归因于感染的头痛
发
10. 归因于内稳态紊乱的头痛
性
11. 归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿
口腔或其它头面部结构疾患的头面痛
12. 归因于精神疾患的头痛
13. 颅神经痛和与中枢性疾患有关的面痛
14. 其它类头痛、颅神经痛、中枢或原发性面痛
2
原发性头痛
1. 偏头痛（Migraine） 2. 紧张型头痛（Tension-type headache，
3. 疼痛程度为中度或重度
4. 日常体力活动可以加剧或造成避免体力活动 （如散步或爬楼梯）
D. 在头痛期间至少具备以下中的一条：
1. 恶心和/或呕吐
2. 畏光和畏声
E. 不归因于其它疾患
10
偏头痛的先兆
• 定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性 神经系统症状
• 机制: 皮层扩散性抑制(CSD) • 临床表现: 主要是视觉,体感,运动或言语的异常。
➢ 生理因素：情绪改变、压力、精神紧张、
劳累、睡眠不足、月经期
13
偏头痛防治的基本原则
• 确立科学的正确的防治观念和目标 • 保持健康的生活方式 • 寻找并避免各种诱因 • 充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,
生物反馈,认知行为治疗和针灸等) • 药物干预包括：
急性期治疗和预防治疗
14
偏头痛急性期治疗
目的: 缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能
• 药物:
–非特异性治疗: NSAIDs （阿司匹林、对乙酰氨基酚、布 洛芬、吲哚美辛）; 巴比妥类;阿片类；用于预防的药
–特异性治疗: 麦角类（二氢麦角胺、麦角胺咖啡因）;曲 坦类（舒马曲普坦、佐米曲普坦）
• 选用方法：分层法
–阶梯法
• 使用时机：尽早
• 止吐和促进胃动力药（异丙嗪、胃复安）
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诊断标准——分型（IHS, 2004）
➢ 偶发性发作性紧张型头痛
➢ 频发性发作性紧张型头痛
➢
慢性紧张型头痛
➢ 很可能的紧张型头痛
根据触诊颅周肌肉是否有压/触痛，每型又分为： ✓ 与颅周肌肉紧张有关的 ✓ 与颅周肌肉紧张无关的
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诊断标准——共同点（HIS, 2004）
A：符合B～D，至少10次发作； B : 头痛持续30min～7d；
➢中枢性疼痛机制
脊髓后角、三叉神经核、丘脑、皮质功能结构异常 →慢性紧张型头痛（转为慢性形式后常没有明显的心理因素）