急性呼吸困难的鉴别诊断和处理

1. 肺源性呼吸困难
定义：由呼吸系统疾病引起的呼吸困难。 常见于：
① 喉与气管的疾病 ② 肺部疾病 ③ 胸腔疾病 ④ 神经肌肉疾病 ⑤ 膈运动障碍
① 喉与气管的疾病：
由于炎症 水肿 肿瘤 痉挛或异物所致狭窄或梗阻
② 肺部疾病
肺炎 肺淤血 肺水肿 肺不张 肺癌 肺脓肿 弥漫性肺间质纤维化等
意识障碍、颅脑外伤史等； 4. 有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯
血等； 5. 有无心、肾及代谢系统疾病
急性呼吸窘迫综合征
（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）
华中科技大学同济医学院附属 同济医院ICU 祝伟
一、概念
ARDS是在多种原发病和诱因作用下发生 的严重急性呼吸衰竭，以非心源性肺水肿和顽 固性低氧血症为特征的综合征。
1.肺源性呼吸困难
由于呼吸系统疾病引起的通气和（或）换 气功能障碍，导致缺氧和（或）CO2潴留 而引起的呼吸困难。
临床上分三类： a) 吸气性呼吸困难 b) 呼气性呼吸困难 c) 混合性呼吸困难
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1.肺源性呼吸困难
a) 吸气性呼吸困难：由于各种原因引起的喉、 气管、大支气管狭窄或阻塞所致。
如：喉炎、喉水肿、喉痉挛、气管肿瘤、 气管异物、气管受压等
③ 胸腔疾病
大量胸腔积液 自发性气胸 胸膜肥厚粘连 胸廓脊柱严重畸形等
④ 神经肌肉疾病
重症肌无力 感染性多发性神经炎 药物致呼吸肌麻痹等
⑤ 膈运动障碍
膈麻痹 大量腹水 高度鼓肠 腹腔内巨大肿瘤等
2.心源性呼吸困难
由于各种原因所致心力衰竭、心包填塞、 原发性肺动脉高压、肺栓塞而出现的呼吸 困难
误吸
肺部感染
肺钝挫伤
溺水
肺栓塞
间接损伤：
严重感染及 感染性休克
严重的非 胸部创伤
大面积烧伤
急诊复 苏导致高灌
呼吸困难
主观上：病人感到空气不足，呼吸费 力；
客观上：常出现呼吸运动用力，呼吸 频率、深度或节律的改变。 严重时可出现鼻翼扇动、紫绀、端坐 呼吸、辅助呼吸肌参于活动等表现
呼吸困难
发病原因 临床表现 伴随症状 问诊要点
发病原因
1. 肺源性呼吸困难 2. 心源性呼吸困难 3. 中毒性呼吸困难 4. 血源性呼吸困难 5. 神经－精神源性呼吸困难
特点：吸气时显著困难、费力， 严重时出现“三凹症”——胸骨上凹、
锁骨上凹、肋间隙明显陷凹， 常伴干咳及高调吸气性喉鸣。
1.肺源性呼吸困难
b) 呼气性呼吸困难：由于肺组织弹性降低 或小支气管狭窄所致
如：支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、 弥漫性细支气管、肺气肿等
特点：呼气费力、呼气时程延长， 常伴干罗音
1.肺源性呼吸困难
c) 混合性呼吸困难:由于肺部广泛的病变或胸腔病变 压迫肺组织，使呼吸面减少影响换气功能所致。
如：大面积肺不张、肺栓塞、弥漫性肺纤维化、 肺泡炎、肺泡蛋白沉着症、大量胸腔积液、 气胸、广泛的胸膜增后粘连
特点：呼吸浅而快， 吸气呼气均感费力， 常有呼吸音减弱或消失， 可有病理性呼吸音。
中毒：Hb转变成高铁血红蛋白。 氰化物中毒时：抑制细胞色素氧化酶活性，抑制
细胞呼吸作用，致缺氧而引起呼吸困难。
4. 血源性呼吸困难
由于红细胞携氧量减少，血氧含量降低， 致呼吸慢而深，心率加快。
大出血或休克时，由于缺氧及血压下降， 可刺激呼吸中枢出现呼吸困难。
5. 神经－精神源性呼吸困难
如脑出血、脑水肿、脑肿瘤、脑外伤、 中枢神经系统感染性疾病：致呼吸中枢 受压或供血减少，使呼吸深而慢且有呼 吸节律改变。
需要说明的几个问题：
● 概念的引出 1967年 Alshbugh首先提出
● 急性而非成人：adult→acute， 急性能反映ARDS起病的过程。
● 急性肺损伤（Acute lung injury, ALI）与ARDS是连续 的病理生理过程。有助于早期 识别和早期处理。
二、病因与危险因素
直接损伤：
精神因素所致的癔症等：呼吸浅表而频 速，呼吸频率可达60～100bpm，常伴呼 吸性碱中毒。
伴随症状
1. 伴发热：常见于心、肺、神经系统 感染性疾病。如肺炎、肺脓肿、脑 炎、脑脓肿、急性新心包炎等。
2. 伴咳嗽、咳痰：常见于慢性支气管 炎、支气管扩张合并感染、肺脓肿 等。
3. 伴胸痛：常见于心绞痛、心肌梗死、 肺栓塞、急性渗出性胸膜炎、自发 性气胸、支气管肺癌等
3. 中毒性呼吸困难
在代谢酸中毒（如尿毒症酸中毒、 糖尿病酸中毒、和肾小球酸中毒） 时，出现深长而规律的呼吸，可 伴鼾音，称酸中毒大呼吸。
3. 中毒性呼吸困难
吗啡及巴比妥类药物、有机磷杀虫剂中毒时：呼 吸中枢受抑制而呼吸变慢、变浅，且常有呼吸节 律异常如潮式呼吸或间停呼吸。
某些毒物可作用于血红蛋白。 如CO：结合Hb，成HbCO；硝酸胺类、苯胺类
2.心源性呼吸困难
主要由于左心和（或）右心衰引起，其中以 左心衰所致的呼吸困难较严重
特点：劳累时发生或加重，休息时缓解或减 轻；平卧时加重，坐位时减轻。
2.心源性呼吸困难
早期左心衰时，常于夜间熟睡时因 呼吸困难突然憋醒，被迫坐起，轻 着数十分钟后缓解；重着可表现明 显的气喘、明显紫绀、哮鸣音，心 率明显增快，有奔马率、出汗、咳 粉红色泡沫痰，称“心源性哮喘”
伴随症状
4. 伴哮鸣音：常见于支气管哮 喘、心源性哮 喘、上呼吸道 部分阻塞等。
5. 伴昏迷：常见于中枢神经系 统的病变。如脑出血、脑水肿、 脑肿瘤、脑外伤及中枢神经感 染性疾病；代谢酸中毒、肺性 脑病、肝性脑病等。
问诊要点
1. 呼吸困难发生的诱因、起病的缓急， 是吸气性、呼气性还是均有发生；
2. 与体位、活动、昼夜变化的关系； 3. 有无药物、毒物摄入史，有无头痛、
3.中毒性呼吸困难
一氧化碳 吗啡及巴比妥类药物 有机磷中毒 氰化物 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒等
4.血源性呼吸困难
重度贫血 高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症等
5.神经－精神源性呼吸困难
脑出血 脑水肿 脑肿瘤 脑外伤 中枢神经系统感染所致呼吸中枢功能障碍 精神因素所致的癔症等
临床表现
1. 肺源性呼吸困难 2. 心源性呼吸困难 3. 中毒性呼吸困难 4. 血源性呼吸困难 5. 神经－精神源性呼吸困难