国家基本医疗保险医疗服务设施范围课件创新.
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医疗保险相关政策新参考PPT
大病补充医疗保险：超过居民基本医疗保险基金最高 支付限额以上的医疗费用，疾病住院2.5万元至17万 元，一级医疗机构85%；二级医疗机构80%；三级医 疗机构75%。
10
（五）参保人员如何就医、购药？
❖ 参保人员到定点零售药店购药，应持本人社 会保障卡、城镇职工医疗保险诊疗手册。
❖ 参保人员到定点医疗机构就医，应持本人社 会保障卡、城镇职工医疗保险诊疗手册或城 镇居民基本医疗保险证、单位证明或居委会 证明、身份证复印件,在定点医疗机构直接就 医结算。
11
（六）参保人员住院如何办理转诊转院手续？
❖ 参保人员就医严格执行首诊负责制和双向转诊制度。定 点医疗机构因技术设备等条件限制或病情需要，确需转 院治疗的，需经三级定点医疗机构（州奎屯医院）办理 转诊转院手续，并经奎屯市社会保险管理局和奎屯市人 力资源和社会保障局审批后，再转往自治区级三级定点 医疗机构治疗。急诊危重患者可在5个工作日内补办转 院手续。
（2）尚未实行社会保障卡即时结算的区域， 发生的费用先由个人垫付，带相关资料到参 保地医疗保险经办机构审核结算。
16
（十一）医疗费报销必备资料
❖ 住院发票（原件及复印件）、出院证、出院小 结、住院费用汇总清单（原件并加盖公章）、 住院病历、异地安置登记表、急诊证明、单位 证明，居委会证明 、身份证复印件、银行卡等 其他相关资料。
7
（三）医保基金构成及用途
❖ 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。 ❖ 统筹基金主要用于特殊门诊慢性病、住院及急诊抢
救的医疗费用，个人账户基金支付门诊、药店购药 费用、特殊门诊慢性病和住院费用应由个人负担部 分。 ❖ 职工医疗保险个人帐户划入比例
❖
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（四）基本医疗保险报销比例
10
（五）参保人员如何就医、购药？
❖ 参保人员到定点零售药店购药，应持本人社 会保障卡、城镇职工医疗保险诊疗手册。
❖ 参保人员到定点医疗机构就医，应持本人社 会保障卡、城镇职工医疗保险诊疗手册或城 镇居民基本医疗保险证、单位证明或居委会 证明、身份证复印件,在定点医疗机构直接就 医结算。
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（六）参保人员住院如何办理转诊转院手续？
❖ 参保人员就医严格执行首诊负责制和双向转诊制度。定 点医疗机构因技术设备等条件限制或病情需要，确需转 院治疗的，需经三级定点医疗机构（州奎屯医院）办理 转诊转院手续，并经奎屯市社会保险管理局和奎屯市人 力资源和社会保障局审批后，再转往自治区级三级定点 医疗机构治疗。急诊危重患者可在5个工作日内补办转 院手续。
（2）尚未实行社会保障卡即时结算的区域， 发生的费用先由个人垫付，带相关资料到参 保地医疗保险经办机构审核结算。
16
（十一）医疗费报销必备资料
❖ 住院发票（原件及复印件）、出院证、出院小 结、住院费用汇总清单（原件并加盖公章）、 住院病历、异地安置登记表、急诊证明、单位 证明，居委会证明 、身份证复印件、银行卡等 其他相关资料。
7
（三）医保基金构成及用途
❖ 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。 ❖ 统筹基金主要用于特殊门诊慢性病、住院及急诊抢
救的医疗费用，个人账户基金支付门诊、药店购药 费用、特殊门诊慢性病和住院费用应由个人负担部 分。 ❖ 职工医疗保险个人帐户划入比例
❖
8
（四）基本医疗保险报销比例
《医保新政解读》课件
总结词
医保药品目录调整旨在优化药品结构，提高医保基金使用效益。
详细描述
调整后的医保药品目录将更加注重药品的安全性、有效性、经济性以及创新性，对于疗效不明确的药品将逐步调 出目录，同时将更多新药、好药纳入目录。这将有助于提高医保基金的使用效益，更好地满足患者的用药需求。
医保报销政策优化
总结词
医保报销政策优化旨在减轻患者自费负担，提高医疗保障水平。
《医保新政解读》ppt课件
contents
目录
• 医保新政概述 • 医保新政的具体措施 • 医保新政实施的问题与对策 • 医保新政的未来展望
景
随着社会经济的发展和人口老龄化的 加剧，医疗保险面临诸多挑战，如医 疗费用上涨、医疗资源分布不均等。
目的
医保新政旨在解决医疗保险现存问题 ，提高医疗保障水平，减轻患者负担 ，促进医疗卫生事业的可持续发展。
医保新政的影响和意义
提高医疗保障水平
医保新政将提高医疗保障水平，使更多人能 够享受到高质量的医疗服务。
促进医疗卫生事业发展
医保新政将促进医疗卫生事业的可持续发展 ，提高医疗服务的质量和效率。
减轻患者负担
医保新政将减轻患者自负医疗费用负担，降 低因病致贫的风险。
优化医疗资源配置
医保新政将优化医疗资源配置，促进医疗资 源的合理利用。
医保政策宣传和普及问题
总结词
医保政策宣传和普及问题是指医保政策宣传 力度不够、普及程度不高，导致一些地区群 众对医保政策不了解、不信任，参保意愿不 高。
详细描述
由于宣传力度不够，一些地区的群众对医保 政策了解不足，对参保的意义和作用认识不 清。这导致一些地区的参保率较低，群众的 医疗保障需求无法得到满足。同时，由于缺 乏有效的宣传和普及途径，一些地区群众对
医保药品目录调整旨在优化药品结构，提高医保基金使用效益。
详细描述
调整后的医保药品目录将更加注重药品的安全性、有效性、经济性以及创新性，对于疗效不明确的药品将逐步调 出目录，同时将更多新药、好药纳入目录。这将有助于提高医保基金的使用效益，更好地满足患者的用药需求。
医保报销政策优化
总结词
医保报销政策优化旨在减轻患者自费负担，提高医疗保障水平。
《医保新政解读》ppt课件
contents
目录
• 医保新政概述 • 医保新政的具体措施 • 医保新政实施的问题与对策 • 医保新政的未来展望
景
随着社会经济的发展和人口老龄化的 加剧，医疗保险面临诸多挑战，如医 疗费用上涨、医疗资源分布不均等。
目的
医保新政旨在解决医疗保险现存问题 ，提高医疗保障水平，减轻患者负担 ，促进医疗卫生事业的可持续发展。
医保新政的影响和意义
提高医疗保障水平
医保新政将提高医疗保障水平，使更多人能 够享受到高质量的医疗服务。
促进医疗卫生事业发展
医保新政将促进医疗卫生事业的可持续发展 ，提高医疗服务的质量和效率。
减轻患者负担
医保新政将减轻患者自负医疗费用负担，降 低因病致贫的风险。
优化医疗资源配置
医保新政将优化医疗资源配置，促进医疗资 源的合理利用。
医保政策宣传和普及问题
总结词
医保政策宣传和普及问题是指医保政策宣传 力度不够、普及程度不高，导致一些地区群 众对医保政策不了解、不信任，参保意愿不 高。
详细描述
由于宣传力度不够，一些地区的群众对医保 政策了解不足，对参保的意义和作用认识不 清。这导致一些地区的参保率较低，群众的 医疗保障需求无法得到满足。同时，由于缺 乏有效的宣传和普及途径，一些地区群众对
医保政策培训ppt课件完整版
未来展望
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
医疗保险制度ppt
医疗资源分配不均
医疗资源过度集中在大城市和大型医院，基层医 疗机构资源不足。
3
医保报销流程繁琐
医保报销流程繁琐，给患者和医疗机构带来不便。
医疗保险制度与其他社会保障制度的衔接问题
医保与其他社保制度的衔接不够顺畅
医疗保险制度与养老保险、失业保险等其他社会保障制度之间的衔接不够顺畅。
社保信息共享不足
不同社保制度之间的信息共享不足，导致管理效率低下和服务重复。
01
20世纪初，德国率先推出了国家层面的医疗保险制度，随后其
他国家纷纷效仿。
医疗保险制度的多样化
02
随着时间的推移，医疗保险制度逐渐多样化，包括公共和私人
医疗保险制度、全民医疗保险制度等。
医疗保险制度的改革
03
为了适应社会和经济的变化，许多国家的医疗保险制度都经历
了改革，以提高效率、扩大覆盖面、降低成本等。
03
医疗保险制度的主要
内容
保险费的缴纳
保险费缴纳方式
个人或单位按月、按季或 按年度缴纳医疗保险费。
保险费标准
根据不同地区、不同医疗 保险类型和政策规定，确 定相应的保险费标准。
减免与优惠
对于符合条件的困难群体 和特殊情况，可以减免或 优惠保险费。
保险范围与报销标准
保险范围
明确规定医疗保险的支付范围， 包括药品、诊疗、服务设施等。
完善筹资机制
优化医疗保险的筹资机制，提高保险 基金的可持续性和稳定性。
提高医疗服务质量
加强医疗服务的监管和管理，提高医 疗服务的质量和效率。
促进医疗资源均衡分布
优化医疗资源配置，促进城乡医疗资 源的均衡分布。
医疗保险制度的创新措施
建立多层次医疗保险体系
医疗资源过度集中在大城市和大型医院，基层医 疗机构资源不足。
3
医保报销流程繁琐
医保报销流程繁琐，给患者和医疗机构带来不便。
医疗保险制度与其他社会保障制度的衔接问题
医保与其他社保制度的衔接不够顺畅
医疗保险制度与养老保险、失业保险等其他社会保障制度之间的衔接不够顺畅。
社保信息共享不足
不同社保制度之间的信息共享不足，导致管理效率低下和服务重复。
01
20世纪初，德国率先推出了国家层面的医疗保险制度，随后其
他国家纷纷效仿。
医疗保险制度的多样化
02
随着时间的推移，医疗保险制度逐渐多样化，包括公共和私人
医疗保险制度、全民医疗保险制度等。
医疗保险制度的改革
03
为了适应社会和经济的变化，许多国家的医疗保险制度都经历
了改革，以提高效率、扩大覆盖面、降低成本等。
03
医疗保险制度的主要
内容
保险费的缴纳
保险费缴纳方式
个人或单位按月、按季或 按年度缴纳医疗保险费。
保险费标准
根据不同地区、不同医疗 保险类型和政策规定，确 定相应的保险费标准。
减免与优惠
对于符合条件的困难群体 和特殊情况，可以减免或 优惠保险费。
保险范围与报销标准
保险范围
明确规定医疗保险的支付范围， 包括药品、诊疗、服务设施等。
完善筹资机制
优化医疗保险的筹资机制，提高保险 基金的可持续性和稳定性。
提高医疗服务质量
加强医疗服务的监管和管理，提高医 疗服务的质量和效率。
促进医疗资源均衡分布
优化医疗资源配置，促进城乡医疗资 源的均衡分布。
医疗保险制度的创新措施
建立多层次医疗保险体系
国家基本医疗保险诊疗目录课件幻灯片资料
眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器 等康复性器具。
各种自用的保健、按摩、检查和治 疗器械。
各省物价部门规定不可单独收费的 一次性医用材料。
应用正电子发射断层扫描装置
– 应用正电子发射断层扫描装置 （PET）日本研制、与正常细胞 相比，癌细胞会吸收更多的葡萄 糖，注射含放射性物质的葡萄糖， 可发现3mm以下的肿瘤。癫痫、 老年痴呆、心肌缺血等早诊、明 确部位
肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、 血管、骨、骨髓移植。
心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫 疗法和快中子治疗项目。
其它
各省劳动保障部门规定的 价格昂贵的医疗仪器与设备 的检查、治疗项目和医用材 料。
不予支付费用的诊疗项目范围有五个方面 哪五方面呢？
不予支付费用的诊疗项目范围
服务项目类 非疾病治疗项目类 诊疗设备及医用材料类 治疗项目类 其他
服务项目类ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
挂号费、院外会诊费、病历工 本费等。
出诊费、检查治疗加急费、点 名手术附加费、优质优价费、 自请特别护士等特需医疗服务
服务项目类
非疾病治疗项目类
诊疗设备及医用材料类
治疗项目类
各类器官或组织移植的器官源 或组织源。
除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮 肤、血管、骨、骨髓移植外的其 他器官或组织移植。
近视眼矫形术。 气功疗法、音乐疗法、保健性
的营养疗法、磁疗等辅助性治疗 项目。
其他
各种不育（孕）症、性功 能障碍的诊疗项目。
各种科研性、临床验证性 的诊疗项目
电子束CT
– 超快速CT，利用电子束穿透人体完成扫 描 。总体评价，优于螺旋CT扫描 。
可查出肺癌，发现普通X线片不能检出的病 变，但对肺的良性，恶性病变的区别仍十 分困难;腹部病变的定性也存在不少问题
各种自用的保健、按摩、检查和治 疗器械。
各省物价部门规定不可单独收费的 一次性医用材料。
应用正电子发射断层扫描装置
– 应用正电子发射断层扫描装置 （PET）日本研制、与正常细胞 相比，癌细胞会吸收更多的葡萄 糖，注射含放射性物质的葡萄糖， 可发现3mm以下的肿瘤。癫痫、 老年痴呆、心肌缺血等早诊、明 确部位
肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、 血管、骨、骨髓移植。
心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫 疗法和快中子治疗项目。
其它
各省劳动保障部门规定的 价格昂贵的医疗仪器与设备 的检查、治疗项目和医用材 料。
不予支付费用的诊疗项目范围有五个方面 哪五方面呢？
不予支付费用的诊疗项目范围
服务项目类 非疾病治疗项目类 诊疗设备及医用材料类 治疗项目类 其他
服务项目类ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
挂号费、院外会诊费、病历工 本费等。
出诊费、检查治疗加急费、点 名手术附加费、优质优价费、 自请特别护士等特需医疗服务
服务项目类
非疾病治疗项目类
诊疗设备及医用材料类
治疗项目类
各类器官或组织移植的器官源 或组织源。
除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮 肤、血管、骨、骨髓移植外的其 他器官或组织移植。
近视眼矫形术。 气功疗法、音乐疗法、保健性
的营养疗法、磁疗等辅助性治疗 项目。
其他
各种不育（孕）症、性功 能障碍的诊疗项目。
各种科研性、临床验证性 的诊疗项目
电子束CT
– 超快速CT，利用电子束穿透人体完成扫 描 。总体评价，优于螺旋CT扫描 。
可查出肺癌，发现普通X线片不能检出的病 变，但对肺的良性，恶性病变的区别仍十 分困难;腹部病变的定性也存在不少问题
2024年医保政策培训ppt课件
2024年医保政策培训ppt课 件
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
国家基本医疗保险医疗服务设施范围课件
支付部分费用的设施范围
– 参保人员实际床位费低于基 本医疗保险住院床位费支付 标准的，以实际床位费按基 本医疗保险的定支付；高 于支付标准的，超出部分由 参保人员自付。
不予支付的基本医疗服务设施
– 就（转）诊交通费、急救车费 – 空调费、电视费、电话费、婴 儿保温箱费、食品保温箱费、 电炉费、电冰箱费及损坏公物 赔偿费
国家基本医疗保险 医疗服务设施范围
2012年
基本医疗保险医疗服务设施范围
由定点医疗机构提供的，参 保人员在接受诊断、治疗和 护理过程中必需的生活服务 设施。
划分原则：排除法
不予支付费用的生活服务 项目和服务设施费用 支付部分费用的生活服务 项目和服务设施费用
支付部分费用的设施范围
支付部分费用的生活服务设 施费用主要包括住院床位费 及门 （急）诊留观床位费（ 含日常生活用品、院内运输 用品、水、电等费，不另行 支付）。
不予支付的医疗服务设施
– 陪护费、护工费、洗理费、
门诊煎药费； – 膳食费； – 文娱活动费及其他特需生活 服务费用。
医疗保险医疗服务的管理PPT课件
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37
三、社区卫生服务管 理
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38
几个现象的思考和讨论
1. 看病难、看病贵； 2. 大医院人满为患，社区卫生服务机构门可罗
雀； 3. 医疗保险基金负担越来越重，医疗价格上涨
明显，医疗保险如何应对？
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39
社区卫生服务
《中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定》
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14
定点零售药店的管理与监督
签署协议 处方药师签字、保管 专（兼）职医保管理人员 审核相关资料与帐面 按政策支付药品费用 加强对外配药品服务和管理的监督检查 定点资格年审 对违规行为的处罚
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15
二、医疗服务目录管理
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16
（一）诊疗项目管理
预防 保健 康复 健康教育 医疗 计划生育技术指导
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41
卫生服务网络与功能
综合性医院、专科医院
转
指
诊
导
社区卫生服务中心
（一般可由二级或一级 医疗机构改建组成）
社区卫生服务站
（可由中心派出或企事业医疗机构 、社会办医、个体行医等改建）
其他社区卫生服务机构
（老年护理院、老年康复医院等）
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28
（三）基本医保用药范围管理
内容包括： 药品目录制定 药品基金支付 药品目录、基金支付的调整
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29
两大药品目录的区别
两大药品目录：国家基本医疗保险药品目录 （世界卫生组织推荐）、国家基本药品目录， 其区别是：
作用不同 – 指导临床医生合理用药，引导药品生产方向， 保障基本药物的合理供应
医疗保险详解ppt课件
医疗保险
8、省物价部门规定的可单独收费的一 次性医用材料费自付15%的费用；
9、重症监护病房床位费自付30%的费 用。
312019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
（二）参加城镇居民医疗保险的居民可 享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销 待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对 低一些。
322019/9/6
300
200
2009年 75% 65%
补偿标准 2010年 80% 70%
区级其他（附属医 院、万山分院）
400
300 50%
60%
区外省级以下定点 500
区外省级以下非定 点
800
省级及以上定点
600
省级及以上非定点 800
500
800 800 1000
住院费用在10000元以下的按40%报 40% 销；住院费用在10001元以上的，按
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
二、资金来源不同 城镇职工医保由用人单位和职工个人共
同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费 标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上 政府给予适当补贴;
202019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
三、缴费方式不同 （一）城镇职工医疗保险是根据单位的职
工工资总额按一定的缴费比例,由单位统一缴 纳; 其中单位要承担职工工资总额7%,个人承 担本人缴费工资基数的2%。在职职工个人缴费 基数原则上按本人上年度全部收入确定。
292019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
5、《药品目录》以外药品自付100%（急 危重抢救药品自付15%）的费用；
6、使用血液或血液制品自付100%（特殊 适应症和紧急抢救自付20%）的费用；
医疗保险课件学习PPTPPT教案
特点是：医疗保险支付给每个住院病人的费 用只与诊断的病种有关，而与服务质量和每 个病人的实际费用无关。
D按病种分类付费
优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，缩 短平均住院日，有利于费用的控制。
缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升 级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手 术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调 整频繁，管理成本过高。
B按人头预付
按人头预付是指医疗保险机构按合同规定 的时间，根据定点医院服务对象的人数和 每个人的支付定额标准，预先支付医疗服 务机构固定的服务费用。在此期间，医院 和医生负责提供合同规定范围内的一切医 疗服务，不再向患者另外收费。这种方式 实际上是一定时期、一定人数的医疗费用 包干制。
按人头预付
人们规避疾病风险而
2.医疗保险的供给 在一定医疗保险费的 条件下愿意并且可能提供的医疗保险服务总 量
※
（一）医疗保险的需求和供给
3.医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 a.医疗服务需求的无限性和医疗服务提
供的有限性 b.医疗服务需求的无限性与医疗费用承
受能力的有限性
※
（二）三方医疗保险模式的运行
C总额预付
即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预 算总额进行支付。
特点是：医院必须为前来就诊的所有被保险人提 供合同规定的服务，但收入不随服务量的增加而 增加；如果全部服务的费用超过了年度总预算， 医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。
C总额预付
优点：保险机构能够较好地控制医疗费用，但必 须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医 院的规模、服务数量和质量、设备实施的情况、 服务地区的人口密度，人群死亡率情况、通货膨 胀等。预算总额一般一年协商调整一次。
D按病种分类付费
优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，缩 短平均住院日，有利于费用的控制。
缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升 级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手 术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调 整频繁，管理成本过高。
B按人头预付
按人头预付是指医疗保险机构按合同规定 的时间，根据定点医院服务对象的人数和 每个人的支付定额标准，预先支付医疗服 务机构固定的服务费用。在此期间，医院 和医生负责提供合同规定范围内的一切医 疗服务，不再向患者另外收费。这种方式 实际上是一定时期、一定人数的医疗费用 包干制。
按人头预付
人们规避疾病风险而
2.医疗保险的供给 在一定医疗保险费的 条件下愿意并且可能提供的医疗保险服务总 量
※
（一）医疗保险的需求和供给
3.医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 a.医疗服务需求的无限性和医疗服务提
供的有限性 b.医疗服务需求的无限性与医疗费用承
受能力的有限性
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（二）三方医疗保险模式的运行
C总额预付
即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预 算总额进行支付。
特点是：医院必须为前来就诊的所有被保险人提 供合同规定的服务，但收入不随服务量的增加而 增加；如果全部服务的费用超过了年度总预算， 医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。
C总额预付
优点：保险机构能够较好地控制医疗费用，但必 须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医 院的规模、服务数量和质量、设备实施的情况、 服务地区的人口密度，人群死亡率情况、通货膨 胀等。预算总额一般一年协商调整一次。
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国家基本医疗保险 医疗服务设施范围
国家基本医疗保险医疗服务设施范围说明
为了提高理赔审核质量，为理赔 审核医疗费用提供依据,我们根据劳 社部印发的《关于确定城镇职工基 本医疗保险医疗服务设施范围和支 付标准的意见》，制定了理赔审核 中适用的国家基本医疗保险医疗服 务设施范围。
基本医疗保险医疗服务设施范围
支付部分费用的设施范围
– 参保人员实际床位费低于基 本医疗保险住院床位费支付 标准的，以实际床位费按基 本医疗保险的规定支付；高 于支付标准的，超出部分由 参保人员自付。
不予支付的基本医疗服务设施
– 就（转）诊交通费、急救车费 – 空调费、电视费、电话费、婴 儿保温箱费、食品保温箱费、 电炉费、电冰箱费及损坏公物 赔偿费
不予支付的医疗服务设施
– 陪护费、护工费、洗费、
门诊煎药费； – 膳食费； – 文娱活动费及其他特需生活 服务费用。
Thanks！
由定点医疗机构提供的，参 保人员在接受诊断、治疗和 护理过程中必需的生活服务 设施。
划分原则：排除法
不予支付费用的生活服务项 目和服务设施费用 支付部分费用的生活服务 项目和服务设施费用
支付部分费用的设施范围
支付部分费用的生活服务设施 费用主要包括住院床位费及门 （急）诊留观床位费（含日常 生活用品、院内运输用品、水、 电等费，不另行支付）。
国家基本医疗保险医疗服务设施范围说明
为了提高理赔审核质量，为理赔 审核医疗费用提供依据,我们根据劳 社部印发的《关于确定城镇职工基 本医疗保险医疗服务设施范围和支 付标准的意见》，制定了理赔审核 中适用的国家基本医疗保险医疗服 务设施范围。
基本医疗保险医疗服务设施范围
支付部分费用的设施范围
– 参保人员实际床位费低于基 本医疗保险住院床位费支付 标准的，以实际床位费按基 本医疗保险的规定支付；高 于支付标准的，超出部分由 参保人员自付。
不予支付的基本医疗服务设施
– 就（转）诊交通费、急救车费 – 空调费、电视费、电话费、婴 儿保温箱费、食品保温箱费、 电炉费、电冰箱费及损坏公物 赔偿费
不予支付的医疗服务设施
– 陪护费、护工费、洗费、
门诊煎药费； – 膳食费； – 文娱活动费及其他特需生活 服务费用。
Thanks！
由定点医疗机构提供的，参 保人员在接受诊断、治疗和 护理过程中必需的生活服务 设施。
划分原则：排除法
不予支付费用的生活服务项 目和服务设施费用 支付部分费用的生活服务 项目和服务设施费用
支付部分费用的设施范围
支付部分费用的生活服务设施 费用主要包括住院床位费及门 （急）诊留观床位费（含日常 生活用品、院内运输用品、水、 电等费，不另行支付）。