经皮胃镜下胃造瘘

percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG
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PEG的技术
PEG有3个基本方法: ❖ Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、 ❖ Sacks-Vine推入(push)法、 ❖ Russell插入(In-troducer)法
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PEG/PEJ
1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;
1973年Delany介绍空肠造瘘;
1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术
每年美国有大约 20 万例病人施行该项 技术
近年来，出现腹腔镜下空肠造口术
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肠粘膜屏障
机械屏障： 肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液
Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial [ J ] . Lancet , 2001 , 358 : 1487.
原则：If the gut works, use it.
当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。
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EN 的历史
1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;
1901年Einborn发明十二指肠管;
1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;
化学屏障： 肠腔内的化学物质如胃酸、胰酶、胆盐、溶菌酶等
生物屏障： 肠道的正常菌群及其产物
免疫屏障： 肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等
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肠粘膜屏障
内毒素及细菌
（损害）
1.5 kg
肠粘膜屏障
（对抗损害 ）
通过淋巴管或 血管的移位
20 m2
对结局的影响：费用↑住院时间↑
经皮胃镜下胃造瘘术
percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG
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主要内容
➢ 背景
➢ EN的途径 ➢ PEG的简介 ➢ PEG的术前、术中、术后管理 ➢ PEG的并发症及处理
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背景-营养支持
营养支持途径
PN
肠外营养 Parenteral Nutrition 肠内营养 Enteral Nutrition, EN
❖ 无需进行手术 ❖ 置管后进行喂养时间更早 ❖ 死亡率更低 ❖ 并发症更少 ❖ 费用更低廉
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PEG相对于鼻胃管喂养的优势
❖ 不损伤食道 ❖ 无肺和咽喉部的并发症 ❖ 不增加发生鼻窦炎的危险性 ❖ 用大口径管道使营养输注更方便 ❖ 管道位于腹部更易被患者/护理者接受 ❖ 总体费用更低廉
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Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials [ J ] .BMJ , 2001 , 323 : 1.
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EN与PN的比较
◆Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( EN组为17 % ， PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组为3 % , PN组 为20 %)。
◆Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。
◆Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间, 感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。
源自文库
1．只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A级）
2．经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应 考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A级）
2006年5月
——中华医学会肠外肠内营养学分会
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肠内营养（Enteral Nutrition, EN）
定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质 及其它各种营养素。
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禁忌证
要小心噢 !!!
1、不能通过胃镜。
2、生存时间不超过数天或数周。
证胃壁
3、操作中胃腔经充气后不能保
与腹壁紧密接触的患者。
4、腹膜透析。
5、胃底静脉曲张。
相对禁忌症：大量腹水、巨胖、胃次全切除 术后、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃壁肿 瘤或受肿瘤侵犯、精品巨课件大裂孔疝、腹壁皮肤有感 染、心肺功能衰竭等。
造 瘘 包
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穿刺套装
23
固定针 穿刺针 抓捕器
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球囊造瘘管 固定线
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术前管理
❖ 适应症、禁忌症 ❖ 术前准备
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适应证
各种原因造成的吞咽、进食困难但消化道功能正常且无梗阻。 由于各种原因须长期留置胃管或肠内营养管进行胃肠减压或肠内 营养。短时期无生命危险者。 1、脑血管意外、外伤、肿瘤或脑部手术后意识不清。 2、脑干炎症、变性、肿瘤、放疗所致的咽麻痹患者。 3、全身性疾病所致不能吞咽。 4、消化道梗阻不能手术，胰头癌、腹膜结核。 5、精神因素拒绝进食。
内毒素 & 细 菌
GALT
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肠内营养的优点
增加肠粘膜血流
直接为肠粘膜提供营养物质 刺激肠道激素和消化液的分泌 刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复 刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌
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保护 肠粘膜
屏障
肠内营养的优点
❖ 符合生理 ❖ 易于消化吸收 ❖ 抗原性弱 ❖ 营养全面
❖ 价格低 ❖ 安全 ❖ 并发症少 ❖ 方法简便
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肠内营养途径
1.鼻胃管
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2.鼻空肠管
肠内营养途径
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肠内营养途径
3.手术胃肠造口
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肠内营养途径
4.经皮内镜下胃肠造口
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肠内营养途径
5.经皮透视下胃肠造口
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肠内营养途径
6.腹腔镜下胃肠造口
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什么是理想的长期喂养的途径?
>6-8周
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PEG相对于外科手术置管的优势
术前准备
◆ 向患者及其家属告知，签署知情同意书！ ◆ 腹部B超检查，肝左叶是否大，有无间位横结肠，胸