慢性阻塞性肺气肿的诊断与治疗

慢性阻塞性肺气肿的诊断与治疗

发表时间：2012-12-25T09:24:21.000Z 来源：《中外健康文摘》2012年第36期供稿作者：范晓宇林红宋丽君姜大勇董南肖单单[导读] 讨论慢性阻塞性肺气肿的诊断与治疗。

范晓宇林红宋丽君姜大勇董南肖单单（鸡西市人民医院 158100）【摘要】目的讨论慢性阻塞性肺气肿的诊断与治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论根据病史，肺气肿的临床特征，胸部X线，肺功能检查，一般可以明确诊断。对于肺气肿合并肺间质纤维化最好的确诊方法是进行胸部HRCT。HRCT检查无论是对于肺气肿、慢性肺间质纤维化都具有肯定的诊断价值，而且敏感性相当好。应用舒张支气管药物进行治疗，如抗胆碱药、茶碱、β2肾上腺素受体激动剂。

【关键词】慢性阻塞性肺气肿诊断治疗

终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态，称为肺气肿。慢性阻塞性肺气肿(Chronic obWTmctive pulmonary emphysema)是由于慢性支气管炎或其他因素，引起细支气管狭窄，终末细支气管远端过度充血、膨胀、破裂。

慢性阻塞性肺疾病(chronic obWTructive pulmonary disease，COPD)是由于慢性支气管炎和肺气肿导致的气流受限为特征的异类疾病。气流受限呈进行性发展，可伴有气道高反应性，并可有部分可逆性。与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。不伴有气流受限的慢性支气管炎、肺气肿或慢性支气管炎合并肺气肿，不属于 COPD。本章主要阐述慢性阻塞性肺气肿。 [病因和发病机制] 肺气肿的发病机制倘未完全阐明，一般认为是多种因素协同作用形成的。引起慢支的各种因素如吸烟、感染、大气污染、职业性粉尘和有害气体的长期吸入、过敏等，均可引起阻塞性肺气肿，其中最主要的是吸烟。其发病机制有：①支气管的慢性炎症，使管腔狭窄，不完全阻塞，残留于肺泡的气体过多，肺泡充气过度。②支气管壁破坏，失去正常支架作用，吸气时尚可扩张，气体进入肺泡，呼气时支气管塌陷，气体排出障碍。③肺部慢性炎症，白细胞、巨噬细胞释放蛋白分解酶增加，损害肺组织。④肺泡壁毛细血管受压，血液供应减少，营养障碍，弹性减退，促成肺气肿发生。⑤弹性蛋白酶-α1抗胰蛋白酶失衡。蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用，抗蛋白酶对弹性蛋白等多种蛋白酶具有抑制功能。其中α1抗胰蛋白酶是活性最强的一种。蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致肺组织结构破坏产生肺气肿。 [病理] 肺过度膨胀，肺大泡形成。细支气管壁炎性细胞浸润，杯状细胞增生，纤毛减少。细支气管周围血管内膜可增厚，管腔闭塞。按累及肺小叶的部位，阻塞性肺气肿分三型：①小叶中央型：终末细支气管或一级呼吸性细支气管狭窄，远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张。其特点为囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。②全小叶型：呼吸性细支气管狭窄，所属肺泡管-肺泡囊，肺泡扩张。其特点为气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。③混合型：两型同时存在于一个肺内。 [病理生理]

(一)肺功能改变①早期：病变局限于小气道：闭合容积增加，动态肺顺应性降低，静态肺顺应性增加。累及大气道：通气功能障碍，最大通气量降低。②病情发展：残气量(RV)增加，残气量/肺总量(RV/ TLC)百分比增加(>40％)。

患者最突出的症状是呼吸困难和日常活动受限。气流受限所引起的气体陷闭可能是患者呼吸困难和活动受限的重要因素。与气流测量指标相比，反映气体陷闭的肺功能指标例如吸气容量IC与呼吸困难及活动受限改善的关系更密切。可以推测，症状越重，气流受限程度越重，然而气流受限指标和患者转归之间的相关性很低。临床症状有改善时，1秒钟用力呼气容积FEV1可以没有明显改变，反之亦然。

(二)通气/血流比例失调因肺气肿加重，大量肺泡周围的毛细血管受膨胀肺泡的挤压而退化，使肺毛细血管减少明显，肺泡间的血流量逐之减少，虽然肺区仍有通气，但肺泡壁无血液灌流，使生理无效空气量增大；另外，虽然部分肺区有血液灌流，但肺泡通气不良，不能增加气体交换。这样，肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积不断减少，造成通气与血流比例失调，使换气功能发生障碍。 [诊断与鉴别诊断]

(一)诊断根据病史，肺气肿的临床特征，胸部X线，肺功能检查，一般可以明确诊断。

对于肺气肿合并肺间质纤维化最好的确诊方法是进行胸部HRCT。HRCT检查无论是对于肺气肿、慢性肺间质纤维化都具有肯定的诊断价值，而且敏感性相当好。

阻塞性肺气肿按其表现特征，临床可分为三型：①气肿型：(PP型、A型)主要见于全小叶型或伴小叶中央型肺气肿。临床上隐袭起病，病程长，由于发生过度通气，可维持动脉血氧分压，呈喘急外貌。②支气管炎型(紫肿型：BB型、B型)：主要病理改变为严重慢性支气管炎伴小叶中央型肺气肿。易复发呼吸道或导致呼吸衰竭和右心衰竭。③混合型：以上两型为典型的特征性表现，临床上两者同时存在者，称为混合型。

(二)鉴别诊断

1.与慢性支气管炎的鉴别咳嗽、咯痰、喘息可为二者共有主症。慢性支气管炎：胸部检查无肺气肿征，肺功能检查通气功能障碍不明显，无缺氧、二氧化碳滞留和右心功能不全。慢性支气管炎的进一步发展可形成慢性阻塞性肺气肿。

2.与支气管哮喘的鉴别支气管哮喘患者，喘息是其主症，多年反复发作后也可表现为肺过度充气的体征，支气管舒张试验：支气管哮喘患者具有可逆性气道阻塞时也可表现RV/TLC％增大，但采用支气管扩张剂治疗后，RV/TLC％即可有明显降低。而肺气肿患者用在支气管扩张剂治疗后 RV/TLC％无明显的改变。典型支气管哮喘患者发病特点为：时发、时止，不发作时如常人。

3.与老年性肺气肿的鉴别老年性肺气肿，因年老肺泡壁弹性减退而引起肺泡气肿。也可有喘息、气短表现，此种情况发生于老年人，无慢性呼吸系统病史，呼吸道症状不明显。体检可见上段胸椎后突，胸廓虽呈桶形，但并不扩大，胸部扩展可能受限制，叩诊有过清音，但程度不如阻塞性肺气肿严重。

[治疗]

(一)应用舒张支气管药物如抗胆碱药、茶碱、β2肾上腺素受体激动剂。

(二)防治呼吸道感染急性发作期应用抗菌药物。

(三)呼吸肌功能锻炼作腹式呼吸、缩唇呼吸，以加强呼吸肌的活动。

(四)氧疗长期家庭氧疗(LTOT)可改善生活质量，延长寿命。