艾滋病告知表格 - 360文档中心

艾滋病、梅毒和乙肝相关表格

基础登记孕产期保健门诊咨询检测登记（参考）此登记本由门诊医生负责填写，登记孕妇在整个孕期进行HIV、梅毒或乙肝咨询检测情况，检测结果以检验报告单为准（＋请用红色标注）。

住院分娩登记册补充登记（参考）相关文书艾滋病检测咨询知情拒绝检测书本人已经接受艾滋病病毒抗体检测咨询，已了解艾滋病病毒抗体检测的意义和利弊。

现选择拒绝接受艾滋病病毒抗体检测。

本人签名（或按手印）：日期：备注：反复咨询后本人拒绝签署“艾滋病病毒抗体检测知情拒绝书”，须由咨询者在此进行书面说明，并由包括咨询者在内的两名医务人员签名。

医生签名：日期：选择妊娠结局知情同意书（保密）本人及家属经过咨询已经了解了艾滋病病毒对母亲及婴儿的危害，现自愿选择妊娠结局：自愿终止妊娠。

希望继续妊娠，愿意承担后果。

本人签字：本人签字：医生签字：医生签字：家属签字：家属签字：日期：日期：预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施知情同意书（保密）为了预防艾滋病母婴间的传播,最大限度地降低婴幼儿感染艾滋病的机会,本人同意：本人及婴儿服用抗逆转录病毒药物（包括在已临产情况下，经两种快速试剂检测出现过阳性反应，或两种快速检测试剂检测出现一阴一阳反应，不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确认报告）：________________________________________________________，配合并真实提供服药后的各种情况。

本人签字：医生签字：家属签字：日期：转介卡经费管理预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播需方补助资金发放/确认登记表（盖章）单位：元预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作补助经费发放登记表（盖章）（提供母婴技术服务各医疗卫生机构每月发放登记）单位：元预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作其他服务补助签收单因本人在（活动日期及名称）中提供的服务（服务描述），现确认已收到下述服务费／补助。

此表必须完整填写并由本人填写。

不得由他人代领代签。

物资管理预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资验收表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）验收单位（公章）：验收日期：验收人签名：验收单位负责人签名：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资入库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资出库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资定期库存检查表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）单位：检查日期：填表人：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资报损报告单（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作物资近3月将到期情况表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）填报单位（签章）：____________________填报日期：_____年_____月_____日预防艾滋病母婴传播婴儿配方奶粉发放登记表母亲姓名:_________ 父亲姓名:_________ 家庭住址:________________________ 婴儿姓名:_________ 出生地点:_____________ 出生时间:__________性别：_____ 出生体重:________kg 身长:______cm发放单位：_____________________。

艾滋病、梅毒和乙肝相关表格

基础登记孕产期保健门诊咨询检测登记（参考）此登记本由门诊医生负责填写，登记孕妇在整个孕期进行HIV、梅毒或乙肝咨询检测情况，检测结果以检验报告单为准（＋请用红色标注）。

住院分娩登记册补充登记（参考）相关文书艾滋病检测咨询知情拒绝检测书本人已经接受艾滋病病毒抗体检测咨询，已了解艾滋病病毒抗体检测的意义和利弊。

现选择拒绝接受艾滋病病毒抗体检测。

本人签名（或按手印）：日期：备注：反复咨询后本人拒绝签署“艾滋病病毒抗体检测知情拒绝书”，须由咨询者在此进行书面说明，并由包括咨询者在内的两名医务人员签名。

医生签名：日期：选择妊娠结局知情同意书（保密）本人及家属经过咨询已经了解了艾滋病病毒对母亲及婴儿的危害，现自愿选择妊娠结局：自愿终止妊娠。

希望继续妊娠，愿意承担后果。

本人签字：本人签字：医生签字：医生签字：家属签字：家属签字：日期：日期：预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施知情同意书（保密）为了预防艾滋病母婴间的传播,最大限度地降低婴幼儿感染艾滋病的机会,本人同意：本人及婴儿服用抗逆转录病毒药物（包括在已临产情况下，经两种快速试剂检测出现过阳性反应，或两种快速检测试剂检测出现一阴一阳反应，不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确认报告）：________________________________________________________，配合并真实提供服药后的各种情况。

本人签字：医生签字：家属签字：日期：转介卡经费管理预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播需方补助资金发放/确认登记表（盖章）单位：元预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作补助经费发放登记表（盖章）（提供母婴技术服务各医疗卫生机构每月发放登记）单位：元预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作其他服务补助签收单因本人在（活动日期及名称）中提供的服务（服务描述），现确认已收到下述服务费／补助。

此表必须完整填写并由本人填写。

不得由他人代领代签。

物资管理预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资验收表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）验收单位（公章）：验收日期：验收人签名：验收单位负责人签名：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资入库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资出库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资定期库存检查表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）单位：检查日期：填表人：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资报损报告单（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作物资近3月将到期情况表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）填报单位（签章）：____________________填报日期：_____年_____月_____日预防艾滋病母婴传播婴儿配方奶粉发放登记表母亲姓名:_________ 父亲姓名:_________ 家庭住址:________________________ 婴儿姓名:_________ 出生地点:_____________ 出生时间:__________性别：_____ 出生体重:________kg 身长:______cm发放单位：_____________________。

艾滋病病毒抗体阳性确证结果告知书存根

艾滋病病毒抗体阳性确证结果告知书存根艾滋病病毒抗体阳性确证结果告知书存根样本编号：本人（身份证号）经过医务人员的告知和解释，已知道本人HIV感染状况、预防知识、感染者的权利及义务、关怀救治信息和服务机构的信息。

告知医生签字：告知日期：配偶（有□无□）配偶告知方式：（1）由本人告知（本人/医生签字）/ 告知时间：（2）由医务人员告知（本人/医生签字）：/ 告知时间：告知单位（盖章）艾滋病病毒抗体阳性确证结果告知书：为保护您和家人的身体健康，保护公众健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《艾滋病防治条例》和《云南省艾滋病防治条例》等法规和政策的相关要求，我们对您进行了艾滋病抗体检测，经检测您已感染了艾滋病病毒，现将相关信息通知如下：1、请您于1周内到县（市、区）疾病预防控制中心艾滋病科进行咨询（联系电话）。

工作人员会及时安排您免费进行细胞免疫功能测定（CD4测定），并帮助您获得相应的免费治疗关怀服务。

2、根据我国法律规定，您及您的家人享有的婚姻、就业、就医、入学等合法权益受法律保护。

根据国家“四免一关怀”政策和云南省相关救助政策，对符合条件者，可享受免费CD4检测、结核病筛查治疗、抗病毒治疗、母婴阻断、免费入学和生活救助等关怀服务。

3、根据我国法律规定，您应当履行以下义务:（1）接受疾病预防控制机构或出入境检验检疫机构的流行病学调查和指导。

（2）将感染或者发病的事实及时告知配偶和与您有性关系的人；若您拒绝告知配偶，咨询员可按《云南省防治艾滋病条例》的规定，采取适当的方式进行配偶/性伴告知和检测。

（3）就医时，将感染或者发病的事实如实告知接诊医生。

（4）采取必要的防护措施，防止感染他人，不得以任何方式故意传播艾滋病。

根据国家《艾滋病防治条例》的规定，若感染艾滋病病毒者继续发生卖淫、嫖娼、多性伴性行为、共用注射器吸毒和献血，将被视为故意传播艾滋病病毒，追究其法律责任。

4、我们将对您的病情和有关信息严格保密。

传染病报告卡及艾滋病性病附卡

传染病报告卡及艾滋病性病附卡中华人民共和国传染病报告卡是一份重要的记录表格，用于报告传染病病例。

以下是该表格的填写说明：卡片编号：填写报告单位自行编制的编号。

患者姓名：填写患者或献血员的名字。

对于性病/AIDS等病例，可以填写代号。

如果填写身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

家长姓名：对于14岁以下的患儿，要求填写患者家长的姓名。

身份证号：尽可能填写。

可以填写15位或18位身份证号。

性别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。

如果出生日期不详，可以填写实足年龄，单位为岁月天。

工作单位：填写患者的工作单位。

联系填写患者的联系电话。

病人属于：填写患者所属的地区，包括本县区、本市其他县区、本省其他地市、外省、港澳台、外籍等选项。

现住址：填写患者的详细住址，包括省、市、县（区）、乡（镇、街道）、村（门牌号）等信息。

患者职业：填写患者的职业，包括幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（需注明）、不详等选项。

病例分类：填写病例分类，包括疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者等选项。

对于乙型肝炎、血吸虫病等疾病，还需填写急性或慢性。

发病日期：填写患者的发病日期，单位为年月日。

对于病原携带者，填写初检日期或就诊时间。

诊断日期：填写患者的诊断日期，单位为年月日。

死亡日期：如果患者已经死亡，填写死亡日期，单位为年月日。

甲类传染病：填写甲类传染病，包括鼠疫、霍乱等选项。

乙类传染病：填写乙类传染病，包括传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）等选项。

艾滋病、梅毒个案卡及填报说明

表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）1编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）23孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）孕产妇姓名：身份证号：.儿童姓名：性别：其他现住址（详填）：乡（镇、街道）村（门牌号）；联系电话（非必填）：一、感染妇女情况已失访，失访原因死亡，死亡原因、提供，转介原因，转介机构其他二、儿童情况死亡，死亡原因，死亡时间：1，转介机构1（八）相关症状（多选）其他（九）预防接种情况：卡介苗：乙肝疫苗：针）、脊髓灰质炎疫苗：剂）、麻疹疫苗：百白破混合制剂：针）、其他：接种，、（十）HIV4（十一）HIV（十二）HIV其他停止原因（十四）备注（非必填）：编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡5儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–Ⅲ、梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）67艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡（保密）填卡说明（一）本登记卡中，未标明“非必填”的项目均为必须填写项（跳转项目除外）。

（二）本登记卡中，未标明“多选”的选择题，一律为“单选”。

（三）本登记卡中所有的日期均为公历日期，年份4位、月份2位、日期2位。

若月份或日期不足2位时，则月份或日期的第1位填“0”。

月份、日期均不详时，填写“07”月“01”日；已知年份、月份，仅日期不详时，填写“15”日。

HIV相关信息收集表、HIV个案随访表和艾滋病性病附卡

附件2注意保密相关信息收集表编号:《相关信息收集表》填写说明本表只在HIV抗体检测初筛试验呈阳性检测结果后，在患者领取化验单时由咨询人员详细了解被检测者的个人联系信息和相关危险因素后填写，请注意保存。

标注“*”的内容为必填内容；选择标有“（请注明）”、“其他”项时，应填写具体内容。

编号：由报告单位自行编制填写。

该编号只用于报告单位管理信息不用于病例报告。

患者姓名：填写患者的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

患儿家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。

按实际拥有的身份证相应位数填写身份证号。

性别：在相应的性别前打√。

出生日期：按身份证或户口上的出生日期填写。

实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄，出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。

年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认单位为“岁”。

婚姻：艾滋病病毒感染者或艾滋病病人被调查时的婚姻状况。

“未婚”是指迄今没有进行过婚姻登记；“在婚”是指办理了国家法律婚姻登记手续，并且不处于离异或丧偶的个人婚姻状态。

“不详”是指被调查者未能提供目前的婚姻状况或者不能确定其婚姻状况的状态。

在表中的相应的内容前的方框内标注“√”。

民族：根据户口簿填写所属民族的名称。

文化程度：在相应的文化程度前打√。

文化程度是指患者最高学历，或相当的学历。

①文盲：指不识字或识字很少。

②小学：指小学程度的毕业生、肄业生和在校学生，也包括没有上过小学，但能阅读通俗书报，能写便条。

③初中：指初中程度的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于初中程度的人。

④高中及中专：指高中及中专程度的毕业生、肄业生和在校学生，及当于高中程度的人。

⑤大专及以上：指大专程度或以上的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于大专及以上文化程度的人。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。

联系电话：填写患者的联系方式，如为移动电话，建议与患者协商试拨。

艾滋病相关信息收集表

病人属于*：□本县区□本市其他县区□本省其他地市□外省□港澳台□外籍
现住址（详填）*：＿＿＿＿＿省＿＿＿＿市＿＿＿＿县＿＿＿＿乡（镇、街道）＿＿＿＿村＿＿＿（门牌号）
户籍住址（详填）*：＿＿＿＿省＿＿＿＿市＿＿＿＿县＿＿＿＿乡（镇、街道）＿＿＿＿村＿＿＿（门牌号）
婚姻状况*：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详民族＿＿＿＿族
在最近3个月有□人与你有过性行为？
过去3个月，是否共用过注射器注射毒品*：□是□否□无注射吸毒行为
在最近3个月有□人与你共用过注射器？
过去6个月是否接受过结核病筛查*：□是□否
结核病筛查结果：□肺结核□肺外结核□未患结核□结果不清楚
接触史：（可多选）
□注射毒品史（在您记忆中有＿＿＿人与您共用过注射器？）
□非婚异性性接触史（在您记忆中有＿＿＿人与您有过非婚性行为？）
□配偶/固定性伴阳性
□男男性行为史（在您记忆中有＿＿＿人与您有过同性性行为？）
□献血（浆）史□输血/血制品史□母亲阳性□职业暴露史
□手术史□其他（请注明）□不详
□性病史：□有□无□不详
检测样本来源（单选）：
□术前检测□受血（制品）前检测□性病门诊□其他就诊者检测
□婚前检查（含小涉外婚姻）□孕产妇检查□检测谘询□阳性者配偶或性伴检测
□女性阳性者子女检测□职业暴露检测□娱乐场所人员体检□有偿供血（浆）人员检测
□无偿献血人员检测□出入境人员体检□新兵体检□强制/劳教戒毒人员检测
□妇教所/女劳教人员检测□其他羁押人员体检□专题调查□其他＿＿＿＿（请注明）
*为必填项
子女情况*：□有子女□无子女
文化程度*：□文盲□小学□初中□高中或中专□大专及以上
患者职业*：□幼托儿童、□散居儿童、□学生（大中小学）、□教师、□保育员及保姆、

HIV上报疾控中心表格结构调整(2010)

Hiv上报表格相关字段（）//1.送检样品//全血n_sjqx char(4)//血浆n_sjxj char(4)//血清n_sjxq char(4)//唾液n_sjty char(4)//尿n_sjn char(4)//其它n_sjqt char(8)alter table don_record_test_send_out add n_sjqx char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_sjxj char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_sjxq char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_sjty char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_sjn char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_sjqt char(8) DEFAULT '' null;//***************************************************************************** ***////2.送检人群-原表有该字段////送检人群n_sjrq char(20)////alter table don_record_test_send_out add n_sjrq char(20) DEFAULT '' NOT null;//***************************************************************************** ************////3.现住址////现住址n_sjxzz char(40)alter table don_record_test_send_out add n_sjxzz char(50) DEFAULT '' NOT null;//////***************************************************************************** *****************////4.检测方法////酶免实验n_elisa 阳性n_elisa_z char(4) 阴性n_elisa_f char(4)////化学发光n_hxfg 阳性n_hxfg_z char(4) 阴性n_hxfg_f char(4)////颗粒实验n_pa 阳性n_pa_z char(4) 阴性n_pa_f char(4)////快速实验n_rt 阳性n_rt_z char(4) 阴性n_rt_f char(4)//////其他实验n_qtsy char(10) 阳性n_qtsy_z char(4) 阴性n_qtsy_f char(4)alter table don_record_test_send_out add n_elisa_z char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_elisa_f char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_hxfg_z char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_hxfg_f char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_pa_z char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_pa_f char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_rt_z char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_rt_f char(4) DEFAULT '' null;//alter table don_record_test_send_out add n_qtsy char(10) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_qtsy_z char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_qtsy_f char(4) DEFAULT '' null;//////************************************************************************** ****************////5.初筛结论////Hiv抗体待复检n_dfj char(20)////阴性n_csjl_y char(4)alter table don_record_test_send_out add n_dfj char(20) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_csjl_y char(4) DEFAULT '' null;//////6.检测日期n_elisa_rq n_hxfg_rq n_pa_rq n_rt_rq n_qtsy_rq//// 备注n_elisa_note n_hxfg_note n_pa_note n_rt_note n_qtsy_note////ALTER TABLE [表名] DROP COLUMN [字段名]alter table don_record_test_send_out add n_elisa_rq datetime DEFAULT '' not null;alter table don_record_test_send_out add n_hxfg_rq datetime DEFAULT '' not null;alter table don_record_test_send_out add n_pa_rq datetime DEFAULT '' not null;alter table don_record_test_send_out add n_rt_rq datetime DEFAULT '' not null;alter table don_record_test_send_out add n_qtsy_rq datetime DEFAULT '' not null;alter table don_record_test_send_out add n_elisa_note char(50) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_hxfg_note char(50) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_pa_note char(50) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_rt_note char(50) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_qtsy_note char(50) DEFAULT '' null;////备注：n_sjbg_notealter table don_record_test_send_out add n_sjbg_note char(100) DEFAULT '' null;///////7.////检测者n_jcz 复核者n_fhz 签发者n_qfz 报告日期n_bgrq 年龄n_agealter table don_record_test_send_out add n_jcz char(10) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_fhz char(10) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_qfz char(10) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_bgrq datetime DEFAULT '' not null;alter table don_record_test_send_out add n_age decimal(10, 2) DEFAULT 0 not null;。

艾滋病报告卡

HIV/AIDS 个案流行病学调查表报表编号:基本信息:患者姓名*: (患儿家长姓名: )身份证号: 性别*:□男□女出生日期: 年月日 (如出生日期不详，实足年龄*: ，年龄单位: 岁月天)工作单位: 联系电话:病人属于*: 本县区本地市其他县区本省其他地市外省港澳台外籍现住址(详填)*: 省市县(区) 乡(镇、街道) 村(门牌号)患者职业*:幼托儿童散居儿童学生(大中小学) 教师保育员及保姆餐饮食品业商业服务医务人员工人民工农民牧民渔(船) 民干部职员离退人员家务及待业其他(请注明) 不详疾病名称*: 艾滋病HIV发病日期*: 年月日(病原携带者填初检日期或就诊时间)诊断日期*: 年月日死亡日期: 年月日扩展基本信息：婚姻: 未婚已婚同居离异或丧偶不详民族 ___________族文化程度: 文盲小学初中高中或中专大学或大专研究生及以上配偶/性伴的HIV 感染状况: 阳性阴性未查/不详子女HIV 感染状况: 阳性阴性未查/不详户籍地址: 省市县___ ___乡(镇、街道)__ ___ _村(门牌号)是否接受CD4 检测: 是否 CD4 检测结果: 个/ūl目前是否接受抗病毒治疗: 是否死亡时病程阶段: 确诊的艾滋病病人 HIV 感染者(尚未发展为艾滋病)主要死因: AIDS 自杀吸毒过量其他_______ (请注明)诊断状态：HIV 确认阳性日期: 年月日 HIV 确认方法: WB艾滋病确诊日期: 年月日高危行为和危险因素:(一)吸毒史:是否有吸毒史: 有没有(跳至(二))首次吸毒时间: 年月目前的吸毒方式: 口吸注射两者兼有是否有注射毒品史: 有没有首次注射毒品时间: 年月是否有共用注射器史: 有没有你的配偶或性伴是否吸毒：不吸口吸注射毒品HIV/AIDS个案流行病学调查表1(二)性接触史:是否有性接触史: 有无( 跳至(三))1.异性性行为: 有无( 跳至2)(1)商业性行为: 有无 ( 跳至(2))最近一次商业性行为时是否使用安全套: 是否过去一个月商业性行为时是否使用安全套: 从未使用有时使用每次都用(2)婚内性行为: 有无 ( 跳至(3))最近一次夫妻性生活时是否使用安全套：是否过去一个月夫妻性生活时是否使用安全套: 从未使用有时使用每次都用(3)婚外非商业性性行为：有无( 跳至2)最近一次婚外非商业性行为时是否使用安全套: 是否过去一个月婚外非商业性行为时是否使用安全套: 从未使用有时使用每次都用2.同性性行为: 有无( 跳至(三))最近六个月内是否有肛交性行为: 是否最近六个月内肛交时是否使用过安全套: 从未使用有时使用每次都用最后一次发生肛交时是否使用过安全套: 是否(三)受血/血制品史:受血、血浆或血液制品史: 有没有(跳至(四))受血类别: 全血血浆血液制品(可多选)首次受血、血浆或血液制品时间: 年月地点:末次受血、血浆或血液制品时间: 年月地点:(四)供血(浆)史:供全血或血浆史: 有没有(跳至(五))首次供全血时间: 年月地点采血单位末次供全血时间: 年月地点采血单位首次供血浆时间: 年月地点采血单位末次供血浆时间: 年月地点采血单位(五)生育史:目前有无子女: 有无正在孕期(可多选)是否有子女HIV 阳性: 是否未查(六)手术史: 有无(七)职业暴露: 有无(跳至(八))暴露发生于: 临床治疗手术实验室检测他人故意伤害其他_______ (请注明) 暴露级别: 1 级暴露 2 级暴露 3 级暴露是否加抗病毒药物紧急阻断: 是否(八)患儿填写项:患儿是否接受母婴阻断药物治疗：有无母亲HIV 抗体: 阳性阴性未查母亲是否接受过抗病毒药物治疗: 有无喂养方式: 母乳喂养人工喂养混合喂养HIV/AIDS个案流行病学调查表2目前临床表现(可多选):原因不明持续不规则低热多于1 个月原因不明的持续全身淋巴结肿大多于1 个月慢性腹泻多于3～5 次／日，3 个月内体重下降大于10% 口腔或内脏的念珠菌感染卡氏肺孢子虫肺炎巨细胞病毒感染弓形虫脑病新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎青霉菌感染败血症反复发生的细菌性肺炎皮肤粘膜或内脏的Kaposi 肉瘤淋巴瘤活动性结核病或非结核分枝杆菌病反复发作的疱疹病毒感染中青年痴呆症其他_____________(请注明) 未有上述症最可能的感染途径*:异性传播同性传播注射毒品采血(浆) 输注血液输注血制品母婴传播其他________(请注明)不详人群类别*:性病门诊病人暗娼嫖客男同性恋者 HIV 阳性者的配偶/性伴注射吸毒非注射吸毒有偿供血(浆)者输注血液/制品者婴幼儿／儿童(0 至13 岁) 海员/渔民长卡司机公共场所从业人员入境体检者出境体检者临床可疑者涉外婚检者婚检者义务献血员孕产妇羁押人员术前检查者新兵体检职业暴露医院无关联检测者自愿检测者其他 (请注明) 不详样本来源*:术前检查临床就诊婚前检查阳性者配偶检查产前检查娱乐场所人员体检义务献血人员检测有偿献血人员检测出入境人员体检羁押人员体检哨点监测综合监测专题调查自愿咨询检测其他 (请注明)调查地点: 省市县(区、市) 乡(镇) 村 (门牌号)调查日期*: 年月日调查单位:_______ _______调查人:填表日期*: 年月日填表单位:______ ____填表人:备注:HIV/AIDS个案流行病学调查表__。

哈尔滨市艾滋病工作相关上报资料表格要求

哈尔滨市艾滋病防治工作报表相关要求序号表格名称用途上报时间上报途径1 检测咨询个案登记表自愿咨询检测咨询完成即时上报艾滋病综合防治数据信息管理系统（即艾滋病网络直报信息系统）中的检测咨询信息管理2 艾滋病病毒抗体筛查情况统计报表初筛实验室艾滋病病毒抗体筛查每月10日前上报上月检测数据艾滋病综合防治数据信息管理系统（即艾滋病网络直报信息系统）中的HIV检测份数表3 高危行为干预工作基本信息表（高干队报表）高危行为干预每月5日前上报上月干预数据艾滋病综合防治数据信息管理系统（即艾滋病网络直报信息系统）中的高危行为信息管理4 高危行为干预工作汇总表hrbgf@5 传染病报告卡和艾滋病性病附卡确认阳性病例收到HIV确认阳性报告书后24小时内上报艾滋病综合防治数据信息管理系统（即艾滋病网络直报信息系统）6 个案随访表1.传染病报告卡上报后14日内首次上报；2.对艾滋病病毒感染者每6个月上报一次；3.对艾滋病病人每3个月上报一次。

7 RCC项目信息（项目区县上报）项目信息交流举行项目重大活动后3日内hrbgf@ 8 RCC项目工作简报（项目区县上报）每季度结束后5日内9 公安司法监管场所被监管人员HIV检测登记表（羁押人群报表）每季度结束后5日内*为必填项。

《检测咨询个案登记表》填表说明咨询点编号：前六位为检测咨询点所在县（区）的国家统一行政区划代码，第七位为检测咨询点类别编号，具体如下：咨询点设在疾病预防控制中心，数码1；咨询点设在综合医院（包括中医院），数码2；咨询点设在性病中心或皮防所，数码3；咨询点设在妇幼保健机构（站），数码4；咨询点设在计划生育服务（指导）站，数码5；咨询点设在婚姻登记处或民政部门，数码6；咨询点设在乡镇卫生院，数码7；咨询点设在美沙酮门诊，数码8；咨询点设在其它机构，数码9。

最后两位为该地区该类别检测咨询点的序号，从01开始计数，以后为02、03…。

咨询点编号也可按照《全国艾滋病检测咨询点名录》中的咨询点编号填写。

HIV感染者阳性告知流程

HIV感染者阳性告知流程一、告知前的准备工作1．收到***疾控中心实验室提供的确证报告单后，24h内上报大疫情网，同时填写传染病报卡和艾滋病性病附卡。

2．若为住院患者，则直接联系主治医师预约告知时间；若为门诊就诊者，则电话通知患者，预约告知时间，为了保护患者隐私，电话中不能透漏阳性检测结果，并要求告知对象携带有效身份证件、有配偶者应携带配偶一同前来，与患者约定告知时间（要求确诊至首次随访的时间不超过7个工作日）。

3．准备好确诊报告单复印件（2份），个案流调表、随访表各1份，阳性告知书和配偶告知书各2份(相关表格见附件)。

二、告知流程1．核对身份和基本信息：告知对象入座后（需单独办公室），要求其出示有效身份证件，核对报告单上的姓名，身份证号码，户籍地址，询问告知对象的工作单位，婚姻状况等基本信息。

2．告知确证检测结果：将确证检测报告单复印件提供给告知对象，并告知确证阳性结果（您的血样经检测被确诊感染了艾滋病病毒）。

3.询问告知对象的可能感染方式：艾滋病病毒主要通过血液传播和性行为传播，有无卖血经历？输血史？手术史？有无注射吸毒行为？不安全性行为（婚外商业或非商业性行为，男男性行为）？如果是通过性传播，需要详细询问不安全性行为开始时间，性伴数，安全套使用情况等。

4.宣讲艾滋病防治知识:询问告知对象目前有无相关临床症状（如持续发热或腹泻，体重减轻，口腔溃疡等）。

告知患者艾滋病的相关知识。

艾滋病分为两个阶段，首先感染了艾滋病病毒以后，前期并没有任何症状表现，称为艾滋病病毒感染者，在不服药的情况下一般7-10年的时间发展为艾滋病病人。

感染了艾滋病病毒的人，血液、精液、阴道分泌液、乳汁、伤口渗出液中都含有大量的艾滋病病毒，具有传染性，身体有伤口或流血时应注意及时包扎，别人帮忙包扎时应提醒带手套，防止病毒传播给他人。

发生性行为时，应全程使用安全套。

日常的生活接触不会传播艾滋病，如共同进餐，握手、拥抱，共用马桶，办公用品等。

艾滋病、乙肝、梅毒表格

三、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表表1 预防艾滋病母婴传播工作（汇总）表（由妇幼保健机构汇总）省（自治区、直辖市）市（县）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表1-I 预防艾滋病母婴传播工作月报表（由婚前保健机构填写）市（县）医院（妇幼保健院）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表1-Ⅱ预防艾滋病母婴传播工作月报表（由助产机构填写）市（县）医院（妇幼保健院）年月注：如果1个孕产妇在孕产期多次接受咨询、检测，则仅上报1次。

填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表1-Ⅲ预防艾滋病母婴传播工作月报表（由县/市妇幼保健机构填写）市（县）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表2 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（由妇幼保健机构填写）省（自治区、直辖市）市（县）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表2-I 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（由助产机构填写）市（县）医院（妇幼保健院）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表2-Ⅱ预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（由县/市妇幼保健机构填写）市（县）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3-I、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3-Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）母亲编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表3-Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4-I、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）母亲编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4-Ⅱ、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）。

传染病报告卡及新艾滋病附卡、随访表

艾滋病表格

咨询员：___________
填表日期：_______年____月____日
备注：
*为必填项。
求询者来源*（单选）：
□主动求询
□高危人群外展服务
□转介求询（
□医院、
□计生机构、
□妇幼机构、
□其他机构）
主要求询原因*（单选）：
□注射毒品史
□配偶/固定性伴阳性史
□商业异性性行为史
□非商业非固定异性性行为史
□男男性行为史
□献血浆史
□输血/血制品史
□母亲阳性史
□职业暴露史
□手术史
□无高危行为史
□配偶/固定性伴有高危行为
附件1
检测咨询个案登记表
咨询点编码*：□□□□□□□□□
个人编码*：□□□□
性别*：□男□女
出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄_______，年龄单位：□岁□月□天）
婚姻状况：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详
文化程度：□文盲□小学□初中□高中或中专□大专及以上
联系电话：____________________________
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现住地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)
户籍地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)
（1）最近是否出现下列结核相关症状*（可多选）：
□咳嗽、咳痰持续2周以上
□反复咳出的痰中带血
□夜间经常出汗
□无法解释的体重明显下降
□经常容易疲劳或呼吸短促

艾滋病、梅毒、乙肝免费筛查告知通知单

艾滋病、梅毒、乙肝免费筛查告知通知单
******艾滋病、梅毒、乙肝免费筛查
告知通知单
您好！
为提高人群对预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的认识，为孕产妇提供艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的综合防治服务，减少因艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播造成的儿童感染，提高妇女、儿童的生活质量及健康水平，根据《艾滋病防治条例》、《中国遏制与防治艾滋病行动计划（2010——2020年）》和《全国乙型病毒性肝炎防治规划》我省已实行艾滋病、梅毒和乙肝免费筛查，防治实施方案已制定。

为了让您拥有健康的宝宝，幸福的家庭，请积极配合我们的工作，在孕早期请您带上您的身份证免费到**********检查，谢谢合作。

艾滋病、梅毒、乙肝筛查（签名）：（同意或不同意）若已检查过请注明检查的医院并签名：
专干签字：
年月日。