房颤：选用决奈达隆还是胺碘酮

房颤：选用决奈达隆还是胺碘酮
决奈达隆的适应症
决奈达隆是一种抗心律失常药物，2009年被批准用于过去曾患房颤或现正患有非永久性房颤的成年患者。

2011年开展了决奈达隆改善永久性房颤患者预后的PALLAS研究，入选无复律指征的永久性房颤及房扑患者，并要求受试者至少同时合并1项危险因素（如冠状动脉疾病、既往脑卒中或TIA病史、有症状的心衰、LVEF≤40%、外周动脉阻塞性疾病、年龄≥75岁且同时患有高血压及糖尿病等）。

PALLAS 研究在入选3149例患者后，因用药组不良事件发生率升高而被迫提前终止了试验，其中决奈达隆组主要终点事件（脑卒中、心肌梗死、体循环栓塞及心血管原因死亡）发生率是安慰剂组的2.29倍，故不建议将决奈达隆用于永久性房颤患者心室率的控制。

推荐决奈达隆用于预防阵发性房颤的复发和持续性房颤/房扑患者恢复窦性心律后的维持，患者无严重基础心脏疾病且左心室收缩功能正常，或伴有下列情况：
射血分数保留的心力衰竭；
轻度的非病理性左心室肥厚（超声室壁厚度小于13mm);
稳定性冠心病；
瓣膜性心脏病。

注意：不建议决奈达隆用于合并LVEF 降低心力衰竭的房颤/房扑患者维持窦性心律，也不建议决奈达隆用于长程持续性房颤患者以及永久性房颤患者的心室率控制。

决奈达隆与胺碘酮对比
口服胺碘酮半衰期14-28d，决奈达隆13-19h，决奈达隆清除半衰期明显短于胺碘酮，同时亲脂性也较胺碘酮低，因而较少出现组织蓄积。

胺碘酮主要经胆汁由粪便排泄，而决奈达隆主要经粪便排出（约84%），其次经肾排出（约 6%）。

与胺碘酮相似，决奈达隆为III类抗心律失常药物，但兼具多通道抑制作用，对钠、钾、钙离子通道和β受体等均有抑制作用，其主要作用于心房乙酰胆碱激活钾电流（IK-Ach）通道，对心房的作用大于心室，同时对内向和外向电流的抑制可降低复极化跨膜离散度，故致心律失常风险较低。

决奈达隆不引起甲状腺功能异常，可用于胺碘酮引起的甲状腺功能亢进者。

胺碘酮心脏外不良反应较多。

决奈达隆较胺碘酮的不良反应明显降低，尤其是心脏外不良反应。

决奈达隆如何用
决奈达隆的标准剂量为 400 mg，2 次/d。

对于特殊患者，如高龄等，是否能采用个体化剂量调整暂无研究依据。

建议餐后口服。

因为空腹时生物利用度低，约为 4%。

膳食脂肪可增加其生物利用度，口服生物利用度为15%。

如果之前应用其他抗心律失常药物，用药前必须停用 I 类和 III 类抗心律失常药物，基于目前有限的数据，停用胺碘酮后 48 h 内可换用决奈达隆，但需结合临床实际应用情况进行转换。

特殊病人如何用
心衰患者
合并LVEF降低心力衰竭的房颤/房扑患者：决奈达隆不建议应用，也不建议用于长程持续性房颤者及永久性房颤者的心室率控制；
肾衰患者
决奈达隆经肾排泄较少，针对肾功能不全患者决奈达隆使用剂量无需改变。

决奈达隆可使肌酐轻度升高，用药过程中应监测。

肝衰患者
中度肝损伤患者无需调整剂量，重度肝功能不全患者禁用。

肺病患者
服用决奈达隆片的患者可见间质性肺疾病，包括肺炎和肺纤维化。

如出现呼吸困难或干咳可能与肺毒性有关，须对患者进行临床评估。

若确认肺毒性，须停止给药。

对于因服用胺碘酮出现肺毒性的患者，不建议使用决奈达隆。

常见药物相互作用
非二氢吡啶类钙拮抗剂
维拉帕米、地尔硫䓬为中效CYP3A抑制剂，可使决奈达隆的暴露量增加，联用时决奈达隆应给予较低剂量，并监测心率，如耐受良好可考虑增加剂量。

β受体阻滞剂
与决奈达隆联用时，CYP2D6底物β受体阻滞剂（如普萘洛尔、美托洛尔）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、西酞普兰）暴露量增加，建议低剂量起始，仅在心电图证明耐受良好时增加剂量。

他汀类药物
与辛伐他汀合用，可增加后者的暴露量，合用时辛伐他汀避免大于10mg/d。

地高辛
决奈达隆为P-糖蛋白抑制剂，地高辛为P-糖蛋白底物，合用可减少地高辛的肾排泄，增加暴露量，使其血药浓度升高，可引起严重心律失常，建议停用地高辛，若需联用，地高辛剂量减半，并监测血药
浓度，避免其过量甚至中毒。

非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）
NOAC是P-糖蛋白的底物，决奈达隆可抑制P-糖蛋白而增加NOAC的血药浓度。

目前建议与利伐沙班合用，利伐沙班宜采用较低剂量或酌情减量，并监测出血不良反应，欧洲指南不建议联合；与阿哌沙班合用，后者无需改变剂量；与艾多沙班合用，后者的血药浓度可增加，艾多沙班常规剂量减半，推荐CrCL 50-95ml/min，30mg，1次/d；CrCL15-50ml/min，15mg，1次/d，并监测出血不良反应；不建议与达比加群 150mg联用，联用后者的暴露量增加，但可考虑与达比加群 110mg联用，并严密监测出血不良反应。

同时建议服药时间间隔2h以上。

维生素 K拮抗剂华法林
CYP2C9、CYP3A4、CYP1A2参与华法林的代谢，决奈达隆对CYP2C9无明显抑制作用，但中度抑制CYP3A4，可略微增加S⁃华法林的暴露量，对出血风险无影响，故华法林无需调剂量，需常规监测INR，监测出血不良反应。

总结，胺碘酮是经典的III类抗心律失常药物，可控制房颤者的心室率，恢复并维持窦性心律，改善房颤者症状，可用于房颤者的治疗。

决奈达隆是III类抗心律失常药物，一种脱碘的苯并呋喃衍生物，为胺碘酮的脱碘衍生物，其抗心律失常作用机制与胺碘酮类似，主要用于阵发性或持续性房颤/心房扑动（房扑）者的节律控制，维持窦性心律，减少房颤/房扑的复发，并降低再住院风险。

另外，决奈达隆副作用相对胺碘酮小，尤其适用于甲亢患者。