肺部检查

前面观
后面观
胸膜界限 脏层胸膜 （visceral pleura） 壁层胸膜 （parietal pleura） 肋膈窦 （sinus phrenicocostalis）
第二部分 胸壁、胸廓与乳房
胸壁
静脉：有无充盈或曲张 检查血流方向及部位 （1）前壁静脉扩张，血流方向向下：上腔静脉阻塞、 （2）胸侧壁静脉扩张，血流方向向上：下腔静脉阻塞 （3）门静脉高压、头臂静脉阻塞、胸骨后甲状腺肿大 皮下气肿：胸壁肿胀，捻发感或握雪感 可见于气胸、局部产气杆菌感染等 胸壁压痛、胸骨压痛和叩击痛 肋间隙：回缩或膨隆
1、胸廓扩张度 (thoracic expansion)
2、语音震颤 (vocal fremitus)，又称触觉语颤（ tactile fremitus)
3、胸膜摩擦感（pleural friction fremitus)
一、胸廓扩张度
检查两侧胸廓的动度是否对称 1、检查方法 部位：胸廓前下部（拇指沿肋缘指向剑 突）及背部（双手臵于背部第10肋 骨水平，拇指与中线平行），指间 留出松弛皮褶 方法：嘱患者深呼吸，比较两手动度是 否一致 2、临床意义 （1）一侧胸廓扩张增强： 对侧肺扩张受限 （2）一侧胸廓扩张度减弱： 肺部、胸膜、 肋骨、胸壁、膈肌病变 （3）两侧胸廓扩张度均增强： 腹水、肝脾肿大等各种原因导致腹式呼 吸减弱
（1）胸内病变（呼吸和循环系统） （2）胸廓本身病变 （3）先天畸形
体征
（1）畸形、隆起、塌陷（2）双侧对称改变、单侧改变、 局部改变、脊柱改变
鉴别要点 （1）病史 （2）伴随症状 （3）伴随体征
第三部分 肺和胸膜
肺部视诊（inspection)
通过视诊了解患者呼吸的情况，这个步骤 容易被初入临床的医生所忽视。 内容包括呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律、 呼吸深度和幅度。
胸部的体表标志（二）－－－垂直线标志
1、前正中线 （anterior midline ）即胸骨 中线 2、锁骨中线 （ midclavicular line） 3、胸骨线 （sternal line ） 4、胸骨旁线 （parasternal line）
5、腋前线 (anterior axillary line) 6、腋后线 (posterior axillary line) 7、腋中线 (midaxillary line）
肺界限
肺尖：最高点突出 于锁骨之上3cm， 达第一胸椎水平。 肺上界 肺外侧界 肺内侧界 肺下界：锁骨中线 第6肋间隙— 腋中 线第8肋间隙—肩 胛下角线第10肋间 隙水平。
叶间肺界
斜裂：右肺上、中和下 叶，左肺上叶和下叶的 分界。始于后正中线第 3胸椎，与腋后线第4 肋相交，止于第6肋与 肋软骨的连接处。 水平裂：右肺上叶和中 叶的分界。始于腋后线 第4肋，终于第4肋间 隙的胸骨右缘 。
胸廓
正常胸廓：前后径：左右径=1：1.5，左右对称 异常胸廓： (1)扁平胸 （flat chest）：前后径不及左右径的一半 见于瘦长体型，慢性消耗性疾病者。 (2)桶状胸 （barrel chest）： 前后径=＞左右径 见于严重肺气肿，老人或矮胖体型者。 (3)佝偻病胸（rachitic chest）：多见于儿童 佝偻病串珠、肋膈沟、鸡胸（pigeon chest） (4)漏斗胸（funnel chest）：先天性疾病。胸前壁（尤以胸部下 段和剑突处多见）正中凹陷 (5)胸廓一侧变形 单侧膨隆并肋间隙增宽—胸水、气胸、代偿性肺气肿 单侧塌陷并肋间隙变窄——肺不张、肺纤维化、胸膜肥粘连 (6)胸廓局部隆起 可为胸壁局部肿块结节或胸内病变 (7)脊柱畸形引起的胸廓改变
呼吸节律— 特殊形式的呼吸（2）
3、抑制性呼吸 特点：吸气相突然中断，呼吸运动短暂且突然受抑 制，呼吸浅快。 见于：急性胸膜炎、胸膜肿瘤、肋骨骨折、胸部严 重外伤。 4、叹息样呼吸 特点：一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，常伴叹 息声。 见于：神经衰弱、精神紧张、抑郁症。
肺部触诊（palpation)
三、呼吸深度
呼吸深度 呼吸变浅： A) 肺、胸膜疾患 B) 呼吸肌运动受限：呼吸肌麻痹或无力、肠胀气、大量腹 水、肥胖 C) 呼吸中枢抑制 呼吸变深： A) 剧烈运动、情绪激动、过于紧张 B) Kussmaul呼吸：体液PH值降低，刺激呼吸中枢，使通气 增加。代谢性酸中毒（见于糖尿病酮症酸中毒，尿毒症酸 中毒等）
肺部叩诊( percussion )
1、叩诊的方法 2、叩诊音 (percussion sound) 的分类
3、胸部正常和异常的叩诊音
4、肺界的叩诊
一、叩诊的方法
1、用于胸廓和肺部的叩诊方 法有两种 间接叩诊: (1)左手中指做叩诊板 (2)右手中指做叩诊锤,叩击左 手中指第二指骨前端 (3)叩诊时应以腕、掌关节的 活动为主 (4)叩击动作要灵活,迅速,富有 弹性 (5)每次叩击2~3下,在同一部 位可叩打2~3次 直接叩诊:用右手2-4指并拢， 以其指腹对胸壁直接拍击。
4、语颤的病理变化 （1） 语颤减弱及消失 1) 肺泡内含气量过多 如肺气肿 2)支气管阻塞 如 阻塞性肺不张 3)大量胸腔积液或气胸 4)胸膜高度增厚粘连 5)胸壁皮下气肿或皮下水肿 （2）语颤增强 1)肺实变:如大叶性肺炎实变期,大片肺梗死 2)肺空洞:如结核空洞 、肺脓肿 3)压迫性肺不张:如胸水压迫肺组织变致密
一、呼吸运动（1）— 呼吸形式 呼吸的形式 胸式呼吸： 正常见于成年女性（以肋间肌运动为主） 减弱或消失——肺及胸膜的炎症、胸壁或肋骨病变 腹式呼吸： 成年男性及儿童（以横膈运动为主） 减弱或消失——腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、 腹腔巨大肿物、妊娠晚期
呼吸运动（2）— 胸腹矛盾呼吸
胸腹矛盾呼吸 吸气相胸廓扩张而腹壁反而塌陷。 见于膈肌麻痹或疲劳，吸气胸腔负压增加，膈肌收 缩无力，被负压吸引上升，使腹壁下陷。
四、呼吸节律和幅度— 特殊形式的呼吸（1） 1、潮式呼吸（Cheyne一stokes’s respiration） 特点：呼吸浅慢→深快→浅慢→暂停，周而复始 2、间停呼吸（Biots respiration） 特点：规律呼吸几次后，突然停止，间断一个短时间又开始
机理：呼吸中枢兴奋性降低，呼吸中枢对呼吸节律调节失常 所致，只有缺氧严重、二氧化碳潴留到一定程度才刺激呼吸 中枢。 临床意义： 中枢神经系统疾病：如脑炎,脑膜炎,颅内高压 某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等 毕奥氏呼吸更为严重，预后差 ，常在临终前发生
正常形态: 前后径:横径 1: 1.5
正常婴儿
正常成人
桶状胸: 前后径:横径 1:1
佝偻病胸 漏斗胸 鸡胸
脊柱畸形引起的胸廓改变 如脊柱后凸侧弯
胸廓一侧变形
胸廓单侧膨隆
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单侧塌陷并肋间隙变窄
胸廓异常（胸廓大小和形态发生变化）
病因 （1）胸壁疾病 （2）呼吸系统疾病 （3）循环系统疾病 （4）胸廓外伤或手术（5）胸椎畸形（6）其它 发生机制
（4）两侧胸廓扩张度均减弱： 中枢神经系统病变或周围神经病 变，呼吸肌无力或广泛肺部病变
二、语音震颤（触觉语颤） 1、原理：被检查者发音→ 声波沿气管、支气管、肺泡 → 传到胸壁用手触及的振 动感。 2、检查方法 部位：两侧胸壁的对称部位 顺序：自上至下，从内到外 注意：反复交叉比较两侧对 称部位 嘱患者发“衣” 长音或“12-3”。
3、影响语颤的因素（声波传导的影响因素） （1）声音的传导与管道的畅通和阻塞有关： 支气管阻塞-语颤↓ （2）发音的强弱、音调的高低与语颤有关： 音强调低-语颤￪ （3）支气管与胸壁间肺组织的多少有关: 肺组织愈少-语颤愈强 （4）脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近： 胸腔积液、 积气-语颤↓ （5） 胸壁的厚薄有关： 愈薄语颤愈强 （6）性别、体形有关: 男性和消瘦-语颤￪ （7）与胸部区域有关: 前胸上部和右胸上部-语颤￪
肺部检查
physical examination of chest and lung
主要内容 •胸部的体表标志 •胸壁、胸廓和乳房检查 •肺和胸膜检查 •呼吸系统异常发现及其鉴别
胸部查体的注意事项：
1、 温暖安静的环境； 2、 良好的暴露； 3、 听诊器及手温暖； 4、 听诊时呼吸宜深； 5、 先前、侧，再背部； 6、 左右对比、上下对比； 7、 视触叩听。
2、叩诊注意事项 1.病人的体位: 2.对医生的要求 (1)板指放法：与肋骨或脊柱平行 (2)对比检查 :上—下，外—内
二、叩诊音的分类 胸部有五种叩诊音 清音:正常肺（清音峡、肺前界和肺下界） 浊音:心肝被肺覆盖的部分 鼓音:胃泡区和腹部 实音:心肝未被肺覆盖 过清音:（正常成人不 出现）
三、胸部正常叩诊音
８. 肩胛线 (scapular line)
９. 后正中线（脊柱中线） (posterior midline)
胸部的体表标志（三）－－－自然陷窝和解剖区域
腋窝 胸骨上窝 锁骨上窝 锁骨下窝 肩胛上区 肩胛下区 肩胛间区
胸部的体表标志（四）－－－肺和胸膜的界限
气管在胸骨 角分为左右 主支气管 右主 ：粗短 陡直，分3 支 左主 ：细长 倾斜，分2 支
4 、肋间隙(intercostal space) 5、腹上角(infrasteral angle )： 又称胸骨下角，由两侧肋弓形 成，70~110°，与体形有关。 6、剑突（xiphoid process）:位 于胸骨的下端突出部分
7、 肩胛下角：肩胛骨的 最下端 。直立位双上肢 自然下垂时肩胛下角平第 7肋、第7肋间隙或第8胸 椎水平，可作为后胸部计 数肋骨和椎体的标志 8、 脊柱棘突(spinous process)：C7最明显，用 于计数胸椎的标志。 9、肋脊角(costalspinal angle )：第12肋与脊柱的 成角，此区域内为肾脏和 输尿管起始部的投影。
第一部分 胸部的体表标志
胸部的体表标志（一）－－－骨骼标志
1、 胸骨上切迹(Suprasternal notch )：为胸骨柄的最上端形成 的小切迹，气管于切迹正中 2、 胸骨柄(manubrium sterni) 3、 胸骨角（sternal angle, Louis angle）为胸骨柄与胸骨体的连接 处向前突起形成。 意义: A.平第二前肋软骨 B.气管分叉 C.心房上缘 D.上下纵隔交界处 E.第4胸椎下缘水平 体检时常作为计数肋骨和肋间隙 顺序的重要标志
1、正常胸部叩诊音： 正常胸部的叩诊音呈清音 2、影响：肺组织含气量 的多少、胸壁厚薄及邻近 器官均可影响叩诊音。 3、分布 : 上比下浊（相对而言） 前胸:右肺上部比左肺上部 浊 背部:背部比前胸部浊，背 上部比背下部浊 腋部:左腋前线下部为鼓音 (Traube’s鼓音区),右腋下 部较浊
四、胸部异常叩诊音 1、异常叩诊音正常肺脏的清音区范围内,如出现浊音 ,实音 过清音或鼓音时则为异常叩诊音,提示肺,胸膜,膈或胸壁具 有病理改变存在. 2、异常叩诊音与疾病： （1）变为浊音或实音: A 大面积含气少病变; B 不含气占位病变; C 胸壁病变如胸腔积液。 （2）变为过清音:肺张力减弱而含气量增多，如肺气肿 （3）变为鼓音:空腔>3cm且靠近胸壁;气胸;空瓮音 （4）变为浊鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含气量减少，如肺 不张，肺水肿
三、胸膜摩擦感
1、产生的条件 胸膜表面因炎症渗出而粗糙不平，两层胸膜相贴但并未粘 连，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦所致。 2、检查方法 胸廓运动明显的部位——前胸下前侧部或腋中线第5、6肋 间 3、特点 (1)呼气、吸气均可触到 (2)屏住呼吸后消失，深呼吸时可加强，可与心包摩擦音鉴 别。 4、意义 见于胸膜炎、 胸膜肿瘤、胸膜高度干燥、肺部病变累及胸 膜、尿毒症等。
呼吸运动（3）— 呼吸困难 呼吸困难 吸气性呼吸困难: 三凹征，见于上呼 吸道阻塞 呼气性呼吸困难: 支气管哮喘、阻塞 性肺气肿 三凹征— 吸气时 胸骨上窝、锁骨 上窝及肋间隙同 时发生凹陷
二、呼吸频率 呼吸频率（要求测量30秒-1分钟） 正常成人静息状态下，12—20次/分，与脉搏之比 为1：4，新生儿约44次/分。 （1） 呼吸过速 （tachypnea）>24次/分，见于发 热、疼痛、心衰、气促等。 （2） 呼吸过缓 （bradypnea）<12/分，见于麻醉 剂、镇静剂过量和颅内高压等。