手术谈话

RJ-QR-32-06

医院

整形外科（手、足外科）术前告知暨知情同意书

姓名性别年龄岁病房/床号门诊/住院号入院时间

术前拟诊拟行手术（操作）

由于目前医学科学技术水平的局限，尚难杜绝接受手术治疗的病人在术中和术后可能发生的

下列意外和并发症。

一、手术目的：

1.神经探查；

2. 神经松解、移植、移位；

3.功能重建；

4.肌腱修复、移植及肌腱粘连松解；

5.手指再造

6.肿瘤切除；

7.疤痕松解；

8.畸形矫形；

9.组织移植；10．骨与关

节修复；11.清创术；12.断指（肢）再植术；13.其它。

二、手术具体方案：

三、术中、术后可能出现的意外、并发症。注：若为糖尿病患者下述并发症发生率明显增加。

1．术中出现心血管、呼吸系统意外甚至危及生命等；

2．术中各种意外情况如游离足趾、游离皮瓣，术中发现解剖变异需要延迟、终止手术，甚至组织坏死及失败；

3．术后移植组织、断肢（肢、趾）血管危象至手术失败；

4．术后可能出现肢体功能障碍；

5．术后切口出血、血肿及感染；

6．术后瘢痕的增生，影响外观甚至功能；

7．术后缝合肌腱可能断裂、粘连需再次手术松解；

8．术后骨折延迟愈合或不愈合甚至假关节形成；骨折内固定术后变形、松动、断裂，术后排异反应，可能需再次手术取出内固定。

9．肿瘤切除不完全术后即复发，甚至截肢、危及生命；

10．多次手术的可能；

11．手术效果不理想，术后无任何恢复甚至更差，病情进一步加重；

12．术中情况变化临时改变手术方案；

13．皮肤移植术后因感染、血肿、固定不好等因素导致移植皮肤部分或完全坏死可能；

14．皮瓣移植术后因感染、血肿、血管痉挛、牵拉，血管蒂压迫等因素而导致皮瓣血运不佳，皮瓣部分坏死或全部坏死，可能需要再次手术修复；

15．神经移植、神经移位、肌腱移植、肌腱移位、皮肤移植供区功能障碍；

16．目前医学科学尚不能解释和解决的意外；

17．本科在手术前后有摄影与医学资料积累及在专业杂志上发表的权利，以利医学科学；

18．其它需要说明的事项

以上项已告知病人、家属或单位领导。家属与单位对以上情况表示完全理解，

愿意承担各项风险，同意手术。并在本记录单和手术志愿书签字为证。

家属全权代表意见家属签名与病人关系单位代表意见签名

单位名称谈话医生签名：主刀医生签名：

年月日注：Ⅰ.家属代表应该明确：凡在本记录单上签名后，表明家属已非常理解上述意外和并发症发生的可能性，并对此有充分的思想准备。故请慎重考虑后填写。

Ⅱ.家属无法到场或单位作为见证方情况下，单位有关人员可在“单位代表意见”栏后

签名。