病理生理学课件 DIC

继发性纤溶功能增强
机制
凝血系统被激活时，产生大量的凝血酶、因子Ⅺa 、激肽释放酶（KK）和由凝血酶激活的Ⅻa，这些活 化的因子促使Plg转变为Pln。 微血管内未受损VEC在Fbn、BK等刺激下释放tPA； PK与VEC膜上的HMK-K结合，在HMK-K作用 下PK被转化为KK，使单链u-PA转化为高活性的双链 u-PA（tcu-PA）。 TM 与凝血酶结合后，降低其凝血活性，但增强激 活 PC的作用。
细胞抗凝系统
清除促凝物质(内毒素等) 单核—巨噬细胞系统
肝细胞
清除活化的凝血因子
体液抗凝系统
血浆抗凝物质
肝素
组织因子途径 抑制物(TFPI)
抗凝血酶Ⅲ (ATⅢ)
灭活凝血因子 Ⅶa和Ⅹa 抑制凝血因子 Ⅹa, Ⅻa的活性
蛋白C系统
蛋白C系统
由蛋白C (PC)、蛋白S (PS)、血栓调
节蛋白(TM)和蛋白C抑制物(PCI)组成
血液：中性粒C、单核C 、巨噬C 组织中：枯否C 、尘C 、腹腔中巨 噬C
吞噬、清除凝血 酶、纤维蛋白原 及凝血因子
施瓦茨曼反应：家兔间隔24h静脉内各注射一次小剂量内毒素. 第一次注射小剂 量内毒素 第二次注射内毒素 家兔无明显异常 休克出血 急性肾衰
肝功能严重障碍
合成抗凝物不足
灭活凝血因子障碍
血细胞受损
◆血小板受损
血小板膜糖蛋白 GPⅠb 通过血管假血友病因 子 Von Will-ebrand 因子（vWF）与胶原结合， 产生粘附作用
活化的 GPⅡb/Ⅲa 是血小板膜上的纤维蛋白
受体，纤维蛋白原作为二聚体可与两个相邻的血 小板膜上 GPⅡb/Ⅲa 结合，产生“搭桥”作用， 使血小板聚集
其它
主要原发病或病理过程
某些毒蛇或有毒动物咬伤、某 些昆虫叮咬等
DIC的发生机制
凝血系统激活
纤溶功能失调
凝血系统激活
组织严重损伤
Ⅹ 严重创伤、外 科手术、烧伤、 产科意外、恶 性肿瘤
组织细胞 损伤坏死
大量组织因子 Ⅶ 入血（TF） Ca2+ Ⅹa
引发DIC
启动内外源性 凝血系统
广泛血管内皮细胞损伤
纤溶功能的检验
◆凝血酶时间（TT）
患者血液中加入凝血酶后，测定的凝固时间。由 于纤溶亢进，可显著延长凝血酶时间，通常可延 长3秒以上。
◆纤溶酶原含量
DIC 时由于血浆纤溶酶原激活物水平增高，使纤 溶酶原转变为纤溶酶。
◆3Ｐ试验
血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagulation test），将鱼精蛋白加入被检的
纤维蛋白的降解
Fbg FDP (A,B,C,X,Y,D,E) Fbn
FDP的形成
FDP的作用
Y、E片段有对抗凝血酶作用
D片段抑制FM交联聚集 抑制血小板聚集、粘附 干扰X，Y 片段与纤维蛋白单体形成 可溶性纤维蛋白单体复合物
血管内皮细胞 的抗凝作用
◆抗凝作用
提供物理屏障 抑制血小板聚集 阻止血液凝固 纤维蛋白溶解
实验室检查
凝血时间缩短 血小板粘附性↑ 血小板计数↓ 凝血酶原时间↑ 纤维蛋白原含量↓ 出血时间↑ 凝血时间↑ FDP↑ 凝血酶时间↑ 3P试验（+） DD试验（+）
消耗性低 凝血因子和血小板 凝期 因消耗而减少 纤溶系统激活，产 继发性纤 生大量纤溶酶；纤 溶亢进期 维蛋白（原）降解 产物形成
明显出血
◆促凝作用：和吸附多种凝血物质；抑制
纤溶，如分泌PAI-1
抑制血小板聚集
阻止血液凝固
纤维蛋白溶解
抑制F Xa F Ⅶa TF
灭活F Ⅶa 抑制F Ⅹ a F Ⅷa F Ⅱa 蛋白S
纤溶酶
外伤 TFPI 肾上腺素 NO PGI2 凝血酶 PC ADPase ADP
APC
AT- Ⅲ
凝血酶
t-PA, u-PA
TM
HS
DIC概念
（DIC关键） 广泛形成 微血栓
某些致病因 素作用下 出血、休克 器官功能障碍 贫血(微血管病性 溶血性贫血)
激活凝 血物质
血液 高凝
血液低凝+ 继发性纤维蛋 白溶解亢进
凝血物 质耗竭
2
第 二 节
Section 2
DIC的原因及发生机制
DIC的原因
感染性疾病
恶性肿瘤 妇产科疾病 手术及创伤 其它（疾病过程中某些因素）
内皮细胞受刺激或损伤
表达TF
XII因子激活
触发血小 板活化
激活凝血系统
DIC
血细胞受损
◆红细胞受损
受损红细胞释放的膜磷脂可浓缩、局限凝血因子，
促进内源性凝血系统活化
◆白细胞受损
内毒素、TNF及IL-1等可刺激单核细胞、中性粒 细胞表达TF及其他促凝物质 白细胞大量破坏时，可释出大量活性较高的促凝 物质
肝细胞坏死释放TF
肝功能障碍的某些病因（病毒、某
些药物）激活凝血因子
血液的凝固状态
原发性高凝状态：遗传性AT-Ⅲ, PC, PS缺乏 症，因子Ⅴ结构异常 妊娠: 高凝低纤溶状态。血小板及凝血因子增 多；抗凝物质减少（AT-Ⅲ、t-PA、u-PA）； 胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物增多 酸中毒：损伤内皮，启动凝血；凝血因子的 活性升高；肝素抗凝活性减弱；血小板聚集性 加强 肿瘤: 产生促凝物质，如Ⅻ活化因子等，可使 机体处于高凝状态。
妇产科疾病
主要原发病或病理过程
妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、 羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、 刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵 巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病 理产科位居DIC第三位原因，DIC是产 科大出血及产妇死亡的最重要原因之一
妇产科疾病
手术及创伤
主要原发病或病理过程
富含TF器官的外科大手术、大面积烧 伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压 综合征等。手术及创伤位居DIC第四位 原因
凝血
抗凝/纤溶
(Coagulation System)
凝血系统
正常血凝过程
凝血酶原激活物
凝血 过程 三个 阶段 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白
纤维蛋白原
凝血酶
◆凝血酶
血凝酶
适用于结扎止血困难的小血管、毛细血管、实质
性脏器的出血 只能用于局部止血、口服或局部灌注，严禁注射 医用的常从牛血或猪血中提取
患者血浆后，鱼精蛋白可与血浆中 X-FM 片段内 X
结合，使 FM(纤维蛋白单体) 与 X 片段分离，分离的 FM 能在血浆中自行聚集而凝固。这种不需酶的作用， 而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。但是，当纤溶 活性过强时，X 片段被完全分解成小分子物质时，XFM就明显减少，3P试验反可转阴性。
◆DD试验
其他激活凝血系统的途径
急性出血性胰腺炎时胰蛋白酶大量入血，由于胰 蛋白酶具有直接激活凝血酶原作用，导致大量微血栓
形成。
蜂毒、蛇毒是一种外源性促凝血物质，它们能直 接激活因子Ⅹ、凝血酶原或直接使纤维蛋白原（Fbg） 转变为纤维蛋白单体 (FM) 。 某些肿瘤细胞能分泌特有的促凝血蛋白（CP），
4
第 四 节
Section 4
DIC的分期和分型
DIC的分期
高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期
DIC前期（pre-DIC）：初期凝血异常的短暂过 程，对DIC的早期诊断和治疗极为重要
发生机制
高凝期 凝血系统激活→凝 血酶↑→微血栓 (血小板活化)
主要表现
血液处于高 凝状态 血液处于低 凝状态 有出血表现
的凝血抑制系统。
蛋白质C（protein C, PC）
肝脏合成，以酶原形式存在
经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性 活性蛋白C（APC）与蛋白S，使凝血因子 Va，VIIIa失活 促t-PA，u-PA释放，促纤溶
血栓调节蛋白(thrombomodulin ,TM)：
使凝血酶由促凝转向抗凝.
感染性疾病
主要原发病或病理过程
细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些 寄生虫等感染都可以引起DIC发生。 感染性疾病是DIC最重要、最常见的 病因。
恶性肿瘤
主要原发病或病理过程
主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、 消化、生殖及泌尿系统肿瘤。肿瘤各期 均可发生DIC，但晚期多见，尤其手术、 化疗可诱发DIC。恶性肿瘤位居DIC第 二位原因，而且呈上升趋势。
继发性纤溶功能增强
继发性纤维蛋白溶解（继发性纤溶）是 指在凝血系统活化之后相继引起的纤维蛋白 溶解系统激活，并发挥溶解 Fbn 以及 Fbg 作用的过程。继发性纤溶是 DIC 的一个非常 重要的病理过程，也是急性 DIC 的重要病理 特征之一。 继发性纤溶功能增强可以在凝血功能亢 进的同时发生；也可以在出现于凝血功能亢 进之后呈相继发生。
清除凝血及纤 溶产物能力
纤溶功能降低
当体内纤溶功能主动或被动降低时，如
有强烈激活凝血的因素在体内出现，体内 容易发生DIC
纤溶功能降低常见于：高龄、吸烟、妊
娠后期、糖尿病患者，临床上不恰当地使 用纤溶功能抑制药物
DIC后期会发生继发性纤溶功能亢进， 但为何纤溶功能降低时容易发生DIC？
DIC初期，纤溶功能较低，不能及时清理小
血细胞受损
◆血小板受损
活化的血小板释放代谢产物腺苷二磷酸 （ADP）、5-羟色胺、血栓烷A2等，诱导血小 板聚集及收缩血管，进一步加速DIC过程
活化血小板表面出现的磷脂酰丝氨酸或肌醇磷
脂等带负电荷磷脂（phospholipid，PL）使各 种凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限，从 而产生大量凝血酶原激活物，使凝血酶原被激活。
弥散性血管内 凝血(DIC)
WaterhouseFriderichsen syndrome 沃弗综合征
1
概述
目录
CONTENTS
2 DIC的病因和发病机制
3 4 5
影响DIC发生发展的因素 DIC的分期和分型
DIC的临床表现
DIC防治的病理生理基础
6
1
第 一 节
Section I
概 述
动态平衡
可直接激活因子Ⅹ，激活凝血系统。
纤溶功能失调
凝血激活
凝血因子
纤维蛋白
凝血酶
激活纤溶酶原
纤溶功能降低
VEC受损后，生成 TFPI 和吸附 AT- Ⅲ等抗凝血 物质减少，使微血管局部抗凝功能降低； 受损的VEC膜上的血栓调节蛋白（TM）表达减 少，使其促进蛋白C（PC）活化的能力降低，也导 致局部抗凝和纤溶功能降低。 受损的VEC产生纤溶酶原活化素抑制物（PAI-1） 增加和分泌组织型纤溶酶原活化素（t-PA）减少， 使纤溶功能降低。 微血管部位的纤溶活性可能无明显降低，但由于 微血管内凝血亢进和大量 Fbn 形成，超过了纤溶 酶及时清除的能力，纤溶功能相对降低。
凝血酶－TM复合物
PC
APC
灭活Ⅴa、Ⅷa
抑制Ⅹa的活性
刺激VEC释 放t-PA
纤维蛋白溶解系统
纤维蛋白溶解系统
由纤溶酶原(PLg)、纤溶酶（PL）、纤溶
酶原激活物(PAs)、纤溶酶原激活抑制物
(PAIs)和α 2抗纤溶酶(α 2－PI)等因子构成。
正常的纤溶过程
纤溶酶原的激活
外激活途经： t-PA, u-PA, 内激活途径： FⅫf，FXIa，FIIa 纤溶酶原 纤溶酶 抑制物
D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后， 再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物， 是一个特异性的纤溶过程标记物。
3
第 三 节
SBiblioteka Baiduction Ⅲ
影响DIC发生发 展的因素
单核吞噬细胞系统功能受损
肝功能严重障碍
血液高凝状态 微循环障碍
纤溶功能降低
单核吞噬细胞系统功能受损
单核巨噬细胞系统
维生素K缺乏
肝脏，胆道疾病；不合理饮食，长期低脂饮 食；长期进食过少或不能进食；抗生素滥用； 肠道菌群失调等。
高龄者的生理性高凝状态 二胎政策开放，高龄产妇增多
微循环功能障碍
缺血 组织缺氧 酸中毒
血流缓慢血 液淤积 肝肾灌流 不足 组织损伤血 管内皮损伤 血细胞聚集
淤血 微循环 障碍
◆血凝酶
适用于各种疾病并发的出血及出血性疾病；更适 用于传统止血无效的患者 可用于预防出血，如手术前用药 医用的从巴西矛头蝮蛇蛇毒中提纯分离
血小板在凝血中的作用
血小板的凝血过程
(Anticoagulation system)
抗凝血系统
细胞抗凝系统 体液抗凝系统 血管内皮细胞的抗凝作用
规模的微血栓，导致形成广泛的微血栓，消
耗掉过多的凝血因子，使血液处于低凝状态， 同时激发纤溶功能，使其绝对或相对增高， 导致多器官的广泛出血。
促凝物质入血的数 量、速度、途径
促凝物质进入血液少而慢时，不发生或近 表现为症状不明显的慢性DIC 促凝物质进入血液过多过快时，可引起急 性的DIC 促凝物质进入血液的途径与微血栓形成的 部位有关，静脉系统入血，DIC分布以肺为 主，动脉入血以肾为主