领取一次性医疗补助金申请书
本人(工伤个人编号），性别，身份证号码，住址。工伤时间，工伤认定书编号：。伤残等级级，劳动能力鉴定结论编号：。
于年月日解除（终止）劳动关系，并中止工伤保险关系，现申请领取一次性医疗补助金。
申请人签字：
年月日
