谵妄评定方法
谵妄评估应用
谵妄评估应用
谵妄是一种常见的精神疾病症状，是患者对周围环境产生幻觉或妄想、思维紊乱等症状的表现。
谵妄评估是为了确定患者是否出现谵妄症状，并对其进行及时的诊断和治疗。
下面将介绍一些常用的谵妄评估应用。
1. 联合谵妄评分量表（CAM）。
CAM是目前应用最广泛的谵妄评估工具之一。
它包括四个主要的评估项目：意识状态的变化、注意力的不稳定、认知功能的变化和妄想妄念。
通过对患者进行这四个项目的综合评估，可以快速而准确地确定患者是否出现谵妄症状。
2. 短暂谵妄评估量表（bCAM）。
bCAM是一种简化版的CAM量表，专门设计用于急诊部门或其他时间受限的临床场合。
它只包括三个主要的评估项目：认知功能的变化、意识状态的改变和妄想妄念。
与CAM相比，bCAM更适合于需要快速诊断谵妄的场合。
3. 康奈尔谵妄量表（CFS）。
CFS是一种以病史和体格检查为基础的谵妄评估工具。
它根据患者的行为表现和观察到的临床体征来评估谵妄的程度和严重程度。
CFS是一种常用的量表，用于对谵妄患者进行初步的评估和分类。
4. Delirium-O-Meter（DOM）。
DOM是一种基于iPad的谵妄评估应用。
它通过多种任务来评估患者的认知和行为功能，包括数学计算、注意力分配和反应速度等。
DOM可以提供准确可靠的评估结果，并可以实时监测患者的谵妄状况。
以上是一些常用的谵妄评估应用，它们通过不同的方法和指标来评估患者的谵妄症状，帮助医生进行准确的诊断和评估。
对于早期发现和治疗谵妄患者非常有帮助，有助于提高患者的生活质量和治疗效果。
谵妄诊断的金标准
谵妄（Delirium）是一种常见的神经精神障碍，主要表现为意识水平下降、认知功能受损和注意力不集中等症状。
由于谵妄的临床表现多样化，临床医生需要依靠一系列评估工具来确诊谵妄，并进一步确定其原因。
本文将介绍谵妄诊断的金标准和常用的评估工具，帮助医生更准确地诊断和治疗谵妄。
首先，谵妄诊断的金标准是基于国际上广泛接受的诊断标准，如《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）和《国际疾病分类》（International Classification of Diseases，ICD）。
这些标准主要包括以下几个方面：1. 意识水平的改变：谵妄患者常表现为意识清晰度下降，包括嗜睡、昏迷等。
医生需要通过详细观察患者的反应和交流方式来确定其意识状态是否发生改变。
2. 注意力和认知功能的受损：谵妄患者常出现注意力不集中、思维混乱、记忆力减退等症状。
医生可以通过简单的认知测试，如数列回忆、指令执行等，来评估患者的认知功能。
3. 快速发展和波动性：谵妄症状的发展往往较快，几小时或几天内迅速出现或加重。
此外，谵妄的症状也会表现出波动性，即在不同时间点的表现可能有所不同。
其次，为了更具体地评估谵妄的严重程度和确定其原因，医生通常会使用一系列评估工具：1. CAM评估工具（Confusion Assessment Method）：CAM是一种常用的谵妄诊断工具，主要包括四个项目：急性起病和波动性、注意力障碍、意识状态变化以及妄想或幻觉。
医生通过观察患者的行为和进行简单的交流，根据这四个项目来判断是否存在谵妄。
2. MMSE评估工具（Mini-Mental State Examination）：MMSE是一种常用的认知功能评估工具，主要用于评估患者的注意力、记忆力、定向力等认知功能。
医生通过提问和观察患者的表现，根据总分来评估患者的认知功能状态。
谵妄病人评估
谵妄病人评估谵妄病人的评估方法谵妄是一种临床综合征，表现为意识障碍、行为无目的、注意力无法集中等症状。
谵妄的危险因素包括高龄、酗酒、高血压、严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、代谢性酸中毒、疼痛、焦虑、抑郁和药物等。
谵妄对患者的危害很大，会增加机械通气患者脱机困难和脱机失败比例，延长住院时间，增加医疗费用。
因此，在临床工作中，我们需要对患者的谵妄进行评估。
目前，精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM-5）诊断标准是谵妄诊断的金标准，但此标准不能量化评分。
临床常用的量化评估方法大多是基于DSM的量化表，需要专业精神科医师操作执行，并不适合推广。
另外，谵妄的快速筛查方案包括3 min谵妄诊断量表（3D-CAM）和4项谵妄快速诊断方案（4AT）。
3D-CAM评估内容包括4个方面：需在3 min内，评估3个定向力项目、4个注意力项目、3个症状项目和10项可观察项目。
最终通过①+②+③/④进行结果的最终判定：存在谵妄/不存在谵妄。
4AT包括警觉性、简化心理测试-4（AMT-4）、精神状态急性改变或反复波动和意识水平改变等4项评估内容。
警觉性正常记分，异常记4分；AMT-4要求患者准确描述年龄、出生日期、当前年份和地点，无错误记分，1个错误记1分，大于一个错误记2分；精神状态急性改变或反复波动和意识水平改变等需要通过观察患者的症状来评估。
早期危险评估和护理预防能有效降低谵妄发生率，并能改善患者预后。
因此，在临床工作中，我们需要注意谵妄病人的评估和预防。
注意力测试（n）要求患者倒序背诵月份（从12月份开始），正确倒数月份大于等于7个记1分，小于7个记0分，无法开始倒数记2分。
急性改变或波动（Acute Change or Fluctuating Course）评估患者的意识状态是否发生急性改变或在过去的24小时内是否有波动，正常记0分，异常记4分。
总得分范围为0-12分，分数越高表示谵妄的可能性越大。
3D-CAM和4AT是目前广泛应用于急诊科和老年人群的谵妄筛查工具，应用可简化谵妄的标准诊断流程，有助于谵妄的早期发现与管理。
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表在重症监护病房（ICU）中，对患者进行准确的镇静镇痛评估以及谵妄评估至关重要。
这不仅有助于医护人员为患者提供适宜的治疗，还能提高患者的舒适度和治疗效果，减少并发症的发生。
接下来，让我们详细了解一下 ICU 中常用的镇静镇痛评分及谵妄评估量表。
一、镇静评分量表1、 Ramsay 镇静评分Ramsay 镇静评分是临床上使用较为广泛的镇静评估工具之一。
它将镇静程度分为六级：1 级：患者焦虑、躁动不安；2 级：患者配合，有定向力、安静；3 级：患者对指令有反应；4 级：患者入睡，轻叩眉间反应敏捷；5 级：患者入睡，轻叩眉间反应迟钝；6 级：患者对刺激无任何反应。
Ramsay 镇静评分简单易行，但对于深度镇静的评估可能不够敏感。
2、 Richmond 躁动镇静评分（RASS）RASS 评分从－5 到＋4 共 10 个等级。
－5 分：昏迷；－4 分：对疼痛刺激有反应，但无法交流；－3 分：处于深度镇静状态；－2 分：处于中度镇静状态；－1 分：处于轻度镇静状态；0 分：清醒平静；＋1 分：焦虑不安；＋2 分：躁动焦虑；＋3 分：非常躁动；＋4 分：有攻击性。
RASS 评分能够更细致地评估患者的镇静程度，尤其是在轻中度镇静方面。
二、镇痛评分量表1、数字评分法（NRS）NRS 让患者用 0 到 10 的数字来描述疼痛程度，0 表示无痛，10 表示最剧烈的疼痛。
这种方法简单直观，患者容易理解和表达。
2、视觉模拟评分法（VAS）VAS 通常是一条长约 10 厘米的直线，一端标记为“无痛”，另一端标记为“最痛”。
患者在直线上标记出自己感受到的疼痛程度。
VAS 评分能较为准确地反映患者的疼痛感受，但对于某些认知功能障碍的患者可能不太适用。
3、面部表情疼痛评分法（FPS）FPS 通过观察患者的面部表情来评估疼痛程度，适用于儿童、老年人以及无法用语言表达的患者。
三、谵妄评估量表1、重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）ICDSC 包括意识状态改变、注意力不集中、定向障碍、幻觉幻想性精神病状态、精神运动性激越或者迟缓、不恰当的言语和情绪、睡眠觉醒周期紊乱、症状波动 8 个方面。
心脏手术病人的谵妄-评估与治疗
2
环境调整
改善照明和噪音水平，创造一个安静、舒适的环境，有助于减少谵妄的发生。
3
康复治疗
通过物理和认知康复治疗，帮助病人恢复认知能力，减轻谵妄症状。
降低谵妄风险的预防措施
镇痛管理
通过有效的镇痛管理，减少疼痛对病人的影响，降低谵妄发生的风险。
早期康复
提前进行康复治疗，包括心肺功能锻炼和认知训练，有助于减轻谵妄症状。
家庭支持
提供家属的陪伴和支持，有助于缓解病人的焦虑和恐惧感，减少谵妄的发生。
结论与未来展望
心脏手术病人的谵妄是一个复杂的问题，需要综合评估与治疗策略。未来的研究应该致力于深入了解谵 妄的机制，并开发更有效的预防和治疗方法。
心脏手术病人的谵妄-评 估与治疗
在心脏手术病人中，谵妄是一种常见且复杂的现象。本演示将讨论谵妄的定 义、症状以及对病人的影响与风险。
谵妄的发生机制
神经递质不平衡
谵妄可能由于神经递质不平衡 引起，例如多巴胺不足或乙酰 胆碱过多。
脑部炎症
手术后可能发生脑部炎症，导 致谵妄的发生。
手术应激
手术过程中的应激反应可能促 发谵妄的产生。
谵妄评估的工具与方法
1 重复指令测试
通过重复指令测试，评 估病人对工具
3 家属观察
使用谵妄评分工具，如 CAM-ICU，来对病人的 谵妄程度进行评估。
与病人的家属沟通，了 解病人平时的行为表现， 以便发现谵妄的迹象。
谵妄的治疗策略
1
镇静剂药物
在谵妄病人中使用镇静剂药物，以减轻焦虑和幻觉。
icdsc谵妄评估表解释
icdsc谵妄评估表解释1.定义谵妄又称急性脑综合征,是由于 ICU 患者手术、疼痛等多种刺激导致的中枢神经系统障碍,是一种精神障碍类疾病,具有起病急、病情波动较明显等特点.主要临床表现为注意力无法集中、意识障碍、精神恍惚、焦虑、易怒等,谵妄会导致出现并发症,增加患者的病死率[1]。
2.评估标准CAM-ICU和ICDSC两种评估方法的制定，两者在评估谵妄患者的效用上具有高度的一致性。
两者结合，能最大程度地兼顾效率和效果。
2.1ICU 意识模糊评估法（CAM-ICU）2.2ICDSC 评估的内容其评估内容包括 8 项：①意识状态改变；②定向障碍；③幻觉 - 幻想性精神病状态；④注意力障碍；⑤精神运动性改变；⑥不恰当的言语和情绪；⑦睡眠 - 觉醒周期失调；⑧ 24 h 内症状明显波动。
每项根据其存在与否记为 1 分或 0 分，然后计算总分，总分≥4 分提示存在谵妄。
此评估方法敏感度高达 99%，特异度为64%[5]。
ICU谵妄筛查检查表（ICDSC）操作简便易实施，可将其纳入到护士的日常工作中；缺点是特异度相对较低，评估过程中主观性较强，因其中有对患者言语能力的评估，故对气管插管或机械通气患者具有一定的局限性[5]。
表2 ICU谵妄筛查（ICDSC）检查表内容及评判标准[2]3.谵妄的原因与相关危险因素表3 谵妄的病因和影响因素[2]4. ICU 谵妄临床表现ICU 谵妄的显著特征为间歇性的意识混乱、注意力不集中以及精神病症状的突然改变。
其中意识改变是谵妄的基本症状，包括警醒度下降（嗜睡、昏睡和昏迷）或升高（过度警醒）。
注意力不集中是谵妄的核心症状。
记忆丧失、精神错乱、语言障碍或情绪障碍等认知变化，在重症患者意识水平严重降低的情况下不易被察觉。
5.护理措施谵妄评估：在其ICU 病房每班(8h对患者进行谵妄评估。
谵妄的评估量表有数种，包括意识错乱评估法（ CAM ）、谵妄评定量表( DRS )、ICU专用意识错乱评估法(CAM-ICU) 、记忆谵妄评定量表( MDAS ) 、定向评价量表( OS )等。
谵妄评分标准
评估患者表现得分意识水平改变(A–E)*
1 注意力不能集中交谈困难或不能遵嘱
容易被外界因素干扰，集中注意力困难。
定向障碍对任何时间、地点、人物定向错误 1 幻觉-幻想-错觉出现明确的幻觉、幻想、错觉或行为 1 精神躁动或反应迟钝需要使用额外的镇静剂或约束措施防范
1
伤害患者或其他人。
表现为抑郁型或临
床不易观察到的反应迟缓。
1 不当的言语和或情绪语无伦次、语言混乱。
对事件或刺激作出不适当的情绪反应。
睡眠-觉醒周期混乱睡眠时间不足4小时或夜间易醒（不包
1
括因医护人员或嘈杂环境因素而醒者）
大部分睡眠在白天。
1 症状波动上述任何一条内容或症状24小时内出现
波动。
Total Score (0-8)
*意识水平:
A—没反应0 B—对强烈刺激和重复刺激有反应0 C—对轻度或和中度刺激有反应 1 D—正常清醒0 E—对正常刺激反应过度 1。
ICU谵妄诊治与评估
ICU谵妄
目录
01 ICU谵妄的临床表现 02 ICU谵妄的分型 03 ICU谵妄的诊断与评估
1
ICU谵妄的临 床表现
意识障碍
1
意识模糊：患者对周围环境的感 知能力下降，无法准确回答问题
2
意识丧失：患者完全失去对外 界的感知和反应能力
3 幻觉：患者出现不真实的感知体 验，如看到或听到不存在的事物
3
ICU谵妄的诊 断与评估
诊断标准
意识障碍：患者出现 意识模糊、定向障碍
等症状
睡眠障碍：患者出现 睡眠紊乱、失眠等症
状
认知障碍：患者出现 记忆、思维、注意力
等方面的障碍
持续时间：症状持续 时间至少24小时，最
长不超过14天
精神症状：患者出现 幻觉、妄想、情绪波
动等症状
排除其他原因：排除 其他疾病或药物引起
临床表现：意 识模糊、注意 力不集中、记 忆障碍等
治疗：针对病 因进行治疗， 如调整药物、 控制感染等
混合型谵妄
01
特点：同时具有急 性谵妄和慢性谵妄
的特点
02
病因：多种因素共 同作用，如药物、
感染、缺氧等
03
临床表现：意识障 碍、思维混乱、幻
觉、妄想等
04
治疗：针对病因进 行治疗，如调整药
物、控制感染等
4 妄想：患者产生不真实的信念， 如认为自己被监视或迫害
认知功能受损
注意力不集中： 患者难以集中 注意力，容易 分心
01
思维混乱：患 者思维混乱， 难以进行逻辑 推理和判断03 Nhomakorabea02
记忆障碍：患者 可能出现短期记 忆丧失，难以记 住新信息
04
语言障碍：患者 可能出现语言表 达困难，难以理 解他人的言语
谵妄的评估
谵妄的评估谵妄是一种精神状态，个体表现出对现实的扭曲感知和混乱思维。
谵妄常常与感觉幻觉、错觉、妄想等症状相伴而来，给患者和身边人带来很大的痛苦和困扰。
对于评估谵妄症状，医务人员需要全面了解患者的病史、症状表现和日常生活功能，以便做出准确的评估和诊断。
对于谵妄的评估，常常包括以下几个方面：1. 病史采集：医务人员首先需要详细了解患者的病史，包括既往疾病、用药史以及精神疾病史等。
有些疾病和药物使用会导致谵妄症状，因此这些信息对于准确评估非常重要。
2. 症状评估：医务人员会对患者的症状进行评估，包括对感觉和知觉的评估，如幻觉、错觉等。
同时，还要评估患者的思维和言语表达，包括是否有混乱、断片和无关的思维以及语言障碍等。
3. 现实评估：在评估谵妄时，医务人员需要了解患者对现实的认识和感知是否扭曲。
他们可能对周围环境有错觉，或者对时间、地点和人物无法正确辨认。
4. 日常生活功能评估：谵妄会对患者的日常生活功能造成显著影响。
医务人员会评估患者的自理能力、行为表现、社会交往和情绪状态等方面，以了解患者的功能状态。
5. 家属和护理者的观察：由于患者在谵妄状态下往往无法准确表达自己的症状和体验，医务人员还需要与患者的家属和护理者交流，了解他们对患者病情的观察和了解。
在评估谵妄时，医务人员需要综合以上信息来做出准确的诊断和评估。
谵妄可能是由多种原因引起的，如感染、药物副作用、精神疾病等，因此评估的结果对于确定病因和治疗方法都有着重要的指导意义。
最后，评估谵妄是一个复杂的过程，医务人员需要根据每个患者的具体情况制定相应的评估方案，并且要与患者及其家属进行充分的沟通和交流，以便更好地理解和把握患者的病情状态，为制定个体化的治疗计划提供指导。
谵妄如何评估
谵妄如何评估
评估谵妄通常是通过医学专业人士进行的，他们会根据患者的言语、行为和病史来判断患者是否正在经历谵妄状态。
以下是一些常用的评估方法：
1. 病史询问：医生会询问患者或其家属关于病情、症状的详细信息，包括谵妄持续的时间、发作频率、触发因素等。
2. 体格检查：医生会检查患者的一般状况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生理指标，这些指标在谵妄发作期间可能会有异常。
3. 神经系统评估：医生会评估患者的神经系统功能，包括反应速度、认知能力、定向力等，这些功能在谵妄状态下可能会受到影响。
4. 心理评估：医生会进行一些心理测量以评估患者的认知和情感状态，例如用简短的问答或量表来评估患者的意识状态和幻觉、妄想等症状的严重程度。
5. 实验室检查：可能需要进行一系列实验室检查，以排除其他可能导致谵妄的潜在原因，例如电解质紊乱、感染、药物中毒等。
评估谵妄的关键在于观察和收集充分的病史信息，结合患者的身体状况和心理状态进行综合分析。
这样的评估有助于确诊谵妄，并为治疗方案的制定提供重要依据。
需要注意的是，这个
评估方法并非普适，具体的评估方式可能会因不同的医学实践和临床环境而有所不同。
因此，如果您或您身边的人出现谵妄症状，建议尽快咨询医生进行专业评估和诊断。
谵妄评分手册
特征 3. 意识水平改变
RASS
当前 RASS 水平
评分
不为
（回顾第一步中的镇静评估）
0分
CAM-ICU 阳性
谵妄存在
特征 3： 阳性□
阴性□
（RASS=0分为阴性，其他分数为阳性）
（只要存在阳性就不需要 特征4的评估，直接为谵妄）
进入特征4评估
为了患者的健康，感谢您参与到谵妄评估
第二步 评估CAM-ICU
谵妄的治疗
1.尽快恢复定向力以及认知功能。 2.减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束。 3.尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物。 4.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。 5.避免剥夺患者睡眠。 6.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。 7.减轻疼痛，合理应用镇痛药物，运用暗示疗法、 音乐疗
谵妄评分手册
徐州市中心医院 重症医学科
什么是谵妄？
谵妄是一种以急性起病和注意力障碍反复波动为
特征的意识障碍，伴有认知水平的改变或感知障碍，
导致病人接收、处理、存储和回忆信息能力受损。
死亡率
住院时间
机械通气时间
谵
谵
可导致
妄
医疗费用 再次插管率
妄 请及时做 评
远期认知障碍发生率
估
为了患者的健康，感谢您参与到谵妄评估
特征 4.思维混乱
提问
1. 石头会浮在水面上吗？
或提问：1.木头能浮在水上吗？
2. 海里有鱼吗？
2.海里有老虎吗？
3. 一斤比两斤重吗？
3.两斤比一斤重吗？
4. 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？
执行指令：
4.可以用锤子砍木头吗？
5.“伸出这几个手指头”（检查者在病人面前举两个手指头）。
谵妄评定方法
谵妄评定方法注:本量表用于老年谵妄的临床辅助诊断。
（1）急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状况有急性变化的证据吗？1．不存在2．较轻：三天至一周3．中度：一天至三天4．严重：一天之内（2）注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？1．不存在2．轻度：1——2个错误3．中度：3——4个错误严重：5个或5个以上的错误（3）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？1．不存在2．轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈3．中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响4．严重：大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈(4)意识水平的改变：总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？1．不存在：机敏（正常）2．轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感）3．中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）4．严重：昏迷（不能唤醒）(5)定向障碍：在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向？1．不存在2．轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误（接近正确），但可自行纠正3．中度：经常存在时间或地点的定向的错误，但自我定向好4．严重：时间、地点及自我定向均差(6)记忆力减退（以回忆MMSE中的三个词的为主）在面谈时患者表现出记忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆指令（包括回忆MMSE中的三个词）？1．不存在2．轻度：有一个词不能回忆或回忆错误3．中度：有两个词不能回忆或回忆错误4．严重：有三个词不能回忆或回忆错误(7)知觉障碍患者有知觉障碍的证据吗？例如，幻觉、错觉或对事物的曲解（如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动）？1.不存在2.轻度:只存在幻听3.中度:存在幻视，有或没有幻听4.严重:存在幻触、幻嗅或幻味，有或没有幻听。
谵妄的评估与管理进展PPT课件
风险评估及预后判断
风险评估
结合患者的年龄、基础疾病、手术史等因素，评估发生谵妄的风险，有助于制定针对性的预防措施。
预后判断
根据患者的谵妄症状、持续时间、治疗反应等因素，预测患者的预后情况，为制定后续治疗方案提供参考。
03 谵妄管理策略与措施
药物治疗选择及注意事项
药物治疗选择
根据谵妄的病因和症状严重程度，选用适当的药物，如抗精神病药、抗抑郁药、镇静催 眠药等。
02
通过医生、护士、心理师等多学科团队的协作，实现了对谵妄
患者的全面管理。
推广了非药物干预措施
03
通过认知训练、环境优化等非药物干预措施，降低了谵妄的发
生率和严重程度。
存在问题分析及改进方向
1 2
评估工具的适用性问题
当前评估工具可能不适用于所有类型的谵妄患者 ，需要进一步完善和验证。
管理流程的规范化问题
早期活动
鼓励患者尽早下床活动，促进血液循 环。
穿弹力袜
使用医用弹力袜，减轻下肢肿胀和疼 痛。
药物治疗
根据患者病情使用抗凝药物或抗血小 板聚集药物。
定期监测
定期检测凝血功能和下肢静脉超声， 及时发现并处理深静脉血栓形成。
05 康复期管理与随访计划
康复期护理要点
密切观察病情变化
持续监测患者的生命体征 ，包括体温、脉搏、呼吸 、血压等，以及意识状态 、认知功能和情感反应。
合理使用抗菌药物
根据药敏试验结果选用敏感抗 菌药物。
压疮风险评估及护理要点
风险评估
定期评估患者压疮风险 ，制定针对性护理措施
。
减压措施
使用气垫床、软垫等减 压设备，减轻局部压力
。
皮肤护理
ICU患者谵妄评估
05
结论
ICU患者谵妄的评估重要性
01
02
03
准确评估
谵妄是一种常见的ICU并 发症，准确评估患者是否 出现谵妄对于及时诊断和 治疗至关重要。
改善患者预后
早期发现并干预谵妄可以 降低患者死亡率、缩短 ICU和住院时间，提高患 者的生活质量。
提高医疗质量
对ICU患者谵妄的评估有 助于提高医疗质量和安全 性，减少医疗纠纷和投诉。
未来研究方向
制定更加科学、规范的评估工具
01
目前对于ICU患者谵妄的评估工具尚不统一，需要进一步研究和
制定更加科学、规范的评估工具。
加强多学科合作
02
谵妄的评估涉及多个学科领域，需要加强多学科合作，共同推
进相关研究和实践。
提高医护人员意识
03
加强医护人员对谵妄的认识和重视程度，提高其评估和处理能
力，是未来研究的重要方向。
染、创伤等。
谵妄的分类
根据临床表现，谵妄可分为三种类型：兴奋型、抑制型和混 合型。
兴奋型谵妄患者表现为躁动不安、言语增多、幻觉等；抑制 型谵妄患者表现为沉默寡言、表情淡漠、反应迟钝等；混合 型谵妄则兼具兴奋和抑制的表现。
谵妄的评估意义
对ICU患者进行谵妄评估有助于及时发现和处理谵妄，提高患者的治疗效果和生活 质量。
医生需要关注患者的认知、行 为、情绪等方面的变化，以及 是否有睡眠障碍、幻觉等症状。
观、 语言、情绪等方面的表现，评估患者 是否存在谵妄。
观察评估方法还可以通过观察患者的 睡眠周期、活动量等方面的变化，评 估患者的情况。
观察评估方法需要观察患者的意识状 态、注意力、记忆力、定向力等方面 的变化。
01
02
谵妄诊断标准
谵妄不是一种病，而是由多种原因导致的一种临床综合征，又称为急性脑病综合征，通常起病比较急且病情波动明显，一般为急性或者亚急性起病。
患者主要表现为行为障碍、意识障碍、记忆力障碍、感知障碍这四个特征，症状日夜变化比较大，通常持续数小时或数天，典型谵妄通常在10-12天可以基本恢复。
1、行为障碍：如坐立不安、焦虑、注意力涣散和睡眠障碍等，患者还会存在焦虑、抑郁、恐惧、激越的行为，如呼喊、尖叫、咒骂等表现；
2、意识障碍：通常有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重，患者白天交谈时可以对答如流，但到晚上便不能保持正常的精神活动。
患者会出现意识混浊、定向力障碍，如时间和地点的定向力障碍，严重者会出现人物定向障碍；
3、记忆力障碍：即刻记忆和近记忆障碍最明显，近记忆力的障碍表现最为明显，早期患者特别是对近期的事件难以记忆，表现为注意力不集中，随后开始出现逻辑混乱、记忆力衰退等表现。
患者睡觉觉醒的周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上清醒的昼夜颠倒现象，好转后患者对谵妄时的表现基本都会遗忘；
4、感知障碍：常见于谵妄的患者，包括感觉过敏、错觉以及幻觉等，患者对于光感特别敏感，经常出现视幻觉。
患者出现谵妄提示处于急性危险的情况中，需要及时就诊治疗，明确患者出现谵妄的原因并对因治疗。
如果患者存在脑血管疾病，则需要使用硝酸甘油、哌唑嗪等扩张血管药物，同时应用利培酮、奥氮平等抗精神病药，缓解患者谵妄的情绪表现。
谵妄诊断的金标准
谵妄诊断的金标准谵妄，是指患者在短时间内出现急性昏迷状态，表现为意识混乱、知觉错乱、认知障碍等症状。
谵妄在医学领域中被称为“急性脑功能衰竭”，是一种常见但危险性较高的疾病。
对于医务人员来说，正确且及时地诊断谵妄十分重要。
因此，本文将探讨谵妄诊断的金标准。
一、详细病史采集在谵妄的诊断中，详细的病史采集是至关重要的。
医务人员应与患者及其家属进行充分沟通，询问患者的既往病史、用药情况、手术史以及近期是否有感染等。
这些信息对于确定谵妄的原因及其严重程度非常重要，有助于进一步的诊断和治疗。
二、体格检查和神经系统评估体格检查是诊断谵妄的另一个重要步骤。
医务人员应通过观察患者的外表、行为、生理指标等来评估患者的身体状况。
此外，神经系统评估是诊断过程中不可或缺的一部分。
医务人员应详细检查患者的神经系统功能，包括运动、感觉、反射等方面。
这有助于确定是否存在神经系统损伤或其他病理性改变。
三、实验室检查实验室检查在谵妄的诊断中发挥着重要的作用。
医务人员可以通过检测患者的血液、尿液、脑脊液等样本来获取有关患者身体状况的详细信息。
常规的实验室检查项目包括血常规、生化指标、感染标志物、电解质平衡和功能性评估等。
这些检查结果可以提供初步的诊断线索，帮助医务人员确定谵妄的原因。
四、影像学检查影像学检查在谵妄的诊断中是非常重要的辅助手段。
医务人员可以借助脑部CT、MRI等影像学工具来观察患者的脑结构及其可能的异常情况。
影像学检查可以帮助医务人员排除其他疾病、判断是否存在脑损伤或肿瘤等，并进一步确认谵妄的原因。
五、评估谵妄严重程度在诊断谵妄的过程中，评估患者的谵妄严重程度是至关重要的。
医务人员可以使用多种评估工具，例如谵妄评分量表（CAM-ICU）、谵妄评估量表（SAS）等，来评估患者的谵妄状态和严重程度。
这些评估工具可以帮助医务人员更准确地评估患者的病情，并制定相应的治疗方案。
六、多学科的综合评估谵妄的诊断和治疗往往需要多学科的综合应用。
CAM-ICU谵妄评估表
第一步 评估意识水平: RASS
得分 名称
描述
+4 攻击性 好斗行为、暴力行为、当下就对工作人员构成危险+3 极度躁动 拉扯或拔除各种管道或插管；具有攻击性+2 躁动
频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗+1 烦躁不安 焦虑、恐惧、动作不具攻击性 0 清醒且平静
主动注意照顾者
-1 嗜睡 非完全清醒状态，但声音刺激后能够维持清醒状态（睁眼
并有眼睛接触＞10秒）
-2 轻度镇静 声音刺激后能维持短暂清醒状态（睁眼和眼睛接触＜10秒）-3
中度镇静
声音刺激后有活动或睁眼反应（但无眼睛接触）
-4 深度镇静 对声音刺激无反应，但身体刺激后有活动或睁眼-5
不可叫醒
对声音或身体刺激均无反应
如果RASS≥-3继续CAM-ICU评估（患者的CAM-ICU是阳性还是阴性？）
如果RASS得分为-4或-5分 停止评估（患者无意识），过一会再次评估
声音刺激
身体刺激
第二步 评估意识内容: CAM-ICU
ICU 意识模糊评估法（CAM-ICU）流程
CAM-ICU谵妄评估
* 若病人有特征1+特征2+特征3/特征 4，就诊断为谵妄。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
谵妄评定方法
注:本量表用于老年谵妄的临床辅助诊断。
（1）急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）
病人的精神状况有急性变化的证据吗？
1．不存在
2．较轻：三天至一周
3．中度：一天至三天
4．严重：一天之内
（2）注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）
患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？
1．不存在
2．轻度：1——2个错误
3．中度：3——4个错误
严重：5个或5个以上的错误
（3）思维混乱：
患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？
1．不存在
2．轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈
3．中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响
4．严重：大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈
(4)意识水平的改变：
总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？
1．不存在：机敏（正常）
2．轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感）
3．中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）
4．严重：昏迷（不能唤醒）
(5)定向障碍：
在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向？
1．不存在
2．轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误（接近正确），但可自行纠正
3．中度：经常存在时间或地点的定向的错误，但自我定向好
4．严重：时间、地点及自我定向均差
(6)记忆力减退（以回忆MMSE中的三个词的为主）
在面谈时患者表现出记忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆指令（包括回忆MMSE中的三个词）？
1．不存在
2．轻度：有一个词不能回忆或回忆错误
3．中度：有两个词不能回忆或回忆错误
4．严重：有三个词不能回忆或回忆错误
(7)知觉障碍
患者有知觉障碍的证据吗？例如，幻觉、错觉或对事物的曲解（如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动）？
1.不存在
2.轻度:只存在幻听
3.中度:存在幻视，有或没有幻听
4.严重:存在幻触、幻嗅或幻味，有或没有幻听。
(8)精神运动性兴奋
面谈时，患者有行为活动不正常的增加吗？例如坐立不安，轻敲手指或突然变换位置？1．不存在
2．轻度：偶有坐立不安，焦虑、轻敲手指及抖动
3．中度：反复无目的地走动、激越明显
4．严重：行为杂乱无章，需要约束
（9）精神运动性迟缓
面谈时，患者有运动行为水平的异常减少吗？例如，常懒散，缓慢进入某一空间、停留某一位置时间过长或移动很慢？
1．不存在
2．轻度：偶尔地比先前的活动、行为及动作缓慢
3．中度：经常保持一种姿势
4．严重：木僵状态
（10）波动性
患者的精神状况（注意力、思维、定向、记忆力）在面谈前或面谈中有波动吗？
1．不存在
2．轻度：一天之中偶尔地波动
3．中度：症状在夜间加重
4．严重：症状在一天中剧烈波动
（11）睡眠—觉醒周期的改变：（患者日间过度睡眠而夜间失眠）
患者有睡眠—觉醒周期紊乱的证据吗？例如日间过度睡眠而夜间失眠？
1．不存在
2．轻度：日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒
3．中度：日间经常瞌睡，且夜间时睡时醒或不能入睡
4．严重：日间经常昏睡而影响交谈，且夜间不能入睡
注：
19分以下提示该患者没有谵妄20—22分提示该患者可疑有谵妄22分以上提示该患者有谵妄
总分（）量表诊断---
说明:
19分以下提示该患者没有谵妄20~22分提示该患者可疑有谵妄22分以上提示该患者有谵妄。