幼年性结肠息肉与幼年性结肠息肉病

幼年性结肠息肉与幼年性结肠息肉病
2009-11-17 于中麟　张澍田

1　幼年性息肉
幼年性息肉属错构瘤性息肉，所谓错构瘤系指正常组织异常增生而成瘤样改变，它与炎性息肉、增生性息肉皆为非肿瘤性息肉。1957年由Horrilleno命名为Juvenile Polyp。Horrilleno等报告幼年性息肉占小儿住院的0.075%，由于有腺管囊性扩张之特征，从而称其为贮留性息肉。
1.1　幼年性息肉的组织学　腺管呈囊性扩张，充满粘液及中性白细胞，细胞间质中细胞成分丰富，有淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性白细胞。构成息肉的腺管无异型，间质内有出血，毛细血管充血，表面上皮常有脱落，故其临床症状多为便血，内镜所见也为充血发红的息肉。幼年性息肉不同于J-P综合征，它看不到粘膜肌层的树枝状增生，也看不到腺瘤所常见的粘膜肌层突入息肉内，因此是易有自然脱落的一种息肉。
Roth(1963年)报告，幼年性息肉发病在4岁及18～22岁呈现两个高峰，16岁以前发病不到一半，占19%～62%，至今这一认识尚无变化。由于普查及息肉内镜切除的普及，成人及高龄者的幼年性息肉有所增加。男女性别比多为男>女。70%～80%为单发息肉，也有多发者，多发者则应与幼年性息肉病相鉴别，80%位于直肠、乙状结肠。
1.2　病因　①粘膜固有层间质成分的错构瘤；②炎症导致腺管开口部阻塞。③多分类至错构瘤中，故很可能是在错构瘤的基础上存在某种炎症所造成。
1.3　临床表现与诊断　几乎全部表现为便血，也有呈现息肉脱出肛外及自然脱落者，脱出肛外约占24%～65%，自然脱落者为5%～13.2%，也有导致肠套叠者，而成年人脱出肛外及自然脱落者少见。
内镜特征是息肉明显紫红色，不分叶,多有蒂，表面常有糜烂及白苔附着，在成年人也有此特征。
1.4　治疗及预后　内镜下电切很少复发。虽有癌变之报告，但较幼年性息肉病恶变率低。

2　幼年性息肉病
大肠内有多个与幼年性息肉组织相同的息肉，称为幼年性息肉病，常在大肠内散在10个以上甚至几百个以上。
Jass提出的诊断标准：①在大肠有5个以上的幼年性息肉；②消化道多处有幼年性息肉；③只有1个息肉者必需有幼年性息肉的家族史，具备其中之一诊断为幼年性息肉病。幼年性息肉病约半数呈常染色体显性遗传，癌变倾向高，此点与幼年性息肉不同，因此两者应予以明确。
幼年性大肠息肉病最早在1926年由Wheeler报告，1948年Ravitch报告胃肠型幼年性息肉病，这些报告都是将家族性腺瘤性息肉病包括在内，直至1964年Mc Coll才分清，1966年Veale等详细研究后始成为独立性疾病，称为juvenile polyposis s

yndrome(JPS)，占出生人口的1/24 000。
目前JPS多指在大肠发生的息肉，而在其它部位发生的应在前冠以部位名称，如：胃幼年性息肉病，胃肠都有则称胃肠幼年性息肉病，若具有家族性、遗传性在诊断之前再冠以家族性、遗传性，小儿则前冠以小儿，以兹区别。
日本长谷川1971年报告幼年性息肉病，至1993年山元等报告为止，共计47例，男女比例为1.9∶1，平均年龄22.5岁，大于50岁者少见。不同于幼年性息肉，无发病的两个高峰。大肠型占57%，全胃肠型占43%。
与幼年性息肉相关联的症候群中，家族性大肠息肉及sotos syndrome(巨脑症，精神发育不全，颜面头颅异形)，两者皆为家族性常染色体异常、显性遗传，且伴有阴茎、龟头色素沉着合并胃肠息肉病的报告，此病也可能是与幼年性息肉是相关性疾病。
2.1　病因　Goodman等认为可能是增生性息肉伴有糜烂引起间质的变化而形成，加上环境的因素、遗传基因的作用向腺瘤或癌进展。Veale认为系腺瘤基因与幼年息肉基因互相整合而成，因此发生在有家族史者。近年来有报道，在SMAD基因家族中，只有SMAD4(也称为DPC4)的突变引起JPS，SMAD4位于染色体18q21.1，在TGFβ合成过程中编码关键胞浆因子，与结肠(直肠)癌的发病密切相关。对于JPS家族，直接检测SMAD4突变，可提高无症状者的JPS诊断率，预防其发展为结肠(直肠)癌，免除频繁结肠镜筛查所带来的痛苦和浪费。
2.2　临床表现　多以便血或伴贫血而发病，但腹痛发生率不高，幼儿发病可出现胃肠蛋白漏出症、营养不良、发育迟缓，但成年患者少见。
Sachatello等指出，胃肠型幼年息肉病的遗传倾向极强，应与大肠型相区别，但目前认为各型都有无家族史者和有家族史者，因此三者并无不同，只不过是不同时期的不同表现。幼年性息肉病57%有家族史，有家族史的癌变率为13.8%，无家族史为7.6%，发生癌变年龄39.2岁，Jass报告为34岁(15～59岁)或更年轻一些，同样有家族史者大肠癌发生率高，但无家族史者合并肠道转位畸形、先天性心脏病、脑积水、精神发育不全者却较高，因此两者有何遗传性关系尚无定论。
幼年期发病者易发生消化道出血、蛋白漏出症，因此预后较差。贫血、低蛋白血症、影响成长成为很大的问题。
2.3　诊断与鉴别诊断　内镜检查只有散在多发的明显发红的球形息肉，多为有蒂或亚蒂形，很少表面呈分叶状，但大的大肠型息肉病可见呈分叶状者，但幼年性息肉少有呈分叶状者，较家族性腺瘤性息肉更分散，Peutz-Jeghers综合征息肉虽也散在，但不同的是只有大的息肉才呈有蒂，且表面分叶，结节明显，色调发白，因此

内镜下还是有可能分辨出来的。
幼年性息肉病在胃内的分布多在窦部或全胃，而家族性息肉病多在贲门，而幼年性息肉病在胃内的组织学有时被误诊为增生性(过形成)息肉。
病理鉴别困难者为Cronkhite-Canada(CCS)，同样都有明显间质水肿及炎性细胞浸润，从组织学上很难区别，但是：①CCS在息肉以外的平坦粘膜处也有炎症，因此必须在息肉间粘膜行活检；②CCS临床表现尚有脱毛、皮肤色素沉着、指甲异常(脱落、萎缩、变形)、全身营养状况不良和味觉异常；③CCS无家族史，息肉较密集，发病年龄平均较高(61.6岁)。
2.4　治疗与预后　Kaschula(1971年)报告有合并腺瘤者，Smilow(1966年)报告有合并癌者，此后报告日渐增多，癌变约10%左右，Jass对1 032个幼年性息肉进行研究，155个有增生性改变，21个合并腺瘤，2个呈假性息肉。Ramaswamy认为大肠幼年性息肉病的组织象呈多样性，Atsumi认为一旦癌变可发展很快。治疗应根据有恶变倾向进行考虑，对有家族史者从10岁起应1～2年行内镜检查一次，应积极的行息肉电切，若无法办到则应考虑全结肠切除或肠管部分切除，若家族中大肠癌发病率高，除注意患者外，尚应注意对其家族进行消化道癌的排除性检查。小儿息肉一旦电切后，贫血、低蛋白血症也可改善。