小儿高级生命支持

小儿心搏骤停的流行病学和当前复苏技术知识可以进
一步减少相关的发病率和死亡率。
一
流行病学
围手术期心搏骤停的原因： 心血管，呼吸，药物，设备，多种事件组合及其他 （按发生率递减排列）。
术前心搏骤停的原因：心血管、呼吸和药物事件。
术中心搏骤停多由心血管事件导致。 术后大多数原因是呼吸，其次是心血管事件。 婴幼儿和儿童原发性心脏病导致心搏骤停是罕见的。多数 心搏骤停的原因是呼吸困难和呼吸衰竭。
小结
小儿复苏时部分药物
八 血管通路
PALS指南强调及时的血管通路。 若90秒内无法开放外周静脉，建议采取骨内（I/O）针穿 刺。所有的复苏车和手术室应该有骨内（I/O）针。
经验丰富的施救者可以进行中心静脉穿刺，但此过程可能
会妨碍胸部按压动作。 没有静脉通路或I/O时，最紧急的药物可通过气管内通路 给药，剂量需要高于静脉或I/O 路径。
婴幼儿副交感神经张力较高，可能因血管迷走反射引起严
重心动过缓。
十八 围手术期心搏骤停
其他：低血容量和失血性休克、张力性气胸、过敏反应、
输血反应、急性严重电解质紊乱（高钾）-特别是注射琥 珀酰胆碱后、重度肺动脉高压、腹内压增高（如腹腔镜）， 以及已知或未知的Q-T 间期延长综合征、肺栓塞、气体栓 塞等。
研究表明，一些儿童即使经过长时间的心肺复苏，但没有
获得有效的神经功能结局，也可能会因此而死亡。
十四 快速反应ECMO（RR-ECMO）
在某些医疗中心，体外膜肺氧合（ECMO）可被用于心搏骤 停的抢救。
应用动静脉ECMO 的RR-ECMO 流程可以减少小儿心搏骤停
患者的神经系统并发症。但在实施RR-ECMO 流程的头3 年 里并不提高生存率。
100 次/min）。
四 气道
气道问题是导致儿童呼吸窘迫和呼吸衰竭的首要原因。
小儿鼻式呼吸可能发展为严重的呼吸窘迫，通过吸引鼻腔
可能得到缓解。 合适的体位或放置口咽通气道可减轻气道梗阻。必要时可 使用喉罩和气管内插管。
五
氧
纯氧吸入可能产生不利的影响。包括增加脑血管阻力，对 肺、心脏和其他组织的氧化应激，肺不张等。
立即打开气道，无需一看二听三感觉的评估呼吸
不强调检查脉搏：小儿无反应，呼吸或仅有喘息时，脉搏 较弱不易触及，直接行CPR。 婴儿除颤和AED的使用：首选手动除颤器。其次为小儿剂 量衰减系统的AED。最后使用无小儿计量衰减系统的AED。
二 小儿高级生命支持
监测呼末二氧化碳：确认导管位置、评估按压效果 除颤器剂量选择：初始剂量为2-4J/kg。难治性VF，起始
剂量可至4J/kg，最高可达但不要超过10J/kg（双相波）
复苏时纯氧吸入，复苏后限制氧浓度避免高氧血症，调整 吸入氧浓度以维持血氧饱和度≥94%。
二 小儿高级生命支持
心搏骤停和休克使用的药物：小儿心搏骤停不推荐常规使 用钙剂。脓毒症休克，不推荐使用依托咪酯。 低温治疗（32-34℃）对心搏骤停复苏后昏迷的患者有益
二 呼吸衰竭
成功的小儿心肺复苏开始于早期识别和逆转呼吸窘迫或休 克。
呼吸窘迫的特点：呼吸急促，费力呼吸，鼻翼煽动，三凹
征，以及出现喘鸣或呼噜声。 呼吸窘迫合并嗜睡是恶化的迹象，需及时处理。 其他症状包括潮气量不足、呼吸频率低、单侧或双侧呼吸 音减少、皮肤苍白或紫绀。如未经治疗，患者会发生呼吸
七 带套囊与无套囊的气管导管
带套囊或无套囊的气管导管均可。有套囊的气管导管应避
源自文库
免过高的套囊内压力。
选用合适的气管导管，减少声门和声门下损伤。 计算公式：无套囊导管为（年龄/4）+4，有套囊导管为 （年龄/4）+3。 即使在紧急情况下，导管的位置也应经过胸部听诊和呼出
二氧化碳监测来确认。
十八 围手术期心搏骤停
2.中心静脉置管并发症
中心静脉置管导致的气胸是个相对少见的并发症。 新近的终审索赔数据分析表明，血气胸及心包填塞可能更 重要，有时甚至是未识别出的致命性并发症。 因此，在患者留置中心静脉导管后出现病情恶化时，除了 检查胸部X 线外还应考虑行超声心动图。
十八 围手术期心搏骤停
衰竭。
三 休克
代偿早期，表现为心动过速和外周血管收缩以维持血压和
重要器官的灌注。
失代偿期，表现为全身性低血压和中心脉搏减弱 小儿生命体征正常值随年龄的变化而变化，代偿或失代偿 性休克的症状容易漏诊。 婴儿和儿童的心动过缓性休克或心搏骤停的特征是在并存
其他循环衰竭的体征下，心率显著低于预计值（通常是
快速反应系统有利于减少心脏和呼吸骤停的院内死亡率。
心脏性猝死受害者的分析：既往史、家族史、以往的心电 图。有条件时从患者的组织中分析离子通道存在的问题。
数种原因导致心搏骤停的处理
围手术期心搏骤停逐渐变得不像过去二十年那么受关 注。然而，它的发生对于麻醉和围术期的护理团队将是一 个创伤性事件。
九 心搏骤停
及时启动和充分胸外按压提高了有效复苏和自主循环恢复 的可能性。儿童与成人相似，单人30：2，双人15：2。
适合所有年龄段的按压频率为100 次/min。
研究表明，胸部按压往往是不充分的。按压应有足够的深 度（1/3 至1/2 的前后胸部直径）并达到充分的胸部回弹 。
十 液体和药物
麻醉医师 儿科高级生命支持指南
麻醉医师儿科高级生命支持指南
本文为麻醉医师提供两方面内容
一 概述美国心脏协会小儿生命支持指南
小儿基础生命支持
小儿高级生命支持
二 讨论数种原因导致围手术期心搏骤停的
处理
一 小儿基础生命支持
CPR顺序的变化：C-A-B代替A-B-C，开始按压30次（单人） 或15次（双人）后2次人工呼吸。 胸部按压深度：至少为胸部前后直径的1/3，婴儿约为4cm 儿童约为5cm。
治疗
停止注射局部麻醉药。 使用碳酸氢钠以维持pH＞7.25。 静脉注射脂肪乳剂（20%），负荷量为1.5ml/kg，继以0.25ml/(kg/h) 输注可能挽救生命。 无脉超过10s 即行CPR，静注肾上腺素0.01mg/kg，气管插管纯氧通气 连续CPR 至少60min。已有因局麻药中毒导致长时间心搏骤停，复 苏后神经功能恢复良好的报道。 其他治疗方法包括H1 和H2 受体拮抗剂，经皮或静脉行心脏起搏以 处理心动过缓。
儿童的输液和用药剂量需根据体重来计算。
复苏时使用等渗晶体液。不推荐常规使用含葡萄糖的溶液。
但应在复苏早期监测血糖。 复苏药物与成人相似。无脉性心搏骤停时，肾上腺素静脉 给药的标准剂量是0.01mg/kg。高剂量可能有显著的副作 用，如高血压，室性心律失常，心肌坏死和迟发性心肌功
能障碍等。
十七 复苏中家庭成员在场
对患有慢性疾病的儿童，家庭成员可能会提供有关孩子的
病史和临床状况的有用信息。 鼓励医疗团队允许家庭成员留在复苏现场，并应分配医疗 人员对家属进行心理支持。
十八 围手术期心搏骤停
静脉或吸入麻醉药物过量。 椎管内阻滞平面过高导致的交感神经阻断。 未预料的恶性高热或用药错误。 低氧血症，内源性呼气末正压，或急性支气管痉挛。 麻醉操作造成的心血管反应导致心搏骤停或循环衰竭。
3.局部麻醉
大多数儿童采用全身复合局部麻醉，心搏骤停的临床症状 往往被掩盖了。
局部麻醉药中毒的体征：
室性期前收缩 宽QRS波心电图并随后恶化为EMD/PEA（电机械分离/无脉 性电活动） 或心脏停搏（布比卡因） 心动过缓或房室传导阻滞（利多卡因和依替卡因）。
十八 围手术期心搏骤停
十五 多方面病因
摄入毒物是小儿心搏骤停的原因之一。
明确的病史和快速的诊断性检验可明确具体的致病毒素或 药物。
十六 复苏后神经保护作用
恢复脑功能和预防继发性脑损伤是复苏的重要目标。
避免过度通气和低碳酸血症。严重的低碳酸血症可能造成
脑缺血和心肌功能不全。 体温过高会对脑复苏产生有害影响。在复苏期间和复苏后 对儿童快速复温是不必要的。对于昏迷患者，治疗性低温 可改善脑功能恢复（32℃～34℃）。
若有脉搏，治疗包括吸氧和气道支持，同时评价基础的心
脏节律。
1 窄QRS波心动过速：可能为室上性心动过速。治疗包 括刺激迷走神经，腺苷和电复律。对其他治疗不敏感时， 需给予胺碘酮或普鲁卡因胺。这些药物延长QT 间期，应 谨慎使用。
2 宽QRS波心动过速：可能为室上性心动过速的异常传
导或室性心动过速。这种心律失常可行电复律术，往往也 需要胺碘酮或普鲁卡因胺。
“复苏中可使用纯氧”证据评级是“不确定”。
复苏后，吸入氧浓度需下调到仅足够维持全身氧含量的水 平即可。
六

通气
人工通气：在复苏过程中往往会导致显著的过度换气。
低碳酸血症可加重脑缺血。
婴儿的肺过度膨胀可能导致气压伤甚至气胸，阻碍正 常的静脉回流，影响心排出量。 人工通气应在保证肺膨胀的同时避免过度扩张。
十一 除颤器在小儿复苏中的应用
儿童由于呼吸因素导致的最常见的心律失常是心 搏停止和宽QRS 波的心动过缓。
对儿童室颤，除颤可提供接近20%的生存机会。
阵发性室上速（SVT）及室速（VT）的儿童可表
现为无脉状态或仍可触及脉搏。对无脉患者，应
根据心搏骤停指南进行治疗。
十一 除颤器在小儿复苏中的应用
小 结
强调早期识别和治疗呼吸衰竭、休克。
对于难以迅速建立静脉通路的患儿，推荐使用骨内针作
为输液通路。 对于室上性心动过速，手法刺激迷走神经反射可作为一 线治疗方法，如无改善可应用腺苷和心脏电复律治疗。 胺碘酮被推荐为一线用药来治疗大多数的心律失常，特
别是室速。
低温治疗可能具有神经保护作用。
小 结
肾上腺素在复苏中至关重要。推荐标准剂量0.01mg/kg； 而大剂量（0.1mg/kg）实际上可能会带来损害。
AED 推荐用于＞1 岁的儿童，小于1 岁婴儿的有效性尚
不明确。 CPR 时的胸外按压应“快速有力”，与通气的比例为 15:2。 可以考虑在复苏过程中允许家庭成员在场。
本文仅提及几种与麻醉管理和手术相关的特殊情况。
十八 围手术期心搏骤停
1.过敏
常见的原因包括静脉注射造影剂、乳胶、β -内酰胺类抗 生素、非去极化神经肌肉阻滞剂等。
过敏性休克的管理包括中断反应和支持患者等措施。
过敏时给予肾上腺素是为了中断过敏反应而非单纯支持循 环。无论循环如何均应足量给予，推荐剂量0.01mg/kg， 对于大多数成人来说约为1mg。
十二
尖端扭转性室速
一种多形态的室性心动过速，儿童的病因常是先天性的起 源或某些抗心律失常药、抗抑郁药的毒性，或药物的相互
作用。
静脉注射硫酸镁适用于任何病因引起的尖端扭转性室速的 治疗。镁剂的静脉给药初始剂量为25～50mg/kg。
十三
复苏持续时间
最近报道，在调整复杂的因素后，CPR 的持续时间仍然与 存活出院以及神经功能结局呈负相关。