腹膜透析充分性评估及标准及PET实验

处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心衰、肺水 肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干 体重稳定。
血清白蛋白≥35g/L，主观综合性营养评估（SGA）正常， 无明显贫血。 每周总Kt／Vurea≥1.7 每周Ccr≥50L/1.73m2
营养状况 尿素清除指数 （Kt/Vurea） 肌酐清除率 （Ccr）
残肾 GFR为1mL/min时,约等于每周肌酐清除率10L。 因此，保护残余肾功能对腹膜透析患者的长期预后 具有重要的影响。
一旦出现残余肾功能改变，应相应调整透析处方。
提高透析充分性的策略
（二）保护残余肾功能
♟ 根据病人容量负荷情况及时调整方案，勿长期使用 高渗透析液追求过分超滤 ♟ 禁用肾毒性药物 ♟ 及时控制各种感染 ♟ ACEI、ARB类药物及他汀类药物对RRF的保护作用 ♟ 复方α-酮酸片对残肾功能有保护作用 ♟ 使用生物相容性高的透析液
提高透析充分性的策略
（三）定期评估腹膜转运特性
腹膜平衡试验（PET）的测定—计算和结果评估
♟ 计算0、2、4小时透析液与血液中肌酐的浓度比值。 ♟ 计算2、4小时与0小时透析液中葡萄糖浓度的比值。
提高透析充分性的策略
（三）定期评估腹膜转运特性
腹膜平衡试验（PET）的测定—计算和结果评估
D/Pcr = 0、2、4小时透析液矫正肌酐值/血肌酐校正值 ♟ 测定点 A（0小时）= Dcr1/Pcr
和发病率也不会下降，低于此透析剂量则死亡率和发
病率却会增高。
充分性指标与标准
♟目前公认的CAPD透析充分性标准为 ： 尿素清除指数：Kt/V≥1.7 每周肌酐清除率：Ccr≥50L/1.73m2 ♟临床上不能采用单一指标评估透析充分性，
应根据临床表现、溶质清除和液体平衡状况
等指标进行综合评估。
pcr
肌酐清除率
PCr
V
总
CCr ( L/W) Crcr C pcr
充分性评估
（三）溶质清除状况的评估
总 Kt/V 和总 Ccr 的测定必须在患者处于稳定的临床状 态（例如，稳定的体重、稳定的尿素氮和肌酐浓度）时 进行，并且在腹膜炎治愈至少4周以后。
溶质清除状况的评估时机: 建议在开始透析后每6个月测定1次总 Kt/V 和总 Ccr。
总
KrpT Vurea KrT Vurea KpT Vurea
充分性评估
（三）溶质清除状况的评估
残肾
U Cr U UV 7) ( urea UV 7) P Purea Crcr Cr 2 (
残肾GFR为1ml/min腹膜 时，约等于每周肌酐清除率10L，
DCr 因而计算肌酐清除率不要忽视残肾肌酐清除率。 C D 7
♟ 高平均转运
1580～2084 2085～2367 2368 2369～2650 2651～3326
♟ 低转运
♟ 低平均转运
30
提高透析充分性的策略
（三）定期评估腹膜转运特性
不同腹膜转运功能与透析方式的选择
腹膜转运类型 CAPD效果测定 超滤率 高转运 高平均转运 均值 低平均转运 低转运 差 充分 好 好 非常好 清除率 充分 充分 充分 不充分 不充分 APD\NIPD\DAPD CAPD\CCPD 标准CAPD或CCPD CCPD\CAPD RRF丢失时宜大剂量CAPD 大剂量CAPD或血液透析 透析方式选择
♟ 通过增加交换次数以增加透析剂量，患者的 Kt/V
urea及Ccr可增加。
提高透析充分性的策略
（五）增加小分子溶质的清除
2、增加透析液容量
♟ 腹腔内腹透液容量增加时，与腹膜的接触面积增大， 有助于溶质交换，是增加溶质清除的有效方法，有助
于患者达到充分透析。
提高透析充分性的策略
（五）增加小分子溶质的清除
提高透析充分性的策略
（三）定期评估腹膜转运特性
腹膜平衡试验（PET）的测定—标本采集
5. 在透析液腹腔保留0小时和2小时时，收集透析液标本： ① 从腹腔内引流出200ml透析液，摇动2-3次。 ② 消毒加药口。 ③ 用注射器再抽出 10ml透析液，测定肌酐和葡萄糖浓度， 将剩余的190ml灌回腹腔。
nPCR [g(kg.d)] = 10.76(尿素氮生成率+1.46)/理想体重 DPI应达到1.0-1.2g/kg/d ♟ 人体测量 ：体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径及双能量X线吸收法、 生物电阻抗分析等新型测定法。
充分性评估
（三）溶质清除状况的评估
残肾
U urea UV 7 Purea KrT Vurea （男性） 体重 0.6 0.55（女性）
提高透析充分性的策略
（三）定期评估腹膜转运特性
♟ 透析开始 4 周后应行 PET 试验，作为患者的基础值， 以后每6个月复查一次PET。 ♟ 如临床怀疑腹膜功能改变时，应及时复查PET；腹膜 炎患者应在炎症控制1个月以后才可行PET检查。
提高透析充分性的策略
（四）定期随访、及时发现问题
仔细寻找导致透析不充分的可能原因：
溶质清除
内容提要
☛ 充分性指标与标准 ☛ 充分性评估 ☛ 透析不充分的原因
☛ 提高透析充分性的策略
充分性评估
（一）临床状态的评估
♟ 有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、 不安腿综合征等。
♟ 有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常：
包括血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等， 有条件的医疗单位可以进行生物电阻抗分析 （BIA）。原则上患者应处于容量平衡的状态。 ♟ 酸碱、电解质平衡；钙磷代谢平衡。
B 轻中度营养不良：评分以3～5分为主
C 严重营养不良：评分以1～2分为主
透析开始后第1个月和以后每6个月评估1次
充分性评估
（二）营养状况的评估
♟ 标准化的蛋白氮呈现率（nPNA）：反映患者每天蛋白质的摄入 量，目标值≥1.0g/kg/d。每3～6个月检测一次。
♟ 标准化的蛋白质分解代谢率（nPCR）和每日蛋白质摄入(DPI)
(mmol/L) (ml) (ml)
-470～35 35～320 320 320～600 600～127 0.82～1.03 0.66～0.81 0.65 0.50～0.64 0.34～0.49 13～28 28～40 40 40～53 40～53
高转运 均值
高平均转运 低平均转运 低转运
♟ 高转运
♟ 如患者透析依从性差
♟ 透析处方不适当
♟ 对体内容量评估不正确 ♟ 出现机械性并发症（如透析引流不充分或透析液渗漏）
提高透析充分性的策略
（五）增加小分子溶质的清除
1、增加透析液总剂量
♟ 大部分患者采用标准CAPD可达到充分透析
♟ 体表面积较大或残肾功能完全丧失的 ESRD 患者则
可能会出现透析不充分。
内容提要
☛ 充分性指标与标准 ☛ 充分性评估 ☛ 透析不充分的原因
☛ 提高透析充分性的策略
充分性指标与标准
何谓腹膜透析充分？
♟ 腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、体重增加体力恢 复、慢性并发症减少或消失，尿毒症毒素清除充分。 ♟ 透析剂量足够或透析剂量满意，达到此透析剂量时患 者死亡率和发病率不会增加，再增加透析剂量死亡率
♟ 测定点 B（2小时）= Dcr2/Pcr
♟ 测定点 C（4小时）= Dcr3/Pcr
其中，Dcr为透析液中矫正肌酐值；Pcr为血肌酐浓度。
提高透析充分性的策略
（三）定期评估腹膜转运特性
腹膜平衡试验（PET）的测定—计算和结果评估
D/D0 = 2、4小时透析液葡萄糖含量/0小时透析液葡萄糖含量 ♟ 测定点 D（0小时）= PET1/ PET1
充分性评估
（二）营养状况的评估
♟ 生化检测：透析开始后第1个月和以后每6个月测 定 1 次血清白蛋白、前白蛋白、每 1 ～ 3 个月检测 红细胞和血红蛋白。
♟ 当血清白蛋白 ＜35g/L或前白蛋白＜300 mg/L，
应注意存在营养不良。
由于血清白蛋白和前白蛋白为急性相反应蛋白，与炎症密切 相关，因此在营养评估时应排除是否存在炎症。
♟ 测定点 E（2小时）= PET2/ PET1
♟ 测定点 F（4小时）= PET3/ PET1
其中，PET代表透析液中葡萄糖的浓度。
提高透析充分性的策略
提高透析充分性的策略
（三）定期评估腹膜转运特性 （三）定期评估腹膜转运特性
转运类型
根据腹膜平衡试验（ PET）分为四种类型： D/PCr 透出液葡萄糖 腹透液引流量 净超滤量
提高透析充分性的策略
（三）定期评估腹膜转运特性
腹膜平衡试验（PET）的测定—标本采集
1. 2. 3. 前一天常规行CAPD，2.5%腹透液2L夜间存腹8-12小时。 准备2.5%腹透液2L，加温至体温。 患者取坐位，在20分钟内引流出前夜保留 8-12小时透析液，测定 其引流量。 4. 患者取仰卧位，将2L 2.5%的腹透液以每分钟 200ml的速度灌入 腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为 0时。在透析液灌入 每隔400ml时，嘱病人左右翻身，变换体位。
内容提要
☛ 充分性指标与标准 ☛ 充分性评估 ☛ 透析不充分的原因
☛ 提高透析充分性的策略
透析不充分的原因
（一）患者方面
♟ 残余肾功能减退
♟ 腹膜溶质转运特性改变
♟ 腹膜交换面积减少
透析不充分的原因
（二）透析方案
♟ 腹膜透析液存留腹腔时间过短
♟ 有效透析时间过短
♟ 透析剂量不足
内容提要
☛ 充分性指标与标准 ☛ 充分性评估 ☛ 透析不充分的原因
充分性评估
（二）营养状况的评估
主观综合性营养评估 （SGA CANUSA study ） 内容 1．体重变化：
6月以来的体重= kg 2周以来体重下降%：（<5%，轻度） （5-10%，中度） （>10%，重度）
严重
轻-中度
正常
1 2
3 4 5
6 7
2．饮食变化：
有无饮食限制 持续时间 类型：接近固体 流食＿ 低热量液体 绝食＿
2、增加透析液容量
♟ 维持透析液和血液之间的葡萄糖浓度梯度，可增加透析时的 净超滤量，应注意的是当透析容量增加时，葡萄糖的吸收总 量增加，糖尿病及冠心病患者应注意。
♟ 透析液容量增加时，腹内压增加，腹疝发生的危险性增加。
☛ 提高透析充分性的策略
提高透析充分性的策略
（一）透析处方个体化
在制定初始腹膜透析处方时，要根据患者的： 体型、身体状况、经济状况、饮食习惯、应用 药物、尿毒症症状、原发病因、残肾功能以及
腹膜转运特性制定个体化透析方案。
并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透析剂量。
提高透析充分性的策略
（二）保护残余肾功能
充分性指标与标准
项目
毒素蓄积症状
充分性标准
食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒 素蓄积症状，可维持较好的生活能力。
无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。钙磷乘积维 持在2.82～4.44（mmol 2 /L 2 ）； iPTH维持在150～ 300 pg／mL。
内环境平衡 综合评来自百度文库 容量状态
腹膜 K 代表溶质清除率、 T代表治疗时间、 V代表溶质 Durea 应注意即使小分子溶质清除达到最低目标值， DV 7 尿素清除指数 P 分布容积。KT代表透析时间内的尿素清除量。 如有症状或体征，也应考虑透析不充分。 KpT Vurea urea
（男性） 体重 0.6 0.55（女性）
1 2 1 2 1 2
3 4 5 3 4 5 3 4 5
6 7 6 7 6 7
3．皮下脂肪厚度 4．肌肉消耗程度
充分性评估
（二）营养状况的评估
主观综合性营养评估（SGA） 改良后的SGA （4项7分模式）：
♟4项——体重、饮食、皮下脂肪、肌肉重量
♟7分：分级 A 营养良好： 评分以6、7分为主或近期有明显变化
④ 留存标本并作标记。
提高透析充分性的策略
（三）定期评估腹膜转运特性
腹膜平衡试验（PET）的测定—标本采集
6. 7. 腹腔保留2小时时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。 腹腔保留4小时后，病人取坐位，在20分钟内将腹腔内 透析液全部引流出来。
8.
摇动腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，测定葡萄糖和肌
酐浓度。
9.
测定引流量。
提高透析充分性的策略
（三）定期评估腹膜转运特性
腹膜平衡试验（PET）的测定—标本检测
♟ 测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度。在测定腹透液 肌酐浓度时，由于受透析液内葡萄糖的干扰，最好采用 肌酐矫正因子进行矫正。每个实验室最好有自己的矫正 因子。
矫正肌酐(mg/dl)=肌酐(mg/dl)－葡萄糖×矫正因子(mg/dl) 肌酐校正因子=2.5%新鲜腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl)