肝硬化腹水治疗指南

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腹水渗出液和漏出液的鉴别
病因 外观 凝固性 李氏试验 蛋白质定量 细菌 细胞数/mm3
渗出液 Exudate 炎症性、恶性肿瘤 混浊 常自行凝固 阳性
25g/l 感染者可找到细菌
> 500
漏出液 Transudate 门脉高压、心源性 澄清 一般不凝固 阴性 < 25g/l 无致病菌存在 < 100
•肝肾反 射
水钠潴留的病理生理
•肝硬化
•血管活性物质（NO、前列环素、胰高血糖素等） ↑ •系统性的血管扩张
•有效血容量↓ •肾交感活性↑，RAAS激活
•肾血管收缩、肾血流量↓ •GFR↓
•钠的滤过和分泌↓
•高动力循环（与体位有 关）
•醛固酮↑或敏感性↑
•钠重吸收↑
•水钠潴留
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白蛋白
窦内皮细胞形成多孔内皮，对几乎所有大分 子包括血浆蛋白通透。跨肝窦胶体渗透压几 乎是0。
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初始的评估
病史和体格检查 血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血
功能。 腹部B超：肝、脾、胰、淋巴结。
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腹腔穿刺
穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约15cm处，避免 损伤肿大的肝脏或脾脏。
并发症：主要是腹部血肿，发生率1％，但很少危及 生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见 （<1/1000）。
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•门脉高压的形成及作用
•Disse间隙胶原沉 积
•肝窦毛细血管化
•再生结节压迫
•肝肾反射
•门脉高压
•静水压↑
•高动力循 环
•血管扩张、有效血容量不 足
•RAAS激活，ADH↑
液体漏出到 周围间隙
•肾血管收缩
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•水钠潴留
•腹水
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•门脉高压
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内脏毛细血管孔是肝窦的1/50－1/100。微血 管跨壁压为0.8-0.9（最大值的80－90％）。
胶体渗透压梯度的存在减弱了血浆蛋白含量 对跨微血管液体交换的影响。
渗透压的降低引起腹水。×
血浆白蛋白浓度对腹水形成速率的影响不大
。
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诊断
初始的评估 诊断性腹腔穿刺和腹水检查
腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周 围缝合（最好荷包缝线）。
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腹水检查
中性粒细胞计数 SBP 培养 蛋白 SA-AG 淀粉酶 细胞学
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腹水细胞计数
自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约 占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
肝硬化腹水治疗指南
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2020年4月10日星期五
1.简介 2.分类 3.形成机制 4.诊断 5.治疗 6.预后 7.自发性细菌性腹膜炎（SBP）
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简介
腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年 大约有50％的肝硬化患者发生腹水。腹水的 出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦 出现腹水，2年内的死亡率为50％，需要考虑 肝移植。
利尿剂难治型腹水：由于利尿剂导致的并发症限制
了利尿剂有效剂量的应用，从而使腹水难以控制。
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利尿剂导致的并发症
肝性脑病：排除其他诱发因素 肾功能损害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dL 低钠血症：血钠下降＞10mmol/L，至＜
125mmol/L 低钾或高钾血症：血钾＜3mmol/L或＞
凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹 水的患者都有凝血酶原时间的延长和不同程度的血小 板减少。严重的血小板减少（<40000）可输单采血 小板以减少出血风险。
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腹穿步骤
腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠 管阻塞。
通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜 进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜 的穿刺孔不重叠，防止渗漏。
75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶 性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核 （2％）、胰腺炎（1％）等。
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分类
国际腹水协会（International ascites club）
无并发症的腹水(uncomplicated ascites)
难治性腹水(refractory ascites)
。 腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性
率为72-90％，而普通消毒容器培养阳性率仅 为40％。
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腹水蛋白
渗出液和漏出液 （>25g/l和<25g/l ）
通常认为心衰引起的腹水是漏出液而事实上却很少是这样 。
腹水蛋白>25g/l患者高达30％患肝硬化。 同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。
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分类
无并发Leabharlann Baidu的腹水 腹水没有感染，不伴肝肾综合征。
1级（轻度）。只在超声检查时发现腹水。 2级（中度）。腹水引起中度腹部对称性膨隆
。 3级（重度）。腹水引起明显的腹部膨隆。
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分类
难治性腹水
腹水不易纠正或治疗性腹腔穿刺后容易复发，内科治 疗不能满意控制。 利尿剂耐药型腹水：对饮食限钠和强化利尿治疗（ 饮食钠限制在90mmol/d（相当于5.2g盐）以下，安 体舒通400mg/d和速尿160mg/d至少一周）无效。
腹水中性粒细胞计数>250/mm3（0.25×109/L）， 排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。
肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3，2％的肝 硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％ 患肝细胞癌，50％无明确病因。
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腹水培养
革兰染色没有用处。 抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约50％
6mmol/L
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形成机制
腹水形成的机制有两个关键因素
门脉高压 水钠潴留
白蛋白×
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门脉高压
门脉高压对腹水的形成至关重要。 肝静脉压力梯度（HVPG）＜12mmHg
很少发生腹水，而门腔静脉分流降低了 门脉压通常可使腹水缓解。
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