剖宫产术后腹部切口裂开四例原因分析

剖宫产术后腹部切口裂开四例原因分析赵淑新,刘琪(迁西县人民医院,河北迁西064300)

[关键词]剖宫产术;手术后并发症;外科伤口裂开

[中图分类号]R71918[文献标识码]B

[文章编号]1002-3429(2008)10-0027-02

剖宫产术是产科最常实施的手术,腹部切口全层裂开是剖宫产术后严重并发症之一,虽然发生率低,但对产妇身体的伤害较大。我院2000年1月~2007年12月实施剖宫产手术3289例,其中3例发生腹部切口全层裂开,发生率0.09%,1例在外院发生腹部切口全层裂开后转入我院。现将4例诊治情况回顾分析如下。1临床资料

111一般资料本组年龄21~34岁,3例为经产妇,孕次2或3次,其中1例有剖宫产史;1例为初产妇。产科疾病及合并症:重度子痫前期、低蛋白血症2例,羊水过少、大叶肺炎1例,巨大胎儿、2型糖尿病1例。

112手术及术后情况4例分别于孕38~40+3周行剖宫产术,均取下腹纵行11~14c m长切口;3例行子宫下段剖宫产术,1例行子宫体段剖宫产术。例1因合并肺炎,术前术后剧烈咳嗽,术后第3天切口全长全层裂开,可见网膜。例2术中见大量腹水,术后第2天开始切口出现水样渗液,第7天切口全长全层裂开。例3因有糖尿病,术后第3天切口开始出现血性渗液,第9天切口拆线时全层裂开,网膜膨出。例4因重度子痫前期、低蛋白血症、剖宫产史,术后第2天开始切口反复出现水样渗液,第7天切口全长全层裂开,见肠管裸露。113治疗与结果患者切口裂开后,立即在连续硬膜外麻醉下行切口2次缝合术。拆除切口各层缝线,用生理盐水及5%甲硝唑反复冲洗伤口和膨出的网膜或肠管,伤口清创后丝线缝合腹壁各层,10号丝线全层缝合表皮层、脂肪层及腹直肌前鞘2~3针,腹带加压固定伤口。术中、术后给予广谱抗菌药及抗革兰阴性杆菌药物联合静脉滴注,术后补充复方氨基酸、冰冻血浆、白蛋白,大叶性肺炎患者给予止咳、祛痰治疗。缝合后48小时开始每日进行切口理疗,术后第10~12天拆线。3例切口完全愈合,1例切口表皮层、脂肪层再次裂开,开放换药7周方愈合。

2讨论

211腹部切口裂开的原因

21111产妇全身状况差:良好的营养状况是剖宫产术后切口愈合的基本条件,贫血、低蛋白血症及消耗性疾病是发生切口裂开的主要原因[1]。贫血、低蛋白血症可导致腹壁切口组织水肿,切口抗张力低下,易被缝线切割而发生切口裂开。本组2例重度子痫前期、低蛋白血症,组织修复能力较差,切口不易愈合;1例为妊娠合并2型糖尿病,糖尿病是切口裂开的诱因。糖尿病是一种全身代谢性疾病,患者微小血管病变和氧离曲线左移,可造成切口组织缺血缺氧,肌肉组织摄取氨基酸合成蛋白质的能力下降,均可造成切口愈合延迟。同时白细胞趋化、游走能力弱,在相对缺血的切口局部易发生细菌感染,增加了切口裂开的机会。

21112术后腹内压增高:腹壁切口抗张能力不足以抵抗一定的腹内压力时才发生切口裂开,即腹内压达到或超过一定程度时才会发生切口裂开。慢性阻塞性肺疾病及术后呕吐、呃逆、剧烈咳嗽都可使腹内压增高,术后肠梗阻、肥胖、腹水及便秘也是腹内压增高的常见因素[2]。本组1例合并大叶性肺炎,剧烈咳嗽时使腹内压骤增,是导致网膜自切口膨出的直接原因。

21113切口方向与缝合方法不当:马龙[3]认为剖宫产时纵切口易发生切口裂开。腹内压增加时腹壁肌肉收缩,纵切口缝线的侧向张力易致横向纤维分开,甚至切割纵行的肌肉组织导致切口裂开。本文4例均为纵切口,支持上述观点。同时,剖宫产术后增大的子宫体恰好位于腹壁纵切口之下,子宫对切口有挤压力,子宫收缩时压力增大,这种挤压不利于切口愈合。M akala等[4]报道,缝线处筋膜撕裂是切口裂开的主要原因。动物实验证明,术后3周内切口边缘0.3~0.7c m组织处于胶原分解期,承受缝线的牵拉力下降85%。产科术后切口常规缝合筋膜层距切缘为0.5c m,正好在胶原薄弱区内,也是导致切口裂开的原因。

21114切口感染:术后感染切口的组织缺氧、水肿、坏死,使伤口愈合不良。

212切口裂开的防治措施

21211改善营养状况:良好的营养状况是切口愈合的基本需要。妊娠晚期由于血液稀释及大量营养供给胎儿,孕妇易发生贫血和低蛋白血症,尤其妊娠高血压病患者低蛋白血症更常见,故对孕产妇应加强营养支持,必要时输全血、氨基酸及血浆制品。对于糖尿病患者应给予胰岛素控制血糖,改善营养物质的代谢。另外,具有基础疾病的产妇剖宫产后宜推迟切口拆线的时间。术后给予切口理疗,改善局部营养状态、促进切口愈合。21212降低腹内压:剖宫产术前、术后积极预防和处理引起腹内压升高的因素,如上呼吸道感染、肺炎、肠胀气、便秘等,进行必要的抗感染、胃肠减压、灌肠、镇痛、止咳、止吐等治疗。鼓励产妇卧位哺乳婴儿,减少坐位

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哺乳,术后用腹带加压包扎固定伤口。

21213选择适当切口方向及改善缝合方法:腹壁横切口剖宫产切口筋膜层较薄,上下缘自然对合张力较小,且切口下方为子宫下段,对切口不产生挤压力,有利于切口愈合。对有切口裂开危险因素的产妇,可适当选择腹壁横切口剖宫产。剖宫产术中严格无菌操作,可能污染的切口用甲硝唑液冲洗,术中、术后应用抗生素;缝合切口时避免结扎过紧、过松,以防组织坏死或腹内组织嵌入;缝合筋膜时应距切缘1c m或更远,以免筋膜撕裂;对腹内压增高的产妇,予腹膜外减张缝合2~3针。21214妥善治疗促进切口愈合:非感染性切口全层裂开,若无特殊情况应立即行二次缝合。在全麻或硬膜外麻醉下缝合,以确保肌肉松弛。将膨出的网膜或肠管充分冲洗消毒后还纳腹腔,切口经彻底清创后进行减张缝合。产妇病情严重时,如出现心力衰竭、呼吸衰竭,应首先将膨出的网膜或肠管还纳腹腔,待病情稳定后再缝合。感染性切口经彻底清创后进行早期缝合加细纱条引流,术后用腹带固定切口,局部给予理疗,并加强营养,应用有效抗生素控制感染。

参考文献:

[1]张思谦.腹壁切口裂开的预防及治疗[J].山西医药杂志,

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[2]Skanda l akis J E,G ray S W,R o w e J S,Jr.Co m pli cati ons of

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[3]马龙.腹壁切口裂开原因分析及预防措施[J].西部医学,

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[4]M akala J T,K iv i nie m iH,uvonenW R,et a.l Facto rs i nfl uc i ng

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1995,170:387-390.

(收稿时间:2008-07-01)

产后空气栓塞延误诊治死亡一例张水荣(驻马店市中医院,河南驻马店463000)

[关键词]肺栓塞;栓塞,空气;延误诊治;死亡

[中图分类号]R714.45[文献标识码]B

[文章编号]1002-3429(2008)10-0028-02

1病例资料

24岁,孕

2产

。因停经40周,不规则腹痛伴阴道

流血2小时于当日7时入院。查体:体温3615e,脉搏82/m i n,血压120/70mmH g。精神可,颈软。心肺听诊未闻及异常。腹部隆起足月妊娠状,肝脾未触及。脊柱、四肢无畸形,四肢肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。产科检查:腹围98c m,宫高35c m,枕左前位(LOA),胎心145/m i n,宫口开大3c m,胎膜未破,先露棘平,骨盆外测量各径线正常;其他检查未见异常。血、尿常规检查均正常,心电图检查亦未见异常。B超检查示:单胎头位,胎儿双顶径95c m,脐绕颈1周,胎盘成熟度Ó级。入院诊断:宫内妊娠40周,孕2产0,LOA,临产。入院后产程进展顺利,于12时10分宫口开全,12时50分因胎儿宫内窘迫行会阴侧切助娩,娩出一女活婴,阿氏评分6分,经清理呼吸道、脐静脉注药、人工呼吸后哭声可。产妇娩出胎儿后胎盘不剥离,13时20分人工剥离胎盘,胎盘胎膜剥离完整。因子宫收缩乏力,产时产后出血500mL,立即予缩宫素20U宫颈注射,同时双合诊按摩子宫。13时30分产妇突然出现烦躁、胸闷、呼吸困难、四肢发冷,意识尚清,测血压40/20mmH g,心率126/m i n,子宫收缩剧烈,阴道流血不多,立即加快输液速度,予高流量吸氧,另建立静脉液路输入多巴胺40m g、地塞米松10m g,去乙酰毛花苷014mg静脉注射。10分钟后出现意识模糊、呼吸减弱,心率渐减至30/m i n,血压20/0mm H g。诊断考虑羊水栓塞,即予肝素3750U加入019%氯化钠经第3静脉液路输入,多巴胺加量至100m g、地塞米松10mg。14时血压测不出,脉搏摸不到,予肾上腺素、胸外心脏按压、气管插管机械通气等治疗,14时30分死亡。患者死亡后引发医疗纠纷,于死后12小时进行尸体解剖,死亡原因:空气栓塞,部位:子宫静脉,肺静脉,左心房、右心室及两侧冠状静脉。经市公安局法医鉴定,属医疗意外不构成医疗事故,医院无过失责任。经医患双方调解,纠纷得到解决。2讨论

211发病原因¹剥离胎盘时空气进入宫腔,空气随开放子宫血窦进入血液循环,引起空气栓塞;º子宫收缩乏力应用缩宫素后子宫骤然收缩,积累于子宫腔内的空气来不及排出,随子宫收缩进入血液循环,引起空气栓塞。212诊断要点¹有子宫血窦开放血管破裂史及宫腔操作史;º突发烦躁、呼吸困难、濒死感,继之意识丧失,呼吸停止,脉搏摸不到,血压测不出。»对猝死病例尸检可明确诊断[1]。本例经尸检确诊。

213临床表现¹突然烦躁不安,呼吸困难,剧烈胸背疼痛,随之意识丧失,呼吸停止,脉搏摸不到,血压测不出;º心前区可闻及掩盖心音的磨轮样杂音,手指在静脉触诊可感到气泡向下移动;»若患者处于头高位,则可出现强直性和阵挛性抽搐,随之意识丧失;¼心电图检查可有肺性P波及右束支传导阻滞表现。

214延误诊治原因¹空气栓塞临床极少见,发病率低,于产时、产后发生者更为罕见,但发病凶险,死亡率

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