干货丨一文总结急性心包炎诊疗要点

干货丨一文总结急性心包炎诊疗要点

心包炎是目前临床中较为常见的一种疾病，是指心包壁层和脏层的一种急性严重，并且可能同时合并心内膜炎、心肌炎等，可以单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的表现。

常见病因

急性心包炎的常见病因为特发性，一般占80%~90%，其他包括病毒、细菌、自身免疫病、肿瘤累及心包、急性心梗后心包炎、主动脉夹层、胸壁外伤及心脏手术后。检查后仍无法明确病因称为特发性急性心包炎。

临床表现

急性心包炎最常见的症状有胸痛、发热、身体不适及肌痛。典型者为胸骨后疼痛，可放射至斜方肌边缘，当坐起或前倾位时疼痛减轻，咳嗽、呼吸、活动或仰卧位时加重。呼吸困难者多见，特别是在大量心包积液或心包压塞时更为明显。也可发生低血压和心源性休克。

体征包括呼吸急促、心动过速、低血压，可观察到Beck三联症：颈静脉怒张、体循环低血压及心音低顿。心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎特征性的体征，通常仅出现数小时或持续数天、数星期不等。在胸骨左缘第三、四肋间最为明显，坐位前倾、深吸气或加压听诊器胸件可更易听到。

心电图改变

心电图改变主要表现为：

①除aVR和V1导联以为的其他所有常规导联可能出现ST段呈弓背向下型抬高，aVR和V1导联ST段压低。这些表现可于数小时至数日后恢复。

②一天至数天后，随着ST段回落到基线，T波逐渐出现低平及倒置。此改变可于数周至数月后恢复正常，也可长期存在。

③常有窦性心动过速。积液量较大时可以出现QRS波或伴ST-T 电交替。

诊断

心包炎的诊断必须符合以下4条标准中的2条：（1）典型的心包性胸痛；（2）心包摩擦音；（3）新出现的广泛的ST段抬高或PR段压低，（4）超声心动图显示新出现或恶化的心包积液。炎症标志物（C反应蛋白、红细胞沉降率及白细胞数量）水平升高及心包炎症成像（CT及CMR）证据也有助诊断。

鉴别诊断

诊断急性心包炎应注意与其他可引起急性胸痛的疾病相鉴别。

1.急性心梗

抬高的ST段呈弓背向上，ST-T演变迅速，在数小时内；心电图改变导联与梗死部位相对应，范围通常不如心包炎时广泛。心肌酶常常明显增高，且其动态改变特点与心包炎不符。

2.夹层动脉瘤破裂

夹层动脉瘤破裂患者常有高血压史。疼痛为撕裂样，程度较剧烈，多位于胸骨后或背部，可向下肢放射。破口入心包腔可出现急性心包炎的心电图改变。超声心动图常可观察到剥脱的动脉内膜片而明确诊断。增强CT有助于揭示破口所在。

3.肺栓塞

肺栓塞患者可出现胸痛、胸闷、咯血、发绀甚至晕厥等表现，心电图典型表现为S III Q III T III，也可见ST-T改变。D-二聚体通常升高，确诊需要增强肺动脉CT。

不同病因急性心包炎的治疗策略

并非所有急性心包炎患者都需要入院治疗，但对于病情较重、有以下征象的患者需要收治：发热>38℃、白细胞升高、大量心包积液、心包填塞、急性外伤、非固醇类激素治疗失败、肌钙蛋白升高、复发性心包炎。

2015年ESC心包疾病管理指南建议，阿司匹林（750~1000 mg/8小时，持续1~2周）或非甾体抗炎药（布洛芬600 mg/8小时，持续1~2周）作为急性心包炎患者的一线治疗，秋水仙素作为阿司匹林/非甾体抗炎药的一线辅助疗法。

急性心包炎的治疗原则是尽可能针对原发病治疗，必要时予以对症治疗。

结核性心包炎：给予抗结核治疗，遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则，根据具体病情可选用6个月短期疗程或12个月长疗程。在有效抗结核的基础上，也可加用强的松，每日20 mg，清晨顿服，以促进渗液的吸收、减少粘连，并逐渐减量，激素疗程一般为2~3个月。

化脓性心包炎：除选用敏感抗菌药物外，尤为重要的是反复抽脓，最好每天一次，直至抽不出，或行细管心包引流，必要时还可向心包腔内注入抗菌药物。若疗效不佳，应尽早施行心包腔切开引流术，及时控制感染，防止发展为缩窄性心包炎。

尿毒症性心包炎：加强透析，透析相关性心包炎和透析不充分、使用肝素有关，可通过改变透析模式和加强透析等方法防治。

放射性心包炎：首先应停止接触放射线，给予营养支持疗法，同时予糖皮质激素治疗，停药前应逐渐减量，以防复发。

风湿性心包炎：主要加强抗风湿治疗。

非特异性心包炎：一般予对症治疗，症状较重者可考虑给予皮质激素治疗。

复发性心包炎：是急性心包炎较难处理的并发症，患者反复发病常伴有明显的胸痛。一般可先予大剂量非甾体抗炎药物治疗，数月后可缓慢减量直至停药。若效果欠佳，可予皮质激素治疗，常用泼尼松40~60 mg/d，治疗1~3周后逐渐减量，但当激素减量时，症状往往

再发。症状严重者可静脉用泼尼龙。顽固性复发性心包炎伴严重胸痛者可考虑外科心包切除术治疗。参考文献1. 董吁钢. 心包炎的临床诊治. 中国实用内科杂志, 2012, 32(7):514-518.2. 王辰, 王建安. 内科学（上册）第三版.3. Yehuda Adler, Philippe Charron, Massimo Imazio, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2015; 36(42): 2921-2964.4. 丁守坤, 王光公. 探讨急性心包炎患者的治疗措施. 临床医药文献杂志. 2015;2(18):3645-3646.