干货丨一文总结急性心包炎诊疗要点
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干货丨一文总结急性心包炎诊疗要点
心包炎是目前临床中较为常见的一种疾病,是指心包壁层和脏层的一种急性严重,并且可能同时合并心内膜炎、心肌炎等,可以单独存在,也可以是某种全身疾病累及心包的表现。
常见病因
急性心包炎的常见病因为特发性,一般占80%~90%,其他包括病毒、细菌、自身免疫病、肿瘤累及心包、急性心梗后心包炎、主动脉夹层、胸壁外伤及心脏手术后。检查后仍无法明确病因称为特发性急性心包炎。
临床表现
急性心包炎最常见的症状有胸痛、发热、身体不适及肌痛。典型者为胸骨后疼痛,可放射至斜方肌边缘,当坐起或前倾位时疼痛减轻,咳嗽、呼吸、活动或仰卧位时加重。呼吸困难者多见,特别是在大量心包积液或心包压塞时更为明显。也可发生低血压和心源性休克。
体征包括呼吸急促、心动过速、低血压,可观察到Beck三联症:颈静脉怒张、体循环低血压及心音低顿。心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎特征性的体征,通常仅出现数小时或持续数天、数星期不等。在胸骨左缘第三、四肋间最为明显,坐位前倾、深吸气或加压听诊器胸件可更易听到。
心电图改变
心电图改变主要表现为:
①除aVR和V1导联以为的其他所有常规导联可能出现ST段呈弓背向下型抬高,aVR和V1导联ST段压低。这些表现可于数小时至数日后恢复。
②一天至数天后,随着ST段回落到基线,T波逐渐出现低平及倒置。此改变可于数周至数月后恢复正常,也可长期存在。
③常有窦性心动过速。积液量较大时可以出现QRS波或伴ST-T 电交替。
诊断
心包炎的诊断必须符合以下4条标准中的2条:(1)典型的心包性胸痛;(2)心包摩擦音;(3)新出现的广泛的ST段抬高或PR段压低,(4)超声心动图显示新出现或恶化的心包积液。炎症标志物(C反应蛋白、红细胞沉降率及白细胞数量)水平升高及心包炎症成像(CT及CMR)证据也有助诊断。
鉴别诊断
诊断急性心包炎应注意与其他可引起急性胸痛的疾病相鉴别。
1.急性心梗
抬高的ST段呈弓背向上,ST-T演变迅速,在数小时内;心电图改变导联与梗死部位相对应,范围通常不如心包炎时广泛。心肌酶常常明显增高,且其动态改变特点与心包炎不符。
2.夹层动脉瘤破裂
夹层动脉瘤破裂患者常有高血压史。疼痛为撕裂样,程度较剧烈,多位于胸骨后或背部,可向下肢放射。破口入心包腔可出现急性心包炎的心电图改变。超声心动图常可观察到剥脱的动脉内膜片而明确诊断。增强CT有助于揭示破口所在。
3.肺栓塞
肺栓塞患者可出现胸痛、胸闷、咯血、发绀甚至晕厥等表现,心电图典型表现为S III Q III T III,也可见ST-T改变。D-二聚体通常升高,确诊需要增强肺动脉CT。
不同病因急性心包炎的治疗策略
并非所有急性心包炎患者都需要入院治疗,但对于病情较重、有以下征象的患者需要收治:发热>38℃、白细胞升高、大量心包积液、心包填塞、急性外伤、非固醇类激素治疗失败、肌钙蛋白升高、复发性心包炎。
2015年ESC心包疾病管理指南建议,阿司匹林(750~1000 mg/8小时,持续1~2周)或非甾体抗炎药(布洛芬600 mg/8小时,持续1~2周)作为急性心包炎患者的一线治疗,秋水仙素作为阿司匹林/非甾体抗炎药的一线辅助疗法。
急性心包炎的治疗原则是尽可能针对原发病治疗,必要时予以对症治疗。
结核性心包炎:给予抗结核治疗,遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则,根据具体病情可选用6个月短期疗程或12个月长疗程。在有效抗结核的基础上,也可加用强的松,每日20 mg,清晨顿服,以促进渗液的吸收、减少粘连,并逐渐减量,激素疗程一般为2~3个月。
化脓性心包炎:除选用敏感抗菌药物外,尤为重要的是反复抽脓,最好每天一次,直至抽不出,或行细管心包引流,必要时还可向心包腔内注入抗菌药物。若疗效不佳,应尽早施行心包腔切开引流术,及时控制感染,防止发展为缩窄性心包炎。
尿毒症性心包炎:加强透析,透析相关性心包炎和透析不充分、使用肝素有关,可通过改变透析模式和加强透析等方法防治。
放射性心包炎:首先应停止接触放射线,给予营养支持疗法,同时予糖皮质激素治疗,停药前应逐渐减量,以防复发。
风湿性心包炎:主要加强抗风湿治疗。
非特异性心包炎:一般予对症治疗,症状较重者可考虑给予皮质激素治疗。
复发性心包炎:是急性心包炎较难处理的并发症,患者反复发病常伴有明显的胸痛。一般可先予大剂量非甾体抗炎药物治疗,数月后可缓慢减量直至停药。若效果欠佳,可予皮质激素治疗,常用泼尼松40~60 mg/d,治疗1~3周后逐渐减量,但当激素减量时,症状往往
再发。症状严重者可静脉用泼尼龙。顽固性复发性心包炎伴严重胸痛者可考虑外科心包切除术治疗。参考文献1. 董吁钢. 心包炎的临床诊治. 中国实用内科杂志, 2012, 32(7):514-518.2. 王辰, 王建安. 内科学(上册)第三版.3. Yehuda Adler, Philippe Charron, Massimo Imazio, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2015; 36(42): 2921-2964.4. 丁守坤, 王光公. 探讨急性心包炎患者的治疗措施. 临床医药文献杂志. 2015;2(18):3645-3646.