儿科病史采集和体格检查

第四节儿科病史采集和体格检查病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据。

由于小儿生长发育的特点，病史采集的重点和体格检查的方法、程序、内容等方面都与成人有所不同。

必须掌握这些特点才能正确诊断和治疗儿科疾病。

一、病史采集和记录（一）询问方法1．把握病史的准确性小儿多不能自诉病史或表达不准确，常需由家长代述。

要认真倾听家长的叙述，从中发现对病情诊断有价值的线索。

病史的准确性与代述者同患儿接触的密切程度有关，有时需观察小儿的客观表现来验证其准确性。

幼儿常因对事物的认识能力较差，或因恐惧就医心理，而对不适症状表述不确切，需注意鉴别。

2．注意态度和技巧询问时态度要和蔼，通过合适的语调、语气、面部表情和其他肢体语言，表现对患儿的关爱和同情，与患儿和家长良好沟通，消除患儿的恐惧感，取得患儿和家长的信任。

应耐心听取叙述，不要轻易打断。

应尊重患儿和家长的隐私。

询问时语言要通俗易懂，不可先入为主，不可使用暗示、诱导语言。

3．灵活掌握时机对于发病情况复杂的患儿，详细病史不一定做到一次问清，常需在体检或诊治过程中补充询问。

对急危重症患儿，可边询问、边检查、边抢救，待病情稳定后再详细询问，不可因病史询问贻误抢救治疗时机。

（二）询问内容1．一般内容包括姓名、性别、年龄（采用实际年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，l岁以上记录几岁几个月）、种族，父母或抚育人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式（电话），病史代述者与患儿的关系及病史可靠程度。

2．主诉就诊的主要原因（症状）及经过的时间。

注意文字的概括和精炼。

3．现病史应详细地描述此次患病的情况，包括起病时间和原因、主要症状、病情发展和诊治经过等。

注意以下几点。

（1）主要症状：仔细询问并注意其特征，如咳嗽，应问清持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声还是连续性、干咳还是有痰及痰的性状，有无日轻夜重或咳后鸡鸣样吼声等。

（2）伴随症状：小儿患病常累及多个系统，如呼吸系统疾病常伴有呕吐、腹泻等消化道症状，也可因高热等出现神经系统症状。

询问时要分清主次，既要问主要症状，也要问伴随症状。

具有鉴别意义的阴性症状，也要询问并记录。

（3）全身情况：全身情况的改变常能反映病情的轻重，因此患病后小儿的一般情况，如精神状态、哭声、食欲、大小便、睡眠等均应详细询问并记录。

（4）治疗情况：已经接受过治疗的患儿，要询问治疗方法及用药的名称、剂量、方法、时间和治疗效果，以及做过哪些检查、结果如何等。

4．个人史包括出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史及生活习惯等。

询问时根据不同年龄和不同疾病各有侧重。

（1）出生史：包括母孕期情况、胎次、产次、出生体重、是否足月顺产、生产方式、有无窒息和产伤、Apgar评分情况等。

新生儿的出生史可直接写入现病史。

（2）喂养史：包括喂养方法（如人工喂养，以何种乳品为主、如何配制、每日喂哺次数及量等），添加辅食的时间、品种和数量，断奶时间，食欲及大小便情况等。

年长儿注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。

对于婴幼儿、营养性或消化性疾病，常可通过了解喂养史找到病因。

（3）生长发育史：主要询问何时会抬头、会坐、会走，何时会笑、会叫妈妈、爸爸，以及前囟闭合时间和出牙时间等。

学龄儿童还应了解学习成绩和行为表现等。

必要时询问体格和智力发育情况。

（4）预防接种史：何时接受过何种疫苗，接种次数和有无不良反应等。

5．既往史应详细询问曾患过何种疾病、患病时间及治疗情况，尤其应注意了解传染病史、药物或食物过敏史，并详细记录。

6．家族史了解家族中有无遗传性、过敏性、传染性疾病病史，父母的年龄、职业、健康状况、是否近亲结婚，母亲历次分娩情况，同胞和其他家庭成员的健康情况（已死亡者应问清死亡原因及年龄），家庭经济状况、居住环境、对小儿的教养情况等。

7．传染病接触史应详细了解是否有传染病接触史，以及接触的密切程度、接触的方式和时间等。

二、体格检查（一）检查方法的特点为了获得准确无误的体格检查资料，检查者必须尽可能取得患儿的合作。

在进行体格检查时应注意以下方法。

1．与小儿建立良好的关系对患儿面带微笑，用表扬、鼓励性的语言或用手抚摸患儿，也可用听诊器或其他玩具哄逗患儿，消除其紧张、恐惧心理，取得患儿的信任与合作。

同时，可借此观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况等。

2．体位灵活不要求患儿必须处于某一特定的体位，尽量让患儿与亲人在一起，以增加其安全感，使其配合检查，如婴幼儿可坐或躺在家长的怀里接受检查。

3．顺序灵活根据小儿情况灵活掌握检查顺序。

一般趁患儿开始接受检查或较安静时，先检查易受哭闹影响的部位，如心、肺听诊和腹部触诊；对患儿有刺激、不易被患儿接受的部位，如口腔、咽部、眼睛及有疼痛的部位等，放在最后检查；容易观察的部位，如皮肤、浅表淋巴结、躯干、四肢等可随时检查。

对急危重症患儿，先重点检查生命体征及与疾病有关的部位，或边抢救边检查，全面的检查可在病情稳定之后进行。

4．爱护小儿检查时要动作轻柔，冬季注意保温，双手及听诊器胸件要温暖。

不过多地暴露小儿身体，既防止受凉，又照顾了年长儿的害羞心理。

小儿免疫功能差，为防止交叉感染，检查前要先洗手，检查器具要注意无菌和消毒。

（二）检查内容的特点1．一般状况在小儿就诊一开始，即可边询问边观察该小儿的发育与营养状况、表情和眼神、面色及体位、神志和精神状态、对周围事物的反应、语言及活动能力等。

在患儿不注意的自然状态下采集的资料较为真实、可靠。

2．一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身长、头围、胸围等。

（1）体温：临床最常用的是腋温法，测试时间不少于5分钟，正常36℃～37℃。

昏迷、休克患儿可用肛温法，肛温平均较腋温高0.4℃～0.5℃。

口腔测温法和耳内测温法不常用。

（2）呼吸、脉搏：应在小儿安静时进行。

小儿呼吸频率可通过观察腹部起伏计数，或用少量棉花纤维置于小儿鼻孔边缘，观察其摆动次数而得。

同时注意呼吸节律及深浅。

检查脉搏应选择较浅的动脉如桡动脉，婴幼儿最好计数股动脉搏动，注意脉搏的频率、节律及强弱等。

各年龄段小儿呼吸、脉搏正常范围见表2-2。

表2-2 各年龄段小儿呼吸、脉搏正常范围（次/分）年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿40～45 120～140 1﹕3＜1岁30～40 110～130 1﹕（3～4）1岁～25～30 100～120 1﹕（3～4）4岁～20～25 80～100 1﹕48～14岁18～20 70～90 1﹕4（3）血压：测量血压时，不同年龄小儿应选择不同宽度的袖带，袖带宽度应为上臂长度的1/2～2/3，过宽测得血压值偏低，过窄则偏高。

新生儿和小婴儿可用多普勒超声监听仪或潮红法测量血压。

1岁以后小儿血压的正常值可用公式推算：收缩压（mmHg）＝年龄×2＋80，舒张压为收缩压的2/3。

收缩压高于（或低于）此标准20mmHg为高血压（或低血压）。

年龄越小，血压越低。

正常情况下，下肢血压较上肢血压高20～40mmHg。

1mmHg=0.133kPa。

3．皮肤和皮下组织在明亮的自然光线下，仔细观察身体各部位的皮肤颜色，有无苍白、黄染、紫绀、潮红、皮疹、瘀点（斑）、脱屑、色素沉着、水肿，毛发有无异常，并可触摸皮肤弹性、测量皮下脂肪厚度等。

4．淋巴结检查浅表淋巴结的大小、数目、活动度、质地、有无黏连及压痛等，尤其注意颈部、耳后、枕部、腋窝、腹股沟等处，正常情况下在这些部位可扪及黄豆大小单个质软的淋巴结，活动而无压痛。

5．头部（1）头颅：观察大小、形状，检查前囟大小、紧张度、有无凹陷或隆起，注意有无枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等，必要时测量头围。

（2）面部：有无特殊面容，眼距大小、鼻梁高低、双耳位置和形状等。

（3）眼、耳、鼻：有无眼睑浮肿、下垂、眼球突出、斜视、结膜充血、分泌物、瞳孔大小、形状及对光反射等。

检查外耳道有无分泌物、局部红肿及外耳牵拉痛。

观察鼻形，注意有无鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。

（4）口腔：口唇有无苍白、紫绀、干燥、皲裂，有无口角糜烂或疱疹，颊黏膜、牙龈、舌、硬腭有无充血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮，腮腺开口处有无红肿及分泌物，牙齿数目及有无龋齿，舌的大小、舌苔、有无溃疡或杨梅舌等。

（5）咽部：医生一手固定小儿头部使其面对光源，一手持压舌板，在小儿张口时迅速轻压舌后根部，观察双侧扁桃体是否肿大，有无分泌物、脓点、伪膜，咽部有无充血、溃疡、滤泡和咽后壁脓肿等。

6．颈部有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形，颈椎活动情况；甲状腺是否肿大，气管是否居中；颈静脉充盈及搏动情况，有无颈抵抗等。

7．胸部（1）胸廓：注意胸廓形状，两侧是否对称，有无肋间隙饱满、凹陷、变窄或增宽，有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈沟等佝偻病体征，有无三凹征（胸骨上窝、肋间隙及剑突下在吸气时向内凹陷）等。

（2）肺：注意呼吸频率和节律，有无呼吸困难和呼吸深浅改变。

吸气性呼吸困难可出现三凹征，呼气性呼吸困难可出现呼气延长。

肺部触诊可利用小儿说话或啼哭时进行。

婴幼儿胸壁薄，叩诊音比成人清，叩诊时用力要轻或用两个手指直接叩击胸壁。

听诊可在小儿啼哭后的深吸气末仔细听诊。

正常小儿呼吸音较成人响，呈支气管肺泡呼吸音，应注意腋下、肩胛间区及肺底部有无啰音。

（3）心脏：望诊观察心前区有无隆起，心尖搏动位置、强弱和搏动范围。

正常儿童心尖搏动范围在2cm2～3cm2之间，肥胖儿童不易看到心尖搏动。

触诊主要检查心尖搏动的位置及有无震颤，正常婴儿心尖搏动位于第4肋间左锁骨中线外侧。

心脏叩诊用力要轻，婴幼儿一般只叩心脏左、右界。

各年龄儿童心界参考值见表2-3。

心脏听诊应在安静环境下进行，听诊器的胸件要小。

小婴儿第一、二心音响度几乎相等；随年龄的增长，心尖部第一心音较第二心音响，而心底部第二心音超过第一心音。

小儿时期肺动脉瓣区第二心音比主动脉瓣区第二心音响（P2＞A2），有时可出现吸气性第二心音分裂。

学龄前期及学龄期儿童常于肺动脉瓣区或心尖部听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。

表2-3 各年龄儿童心界参考值年龄左界（乳线）右界（胸骨线）＜1岁1岁～5～12岁＞12岁左乳线外1～2cm左乳线外1cm左乳线上或乳线内0.5～1cm左乳线内0.5～1cm右胸骨旁线上*右胸骨旁线与右胸骨线之间接近右胸骨线右胸骨线上*胸骨旁线:为胸骨线与乳线之间的中点线8．腹部注意腹部形态，有无膨隆、舟状腹、肠型或蠕动波，有无腹壁静脉曲张。

新生儿应注意脐部有无红肿、分泌物、出血、脐疝等。

触诊动作应轻柔，如小儿哭闹不止，可利用其吸气时作快速扪诊。

检查有无压痛主要观察小儿表情反应。

正常婴幼儿肝脏可在肋缘下扪及l～2cm，柔软无压痛；6～7岁后不应再触及。

婴儿期偶可触及脾脏。

听诊小儿肠鸣音常亢进，注意有无腹部血管杂音。

9．脊柱和四肢注意活动情况及有无畸形，如脊柱侧弯、后凸、“O”形或“X”形腿、手（足）镯征等，观察手、足指（趾）有无杵状指（趾）及其他畸形等。