儿科完整病历

完整病历

姓名：XXX 入院日期：2011-12-06 09:00

性别：女记录日期：2011-12-06 10:00

年龄：3岁7月病史陈述者：患儿母亲

籍贯：广东省罗定市可靠程度：基本可靠

民族：汉族家长姓名：XXX

住址：广东省罗定市联系电话：XXXXXXXXXXX

主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。

现病史：患儿2011年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。无血尿、尿浊，无尿

痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。于当地医院就诊（诊断不详），予“消

炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。11

月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳

嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗，

患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。为进一步诊治收入我院。患儿

起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐，

无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。

个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5

岁乳齿出齐。

既往史：患儿2009年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流

行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按

计划进行预防接种。

家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传

染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。父母非近

亲结婚。

传染病接触史：否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病接触史。

体格检查

T：36.0℃P：92次/分R：28次/分BP：110/70mmHg Wt：15.5kg H：96cm

一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。

皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色稍苍白，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着；皮肤弹性良好，温暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结

节。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未扪及。头颈部：

头颅及面部：头围48cm，形状对称无畸形，颅骨无缺损，颜面浮肿，无特殊面容与畸形，无蝶形红斑。头发分布正常、色黑有光泽，无头虱。前囟已闭合。

眼：双眼睑水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动无障碍；结膜无充血、苍白、异常分泌物、干燥斑或疱疹；巩膜无黄染；角膜透明湿润，无软化、溃疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接与间接对光反射灵敏。

耳：耳廓无畸形，提拉耳廓无疼痛，外耳道无异常分泌物或臭味，无耳垂下肿胀或乳突痛。

鼻：鼻部外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物、鼻出血，双侧额窦、筛窦、上颌窦无压痛

口：唇色稍苍白，无疱疹、皲裂或溃疡，无口角皲裂，粘膜稍苍白，无溃疡、假膜、粘膜斑、鹅口疮，两侧腮腺导管开口处无充血或异常分泌物；牙列齐，乳齿20，无龋齿、缺齿，齿龈无肿胀、出血、溃疡或溢脓；舌淡红，苔薄白，舌不伸出口外，舌系带无缩短；无腭裂，咽部无充血、分泌物、假膜、疱疹或溃疡，悬雍垂居中，无咽后壁淋巴滤泡增生；扁桃体无肿大、分泌物或假膜，无声音嘶哑或喉喘鸣音。

颈：颈软，两侧对称，无短颈、斜颈或颈蹼，无颈项强直，无颈静脉充盈、颈静脉搏动，气管居中，无甲状腺肿大。

头颈部淋巴结：（如前述）

胸部：

胸廓：胸围52cm，双侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆起、增宽或变窄，无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。

无皮下气肿，肋骨、胸骨无压痛。

肺：视诊：胸式呼吸为主，呼吸运动双侧对称，平稳有节律，约28次/分，无呼气或吸气困难。

触诊：触觉语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊清音，双侧对称。

听诊：呼吸规整，双肺呼吸音无增强、减弱、消失或呼气延长，双上肺可闻及少许喘鸣音及痰鸣音，其余区域未闻及干湿啰音或异常呼吸音，无胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位置、范围及强度不清。

触诊：心尖搏动于左第四肋间乳线上，搏动范围约1.5cm，搏动强度中等，无抬举感，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心浊音界不大，左界位于第四肋间乳线外1cm，右界位于右胸骨线外1cm。

听诊：心率92bpm，律整，心音有力，无增强、减弱或分裂，P2＞A2，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部：视诊：腹式呼吸存在，腹部稍膨隆，腹围55cm，双侧对称，无局限性隆起或凹陷，腹壁静脉无曲张，无疤痕、皮疹或紫纹，未见胃、肠型或蠕动波，脐呈“一”

字形，无脐疝。

触诊：腹软，无肌紧张，全腹无压痛，麦氏点无压痛或反跳痛，未触及包块，肝、脾未触及，Murphy征（—）；双肾未触及，双侧上、中输尿管点无压痛，肋脊点

及肋腰点无压痛；有液波震颤，无振水音。

叩诊：鼓音，肝上界未叩，无肝区叩击痛，移动性浊音（+），双肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音无亢进或减弱，约6次/分，胃区无振水音，未闻及血管杂音。

脊柱四肢：脊柱呈正常生理弯曲，无异常前、后凸或侧弯，活动正常，棘突无压痛、叩痛，躯干、四肢比例合适，四肢关节无红肿、畸形、强直或活动受限，肌张力正常，

肌肉无萎缩、压痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无“O”型腿或“X”型腿，四肢