儿科体格检查病历书写范文

儿科体格检查病历书写范文

儿科体格检查病历书写应当详细、准确，涵盖儿童的生长发育、器官功能以及其他相关信息。以下是一个儿科体格检查病历书写的简单范例，具体内容可能根据患者病情和医生实际观察而有所不同：

就诊日期：[日期]

患儿姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主诉：[主诉内容]

一、现病史：

患儿[姓名]，[年龄]岁，主要症状为[主诉内容]。症状发生于[症状出现时间]，病程[病程时长]。伴随症状包括[伴随症状]。

二、既往史：

1.出生史：

•足月/早产：[足月/早产]

•体重：[出生体重]

•分娩方式：[分娩方式]

2.生长发育史：

•头围、身高、体重等生长参数：[生长参数]

3.喂养史：

•母乳/奶粉：[母乳/奶粉]

•吃奶情况：[吃奶情况]

三、家族史：

患儿家族中是否有类似症状或相关疾病，有无遗传史等。

四、体格检查：

1.一般状况：

•神志：[神志状态]

•精神状态：[精神状态]

•吸气/呼气：[呼吸状态]

2.生命体征：

•体温：[体温]

•心率：[心率]

•呼吸频率：[呼吸频率]

•血压：[血压]

3.头颅：

•头围：[头围]

•颅缝状态：[颅缝状态]

•头皮：[头皮检查]

4.眼部：

•眼球运动：[眼球运动状态]

•瞳孔：[瞳孔状态]

5.耳鼻喉：

•外耳：[外耳检查]

•鼻孔通畅：[鼻孔通畅情况]

•咽喉：[咽喉检查]

6.口腔：

•牙齿：[牙齿状态]

•口腔黏膜：[口腔黏膜状态]

7.心肺听诊：

•心音：[心音状态]

•肺音：[肺音状态]

8.腹部：

•腹部包块：[腹部包块情况]

•腹部压痛：[腹部压痛情况]

9.四肢：

•活动度：[四肢活动度]

•关节：[关节状态]

五、实验室检查：

患儿进行了[实验室检查项目]，结果如下：[实验室检查结果]。

六、诊断与治疗建议：

根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为[初步诊断]。建议[治疗建议]，并计划随访。

七、注意事项：

[需要注意的事项，如用药、饮食、活动等建议]

以上为儿科体格检查病历书写的一个简单范例，实际书写应根据患者的具体情况进行调整和完善。