2021年护理病历质控分析

2021年护理病历质控分析

2021年在医院领导的统一部署安排下，医院护理质控小组在8月、9月、10月份对2020年全部病历及2021年部分病历进行了终末质控。现将护理病历质控情况总结分析如下：

一、八月份开始护理质控小组对出院归档病历进行护理终末院控。根据提交的护理病历终末质控表统计分析，护理病历文书书写主要有以下问题：

1、三测单：漏填体重、血压、大小便，三测单页码放

置错误，未填写出院时间；

2、护理记录单：未记录完整，护理记录单出院时间记

录错误，无签名，血压、脉搏监测记录漏填写，护理记录

单无主诉，缺护理记录单，护理记录内容与医嘱不一致；

3、医嘱单：无皮试结果标识但有执行签名，责任护士

未签名，临时医嘱单皮试时间超前，长、临时医嘱单装订顺序错误；

4、缺评估单、评价表：无入院评估单、无健康教育计

划评价表、无自理能力评分表、无跌倒风险评估表；

5、危重患者无护理计划。

分析：

1、8月份病历质控中缺评估单较多：无入院评估单、无健康教育计划评价表、无自理能力评分表、无跌倒风险评估表；缺护理记录单；均是重度缺陷，为单项否决如果存在即为V级病历（丙级）。科室要加强科控，避免类似重大缺陷

发生。

2、8月份有病历出现“无皮试结果标识，但有执行签名”，这是属于重大缺陷，需要科室护理人员提高责任心，有皮试就要及时进行结果标识；

二、九月份根据八月份的质控分析，调整优化了质控表

内容，据提交的护理病历终末质控表统计分析，护理病历文书书写主要有以下问题：

1、三测单：漏填大小便、血压、药物过敏、入院体重；物理降温和药物降温后未记录复测体温；

2、护理记录单：缺护理记录单、护理记录单缺页、页码放置错误、漏填日间和24小时尿量、患者血压高无复测记录、缺护士签名；使用止痛药无护理记录，医嘱导尿无记录，无管道接班记录；血糖监测因故未执行，护理记录单未写明原因；

3、医嘱单：漏签名、缺皮试结果；

4、入院告知书：信息未填、缺被告知人签名；

5、血糖监测表：信息未填、漏记录、

6、其它：无入院评估单、无费用总清单、少收费、多收费、病历顺序混乱、

7、危重患者无护理计划。

分析：

1、9月份病历质控中缺评估单：缺入院评估单、护理记录单，是重度缺陷，为单项否决如果存在即为V级病历（丙级）。科室要加强科控，避免类似重大缺陷发生。

2、9月份有多份病历出现“缺皮试结果”，这是属于重大缺陷，需要科室护理人员提高责任心，有皮试就要及时进行结果标识。

3、入院告知书信息未填、缺被告知人签名，属于宣教不到位，存在安全隐患。

三、10月份护理病历文书书写主要有以下问题：

1、入院护理评估单：缺，为单单项否决；

2、三测单：缺页单单项否决；体温脉搏漏填；出院时间未用红笔顶格填写；未用红笔填写出院时间；缺体重；漏填每周一次血压；页码放置错误；

3、护理记录单：缺一页护理记录（重缺，单项否决）；血压高无通知医生记录，无复测记录；只填写出院时间，未

填写出院日期；漏记录；患者拒测的血糖与护理记录单不符；

4、医嘱单：开皮试时间12.20，看皮试时间12.30；无皮试结果标识，但有执行签名（重缺）；

5、血糖监测表：未执行，漏签名；出院当日空腹血糖无记录但有护士签名；

6、收费：未收静脉采血、采血管；理疗单上8天，实际收费7天；漏收吸氧管；大小便有结果、没收费；多收雾化包；

7、其它：病历顺序混乱；无大小便结果。

二、分析：

1、10月份病历质控中出现“三测单、护理记录单、入院护理评估单”缺页。护理病历缺页是重度缺陷，为单项否决如果存在即为V级病历（丙级）。科室要加强科控，避免类似重大缺陷发生。

2、10月份有多份病历出现“无皮试结果标识，但有执行签名”，这是属于重大缺陷，需要科室护理人员提高责任心，有皮试就要及时进行结果标识；

3、出现了少收费和多收费现象，科室要加强管理，少收费影响科室收入，多收费违反医保政策均应避免；

在病历质控中除了各项重大缺陷其它的问题多为中缺

和轻缺，科室要加强科室环节质控力度，及时指出问题予以修正。科室定期进行病历质控分析，总结经验教训，加强科内护理文书书写的培训，提高科室护理人员责任心，避免类似情况发生，杜绝重大缺陷出现。不断提高护理文书书写的质量，避免纠纷隐患，保障护理安全。

护理部

2021年12月6日