消化道应激性溃疡

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肠内营养
• • • • • 中和腔内胃酸 保护粘液免疫 维持上皮完整 刺激粘膜血流 促进上皮更新
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抗酸药物
碳酸氢钠 镁盐 铝盐
30-60ml Q1-2 h
维持胃内 PH>3.5 明显出血率15%-20%
<5%
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应激反应
肾上腺髓质
（生物、理化、心理、社会性刺激）
大脑
下丘脑 前叶
垂体
后叶
肾上腺素↑
去甲肾上腺素↑
ACTH
抗利尿激素↑ 水潴留
糖皮质激素 抑制免疫反应 血糖↑ 蛋白质分解 抑制炎症 血小板生成↑
肾上腺皮质
支气管扩张 心肌收缩 心率↑血压↑ 扩瞳、出汗 代谢耗氧↑ 糖原分解
皮肤 苍白 发冷
肾脏 周围血管 肾素分泌↑ 血管收缩 血管紧张素 血压↑
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Szabo 溃疡病三角（1984）
神经内分泌 分 泌
粘膜 屏障
动 力
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一、中枢神经系统兴奋性增高
• 下丘脑前部——迷走神经系统
• 下丘脑后部——交感神经系统
• 下丘脑后部——垂体——肾上腺系统
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二、胃粘膜屏障损伤
胃腺 壁细胞 盐酸 HCL 主细胞 胃蛋白酶
胃粘膜屏障
粘膜 表皮细胞 碳酸酐酶 HCO3胃液 杯状细胞 粘液 30-50mg/ml 糖蛋白胶体 厚度 0.5mm （粘膜上皮细胞更新率3天/次）
H+梯度 107
倍
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三、胃酸 H+
H+逆行扩散 PH>7.2 胃壁 PH<6.5 胃壁内酸化 胃粘膜正常 急性胃粘膜损伤
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GI bleeding
No bleeding
Mortality rates associated with upper gastrointestinal(GI) bleeding in stress-related mucosal disease
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预防
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预防用药时机如何把握？
4. 患者可进行肠内营养时或风险解除后停止使用药物 (2008 EAST 和 1999ASHP)。 5. 已有出血的 SU 患者，在出血停止后，继续应用抑酸药物和 黏膜保护剂。急性期采用静脉用药，待病情稳定后转为口服用 药，直至病变愈合，推荐使用 PPI 类药物疗程为 3～4 周 (2015 中华医学会外科学分会)应激性溃疡防治专家组 2015 年 指南则建议在出血停止后，继续应用抑酸药和黏膜保护剂 4～6 周
25.5 9.5 5.0 7.3 6.5 4.6 3.8 3.7 3.6 3.3 <0.001 <0.001 0.03 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.006 0.004 Respiratory failure Coagulopathy Hypotension Sepsis Hepatic failure Renal failure Enteral feeding Glucocorticoid administration Organ transplantation Anticoagulant therapy
机械通气
Mechanical Ventilation 静脉回流 前负荷 PEEP
心输出量 （CO）
血浆-肾素-血管紧张素-醛固酮活性-儿茶酚胺
肺炎性细胞因子释放-肺-体循环
PEEP: Positive End-Expitatory Pressure 呼吸末正压 VT: Tidal Volume 潮气量
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• 快速转运、有效复苏
• 重症监护 • 组织供氧 • 维持酸碱平衡，容量管理 • 早期肠道营养支持 • 预防措施 • 去除应激因素 • 积极治疗原发病变 • 改善危重状态
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对应激性溃疡出血最重要的预防措施是治疗原发 病并理想地改善病人的氧供和微循环
• • • • 胃粘膜电位差 胃粘膜通透性 H+Na+粘膜内扩散 粘膜上皮细胞脂质溶解
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六、幽门螺杆菌（HP）感染
• 与SRMD发病 无关
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粘膜损伤因素
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应激性溃疡的预防与感染性并发症之间的关系存 在一定争议：特别是呼吸机相关感染性并发症（ IVAC）和难辨梭状芽胞杆菌（Clostridium difficile，C.difficile）感染
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使用质子泵抑制剂的患者发生心血管事件的风险 会升高，有人推测同时使用氯吡格雷和质子泵抑 制剂会增加不良心血管事件发生的风险，但目前 上缺乏相关的数据。
Cook DJ Reeve BK Guy GH N Eug J Med 1994 .330, 377381
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Risk Factors for Clinically important Gastrointestinal Bleeding
Simple Regression Risk Factor Odds Ratio P Value
患者预后的重要性尚不明确，而在ICU中对患者进行应激 性溃疡的预防却十分普遍”
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发病机制
消化性溃疡有一定相似之处，有其独特发病特点
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消化性溃疡发病机制： 1、胃粘膜防御机能削弱 2、损伤因子作用相对增强 3、神经内分泌失调
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流行病学
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ICU病例
粘膜病变(内镜检查) 胃液隐血 明显出血 occult overt 52%～100% 35%～100% 2%～6% <1.5% 50%～80%
大量严重出血 死亡率
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“ICU内危重症患者消化道出血的发生率比较低，其对
危险因素（Risk Factor） 呼吸衰竭 凝血病 低血压 脓毒血症 重大手术 严重创伤 肝衰竭 肾衰竭 多器官衰竭
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独立危险因素
呼吸衰竭 凝血病 呼吸机>48小时
明显出血率
2252例ICU病例 1405例（无呼、凝）（2 ） 847例（有呼、凝）（31）
1.5% 0.1% 3.7%
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病
理
急性胃粘膜糜烂 上皮剥脱 炎性渗出物覆盖 中性粒细胞浸润 急性溃疡 大量炎细胞浸润，中性粒细胞为主 点状出血 点状脓性病灶 Pit Abscess
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应激、非应激溃疡
应激 多发性，表浅 胃底胃体（胃酸/蛋白酶） 急性 无症状（大多数） 非应激(PUD) 单个，深在 胃远端/十二指肠 慢性 有症状
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胃腔PH值变化的意义
PH值 >3.5 >4.5 5.0 >8.0 作用 出血发生率 胃蛋白酶失活 99.9%胃酸中和 胃蛋白酶破坏 Vorder Brueqqe WFet al J Clin Gastroenteral:S35-S40
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应激性溃疡预防用药临床获益与伤害之间的平衡 仍然未知，而的确存在这一临床平衡点
Multiple Regression Odds Ratio P Value
15.6 4.3 3.7 2.0 1.6 1.6 1.0 1.5 1.5 1.1 <0.001 <0.001 0.08 0.17 0.27 0.26 0.99 0.26 0.42 0.88
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预防用药时机如何把握？
1. 重大手术前，估计术后可能发生应激性溃疡的患者可以 预防性使用药物 (2015 应激性溃疡防治专家组)； 2. 危险因素出现后，或复杂手术围手术期间可使用药物 (2015 中华医学会外科学分会)； 3. 机械通气或加强看护期间应使用预防药物 (2008 EAST)
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预防用药怎么选？
国内最新指南推荐 PPI 为预防 SU 的首选药物，使胃内 pH 迅速 上升至 4 以上。 Alhazzani和他的同事在最近的一项荟萃分析研究中指出，PPIs在 减少有临床意义的显性上消化道出血方面比H2RBs更有效，且没 有增加发生医院获得性肺炎的风险。拯救脓毒症运动指南推荐使 用PPIs而不是H2RBs作为2C级证据用于预防应激性溃疡
H+组织胺释放 胆碱能神经 胃酸、蛋白酶分泌 毛细血管通透性 粘膜表皮细胞HCO3 清除H+能力
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四、代谢产物
• 1、前列腺素PG介导防卫系统 • 2、细胞炎性介质 • 3、肥大细胞：组织胺、肝素、白三烯 、血小板活化因子
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五、胆盐
内 脏 灌 注
Neil Stollmen,David C Metz J of Critical Care 2005:20:35-45
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临床表现
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• • • • • •
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呕血、便血、黑粪 无症状 胃部不适、胃胀痛 为危重症状掩盖 极少发生穿孔 应激因素去除，病变可能愈合
盐皮质激素 钾排泄 钠再吸收
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应激性溃疡(SU)的定义
§
严重应激因素引起的
§ 消化道粘膜病变 § 包括糜烂、溃疡、出血等
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• 应激相关性粘膜病：Stress Related Mucosal Diease SRMD • 应激相关性糜烂综合征：Stress Related Erosive Syndrome SRES
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诊断
• 内窥镜检查
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ICU患者179例
（Schurew 1984）
死亡率 64% 9.5%
明显上消化道出血 无出血
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100
%Mortality
80
60
40
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内镜特点
• 病变部位：胃体最多，十二指肠、食 管、空肠 • 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、 溃疡、出血、穿孔
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发病特点
• • • • • 病情愈重，发病率越高 一旦发病，死亡率高 发病时间集中 无明显前驱症状 主要临床表现：出血、休克
消化道应激性溃疡
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• • • • •
概念 发病情况 临床表现 预防 治疗
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概念
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应激状态
急 性
胃粘膜
多发性 浅表性
糜烂 浅溃疡
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应激源
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应激性粘膜损伤不包括静脉曲张导致的 出血以及来自下消化道的出血，静脉曲 张或非SRMD病变是临床上频繁发生大 出血的常见原因，针对应激性溃疡的预 防性治疗不能预防这类出血。
wenku.baidu.com2018/5/29
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发病情况
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1969年，研究人员在对150例重症患者 的尸检中发现有7例患者在胃底部粘膜 处存在局灶病变。在之后的一些内窥镜 研究证实，发病24小时的危重病人有 74-100％存在应激相关的粘膜糜烂和上 皮下的出血（图1a）。这些病灶通常是 浅表和无症状的，但可以延伸到粘膜下 层和肌层，侵蚀较大血管引起临床显性 出血（图1b）。
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目前国内外指南关于 SU 的危险因素及预防的推 荐强度有所不同。
应激性溃疡防治专家建议2015版、2015 中华医学会外科学分会指南 、 Orlando Regional Medical Center2011、EAST2008、ASHP1999 、Tryba1997