消化道应激性溃疡
应激性溃疡的治疗原则和措施
应激性溃疡的治疗原则和措施摘要应激性溃疡是由于各种应激因素导致的胃粘膜损伤所引起的一种溃疡，常见于重症患者和严重创伤患者。
治疗应激性溃疡的原则是减少胃酸分泌、保护胃黏膜、促进溃疡愈合，并控制原发疾病。
本文将介绍应激性溃疡的治疗原则和常用措施。
I. 治疗原则治疗应激性溃疡的原则如下：1.快速控制原发疾病：应激性溃疡常常是其他严重疾病的并发症，因此，首先应迅速控制原发疾病的进展，以减轻机体的应激状态。
2.减少胃酸分泌：应激性溃疡的发生与胃酸分泌过多有一定关系，因此，抑制胃酸分泌是治疗应激性溃疡的重要措施，常用药物包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等。
3.保护胃黏膜：溃疡形成的一个重要原因是胃黏膜受损，因此，保护胃黏膜是应激性溃疡治疗的关键，常用药物包括胃粘膜保护剂、胃黏膜修复剂等。
4.促进溃疡愈合：应激性溃疡的愈合过程需要胃黏膜细胞的增殖和修复，因此，可以使用一些促进溃疡愈合的药物，如胃粘膜生长因子等。
II. 治疗措施根据治疗原则，常用的治疗措施包括：1.药物治疗•抑酸药物：质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑等）和H2受体拮抗剂（如雷尼替丁、伊曲康唑等）可以有效减少胃酸分泌，达到抑制溃疡形成的目的。
•胃粘膜保护剂：铋剂（如铋胃舒颗粒、枸橼酸铋钾等）具有良好的黏附作用，可以在胃黏膜表面形成保护层，减少胃酸和胃蛋白酶的侵蚀。
•胃黏膜修复剂：多聚磷酸铝、胃泰、胃复安等药物可以促进胃黏膜细胞的增殖和修复，加速溃疡的愈合过程。
•胃动力药物：便秘是应激性溃疡患者常见的问题，常用的胃动力药物包括多潘立酮、甲氧氯普胺等，可以改善肠道蠕动，缓解便秘症状。
2.营养支持应激性溃疡的患者常伴有营养不良和消化道功能障碍，因此，适当的营养支持对于治疗溃疡至关重要。
可以采取以下措施：•胃肠外营养：对于严重病情的患者，可以考虑通过静脉途径输注营养液，以维持营养和能量的平衡。
•胃肠道营养：对于能够进食的患者，应优先选择易消化、高营养价值的食物，并适当添加维生素、微量元素等辅助营养物质。
应激性溃疡危害及预防
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预防应激性溃 疡的方法
预防应激性溃疡的方法
有效管理和减轻应激：通过合 理的压力调适技巧、运动、休 息等方法，减轻应激对身体产 生的影响，降低应激性溃疡的 风险。
调整饮食习惯：避免暴饮暴食 ，减少辛辣、油腻食物的摄入 ，保持饮食均衡，有助于降低 胃酸分泌，减少胃黏膜损伤的 可能。
预防应激性溃疡的方法
合理用药：在医生的指导下，使用适宜 的胃药进行治疗，控制胃酸分泌，促进 胃黏膜性溃疡是由应激反应引起的消 化道溃疡，其危害包括疼痛、出血 、穿孔等并发症。预防应激性溃疡 的关键在于有效管理和减轻应激、 调整饮食习惯、合理用药。通过这 些方法可以降低应激性溃疡的风险 ，维护健康的消化系统。
应激性溃疡危 害及预防
目录 应激性溃疡的定义 应激性溃疡的危害 预防应激性溃疡的方法 总结
应激性溃疡的 定义
应激性溃疡的定义
应激性溃疡是指由于应激反应引起 的消化道溃疡，通常发生在胃和十 二指肠部位。
应激性溃疡的 危害
应激性溃疡的危害
长期存在的应激反应会导致胃酸分泌增 加，造成胃黏膜损伤，最终导致应激性 溃疡的发生。 应激性溃疡会引起疼痛、出血、穿孔等 严重并发症，对患者的生活和健康造成 严重影响。
《应激性溃疡防治专家建议》要点
《应激性溃疡防治专家建议》要点一、定义应激性溃疡(SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。
因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。
SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。
二、发病率及预后我国流行病学调查显示，急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血的第二常见原因。
三、应激源和危险因素1.诱发SU的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源如下：(1)严重颅脑、颈脊髓外伤(又称Cushing溃疡)；(2)严重烧伤，烧伤面积>30％(又称Curling溃疡)；(3)严重创伤、多发伤；(4)各种困难、复杂的手术；(5)脓毒症；(6)多脏器功能障碍综合征(MODS)；(7)休克，心、肺、脑复苏后；(8)严重心理应激，如精神创伤等；(9)心脑血管意外等，脑出血量大，出血部位在脑室、丘脑或脑干，收缩压高者发生SU的风险更高。
2.在上述应激源存在的情况下，以下危险因素会增加SU 并发出血的风险：(1)机械通气超过48h或接受体外生命支持；(2)凝血机制障碍或使用抗凝或抗血小板药；(3)原有消化道溃疡或出血病史；(4)大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药；(5)急性肾功能衰竭或肾脏替代治疗；(6)急性肝功能衰竭或慢性肝病；(7)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；(8)器官移植等；(9)存在3种及以上危险因素者出血风险更高。
四、SU的发病机制目前认为胃黏膜防御机能降低与胃黏膜损伤因子作用相对增强是SU发病的主要机制。
1．胃黏膜防御机能减低：2．胃黏膜损伤因子增强：3．神经内分泌失调：五、SU的临床表现1．临床特征：(1)原发病的程度越重，合并症越多，SU的发生率也越高，病情越加凶险，病死率越高。
(2)患者常无明显的前驱症状(如上腹痛、反酸等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克的表现；对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g/L，应考虑有SU伴出血的可能。
应激性溃疡ppt课件
硫酸铝凝胶（洁维乐）
［药理毒理］：能中和胃酸，使胃内ＰＨ质升高， 从而缓解胃酸过多的症状．与氢氧化铝相比中和胃 酸的能力较弱而缓慢但不引起体内磷酸盐的丢失， 不影响磷、钙平衡。 ［适应症］：环节胃酸过多引起的反酸症状， 适用于围及十二指肠溃疡及反流性食管炎等酸相关 性疾病的抗酸治疗． ［用法用量］：２０g/bid或20g/tid，伴开水或 牛奶服用． ［不良反应］：偶可引起便秘，可给予足量的 水加以避免． ［禁忌］：慢性肾功能衰竭病人禁用，高磷血 症禁用．
洛赛克的用 药 推 荐
出血性消化性溃疡止血： 静脉注射80mg冲击剂量+静脉滴注 8mg/h，直至出血停止（3～6天）， 改为口服维持4周。
应激性溃疡预防： 术前一天，每12小时40mg静推，维 持3～5天。
硫糖铝：
（１）八硫酸蔗糖粉的氢氧化铝盐，中和胃酸的作 用差． （２）遇酸性胃液形成糊状物覆盖于粘膜表面，尤 其是溃疡面，以阻止胃酸及胃蛋白酶袭击，有利７ 于上皮再生．PＨ２－３时最好，４以上开始减 弱． （３）可刺激胃粘膜合成和释放内源ＰＧＥ２、粘 液和重碳酸盐，并能吸附表皮生长因子浓集于溃疡 处，从而起到溃疡愈合和细胞保护作用。 （４）吸附胃液中的胃蛋白酶和胆盐，以减少其对 胃粘膜的损害。 ［用法用量］：１g/qid 2g/Bid 餐前嚼碎服． ［不良反应］：不良反应少，不吸收，偶有便秘．
* 西咪替丁对照组
190例SARS总结
所有病人应用皮质激素 所有病人均联用奥美拉唑（40mg 2次/日IV） 应用5~14天 结果：无一例消化道出血
中华医学杂志 2003年83卷第九期:713-718
PPI(奥美拉唑)用于SU预防的 作用优势
起效迅速
维持时间长，维持平稳 给药方便，不产生耐药性
应激性溃疡
疾病名：应激性溃疡英文名：stress ulcer缩写：SU别名：急性消化性溃疡；出血性胃炎；急性出血性胃炎；急性胃十二指肠溃疡；糜烂性胃炎；应激性胃炎ICD号：K31.8分类：消化科概述：应激性溃疡泛指休克、创伤、手术后和严重全身性感染时发生的急性胃炎，多伴有出血症状。
由于目前对此病的病理生理和发病机制有了较多的了解，在外界非特异性的突发强烈刺激下，机体各系统本能地做出功能上和结构上的剧烈反应，牵涉到神经、体液和诸多炎性介质以及细胞因子的介入问题，采用应激性一词，可能准确地概括病因的含义。
目前的看法是，无临床表现，仅内镜发现有胃黏膜表浅性损害，称之为应激性糜烂(erosion)。
如合并出血则称之为应激性溃疡(SU)，但并非所有的SU都合并出血。
烧伤和颅脑损伤引起的SU仍可分别称之为Curling溃疡和Cushing溃疡。
流行病学：SU的发病率近年来有增高的趋势，主要原因是由于重症监护的加强，生命器官的有效支持，以及抗感染药物的更新，使不少病人免于死亡，但无疑迁延了危重期，从而增加了发生SU的机会。
因为有些无症状的黏膜糜烂只能通过内镜才能发现，而临床上需要处理的是有出血症状的SU,况且SU又不一定都发生出血，所以所能统计到的发病率显然要低于实际发病率。
黄莚庭等曾对9例烧伤病人做过内镜检查，在烧伤面积大于30%的9例中，有8例在烧伤后1个月内出现急性胃黏膜病变，其中3例为糜烂，5例为溃疡，但只有1例有短暂的大便潜血阳性，亦即如果不进行内镜检查，只1例病人可考虑SU的诊断。
目前文献所报道的多指有出血症状的C D D C D D C D D C DDSU。
Fogelman (1968)报道1500例住院的溃疡病患者，88例为SU，占5.8%，其中30例为大手术后，20例为创伤后，其余为其他原因。
Brooks(1985)收集6篇文献的上消化道出血1081例，528例(48.8%)为良性溃疡出血，其中174例(32.9%)为胃黏膜病变出血，其余为慢性消化性溃疡出血。
应激性溃疡的症状是什么
应激性溃疡的症状是什么*导读：应激性溃疡主要是一种发生在人体胃部的疾病，而且该病可以发生在任何年龄、无性别差异，多在应激后十日左右发病。
应激性溃疡是对人体危害性很大的一种疾病，会严重影响到人们的身心健康和正常生活，因此我们要在认识了该病的症状的基础上对该病最好预防措施。
……应激性溃疡主要是一种发生在人体胃部的疾病，而且该病可以发生在任何年龄、无性别差异，多在应激后十日左右发病。
应激性溃疡是对人体危害性很大的一种疾病，会严重影响到人们的身心健康和正常生活，因此我们要在认识了该病的症状的基础上对该病最好预防措施。
应激性溃疡无明显的前驱症状，比如像是胃痛和反酸等等，应激性溃疡的主要临床表现为上消化道大出血，即呕血或黑粪，可导致病人失血性休克，出血停止后常易复发。
此外，某些病人也会出现上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸等消化系统症状，但较一般胃、十二指肠溃疡病轻。
该病病变多见于胃体及胃底，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时偶累及胃窦部。
应激性溃疡的症状表现主要分为早中晚三期，总结三期症状表现如下*第一、应激性溃疡早期表现最先的表现为出血。
出血时并非病变开始时，在此前病变已有一段时间。
起初粘膜病变浅而少，不引起出血，以后病变增多加深，若不采取防止措施即可出血。
出血一般发生在应激情况开始后五到十天。
出血时不伴疼痛。
出血是间歇性的，有时两次间隔数天，可能由于病灶分批出现，同时有旧病灶愈合和新病灶形成。
*第二、应激性溃疡中期表现应激性溃疡多见于应激后五到十天，最常见的临床表现就是在重度创伤、感染及休克状态下出现消化道出血。
经胃酸作用后，引流的胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮状，出血量大时，有呕血、黑便，以至发生低血容量性休克。
胃镜检查可见胃黏膜呈广泛性糜烂，且有多发的浅表小溃疡，这些改变与消化性溃疡、急性胃炎有所区别。
*第三、应激性溃疡晚期表现重症监护室的病人或休克、大面积烧伤、严重外伤或感染、器官衰竭病人一旦发生上消化道出血，首先要考虑应激性溃疡所致的可能。
应激性溃疡名词解释
应激性溃疡名词解释
应激性溃疡是指在机体遭受各种应激刺激时出现的消化道黏膜损害，主要表现为浅表的溃疡形成。
它是一种临床常见的疾病，在严重应激状态下，如烧伤、外伤、手术、严重感染等情况下较为常见。
应激性溃疡的主要特点是快速形成、高发生率和迅速恢复的特点。
其发病机制主要与神经内分泌异常、黏膜缺血、胃酸分泌增加、黏膜屏障功能减弱等因素有关。
由于应激状态下，机体神经内分泌系统受到刺激，会产生儿茶酚胺、5-羟色胺、催产
素等内源性活性成分，进而导致胃酸分泌增多，使黏膜屏障功能减弱，从而引发溃疡的形成。
应激性溃疡的临床表现主要有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、上腹部灼热或疼痛等。
溃疡的部位一般位于胃底和十二指肠部位，但在严重应激状态下，还可发生于胃、食管和小肠的其他部位。
尤其在烧伤等严重创伤后，应激性溃疡的发生率较高，大约为10%至30%。
治疗应激性溃疡主要以改善机体应激状态为主，同时采取保护胃黏膜屏障、抑制胃酸分泌、消除溃疡炎症等措施。
常用的药物治疗包括抗酸药物如质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂，胃黏
膜保护剂如硫糖铝和胶体状二氯化铋等。
此外，还可以采取减轻应激刺激、改善营养状况等综合措施来促进溃疡的愈合。
总的来说，应激性溃疡是一种在机体遭受各种应激刺激时容易发生的消化道黏膜损伤，症状主要表现为腹痛、腹胀、恶心等。
治疗上主要以改善机体应激状态、保护胃黏膜屏障和抑制胃酸分泌为主，同时采取综合措施促进溃疡的愈合。
及时诊断和治疗应激性溃疡对预防并发症的发生具有重要意义。
消化性溃疡有哪些症状？
消化性溃疡有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍消化性溃疡症状，尤其是消化性溃疡的早期症状，消化性溃疡有什么表现？得了消化性溃疡会怎样？以及消化性溃疡有哪些并发病症，消化性溃疡还会引起哪些疾病等方面内容。
……*消化性溃疡常见症状：溃疡疼痛、胃肠道症状、腹痛、放射性疼痛、烧心*一、症状(一)消化性溃疡疼痛特点1.长期性由于溃疡发生后可自行愈合，但每于愈合后又好复发，故常有上腹疼痛长期反复发作的特点。
整个病程平均6～7年，有的可长达一、二十年，甚至更长。
2.周期性上腹疼痛呈反复周期性发作，乃为此种溃疡的特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出。
中上腹疼痛发作可持续几天、几周或更长，继以较长时间的缓解。
全年都可发作，但以春、秋季节发作者多见。
3.节律性溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。
在一天中，装晨3点至早餐的一段时间，胃酸分泌最低，故在此时间内很少发生疼痛。
十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。
一部分十二指肠溃疡病人，由于夜间的胃酸较高，尤其在睡前曾进餐者，可发生半夜疼痛。
胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出现上述节律。
4.疼痛部位十二指肠溃疡的疼痛多出现于中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处;胃溃疡疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处。
疼痛范围约数厘米直径大小。
因为空腔内脏的疼痛在体表上的定位一般不十分确切，所以，疼痛的部位也不一定准确反映溃疡所在解剖位置。
5.疼痛性质多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。
6.影响因素疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重;可因休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等方法而减轻或缓解。
(二)消化性溃疡其他症状与体征1.其他症状本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。
应激性溃疡有哪些症状？
应激性溃疡有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍应激性溃疡症状，尤其是应激性溃疡的早期症状，应激性溃疡有什么表现？得了应激性溃疡会怎样？以及应激性溃疡有哪些并发病症，应激性溃疡还会引起哪些疾病等方面内容。
……*应激性溃疡常见症状：黑便、创伤、水肿、粘膜充血、低血容量休克、肝功能衰竭*一、症状：重症监护室的病人或休克、大面积烧伤、严重外伤或感染、器官衰竭(如急性肾功能衰竭，成人呼吸窘迫综合征，肝功能衰竭)病人一旦发生上消化道出血，首先要考虑应激性溃疡所致的可能。
因病灶过浅钡餐X线检查没有诊断价值。
纤维胃镜检查可以排除其他出血病变，明确诊断。
若出血量大，看不清楚，可以作选择性动脉造影。
在发生应激情况后几小时内若作纤维胃镜检查几乎所有病人均可发现胃粘膜苍白，有散在的红色瘀点局限于胃底。
显微镜检查可见粘膜水肿，粘膜下血管充血，很少炎症细胞浸润。
电镜检查多处上皮细胞膜破坏，有的地方整片上皮细胞脱落，暴露其下的粘膜固有层。
发生应激情况24～48小时后整个胃体粘膜有1～2mm直径的糜烂，显微镜下可见粘膜有局限性出血和凝固性坏死。
如果经过昨苏病人情况好转，在3～4天后检查90%病人有开始愈合的迹象。
一般10～14天完全愈合。
若病人的情况继续恶化则糜烂灶相互融合扩大，全层粘膜脱落，形成溃疡，深达粘膜肌层及粘膜下层，暴露其营养血管。
如果血管腐烂破裂，即引起出血。
最先的表现为出血。
出血时并非病变开始时，在此前病变已有一段时间。
起初粘膜病变浅而少，不引起出血，以后病变增多加深，若不采取防止措施即可出血。
出血一般发生在应激情况开始后5～10天。
出血时不伴疼痛。
出血是间歇性的，有时两次间隔数天，可能由于病灶分批出现，同时有旧病灶愈合和新病灶形成。
应激性溃疡多见于应激后5～10天，最常见的临床表现就是在重度创伤、感染及休克状态下出现消化道出血。
经胃酸作用后，引流的胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮状，出血量大时，有呕血、黑便，以至发生低血容量性休克。
应激性溃疡的防治
应激性溃疡的防治应激性溃疡〔SU〕是机体在受到严重创伤、疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的以急性胃肠黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的并发症，严重者可以导致穿孔，并使原发病变恶化。
住院病人应激性溃疡与门诊的消化道溃疡在临床表现和危险因素上有很大区别，其高危因素包括机械通气、长期禁食、严重创伤、感染、休克、脑血管意外等。
在上述严重应激状态下，患者可在数小时到数天内即可出现急性胃粘膜糜烂和或溃疡，内镜检查显示其发生率可达100%，多数胃粘膜病变可在7～14天内消失，如果糜烂或溃疡病变持续发展，则可以出现大出血。
通过改良的重症监护技术和改善末瑞器官灌注，重症监护病房的应激性溃疡出血〔SUB〕发生率已从30%降至不到10％，超过80%的病人出血可以自行停止。
—、应激性溃疡的高危因素多种疾病可以导致应激性溃疡，其常见的高危因素〔应激原〕有：l、重型颅脑外伤〔Cushing溃疡〕；2、严重烧伤〔Cur1ing溃疡〕；3、严重创伤及各种困难、复杂的大手术后；4、全身严重感染；5、多脏器功能障碍综合症；6、休克、心肺复苏术后；7、心脑血管意外；8、严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；二、应激性溃疡的发病机制通常认为应激状态下三大因素对溃疡致病起主要作用：胃粘膜缺血；粘膜屏障破坏；胃酸分泌增加。
而应激状态下胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是SU发病的主要机理。
1、胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍、缺血，粘膜屏障及上皮屏障功能降低。
2、胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。
而各种损伤因子导致胃粘膜损伤的程度取决于胃液的酸度，这是制酸剂防治SU的关键。
胃蛋白酶对已形成的血栓的溶解起主要作用，胃蛋白酶的活性呈ρH 依赖性，在pH4～6时失活，在pH＞6被破坏。
同时凝血机制和血小板聚集也呈高度pH依赖性，pH＜5.4不能止血，pH＞6时血小板才能聚集，血小板聚集的最正确pH值为7～8，只有24小时内大部分时间胃液维持在pH值＞6，才能控制上消化道出血。
应激性溃疡伴消化道出血病人的饮食护理措施有哪些
应激性溃疡伴消化道出血病人的饮食护理措施有哪些应激性溃疡是指由于各种原因引起的胃粘膜的急性炎症性反应，由于在发病前胃粘膜已经有一段时间的慢性炎症改变，故又称为慢性炎症性溃疡。
应激性溃疡患者发病后有明显的消化道症状，主要表现为上腹疼痛、出血和黑便等症状。
以胃溃疡最为常见，其次为十二指肠溃疡。
在临床上本病分为急性期和慢性期。
急性期表现为上腹疼痛、呕血、黑便等症状，慢性期表现为上腹部隐痛、反酸、嗳气以及上消化道出血等症状。
临床治疗应激性溃疡的目的在于控制病情的发展，促进愈合，改善患者生活质量。
但本病常因胃粘膜损伤严重而导致出血，在进行药物治疗时应同时进行饮食护理和心理护理。
饮食护理是指通过饮食管理、护理等手段使患者的营养状况得以改善，促进病情恢复的方法。
心理护理则是通过心理疏导、消除不良情绪等方法减轻患者心理负担、增强治疗信心的措施。
一、选择食物的原则1.清淡饮食，以减少对胃粘膜的刺激。
应以易消化食物为主，尽量少食辛辣、油炸等刺激性食物。
2.注意蛋白质的补充：蛋白质是细胞的主要成分，胃粘膜的修复有赖于细胞自身的修复。
因此，应适当补充蛋白质，如瘦肉、蛋类、乳类、豆制品等。
3.注意补充维生素具有保护和修复粘膜组织的作用，因此，在保证正常摄入主食、蔬菜及水果外，还应注意补充各种维生素。
如维生素C、B1、B2及A等。
4.尽量吃容易消化和吸收的食物：如稀粥、米汤、牛奶等易消化食物；煮得软烂易咀嚼食物；选择一些细软的食品（如软饭）。
5.注意补充水分：因为出血会使机体失水，故在日常膳食中要注意补充水分，如温开水及淡茶水等。
6.适当补充蛋白质：可适当补充鸡蛋、瘦肉、鱼类等优质蛋白；必要时可以食用一些豆制品及乳制品，如酸奶、牛奶等。
7.选择易消化且有营养的食物：以富含碳水化合物的谷类为主，尽量少食肥肉及动物内脏，宜多食富含蛋白质的瘦肉类和鱼类；以细软易消化的食品为宜。
二、对症饮食1.胃粘膜糜烂出血患者，可给予易消化食物，如面条、藕粉等。
应激性溃疡危险因素预防循证指南
应激性溃疡危险因素预防循证指南一、定义应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。
因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。
SU又称急性胃粘膜病变(AGML)、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。
二、应激性溃疡发生的病因(应激源)多种疾病均可导致SU的发生，其中最常见的应激源有：1．重型颅脑外伤(又称Cushing溃疡)；2．严重烧伤(又称Curling溃疡)；3．严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后；4．全身严重感染；5．多脏器功能障碍综合征(MODS)和／或多脏器功能衰竭(MOF)；6．休克，心、肺、脑复苏术后；7．心脑血管意外；8．严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；三、应激性溃疡发病机制胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是SU发病的主要机理。
1．胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍，粘膜屏障(碳酸氢盐)及上皮屏障功能降低。
2．胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。
3．神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放激素(TRH)、5-羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。
四、应激性溃疡的临床表现1．临床特征：①原发病越重，SU的发生率越高，病情越加凶险，死亡率越高。
②无明显的前驱症状(如胃痛、反酸等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克症状。
对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g／L，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。
③SU发生穿孔时，可出现急腹症症状与体征。
④SU的发生大多集中在原发疾病产生的3-5d内，少数可延至2周。
应激性溃疡
业务学习内容：应激性溃疡日期：主讲人:参加人员：一、概念应激性溃疡又称急性胃黏膜病变，是机体在应激状态下发生的急性上消化道黏膜损害，表现为上消化道出血，为多脏器衰竭在胃肠道的表现，也是危重征患者的终末期的表现之一，约占上消化道出血的4%-10%，病死率35%-50%。
二、病因1.严重烧伤可引起应激性溃疡2.颅脑疾病可引起应激性溃疡3.一些严重疾病可导致应激性溃疡4.损伤回粘膜的药物可引起应激性溃疡5.强烈的精神刺激三、临床表现最先的表现为上消化道出血出血。
出血时常有不同程度的上腹痛、腹胀、恶心和呃逆等，临床上常以突然发生的呕血和黑便为主的表现，或胃肠减压器内液体变为咖啡色，潜血实验阳性。
并非病变开始时，在此前病变已有一段时间。
起初粘膜病变浅而少，不引起出血，以后病变增多加深，若不采取防止措施即可出血。
出血一般发生在应激情况开始后5～10天。
出血时不伴疼痛。
出血是间歇性的，有时两次间隔数天，可能由于病灶分批出现，同时有旧病灶愈合和新病灶形成。
四、救治措施1. 积极治疗原发病2.抗休克补充血容量3.止血4.止酸5.保护胃黏膜常用硫糖铝6.经胃镜止血7.手术治疗五、护理要点1.出血量的估计：400-600ml为轻度失血、800-1000ml表现为心悸、头晕、面色苍白、口干、冷汗、心律100次/分、血压 100/90mmhg 脉压差小2.1200-1600ml为中度失血表现为烦躁不安、肢冷、发绀、休克、心率100-120次/分3.1600-2000 ml除上述症状外，还出现淡漠、意识障碍、昏迷、无尿、重度休克，心率120-140次/分，脉弱。
4.饮食宜给流质饮食或禁食。
5.出现休克症状的患者，应30min或lh测血压、脉搏1次，并做好记录。
6.正确记录呕血、便血的量、色泽、性质和出血时间，并保留标本作检验。
7.急性溃疡出血的患者，应绝对卧床休息，保持室内安静，给患者精神安慰，消除恐惧。
8.严密观察出血症状，如患者有面色苍白、出冷汗、烦躁不安、脉细速、血压下降等休克症状时，应迅速给予平卧、吸氧，立即通知值班医师。
应激性溃疡诊断与治疗进展
应激性溃疡诊断与治疗进展应激性溃疡是一种由严重创伤、大面积烧伤、重症感染、休克、大手术等应激因素引起的急性胃、十二指肠粘膜糜烂和溃疡。
主要表现为上消化道大量出血，常可威胁病人的生命，死亡率高达30～50%。
应激性溃疡实为一种综合症，它是由多种不同致病因素作用于胃肠粘膜的共同结果。
本病又称糜烂性胃炎、出血性胃炎。
该病早在19世纪已引起人们的注意，但认为此病少见。
近年来由于纤维胃、十二指肠镜的广泛应用，胃内照相术的发明，发现应激性溃疡并非少见，约占上消化道出血病例的20～25%，成为消化道出血的常见原因。
应激性溃疡的发病机理尚未完全清楚，一般认为与迷走神经、交感神经、体液、肾上腺皮质激素、组织胺、乙酰胆碱等作用于胃粘膜有关。
高胃酸在应激性溃疡的发生中作用是肯定的。
胃粘膜受损的程度和胃液内H+浓度密切相关成正比关系。
休克时缺血的严重程度和胃粘膜损害有直接联系。
胃粘膜处于缺血状态，组织细咆氧供应不足，酸性代谢产物增多，造成胃粘膜缺血、糜烂、坏死。
烧伤和败血症时有致循环血量的减少引起胃壁，特别是粘膜血液供应的减少，从而导致粘膜缺血，粘膜能量储备降低，粘膜细胞死亡而发生应激性溃疡。
近年来由于制酸剂及H 2受体拮抗剂甲氰脒胍、雷尼替汀的预防性应用，应激性溃疡的发病率有下降的趋势。
为加强临床工作中对应激性溃疡的认识，以便对该病患者做到及时治疗和抢救，结合国内外近几年关于应激性溃疡的文献报导，从本病临床表现、诊断和治疗等方面提出几点具体看法。
1 应激性溃疡的病因1.1大手术与应激性溃疡大手术后可以合并应激性溃疡。
如食管手术、左右半肝切除术、脾切除加门腔、脾肾静脉吻合术、直肠癌根治术、小肠广泛切除术。
这些手术之后尤应注意应激性溃疡的发生。
因原发病危重，手术侵袭较大，术中出血较多，低血压持续较长，而使血液动力学发生改变造成氧分压下降，组织灌流不足胃粘膜坏死、糜烂、出血。
1.2烧伤与应激性溃疡大面积烧伤病人90%有早期休克,继而有创面绿脓杆菌感染或并发脓毒血症。
应激性溃疡是怎么回事？
应激性溃疡是怎么回事？*导读：本文向您详细介绍应激性溃疡的病理病因，应激性溃疡主要是由什么原因引起的。
*一、应激性溃疡病因*一、发病原因1、应激性溃疡的发生原因主要有：1）.严重创伤使机体处于应激状态的创伤有：严重外伤、大面积烧伤、颅内疾病、脑外伤、腹部手术等。
2）.长时间低血压如休克、慢性肾功能衰竭、多器官衰竭等。
3）.药物使用如抗癌药物和类固醇激素治疗后，阿司匹林、消炎痛等的长时间使用。
4）.其他因素如胃酸、缺血及胃黏膜屏障的破坏等。
应激性溃疡是胃粘膜细胞被胃酸和胃蛋白酶消化破坏而引起的。
胃酸是产生溃疡的必要条件，如果没有胃酸就不会产生溃疡。
正常人的胃粘膜接触胃酸和胃蛋白酶而不被消化是因为胃粘膜有自身保护作用。
胃粘膜的保护作用包括以下三方面：2、胃粘液屏障胃粘膜分泌粘液。
粘液稠厚，呈胶冻状，紧贴于胃粘膜表面，将胃腔与胃粘膜上皮细胞的粘膜面(腔面)隔开。
粘液层由于其分子结构特殊，其内水分静止，不受搅动，H+和胃蛋白酶在其内扩散速度极慢，所以粘液屏障3、胃粘膜屏障胃粘膜上皮细胞腔面的细胞膜由脂蛋白构成。
胃腔内的H+不能通过细胞膜顺浓度的梯度逆扩散至细胞内。
细胞膜在胃腔与上皮细胞间形成一道H+屏障。
通过粘液屏障的少量H+也被上皮细胞膜所阻挡。
胃粘膜上皮细胞间的连接非常紧密，H+也不能由此进入细胞内。
4、HCO3-的中和作用胃粘膜细胞内有大量碳酸酐酶能将细胞内氧化代谢产生的，以及从血液来的CO2和H2O结合成H2CO3，后者解离成HCO3-和H+，HCO3-从细胞基底面(浆膜面)进入血液或组织间液，也可从粘膜面转运至胃腔内，在贴近粘膜的粘液层中，中和穿过粘液层的少量H+。
即使有少量H+进入粘膜上皮细胞也能被上皮细胞内的HCO3-所中和，维持细胞的酸硷平衡。
胃粘膜中有大量前列腺素，前列腺素刺激粘液和HCO3-的分泌，对胃粘膜细胞有保护作用。
而阿司匹林、消炎痛、保泰松、胆酸盐、皮质类固醇、尿素等物质则可破坏胃粘膜屏障，引起急性胃粘膜病变。
应激性溃疡
应激性溃疡出血（SUB）—发病率
疾病
多脏器功能衰竭
颅脑创伤
SUB发生率(%)
43.5-85
10.4-73.6
脑血管意外
大面积烧伤
14.7-55.6
18.9-37.0
贾林,李瑜元.应激性溃疡及其防治策略[J].中华急诊医学杂志,2002,11(5):358-359.
不同科室SU流行病学
ICU SU是上消化道出血的首位病因，占59.66%，病死率18.75%
二、应激性溃疡发病机制
胃粘液 –碳酸氢盐屏障
H+
胃液
pH1 or 2
中和
胃粘液层
pH7.4
粘液颗粒
HCO3
被覆上皮细胞
在原发病早期发生的应激性溃疡，常位于胃的近端（胃底、 胃体部），而在原发病的后期，应激性溃疡常位于胃的远端和 十二指肠。尚不清楚两者的病理生理机制是否有区别，但目前 认为胃黏膜防御机制降低和胃黏膜损伤因子作用相对增强是SU
(2)严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）： (3)合并休克或持续低血压： (4)严重全身感染： (5)并发MODS、机械通气> 3d
(6)重度黄疸：
(7)合并凝血机制障碍 (8)脏器移植术后 (9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养 (10)1年内有溃疡病史
应激性溃疡患者预防用药时机
PPI的不规范用药及安全性问题日渐突出，给临床用药带来了新
的挑战。
提纲
一、应激性溃疡定义、风险因素、特征、与流行病学
二、应激性溃疡发病机制
三、应激性溃疡诊断、预防及药物治疗
四、PPI制剂简介
一、应激性溃疡定义、风险因素、特征、与流行病学
应激性溃疡(stress ulcer,SU )
应激性溃疡
应激性溃疡概述：应激性溃疡是一种由于身体长期面临压力和应激状况而引发的胃溃疡或十二指肠溃疡。
应激性溃疡不同于其他形式的消化性溃疡，它的发生往往与心理和情绪因素密切相关。
长期的精神刺激和应激情况可以导致胃黏膜受损和酸度增加，从而使得溃疡发生的机会增加。
虽然应激性溃疡可能在任何人群中发生，但患者通常是那些长期处于高压力环境下的人，例如高级职员、医生、护士和教师等。
病因：应激性溃疡的发生与应激反应相关。
应激反应是人体对外部刺激和激素变化的自然反应。
当人体长时间处于压力和紧张状态下，肾上腺素、皮质醇和胃酸等激素的分泌会增加，从而导致胃黏膜受损，酸度增加，使溃疡的机会增加。
此外，应激也可能导致血液循环不良，使胃黏膜血液供应不足，加剧溃疡的发生。
症状：应激性溃疡的症状与其他溃疡类型相似，包括上腹疼痛、胃灼热感、胃胀等。
通常，这些症状会在饭后或夜间加重。
一些患者还可能会出现恶心、呕吐、便秘或腹泻等消化道问题。
如果不及时治疗，应激性溃疡可能会导致严重并发症，如胃出血或穿孔等。
诊断：诊断应激性溃疡主要依靠患者的症状和体征。
医生通常会询问患者症状的频率和疼痛的程度，以及可能的引发因素，如压力和应激情况。
此外，医生可能会建议进行一些诊断测试，如胃镜检查和血液检验，以确定患者是否患有溃疡病。
治疗：治疗应激性溃疡的目标是缓解症状、促进溃疡愈合和预防再发。
治疗方案包括药物治疗和生活方式改变。
药物治疗：常用的药物包括质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂和抗酸剂等。
这些药物可以抑制胃酸的分泌，减少胃酸对胃黏膜的刺激，从而促进溃疡的愈合。
生活方式改变：改变生活方式对于治疗应激性溃疡至关重要。
患者应尽量减少压力和应激因素的影响，加强休息和睡眠，保持良好的饮食习惯，避免过度饮酒和吸烟，同时适量运动以提高身体抵抗力。
预防：预防应激性溃疡的最佳方法是减少和管理应激因素。
以下是一些预防措施：1. 学会管理压力和应对应激：学会有效地管理压力和应对应激可以降低应激性溃疡的风险。
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肠内营养
• • • • • 中和腔内胃酸 保护粘液免疫 维持上皮完整 刺激粘膜血流 促进上皮更新
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抗酸药物
碳酸氢钠 镁盐 铝盐
30-60ml Q1-2 h
维持胃内 PH>3.5 明显出血率15%-20%
<5%
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病
理
急性胃粘膜糜烂 上皮剥脱 炎性渗出物覆盖 中性粒细胞浸润 急性溃疡 大量炎细胞浸润，中性粒细胞为主 点状出血 点状脓性病灶 Pit Abscess
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应激、非应激溃疡
应激 多发性，表浅 胃底胃体（胃酸/蛋白酶） 急性 无症状（大多数） 非应激(PUD) 单个，深在 胃远端/十二指肠 慢性 有症状
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诊断
• 内窥镜检查
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ICU患者179例
（Schurew 1984）
死亡率 64% 9.5%
明显上消化道出血 无出血
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100
%Mortality
80
60
40
胃腺 壁细胞 盐酸 HCL 主细胞 胃蛋白酶
胃粘膜屏障
粘膜 表皮细胞 碳酸酐酶 HCO3胃液 杯状细胞 粘液 30-50mg/ml 糖蛋白胶体 厚度 0.5mm （粘膜上皮细胞更新率3天/次）
H+梯度 107
倍
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三、胃酸 H+
H+逆行扩散 PH>7.2 胃壁 PH<6.5 胃壁内酸化 胃粘膜正常 急性胃粘膜损伤
内 脏 灌 注
Neil Stollmen,David C Metz J of Critical Care 2005:20:35-45
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临床表现
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• • • • • •
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呕血、便血、黑粪 无症状 胃部不适、胃胀痛 为危重症状掩盖 极少发生穿孔 应激因素去除，病变可能愈合
2018/5/29
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应激性溃疡的预防与感染性并发症之间的关系存 在一定争议：特别是呼吸机相关感染性并发症（ IVAC）和难辨梭状芽胞杆菌（Clostridium difficile，C.difficile）感染
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使用质子泵抑制剂的患者发生心血管事件的风险 会升高，有人推测同时使用氯吡格雷和质子泵抑 制剂会增加不良心血管事件发生的风险，但目前 上缺乏相关的数据。
机械通气
Mechanical Ventilation 静脉回流 前负荷 PEEP
心输出量 （CO）
血浆-肾素-血管紧张素-醛固酮活性-儿茶酚胺
肺炎性细胞因子释放-肺-体循环
PEEP: Positive End-Expitatory Pressure 呼吸末正压 VT: Tidal Volume 潮气量
应激反应
肾上腺髓质
（生物、理化、心理、社会性刺激）
大脑
下丘脑 前叶
垂体
后叶
肾上腺素↑
去甲肾上腺素↑
ACTH
抗利尿激素↑ 水潴留
糖皮质激素 抑制免疫反应 血糖↑ 蛋白质分解 抑制炎症 血小板生成↑
肾上腺皮质
支气管扩张 心肌收缩 心率↑血压↑ 扩瞳、出汗 代谢耗氧↑ 糖原分解
皮肤 苍白 发冷
肾脏 周围血管 肾素分泌↑ 血管收缩 血管紧张素 血压↑
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GI bleeding
No bleeding
Mortality rates associated with upper gastrointestinal(GI) bleeding in stress-related mucosal disease
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预防
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Szabo 溃疡病三角（1984）
神经内分泌 分 泌
粘膜 屏障
动 力
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一、中枢神经系统兴奋性增高
• 下丘脑前部——迷走神经系统
• 下丘脑后部——交感神经系统
• 下丘脑后部——垂体——肾上腺系统
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二、胃粘膜屏障损伤
• • • • 胃粘膜电位差 胃粘膜通透性 H+Na+粘膜内扩散 粘膜上皮细胞脂质溶解
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六、幽门螺杆菌（HP）感染
• 与SRMD发病 无关
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粘膜损伤因素
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应激性粘膜损伤不包括静脉曲张导致的 出血以及来自下消化道的出血，静脉曲 张或非SRMD病变是临床上频繁发生大 出血的常见原因，针对应激性溃疡的预 防性治疗不能预防这类出血。
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发病情况
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1969年，研究人员在对150例重症患者 的尸检中发现有7例患者在胃底部粘膜 处存在局灶病变。在之后的一些内窥镜 研究证实，发病24小时的危重病人有 74-100％存在应激相关的粘膜糜烂和上 皮下的出血（图1a）。这些病灶通常是 浅表和无症状的，但可以延伸到粘膜下 层和肌层，侵蚀较大血管引起临床显性 出血（图1b）。
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目前国内外指南关于 SU 的危险因素及预防的推 荐强度有所不同。
应激性溃疡防治专家建议2015版、2015 中华医学会外科学分会指南 、 Orlando Regional Medical Center2011、EAST2008、ASHP1999 、Tryba1997
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内镜特点
• 病变部位：胃体最多，十二指肠、食 管、空肠 • 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、 溃疡、出血、穿孔
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发病特点
• • • • • 病情愈重，发病率越高 一旦发病，死亡率高 发病时间集中 无明显前驱症状 主要临床表现：出血、休克
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流行病学
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ICU病例
粘膜病变(内镜检查) 胃液隐血 明显出血 occult overt 52%～100% 35%～100% 2%～6% <1.5% 50%～80%
大量严重出血 死亡率
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“ICU内危重症患者消化道出血的发生率比较低，其对
25.5 9.5 5.0 7.3 6.5 4.6 3.8 3.7 3.6 3.3 <0.001 <0.001 0.03 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.006 0.004 Respiratory failure Coagulopathy Hypotension Sepsis Hepatic failure Renal failure Enteral feeding Glucocorticoid administration Organ transplantation Anticoagulant therapy
消化道应激性溃疡2018/5/29w Nhomakorabeao hui
• • • • •
概念 发病情况 临床表现 预防 治疗
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概念
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应激状态
急 性
胃粘膜
多发性 浅表性
糜烂 浅溃疡
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应激源
Multiple Regression Odds Ratio P Value
15.6 4.3 3.7 2.0 1.6 1.6 1.0 1.5 1.5 1.1 <0.001 <0.001 0.08 0.17 0.27 0.26 0.99 0.26 0.42 0.88
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H+组织胺释放 胆碱能神经 胃酸、蛋白酶分泌 毛细血管通透性 粘膜表皮细胞HCO3 清除H+能力
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四、代谢产物
• 1、前列腺素PG介导防卫系统 • 2、细胞炎性介质 • 3、肥大细胞：组织胺、肝素、白三烯 、血小板活化因子
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五、胆盐
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预防用药时机如何把握？
1. 重大手术前，估计术后可能发生应激性溃疡的患者可以 预防性使用药物 (2015 应激性溃疡防治专家组)； 2. 危险因素出现后，或复杂手术围手术期间可使用药物 (2015 中华医学会外科学分会)； 3. 机械通气或加强看护期间应使用预防药物 (2008 EAST)