肥胖病人麻醉
【病例讨论总结】合并肥胖严重并发症患者的减重手术麻醉策略
合并肥胖严重并发症患者的减重手术麻醉策略
一、术前评估
1.肥胖症的评估
1.1肥胖类型
1.1.1按病因分类：单纯性vs 继发性
1.1.2按严重程度分类：轻、中、重三级
1.1.3按脂肪分布分类：中心性（腹型）vs 外周性；以腰围、腰围/身高比作为判断标准：男性≥102cm，女性≥88cm或腰围/身高比≥0.55；腹型肥胖患者肥胖相关疾病及术后并发症发生率显著增高
1.1.4按病理生理分类：增殖性、肥大性、健康性
1.2严重程度
亚裔人群每一级肥胖的BMI标准下调2.5kg·m2
1.3手术适应症
1.3.1 3级肥胖
1.3.2 2级肥胖且伴有一种或多种肥胖相关致死性疾病，尤其是具有心血管危险因素时
1.3.3 1级肥胖且合并2型糖尿病或代谢综合征，经过严格的饮食、运动和药物治疗，体重不减或有增加趋势者。
黄宇光--肥胖患者的麻醉处理.总结
肥胖患者围手术期的气道管理北京协和医院龚亚红黄宇光跟着人类饮食习惯和生活方式的改变，全世界肥胖的发生率日新月异。
在美国，超重和肥胖人群甚至已经占到总人口的65%[1]，成为第二大（仅次于抽烟）能够预防的致死原由[2] 。
中国以前是全世界“最苗条”的国家之一，但是近二十年来，中国人群超重和肥胖的发生率急剧增添，从 1991 年到 2002 年，中国超重的发生率增添了40%，而肥胖的发生率则增添了一倍[3]。
肥胖患者经常存在多种慢性归并症（见表 1），而这些归并症，特别是呼吸系统归并症显然提升了围手术期并发症的发生率和死亡率[4]，为围手术期的麻醉管理带来了巨大的挑战。
所以深刻的理解肥胖患者呼吸系统的归并症及其病理生理改变，掌握适合的办理方法，关于提升围手术期麻醉管理的安全性和有效性，改良患者的临床预后至关重要。
表 1：肥胖有关的归并症心血管系统高血压，缺血性心脏病，心律失态，肥胖性心肌病，充血性心力弱竭，右心衰竭，静脉曲张，深静脉血栓和肺栓塞呼吸系统限制性肺疾病，堵塞性睡眠呼吸暂停，低通气综合征，哮喘，肺动脉高压神经系统中风，脑梗肾脏肾功能不全内分泌系统代谢综合征， 2 型糖尿病，甲状腺功能减低减腹部疝，胃食管返流，脂肪肝其余关节疾病，原发性开角型青光眼，恶性肿瘤肥胖的诊疗标准当前，使用最宽泛的肥胖诊疗标准是体重指数（Body Mass Index, BMI ）。
依据 WHO 诊断标准：（1）BMI =25~29.9 kg/m 2为超重；（2）BMI=30~34.9 kg/m 2为肥胖；（3）BMI=35~49.9 kg/m2为病态肥胖；（4）BMI ≥50 kg/m2为超级病态肥胖。
鉴于亚洲人和白人的人种差别，我国对肥胖诊疗标准做了修正：BMI=24~27.9 kg/m 2为超重； BMI ≥28 kg/m2为肥胖[5]。
肥胖有关并发症（包含呼吸系统并发症）的发生风险，不只与患者的肥胖程度有关，而且和患者腹部脂肪的聚积程度有关。
麻醉科对肥胖病人的麻醉管理
麻醉科对肥胖病人的麻醉管理肥胖病人，在手术中接受麻醉管理时，常常面临许多挑战。
由于肥胖患者的生理特点和代谢状况存在差异，麻醉医生需要特别关注他们的麻醉管理，确保手术过程的安全和有效性。
本文将探讨麻醉科对肥胖病人的麻醉管理策略。
一、肥胖病人的麻醉风险评估肥胖病人由于其身体结构和生理功能改变，存在较高的麻醉风险。
因此，在手术前，麻醉科医生应对肥胖病人进行详细的麻醉评估。
评估内容包括但不限于患者的身体质量指数（BMI）、肺功能、心血管状况、睡眠呼吸暂停状况等。
通过评估，可以对患者的麻醉风险进行分级，为麻醉方案的制定提供依据。
二、选择合适的麻醉药物在肥胖病人的麻醉管理中，正确选择适合的麻醉药物至关重要。
一般而言，肥胖病人的脂溶性药物分布容积增加，药物代谢减慢，因此，麻醉医生需要根据患者的药代动力学特性来选择相应的药物。
对于短时间手术，可以考虑选择起效快、代谢快的麻醉药物，例如丙泊酚。
而对于长时间手术，可以选择持续时间较长的麻醉药物，例如异丙酚和芬太尼。
此外，需要注意的是，对于肥胖病人，麻醉药物的剂量需要进行相应的调整，以避免药物过量引起不良反应。
三、监测和维护气道通畅肥胖病人由于颈部和面部脂肪堆积较多，容易出现气道通畅问题。
因此，在麻醉管理中，保持气道通畅至关重要。
在气管插管时，麻醉医生需要根据患者的气道解剖特点，选择合适的气管插管器材，并在插管过程中注重技术操作的准确性。
除了插管之外，肥胖病人还可能存在呼吸机相关的并发症。
因此，在麻醉过程中，麻醉医生需要密切监测患者的呼吸情况，并迅速采取相应的处理措施，如调整呼吸机参数、提供额外的氧气等，以维持患者的氧合和通气功能。
四、预防和管理术后并发症肥胖病人在手术结束后容易出现一系列术后并发症，如呼吸抑制、肺部感染、深静脉血栓等。
因此，在麻醉管理中，麻醉医生需要密切关注患者的术后恢复情况，并采取相应的预防措施。
术后镇痛是术后管理中的重要环节，可以使用静脉镇痛泵、硬膜外镇痛等方式，以减轻患者的疼痛感。
肥胖患者麻醉用药原则
肥胖患者麻醉用药原则随着生活条件的改善，肥胖人群日益扩大，麻醉科医师需要关注的是，当肥胖人群需要手术时，如何合理麻醉用药。
肥胖人群麻醉诱导用药应多于普通人群，建议采用理想体重+超重部分*打折系数给药；肥胖人群麻醉维持用药建议优先使用吸入麻醉药，特别是七氟酸、地氟酣等药物；肌松药物的诱导、维持用药建议同样参照理想体重+超重部分x 打折系数给药。
●麻醉诱导用药：对于肥胖人群，麻醉诱导用药的剂量通常需要多于普通人群。
一种常用的计算方法是根据理想体重加上超重部分乘以一个打折系数来确定用药剂量。
●麻醉维持用药：在肥胖人群中，建议优先使用吸入麻醉药物，如七氟酸和地氟酣等。
这些药物可以根据患者的需要进行调整，以确保麻醉的效果和安全性。
●肌松药物的使用：肌松药物在麻醉诱导和维持过程中的使用也应考虑肥胖人群的体重情况。
同样，可以根据理想体重加上超重部分乘以一个打折系数来确定用药剂量。
一、什么是必须脂肪、非必须脂肪、瘦体重、脂肪率？必须脂肪与非必须脂肪人体有很多非脂肪组织如重要脏器（心、脑、肝、肺、肾、内外分泌腺等），肌肉（心肌、骨骼肌、平滑肌等），骨骼以及结缔组织；人体还有脂肪组织，脂肪组织包括了必须脂肪和非必须脂肪。
必须脂肪起到隔绝和保护重要脏器的作用。
如果没有必须脂肪的衬垫作用，脏器可能很容易在碰撞中形成损伤。
男性必须脂肪组织约占体重的2%~5%,女性必须脂肪的比例约为10%~13%,高于男性。
非必须脂肪是指完全可以不要的脂肪。
实际上，人类在进化过程中缺少食物，因此在有了充足的食物后，出于本能，人类仍然不断地进食，来存贮能量，从而产生了过多的非必须脂肪。
非必须脂肪过多就出现了超重、肥胖及与之相关的代谢综合征、心血管疾病、高血压、2型糖尿病等问题。
瘦体重与脂肪率瘦体重是指除去非必须脂肪以外的体重，人体脂肪重量占体重的比例称为脂肪率。
新生儿的脂肪率约为10%,男性儿童脂肪率约10%,女性儿童约15%。
无论是正常体重、超重或肥胖人群，成年男性的脂肪率都低于女性。
肥胖病人手术的麻醉
肥胖病人气管插管操作时，易将导管误 插入食道，如果采用听诊法作鉴别，有 时因胸腹部脂肪过厚而难做到及早发现， 有时可因此导致心跳骤停。如果采用呼 气末CO2分压监测，则是早期发现导管误 入食道最为灵敏的指标。
第二十六页，编辑于星期三：六点 六分。
（二）、全麻维持
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（三）、拔除气管内导管： 对于重度肥胖及OHS病人术后入SICU,预防低
氧血症。 其他病人拔管指征：①完全清醒；②肌松药
及阿片类药物残余作用完全消失,TOF≥0.70 ；③ FiO2：40%时，pH=7.35～7.45，PaO2>10.7kPa或 SpO2>96%，PaCO2<6.7kPa；④最大吸气力至少 达25～30cmH2O，潮气量>5ml/kg；⑤循环功能稳 定。
3、肥胖病人仰卧位、截石位时肺顺应性进一步
降低及通气/血流灌注比值（V/Q）失衡更严重， 加重低氧血症。
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（二）对循环的影响 是血容量及心输出 量均与体重成比例增加（每增加1kg脂肪， 血液灌流量需增加0.1L/min），故心脏前、 后负荷增加，心脏作功增加，早期即可 出现高血压病。肺内血容量增加可致肺 动脉高压。
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（二）上腹部手术采用硬膜外阻滞时，因常有阻滞不 全、脏器牵拉反应或肌肉松弛不佳等情况，常需辅以 较大剂量的麻醉性镇痛镇静药，这样对难以维持呼吸 道通畅的肥胖者，更增加呼吸道梗阻的威胁，显然是 不利的。因此，应避免用大量镇痛药来辅助硬膜外麻 醉，除非身边有气管插管工具及困难气管插管工具。
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（三）硬膜外阻滞复合气管内插管采用 浅的全身麻醉行上腹部手术，对重度肥 胖者较为适应，不仅可减少术中辅助药 的用量，而且硬膜外阻滞还可用于术后 镇痛，对预防和减少术后肺部并发症有 益。
肥胖病人的麻醉管理_文档_(3)
【关键词】肥胖症；睡眠呼吸暂停综合征；麻醉；综述第70章过度肥胖病人的麻醉随着经济发展，饮食结构改变，我国的肥胖人数将日益增多。
肥胖人常伴随重要脏器生理功能改变及并存相关疾病，有碍健康，增加麻醉及手术的风险。
肥胖引起的解剖异常也给麻醉管理带来困难。
本章主要讨论肥胖人的生理改变及麻醉应考虑的问题。
第1节肥胖的定义既往对正常的体重标准多沿用Broca指数，即按身高（cm）-100=男性标准体重（kg）；身高（cm）-105=女性标准体重（kg），但该指数缺乏身高与体重的联系。
近年来公认用体重指数（body mass index, BMI）表示体重标准更切合实际，现已普遍用于衡量肥胖的标准。
体重指数为体重（kg）除以身高（m）的平方，即BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m）2，例如：一个体重70kg，身高1.7m 成人的BMI是24kg/m2。
标准体重男性的BMI为22kg/m2，女性为20 kg/m2。
BMI≤25kg/m2属正常，BMI26～29 kg/m2为超重（over weight），相当于体重超过标准体重20%以上。
BMI≥30 kg/m2而体重尚未超过标准体重100%或45kg者为肥胖（Obesity），BMI＞40 kg/m2，体重超过标准体重100%以上者，为病态肥胖（morbid obesity）。
大部分病态肥胖病人的动脉CO2分压（PaCO2）仍在正常范围，属单纯肥胖；但有5%~10%病人可出现低通气量及高CO2血症，即所谓肥胖性低通气量综合症（obesity-hypoventilation syndrome, OHS）或匹克威克综合症（pick-wickian syndrome）。
第2节肥胖对生理的影响一、呼吸系统肥胖病人胸腹部堆积大量脂肪，胸顺应性降低，膈肌升高，功能余气量（FRC）、肺活量（VC）及肺总量（TLC）减少。
FRC减少主要是由于补呼气量（ERV）减少的结果，而余气量（RV）并未改变，这对功能余气量和闭合容量（CC）之间的关系产生不利的影响。
肥胖病人麻醉ppt课件
术后管理及并发症的防治
1.术后镇痛； 2.术后呼吸管理； 3.评估及预防静脉瘀滞及静脉血栓形成；
总结
对于肥胖患者，术前细心评估，围麻醉期细心做好 各个环节，可以得到良好的预后；
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过度肥胖病人麻醉
随着经济发展，饮食结构改变，我国的肥胖人数 将日益增多。肥胖人常伴随重要脏器生理功能改变及并存相 关疾病，有碍健康，增加麻醉及手术的风险。肥胖引起的解 剖异常也给麻醉管理带来困难。
目录
1.肥胖的定义及肥胖程度的评价与分类； 2.病态肥胖患者的病理生理改变； 3.围手术期管理； 4.术后管理及并发症的防治；
肥胖的定义 胖吗？
目录
1.肥胖的定义及肥胖程度的评价与分类； 2.病态肥胖患者的病理生理改变； 3.围手术期管理； 4.术后管理及并发症的防治；
肥胖对呼吸系统的影响 成年女性肥胖患者各组肺功能测定结果
海军总医院学报 2003年 6月第 16
肥胖对呼吸系统的影响 青少年超重肥胖、正常体重两组10 项生理指标功能的差异
气道管理 3. 气管拔管指征 ①病人完全清醒； ②肌松药及阿片类药残余作用已完全消失； ③吸入40%氧时，pH=7.35~7.45，PaO2>10.7kpa（80mmHg） 或SpO2>96%，PaCO2<6.7kpa（50mmHg）； ④呼吸器显示的最大吸气力至少达25~30cmH2O，潮气量 >5ml/kg； ⑤循环功能稳定。拔管后仍应继续面罩吸氧，并监测 SpO21~3天。
海军总医院学报 2003年 6月第
肥胖病人的麻醉题库1-2-10
肥胖病人的麻醉题库1-2-10问题：[单选]肥胖患者麻醉诱导及气管插管时，确定气管导管位置最精确的指标为A.A．听诊法B.B．观察胸壁起伏C.C．脉搏血氧饱和度监测D.D．呼气末二氧化碳分压监测E.E．手捏呼吸囊问题：[单选]肥胖患者吸入麻醉药首选A.A．异氟烷B.B．恩氟烷C.C．七氟烷D.D．乙醚E.E．氧化亚氮问题：[单选]肥胖患者全麻术中出现无诱因黄疸，多见于吸入A.A．甲氧氟烷B.B．氟烷C.C．异氟烷D.D．恩氟烷E.E．七氟烷(辽宁11选5 )问题：[单选]标准体重的体重指数BMI为A.A．男性22kgm，女性20kgmB.B．男性20kgm，女性18kgmC.C．男性25kgm，女性22kgmD.D．男性30kgm，女性25kgmE.E．男性30kgm，女性22kgm问题：[单选]下列哪项是错误的A.A．肥胖病人FRC减少B.B．脂肪代谢亢进，增加耗氧量也致PaO下降C.C．轻度肥胖者PaCO高于正常D.D．肥胖者PaCO与年龄及体重相关E.E．肥胖者肺顺应性降低问题：[单选]给肥胖病人麻醉时A.A．硫喷妥钠的作用与常人一样B.B．因吸入麻醉药在脂肪蓄积而致苏醒延迟C.C．硫喷妥钠的血液与组织中浓度达不到平衡D.D．异氟烷因低代谢率是很好的麻醉选择E.E．椎管内麻醉用药应按体重增加的比例而增加问题：[单选]关于肥胖病人错误的是A.A．心排血量增加主要因每搏量增加所致B.B．心脏增大多为左室肥厚C.C．伴发低氧血症时，体血管阻力降低D.D．肺动脉高压反映低氧血症及肺血容量增加E.E．脂肪浸润心脏传导组织，可继发传导缺损问题：[单选]下列哪项不是与肥胖相关的技术困难A.A．血压低不易测出B.B．静脉穿刺困难C.C．气管插管困难D.D．面罩加压通气困难E.E．神经阻滞困难。
肥胖病人的麻醉管理
肥胖病人的麻醉管理1 肥胖症的病因1.1内因人体内在因素使脂肪代谢紊乱而致肥胖：(1) 遗传因素。
人类的单纯性肥胖的发病有一定的遗传背景；(2) 神经精神因素。
已知人类与多种动物的下丘脑中存在着两对与摄食行为有关的神经核，一对为腹对侧核，又称饱中枢；另一对为腹外侧核，又称饥中枢。
饱中枢兴奋时有饱感而拒食，破坏时则食欲大增；(3) 高胰岛素血症近年来高胰岛素血症在肥胖发病中的作用引人注目。
肥胖常与高胰岛素血症并存，但一般认为系高胰岛素血症引起肥胖。
高胰岛素血症性肥胖者的胰岛素释放量约为正常人的3倍；(4) 褐色脂肪组织异常。
褐色脂肪组织是近几年来才被发现的一种脂肪组织，与主要分布于皮下及内脏周围的白色脂肪组织相对应。
1.2外因以饮食过多而活动过少为主。
当日进食热卡超过消耗所需的能量时，除以肝、肌糖原的形式储藏外，几乎完全转化为脂肪，储藏于全身脂库中，其中主要为甘油三酯，由于糖原储量有限，故脂肪为人体热能的主要贮藏形式。
如经常性摄入过多的中性脂肪及糖类，则使脂肪合成加快，成为肥胖症的外因，往往在活动过少的情况下，如停止体育锻炼、减轻体力劳动或疾病恢复期卧床休息、产后休养等出现肥胖。
肥胖病人药物分布的主要因素有血浆蛋白结合率、身体结构的组成、局部血流。
本文将综述 4 种麻醉药：阿片类药、诱导药（异丙酚）、肌松药、吸入麻醉药在肥胖病人的药代动力学特征。
1.3.1阿片类药物的药代动力学显得更为复杂。
尽管舒芬太尼还未广泛应用于临床，但有一些研究测量了基于正常体质量的舒芬太尼（实际上所有药物剂量都依据正常体质量）在输注中或输注后的血药水平，并且发现基于正常体质量给药的舒芬太尼可以准确反映舒芬太尼的实际血药浓度，而应用芬太尼则不相同，持续输注时可导致芬太尼过量。
1.3.2诱导药的药代动力学研究主要集中在异丙酚，因为该药有许多优点包括其快速恢复的特性。
与正常体质量病人相比，肥胖病人以总体质量（TBW给予的异丙酚剂量可得到临床接受的结果。
一例肥胖患者的超声胃镜麻醉处理
病例资料
心电图
☆ 窦性心律，HR 90 bpm
☆ T波低平、倒置
病例资料
下肢深静脉彩超
☆ 未示 ﭷ准备困难气道设备：光棒，视频喉镜等
ﭷ急救药物 ：阿托品、麻黄碱、苯肾、多巴胺、 去甲肾等 ﭷ监测：基本生命体征监测
麻醉方案
08:55 08:50
理想的超声胃镜麻醉的方案 1、最佳的麻醉深度 2、术后快速苏醒 3、无不良反应
无痛内镜的专家共识
根据患者意识水平受抑制的程度，镇静 程度可以分为：轻度镇静、中度镇静、 深度镇静和全身麻醉。
无痛内镜的专家共识
超声胃镜的麻醉方案
无痛≠无知觉
超声胃镜的麻醉方案
无痛胃镜的理念： 1、无痛并不等同于无知觉，尤其是老年人、一 般情况较差的病人（比如食管胃底静脉曲张行硬 化剂治疗）、肥胖病人
08:20
麻醉诱导：
入手术室：
BP 161/89 mmHg HR 88 次/分
瑞芬太尼 80 μg （宜昌人福药业 瑞捷，1mg/支） 1%丙泊酚 30 mg
麻醉维持： 瑞芬太尼 0.5 mg/h 右美托咪啶 30 μg/h 2%丙泊酚 50mg/h
SpO2 95%
头高位面罩吸氧
双鼻式吸氧5L/min，患者SpO2在87-100%之间波动，保持患者 相对清醒，即对手术操作耐受，呼之即醒。如果患者出现呼吸 抑制，采取抬下颌扣面罩的操作。
一例肥胖患者超声胃镜手术的病例汇报 及相关资料分享
南京鼓楼医院
麻醉科 吴瑶
病例资料
患者男性，27岁，身高178 cm，
体重125 kg，BMI 39.5 kg/m2。 因“胰腺占位”拟在静脉麻醉下行 超声内镜检查术
肥胖病人的麻醉管理
体位
对于仰卧位的耐受力低
仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加
避免压迫下腔静脉可通过手术台轻度相左 倾斜或病人下面放一楔状物
五、麻醉处理 Anesthetic management
局部麻醉
还是推荐使用局部麻醉 硬膜外麻醉在一些腹部手术与全麻一起联
血清氟离子和其它无机离子 2氟烷最好不用 3异氟醚是可选择的吸入全麻药 4七氟醚麻醉时，肥胖病人的血清氟离子浓度
快速增加 5笑气
全身麻醉
肌松药 1琥珀胆碱:应根据体重计算 1.2-1.5mg/Kg 2卡肌宁: 按总体重给药 3维库溴铵 :按非脂肪体重给药 4潘库溴铵 :按总体重给药
全身麻醉
控制呼吸 1）分钟通气量可达70-80ml/Kg 2）每分通气是根据Et co2来调整 3）高通气产生低氧血症 4）低氧血症可致心肌收缩性下降，延迟术后
Pickweakian 综合症 （通气不足综合症）
结果：肺活量下降，深吸气量下降，呼 气出量下降，FRC下降 VA/Q比例失调 导致PaO2下降，SaO2下降，（肺低换气 后的过度灌注）
主要加重因素：体位 手术
肺改变
肺内分流增加 FRC下降 ERVC（呼气储量）下降 闭合气量下降 VA/Q比例失调 低O2血症
四困难
静脉穿刺有困难 气管插管有困难 椎管穿刺有困难 诊断脱水有困难
四要求
晚拔管 轻加压 防高温 细观察（术后呼吸）
结束
呼吸改变
机械变化 顺应性变化 （胸廓顺应性及肺顺应下降 ）
肺改变
Pickweakian 综合症 （通气不足综合症）
主要表现： 紫绀、嗜睡、低换气、红细胞 增多、右心肥大。
肥胖病人麻醉
肥胖病人麻醉一概述在现代社会中，由于营养过剩、运动减少和精神压力过大等原因，肥胖人群的占比日趋上升，多数肥胖者会合并有解剖、生理、生化等功能上的变化，而这些变化会引起体内各个系统的功能改变及并发相关的疾病（常见的有心肺功能的改变和内分泌方面的变化），给麻醉的操作和用药都带来一定困难，需要引起高度重视。
二麻醉前准备1.对于活动量较少的病人来说，因易于发生下肢静脉血栓，可考虑使用少量低分子肝素或弹力袜。
2.事先检查各脏器功能，注意坐位、卧位的血气分析变化和SpO2的差别。
3.术前10～12小时可使用胃肠动力药甲氧氯普胺(10mg)，必要时加用止酸剂。
4.呼吸功能的评估应进行血常规(确定有无红细胞增多)、胸部X线检查、仰卧位和坐位时的动脉血气分析、肺功能检查及夜间脉搏氧饱和度监测。
5.采用有创动脉压监测能较好地获得病人的血压状态，如使用无创测压则应注意其袖带大小等带来的影响。
6.病人很可能存在气管插管困难及麻醉穿刺操作困难的情况，应提前作好相应准备。
7.超声心动图检查能帮助了解心脏功能。
术前心脏科医师的会诊有助于更好地对其进行评估和处理。
8.肥胖者是2型糖尿病的高发人群。
麻醉前应了解病人病程长短和血糖水平，以及对其他器官和系统的影响。
术前应尽量控制血糖于正常范围。
麻醉期间应监测血糖，如有异常应及时处理。
三麻醉方法1.局部麻醉局部麻醉和神经丛、神经干阻滞适用于短小的体壁和四肢手术。
肥胖病人神经阻滞较正常体重者困难，针体绝缘的穿刺针和神经定位器会提高操作的成功率。
对于1小时左右的上肢手术而言，局部静脉麻醉也不失为一种较好的选择。
2.全身麻醉是常用的麻醉方法之一，优点是在气管插管后能够很好的保持呼吸道通畅，但必须考虑到气管插管困难的因素。
用纤维支气管镜以及保留病人自助呼吸的气管插管较为安全。
麻醉药的使用应考虑到药物的浓度、剂量以及可能在体内残留等问题。
3.椎管内麻醉对于肥胖程度较轻的病人，在满足手术需要的情况下，也可选用椎管内麻醉。
肥胖病人麻醉
肥胖病人的麻醉X大学医学院第一附属医院程明华患者，女性，35岁，身高157cm，体重113kg。
因反复发作性右上腹疼痛2年，加重1周诊断为胆石症，拟行腹腔镜胆囊切除手术而入院。
患者一般情况尚可，有活动后心慌、气急，经系统检查未显示有心肺器质性疾病存在。
一、肥胖的定义及分类1.什么是肥胖？肥胖是由于能量摄入长期超过机体的消耗，体内脂肪过度积聚使体重超过正常范围的营养及代谢障碍性疾病。
肥胖可引起呼吸、循环等系统一系列病理生理改变，使心肺储藏、机体代偿及应激能力下降，从而使麻醉处理难度及危险性增加。
2.肥胖程度应如何估量？目前有两种估量方法应用较为普遍：⑴体重指数〔body mass index，BMI〕，即体重〔kg〕/身X方〔m2〕。
此法被认为是可靠的肥胖估量指标，其正常值为10～20。
可依据测定值判定肥胖严峻程度：20～30——轻度肥胖31～35——中度肥胖36～40——重度肥胖40～50——病态肥胖〔morbid obesity，MO。
即超过正常体重的2倍〕〉50——病人多出现低通气综合征及Pickwickian综合征。
由上可知，BMI值越大，体内堆积的脂肪量亦必随之越高。
⑵皮脂厚度测定：用皮脂厚度标尺，在①三头肌处，即肩、肘的中点、上肢的后面，捏起皮肤，测其厚度，从这里测得的值，多数偏低；②肩岬部位，正对肩岬下角的下缘，捏皮测量。
此处所测值，常与BMI值相接近。
依据皮脂厚度所测结果，比照真正的脂肪量，误差不超过10%。
这说明用皮脂厚度方法以估量脂肪多少，较为可靠。
其结〔mm〕〔%〕4～5 9～10 正常体重不胖10 16 10% 体重稍超15 21 15% 轻度肥胖20 27 20% 中度肥胖35 33 25% 重度肥胖40 50 40% 病态肥胖乃至带⑴以躯干为主的肥胖，又称男性样肥胖，腰臀比例，女性＞0.9，男性＞0.8；以臀部及大腿为主的肥胖，又称女性样肥胖。
男性样肥胖的糖尿病、高血压、心血管病及高氧耗的发生率远大于女性样肥胖。
肥胖及睡眠性呼吸暂停综合征病人的 麻醉
心血管系统
➢ 低氧血症/高碳酸血症→肺血管收缩→慢 性肺动脉高压→右心衰
➢ 心律失常的发生率增加
诱发因素： 心肌肥厚、低氧血症、心肌缺血 心脏传导系统的脂肪沉积 利尿剂所致的低钾血症 儿茶酚胺增加、睡眠呼吸暂停综合征等
麻醉诱导
要做好面罩通气困难和插管困难的准备 麻醉诱导可引起气管塌陷导致上呼吸道梗阻 为避免气道塌陷，可考虑使用清醒插管 随时做好紧急气管切开的准备
麻醉维持
全麻复合硬膜外麻醉可减少全麻药物的用量
考虑使用"平衡"麻醉→减少每一种药物的总 用量，利于术后苏醒
尽量选用短效药物
通气：
选 用 较 大 的 潮 气 量 -- 按 理 想 体 重 计 算 ， 1520ml/Kg 选择合适的PEEP以维持足够的氧合
这类患者使用术前药可引起完全性气道梗阻。 采用纤支镜是一种减少插管损伤和意外的可
靠方法之一。 采用静脉诱导插管，预先充分给氧是非常重
要的。
5.3 拔管
OSA患者拔管后发生气道阻塞的危险增高。
➢ 一项回顾性的研究表明：135例OSA患者发生 致命性拔管后气道梗阻的发生率为5%。
➢ 除了可导致死亡外，气道梗阻可使气道负压明 显增加，因而负压性肺水肿的发生率也显著增 加
气体应充分湿化 如患者有睡眠呼吸暂停综合征，夜间应
经鼻使用CPAP10-15cmH2O 完全清醒后拔管，并做好紧急气管切开
的准备
阻塞性睡眠性呼吸暂停综合征麻醉
1 定义
OSA：指患者睡眠中在努力通气的情况 下，呼吸气流停止超过10s，且每小时发作5 次以上，并伴有SaO2下降超过4%。
肥胖病人的麻醉处理
当代医学 2008年9月总第149期 C ont em pora ry M edi c i ne,Sept e m ber 2008,I ss ue N o.1496临床医学C l i n i c a l M e d i c i n e肥胖可引起呼吸、循环系统一系列生理和病理改变,使心、肺储备功能和机体代偿及应激能力降低,从而使麻醉的危险性增大。
肥胖病人背部脂肪堆积解剖不清楚,增加了麻醉操作难度,其中硬膜外腔穿刺最深可达8cm ,硬膜外腔阻滞麻醉失败率较正常人高[1]。
同样，肥胖病人如实施气管内插管全身麻醉也会遇到困难,患者常常因为颈短、喉头位置高,一次气管插管成功率低,术后易发生呼吸道梗阻,肺水肿或肺不张等并发症[2],因此给肥胖病人麻醉时,必须制定出切实可行的麻醉方案。
2007年1月～2008年6月我院共施行超过标准体重20%～30%以上肥胖病人的麻醉80例,现将麻醉体会总结如下。
1临床资料1.1一般资料：本组80例，腹部和盆腔手术35例，开颅手术14例、剖胸手术10例，乳癌6例，甲状腺手术5例，脊柱和四肢手术10例。
肥胖病人合并疾病：高血压、冠心病12例，肺心慢支8例，糖尿病5例，脂肪肝6例。
1.2结果：麻醉失败15例，体重超标30%以上者失败10例。
失败的15例中，硬膜外阻滞麻醉失败11例，全麻插管失败4例。
以硬膜外麻醉失败最多，主要是硬膜外穿刺困难和麻醉效果欠佳。
对颌面部畸形不太明显，肥胖颈略短者插管困难程度术前估计不足，以至快速麻醉诱导后气管插管遇到困难，致麻醉失败。
2讨论2.1肥胖病人特殊的病理生理肥胖病人过多的脂肪限制了胸廓的呼吸运动、胸廓顺应性下降，肺容量减少，肺功能指标下降，严重肥胖者可出现轻度缺氧。
特别在平卧或头低位时，腹腔内容及腹壁脂肪的压迫，膈肌上升，可使肺容量进一步下降，甚至完全不张，引起V A /Q 比例失调。
由于肥胖病人功能余气量下降，麻醉诱导时无呼吸供氧就减少。
肥胖病人的麻醉 PPT课件
11
麻醉评估及处理要点
椎管内麻醉
形态的改变会导致神经阻滞或椎管内麻醉困难 椎管内容积变小,椎管内麻醉时药量要比正常患者少 若病人能耐受手术体位对呼吸的影响，做好了控制 气道的准备充分，手术时间不长，而且麻醉实施没 有技术困难，可考虑采用神经阻滞麻醉或局部麻醉
局麻药的吸收因 注射部位不同而异：
椎管内麻醉 ＞肋间神经阻滞 ＞外周神经阻滞和区域浸润
了其向脂肪组织分布。对肥胖患者，理论上地氟醚是 较理想的吸入麻醉药
29
病例分析一
病历介绍
患者，女性，25岁，汉族 体重 151 kg,身高165 cm,腰围155 cm, BMI 55 kg/m2
主 诉：体重增加、打鼾5年，加重伴双下肢破溃2年 现病史：患者5年前生育后体重增加明显，伴睡眠时打鼾，
5
基础知识
临床表现及病理生理
内分泌代谢紊乱：
高血糖、高脂血症、性激素分泌紊乱
消化系统紊乱： 善饥多食，便秘腹胀
其他： 多汗怕热，抵抗力低，易感染 等
6
基础知识
治疗
饮食 治疗
运动 药物 手术 疗法 辅助 治疗
7
麻醉评估及处理要点
术前访视
麻醉前重点评估：
1 插管条件 2 心肺等重要脏器功能 3 相关合并症的治疗情况 4 制订详细的麻醉方案
阿片类均高亲脂性 阿片类导致的呼吸抑制48%发生在肥胖患者 应该根据患者情况谨慎的滴定给药
芬太尼 诱导和维持参照去脂体重计算药量更合理 舒芬太尼 诱导和维持参照理想体重计算药量更合理 瑞芬太尼 参照去脂体重计算药量更合理
参照总体重计算可能会导致血浆浓度过高， 引发心动 过缓、低血压等
J. Ingrande, H. J. M. Lemmens: Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obes26e.
肥胖患者的麻醉处理
肥胖患者的麻醉处理随着全球经济的发展，人们饮食习惯和生活方式的改变，肥胖已成为一系列公众健康问题。
由于常合并或引起体内多个系统功能的改变，对肥胖病人进行手术麻醉存在许多困难和风险，肥胖已被定为麻醉并发症的危险因素之一。
1 术前准备重视术前访视，向患者解释清醒插管、术后通气甚至气管切开的可能性，以寻求其合作与理解。
术前使用的药物，如心血管或类固醇药，应该坚持正常使用。
特别强调停用血管紧张素转换酶抑制剂，因为它们的附加部分能导致麻醉时潜在的低血压。
术前镇静剂对呼吸的抑制，尽量不用或少用，通常对全麻病人仅给阿托品0.5mg。
应避免肌肉及皮下途径，因其吸收不可靠。
所有病理性肥胖患者应接受吸入性肺炎的预防治疗，主张手术日晨口服胃复安或雷尼替丁，常规放置胃管，以使胃液量减少、pH升高。
有人提倡在诱导前予柠檬酸盐，作为额外的预防。
低剂量的肝素应予预防并用到术后完全活动，以减少深静脉血栓及肺栓塞的发生。
术后伤口感染发生率高，需预防性使用抗生素。
除常规器械外，应特别准备困难插管所需用具，如表麻喷雾器、喉罩、纤维喉镜、纤维支气管镜、型号齐全的导管、管芯等等。
为了避免不必要的转运，病人在手术台上被麻醉，注意保护受压部位防止皮肤及神经损伤。
2 麻醉方法选择肥胖病人全麻和手术后易发生呼吸功能紊乱已很明确，而且肺膨胀不全的发生率明显高于非肥胖者，术后24小时内常无显著改善，而非肥胖者已缓解。
只要能满足手术需要，腰麻或连续硬膜外麻醉应作为首选。
对于下肢或下腹部手术如剖宫产术，应采用腰麻一硬膜外联合阻滞法。
Nag amine对曾有多次手术史、发生过呼吸困难甚至发生过心肺复苏者采取长时间的连续硬膜外麻醉，取得了满意的效果。
胸、腹部手术采用全麻复合硬膜外麻醉，这样效果优于单一全麻，能减少阿片类和吸入麻醉药用量，并可进一步提供术后镇痛，减少术后镇静剂使用量及对呼吸、循环的影响，减少并发症，缩短住院时间。
有学者提出对病态肥胖者进行催眠麻醉方法，但其可行性和风险不可预知。
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肥胖病人的麻醉汕头大学医学院第一附属医院程明华患者，女性，35岁，身高157cm，体重113kg。
因反复发作性右上腹疼痛2年，加重1周诊断为胆石症，拟行腹腔镜胆囊切除手术而入院。
患者一般情况尚可，有活动后心慌、气急，经系统检查未显示有心肺器质性疾病存在。
一、肥胖的定义及分类1.什么是肥胖？肥胖是由于能量摄入长期超过机体的消耗，体内脂肪过度积聚使体重超过正常范围的营养及代谢障碍性疾病。
肥胖可引起呼吸、循环等系统一系列病理生理改变，使心肺储备、机体代偿及应激能力下降，从而使麻醉处理难度及危险性增加。
2.肥胖程度应如何估计？目前有两种估计方法应用较为普遍：⑴体重指数（body mass index，BMI），即体重（kg）/身高平方（m2）。
此法被认为是可靠的肥胖估计指标，其正常值为10～20。
可根据测定值判定肥胖严重程度：20～30——轻度肥胖31～35——中度肥胖36～40——重度肥胖40～50——病态肥胖（morbid obesity，MO。
即超过正常体重的2倍）〉50——病人多出现低通气综合征及Pickwickian综合征。
由上可知，BMI值越大，体内堆积的脂肪量亦必随之越高。
⑵皮脂厚度测定：用皮脂厚度标尺，在①三头肌处，即肩、肘的中点、上肢的后面，捏起皮肤，测其厚度，从这里测得的值，多数偏低；②肩岬部位，正对肩岬下角的下缘，捏皮测量。
此处所测值，常与BMI值相接近。
根据皮脂厚度所测结果，对照真正的脂肪量，误差不超过10%。
这说明用皮脂厚度方法以估计脂肪多少，较为可靠。
其结（mm）（%）4～5 9～10 正常体重不胖10 16 10% 体重稍超15 21 15% 轻度肥胖20 27 20% 中度肥胖35 33 25% 重度肥胖40 50 40% 病态肥胖乃至带⑴以躯干为主的肥胖，又称男性样肥胖，腰臀比例，女性＞0.9，男性＞0.8；以臀部及大腿为主的肥胖，又称女性样肥胖。
男性样肥胖的糖尿病、高血压、心血管病及高氧耗的发生率远大于女性样肥胖。
⑵大部分肥胖病人的PaCO2仍在正常范围，为单纯肥胖；有5%～10%病人可出现低通气量及高CO2血症，即所谓肥胖性低通气量综合征（OHS）或匹克威克综合征（Pickwickian Syndrome）二、肥胖的病理生理1.肥胖对呼吸功能有何影响?肥胖患者的呼吸储备功能在术前即处于相对低下的状态：严重肥胖患者由于皮下脂肪积聚，同时内脏器官周围也围绕着大量脂肪组织，常使患者腹部膨隆、胸椎后伸、腰椎前凸，由此可导致肋骨运动受限、胸廓相对固定、膈肌抬高，限制了患者的呼吸运动。
同时由于腹壁饱满、重量增加，也限制了腹式呼吸动作。
另外，胸部大量脂肪堆积，使胸廓顺应性降低。
随着胸—肺顺应性下降和肺泡通气量降低，患者的呼吸作功明显增加，呼吸效率降低。
为降低呼吸作功，患者常取较低的潮气量呼吸，更使补呼气量（ERV）及肺总量减少、功能余气量（FRC）降低。
麻醉诱导后可使FRC进一步降低，而正常体重患者麻醉诱导并不导致FRC的明显下降。
麻醉诱导后FRC的降低可通过以下经验公式估计：FRC（诱导后/麻醉前）＝[137.7-164.4×（体重/身高）]×100%体位变化对肺容量的影响更为严重，特别是在仰卧位时，肺顺应性进一步降低。
患者术前即可出现明显的通气/血流比失衡，导致PaO2低下。
吸空气时PaO2的变化与年龄有关：①非肥胖者：PaO2(mmHg)=107-0.43×年龄(岁)；②肥胖者：PaO2(mmHg)=105.1-0.9×年龄(岁)；③坐位肥胖者：PaO2(mmHg)=83.7-0.29×年龄(岁)。
肥胖者伴有通气量低及高碳酸血症者称为肥胖性低通气综合征（OHS）肥胖患者PaCO2的变化大致可分为三类：①PaCO2为35mmHg，多见于轻度肥胖者，因低氧致过度通气所致；②PaCO2> 40mmHg，多见于老年或病态肥胖者，为肺泡通气量减低所致；③PaCO2白昼正常或稍低，夜间显著升高，多见于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者。
2.肥胖对心血管功能有何影响?肥胖患者绝对血容量升高，但体液量减少，所以血容量占体重的百分比是下降的，血容量可以低至45ml/kg。
过大的体重使机体代谢需求增加，心排出量（CO）增加。
体重（脂肪组织）每增加1kg，CO约增加0.1L/min。
CO的增加主要靠增加每搏量（SV）来实现，而心率正常或稍低。
肥胖者的每搏指数（SI）和每搏作功指数（SWI）指数与非肥胖患者相比并没有太大的变化，这意谓着患者的SV和SW占体重的百分比是增加的，心脏储备功能也是降低的。
SV和SWI的长时间增加可导致左室扩张和肥厚。
血压与体重多呈正相关，肥胖者发生低氧血症时可反射性致交感神经兴奋性升高，使外周血管阻力升高，重者甚至可发生左心衰。
慢性低氧血症、高碳酸血症和／或肺血容量增加，可致慢性肺动脉高压甚至右心衰。
肥胖者需氧量的增加，降低了心血管储备能力，并限制了对运动的耐力。
肥胖患者心律失常的发生率增加，其诱发因素为：心肌肥厚、低氧血症、心脏传导系统的脂肪沉积、利尿剂所致的低钾血症、冠心病发病率增加、儿茶酚胺增加以及合并OSAS等。
3.肥胖对内分泌及代谢功能有何影响?为了维持稳定的体重，肥胖病人摄入的热量必须大于正常人，从而影响机体的内环境稳定，导致糖耐量异常和糖尿病发生率增加，尤其以男性样肥胖最为多见，术前应常规进行空腹血糖、糖耐量及尿酮体检查。
肥胖病人代谢的基本问题是总的绝对耗氧量和二氧化碳产生量随组织总重量增加而增加。
代谢的增加与体重及体表面积呈线性相关。
但肥胖者的基础代谢率在正常范围内。
4.肥胖对消化功能有何影响?肥胖患者的腹内压随体重增加而上升，促进裂孔疝的发生。
加上肥胖患者胃容量的扩大，使其在围手术期发生返流误吸的可能性增高。
择期手术行全麻诱导时，90%的肥胖病人胃液容量＞25ml，胃液pH＜2.5，当出现误吸时，易发生酸性吸入性肺炎，尤其产妇更为常见。
肥胖与脂肪肝的发生及其严重性关系最为密切，发生非酒精性脂肪性肝病的机率明显增加。
肥胖患者中肝脏组织学改变及肝功能异常都比较常见，而丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高是最常见的肝功能异常。
但多数单纯性肥胖患者的肝脏清除功能一般不受影响。
5.肥胖对咽部的解剖生理功能有何影响?肥胖患者常合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）或阻塞性睡眠呼吸浅慢（OSH）。
据报道，美国中年男性和女性中OSAS的发病率分别高达4%和2%，其中约60%～90%为肥胖者。
因而肥胖是OSAS最常见的致病因素。
肥胖导致OSAS或OSH的原因主要有两方面：首先，肥胖者的脂肪组织在咽部堆积可使咽腔狭窄。
脂肪组织在咽部堆积最明显、也是最重要的部位是咽侧壁，使咽部在呼吸时的开放度下降。
同时，这些松弛的组织在吸气相负压作用下更易产生软腭与会厌之间柔软的口咽壁塌陷，加重气道梗阻的风险。
另外，由于肥胖患者颈部和下颌部脂肪组织较厚，使患者口咽部和喉咽部的腔外压增加，易出现上气道受压的表现。
因而，肥胖患者咽部气道受压是其吸气时咽部易塌陷的另一重要原因。
与全身性肥胖相比，患者颈围的增加与OSAS的发生率及其严重程度之间有更密切的相关性。
患者咽部的病理变化不仅使麻醉诱导时困难插管的风险增加，同时也使患者术后苏醒期的处理更加困难。
6.肥胖对药代动力学和药效动力学有何影响？肥胖病人脂肪组织所占体重的比例远大于正常值，而体液及肌肉组织所占比例相对较小，使药物向机体各组织的分布比例发生变化。
MO的易发疾病也可影响药物的代谢，肝病使药物的生物转化降低，肾小球滤过率下降影响药物的排泄，而胆石症和胰腺疾病的高发生率则影响药物在胆囊的分泌。
肥胖病人的亲水性药物的绝对分布容积、排泄半衰期均减少，代谢清除率正常。
脂溶性药物如咪唑安定和硫苯妥钠分布容积增加，更多地选择性分布于脂肪组织，生物半衰期延长，而清除率正常。
阿片类药物如芬太尼、阿芬太尼、苏芬太尼的药动学个体差异较大。
肥胖病人假性胆碱酯酶活性较高，琥珀胆碱用量可达1.2～1.5mg/kg。
按体重给予维库溴铵时，恢复速度较正常慢。
相反，阿曲库铵尽管恢复时血浆水平较正常高，使其恢复速度仍趋于正常。
7. 肥胖病人的正常血容量估计是否与常人相同？非肥胖成人的正常血容量，多以标准值72ml/kg作估计。
估计的基础是建立在脂肪含量极小、瘦组织为主的正常躯体组成上面。
肥胖人体的情况则不同：脂肪含量过多，有时超出瘦组织；而脂肪组织的血管密集度不如肌肉或其他瘦组织高，因而血容量的增加必然有限。
这样，用增加的体重作估计基数，所得血容量值必定较低。
有人认为应以65ml/kg作标准计算更为合理。
肥胖病人的红细胞比值与常人无异。
此外，也有人提出另一种估计法，可供参考：①先据公式算出标准体重；②测定实际体重，减去标准体重，所得的值再除以3，即得一商数；③标准体重+商数=用作计算体重；④计算体重×65ml，即为病人的血容量。
用这种方法所得值，似乎更接近病人的实际血容量。
肥胖病人的正常血容量既然偏低，术前或术中一旦失血或失液，往往不能耐受。
术中为维持循环的稳定，防止术后急性肾小管坏死的发生，输液量应较大。
一般2小时左右的手术需输晶体液4～5L，在第三个小时内仍需输相同速率的晶体液，以后12小时内的输液量应为按瘦体体重计算的维持量的两倍（约200ml/h）。
三、肥胖病人的麻醉前准备1.肥胖病人麻醉前评估要点有哪些?麻醉医生的术前访视和评估对降低肥胖病人手术麻醉的风险具有举足轻重的作用。
肥胖病人麻醉前评估的重点在于：患者的血压、肺动脉压、是否存在左右心室衰竭的表现以及缺血性心脏病的症状等。
可参考下列步骤进行评估：⑴常规进行插管困难的评估，如头后仰度、枕寰关节活动度、颞颌关节活动度、舌体大小、张口度等。
⑵了解患者有无夜间打鼾、呼吸暂停、睡眠中觉醒以及日间嗜睡等病史，以明确患者是否伴有OSAS及其严重程度。
术前力求要明确诊断和全面评估，必要时可暂缓手术，做必要的检查或请相关科室会诊，以保障患者围术期的安全。
⑶肺功能检查、动脉血气检查以及屏气试验等，以判断患者的肺功能及其储备能力。
术前动脉血气基础值的测定有助于判断患者的CO2清除能力，有利于指导术中和术后的通气治疗。
⑷有无高血压、肺动脉高压、心肌缺血等的病史或症状。
常规心电图检查有助于发现心室肥厚、心肌缺血等，但漏诊率高达60%以上。
必要时可建议患者行动态心电图、心脏彩超等检查。
肺动脉高压最常见的表现为：呼吸困难、乏力和晕厥。
这些都反映患者运动时CO不能相应增加。
心脏彩超发现三尖瓣返流是诊断肺动脉高压最有价值的指标。
心电图有助于发现右心室肥大。
肺动脉压越高，心电图的敏感性也越高。
胸片检查也有利于发现可能存在的肺疾患和肺动脉膨出征象。