拒绝检查同意书
拒绝医疗同意书
年 月 日 时 分
住院病友拒绝医疗同意书
姓名：病区床号病历号
本人拒绝接受医师开具的检查（或治疗）
等项目。本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。本人已被告知拒绝此检查（或治疗）可能带来的风险及后果。医务人员已向本人解释了此检查（或治疗）在医学上的依据和必要性。
本人自愿承担拒绝检查（或治疗）的风险及后果，免除医务人员及医院因本人拒绝检查（或治疗）而产生的不良后果的一切责任。
拒绝检查同意书
如果患者没法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
ห้องสมุดไป่ตู้医护人员陈述：
我曾经将患者继续接受医学辅助检查的主要性和须要性和拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权拜托人告知，而且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相干成绩.
医护人员签名签名日期年月日
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权拜托人认真考虑后决定.拒绝或放弃医学辅助检查，为当前的诊断和医治添加困难，甚至使原有疾病没法治愈或者使患者丧失最好医治时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能添加患者其他不成意料的风险及不良后果.
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权拜托人定见：
晋中市中病院之杨若古兰创作
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊崇的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权拜托人：
根据患者目前的疾病情况，大夫认为患者该当接受医学辅助检查，但是患者此刻拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部CT、腰椎核磁
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完整民事行为能力，我拒绝或放弃病院对我的医学服务.医护人员曾经向我解释了接受医疗措施对我的疾病医治的主要性和须要性，而且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了具体的告知.我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查.
我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果.我拒绝或放弃医学辅助检查发生的不良后果与病院及医护人员有关.
拒绝检查或治疗同意书
1.基本情况
患者姓名性别年龄科室床号
诊断，患者因病情需要，需给予检查或治疗，目的是。
2.不良后果
建议患方积极配合我院医务人员对患者采取的以下医疗措施：。
若患方拒绝实施该医疗措施，有可能对患者的健康或和生命造成巨大风险，可能的危险及不良后果包括但不限于如下情况：（提示：要根据实施的措施来选择或重新书写！）
2.1对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2.2将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
2.3有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口愈合延迟、疼痛等各种症状加重或时间延长；
2.4有可能会到最后患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，出现功能障碍，诱发其他疾病、出血、休克等。
2.5可能会导致患者外貌的变化，而且这种变化是无法预料的。
2.6可能会使原来的医疗花费失去应有的作用。
2.7可能出现其他不可预料的风险及不良后果。
3.医师意见
我已经将患者接受此检查或治疗的重要性和必要性以及拒绝或放弃的风险向患方（或法定监护人）进行告知且解答了关于拒绝治疗的相关问题。
4.患方意见
医务人员已经向患者及家属解释此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施二产生的不良后果与医院及医务人员无关。
我方愿意承担拒绝此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施而产生的不良后果与义务人员无关。
告知医师：年月日
患方签名：与患者关系年月日。
拒绝检查意见书
拒绝检查意见书尊敬的XXX先生/女士：非常感谢您对我们公司进行检查并提供意见书。
我们非常重视您的意见，但是我们很遗憾地通知您，我们无法接受您的检查意见书。
以下是我们拒绝接受的理由：首先，您的意见书缺乏具体的事实和数据支持。
我们认为，一份有效的检查意见书应该基于客观和可量化的证据，以确保所提出的问题和建议是合理和准确的。
然而，您的意见书中缺乏充分的事实依据，无法证明您的言论和建议是可信、可行且具有说服力的。
我们希望您能提供更多详细和具体的数据和证据，以支持您的观点。
其次，您的意见书中存在一些主观偏见和错误的理解。
我们认为，在提出检查意见时，应当尽量客观、中立地评估各项指标和问题。
然而，根据我们对您的意见书的阅读和理解，我们发现其中存在一些主观偏见和对我们公司的错误理解。
我们希望您能更加客观和准确地评估我们的工作和业绩，以确保您的意见书具有更高的可信度和说服力。
第三，您的意见书忽略了我们已经采取的改进措施和取得的进展。
作为一家积极改进和提高自身业绩的公司，我们一直致力于解决存在的问题，并持续改进我们的工作流程和管理体系。
然而，您的意见书似乎没有充分考虑到我们已经采取的改进措施和取得的进展。
我们希望您能更加全面地评估我们的工作，并对我们的努力和成果给予公正和准确的评价。
最后，我们还想指出，我们对您的意见和建议非常重视。
尽管我们不能接受您的意见书，但我们会认真分析和评估您提出的问题，以确定我们是否需要进一步改进和调整我们的工作。
我们会采取积极的措施，并与您保持沟通，确保您的关切得到解决。
再次感谢您对我们公司的关注和检查工作。
我们期待与您一起促进我们公司的发展和进步。
如有任何疑问或需要进一步沟通，请随时与我们联系。
顺祝商祺！您诚挚的，XXX公司。
拒绝检查、治疗同意书
xx医院拒绝检查治疗告知书
患者姓名：xxx性别：x 年龄：xx岁科别：xx 床号：xx 住院号：xx
诊断：xxx
一、医师告知事项
患者(或家属)拒绝接受我院医务人员建议的以下医疗措施：血常规、空腹血糖、肝肾功、心电图、胸片、大便常规、小便常规等。
因拒绝该医疗检查措施有可能延误患者病情，对患者的健康和生命造成巨大风险，特向患方对相关风险作出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：
1．对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2．将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3．有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤、口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长；
4．有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等。
5．有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
6．将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费；
7．其他。
医师签名：年月日
二、患者声明
本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此医疗措施的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此医疗措施在医学上的依据和必要性。
本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。
拒绝此医疗措施而产生的不良后果与医院及医务人员无关。
患者(或家属)签名：年月日
与患者关系：
见证人姓名：年月日
注：签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力，若为患者亲属须为直系亲属。
(完整版)患者拒绝检查知情同意书
东丰县医院
病历续页纸第1页
姓名住院号
患者拒绝检查治疗知情同意书
你的家人现在我院科住院治疗，初步诊断为
目前病情危重，依据患者个人病情建议行检查。
以明确诊断及治疗，如果由于患者个人原因拒绝检查而导致的一切后果及影响治疗均由患者及患者家属承担，与我院无关，并签字以示家属知晓，希望家属积极配合医院治疗。
家属/监护人签名：日期：
家属与病人的关系：
家属身份证号码：
医生签名：日期：
（注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张）。
拒绝做检查申请书怎么写
尊敬的[检查部门名称]：您好！首先，我谨以此申请书表达我对贵部门关心和关切的感谢。
然而，在此，我不得不向贵部门表达我拒绝进行本次检查的意愿，并恳请贵部门能够理解我的立场。
以下是我拒绝做检查的详细原因：一、个人隐私保护本次检查涉及到的内容可能涉及我的个人隐私，包括但不限于工作、生活、财务等方面。
在我国法律中，个人隐私受到严格保护。
我担心在检查过程中，我的隐私信息可能被泄露，对我个人和家庭造成不必要的困扰。
二、检查程序复杂，时间成本高本次检查涉及多个环节，包括前期准备、现场检查、整改落实等。
对于我这样一个忙碌的人来说，投入大量时间和精力去配合检查，无疑会增加我的工作压力，影响正常生活。
三、检查结果可能存在争议检查结果往往具有一定的主观性，可能因检查人员的不同而有所差异。
我担心在检查过程中，因个人观点与检查人员存在分歧，导致检查结果不尽如人意，从而影响我在社会上的形象和信誉。
四、对检查结果的信任度不高近年来，一些检查部门在执行检查过程中出现滥用职权、徇私舞弊等现象，导致检查结果失去公信力。
因此，我对本次检查结果的信任度不高，担心检查过程和结果存在不公平、不公正的情况。
鉴于以上原因，我诚恳地请求贵部门能够理解我的立场，并尊重我的个人意愿，不对我进行本次检查。
以下是我提出的替代方案：1. 如贵部门认为有必要了解相关情况，我可以提供书面材料，详细说明我的情况，以便贵部门了解事实真相。
2. 如贵部门需要对我进行实地考察，我可以安排合适的时间，尽量配合检查工作。
3. 如贵部门需要其他形式的协助，我愿意积极配合，共同推进相关工作。
最后，我再次感谢贵部门对我的关心和关照。
希望贵部门能够充分理解我的立场，给予我支持和帮助。
如有需要，我愿意随时与贵部门沟通，共同解决问题。
敬请审阅，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：[您的姓名]联系电话：[您的电话号码]申请日期：[填写日期]。
拒绝检查沟通协议书范本
拒绝检查沟通协议书范本甲方（以下简称“甲方”）：地址：联系电话：乙方（以下简称“乙方”）：地址：联系电话：鉴于甲方因特定原因，需要在特定情况下拒绝接受检查，乙方同意协助甲方进行相关沟通工作，以确保甲方的合法权益得到保护。
甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，特订立本协议书，以资共同遵守。
第一条协议目的本协议旨在明确甲方在特定情况下拒绝接受检查的权利，以及乙方协助甲方进行沟通的职责和义务。
第二条拒绝检查的条件1. 甲方在以下情况下有权拒绝接受检查：(1) 检查人员未出示合法有效的检查证件；(2) 检查行为超出法定权限或程序；(3) 检查行为可能侵犯甲方的合法权益；(4) 其他甲方认为需要拒绝检查的合理情形。
2. 甲方拒绝接受检查时，应向检查人员明确说明拒绝的理由。
第三条乙方的协助义务1. 乙方应根据甲方的指示，协助甲方与检查人员进行沟通，解释拒绝检查的原因和依据。
2. 乙方应保证沟通的及时性、准确性和有效性，避免因沟通不当造成甲方权益的损害。
第四条甲方的权利和义务1. 甲方有权要求乙方按照本协议的约定提供协助。
2. 甲方应确保拒绝检查的合法性，并承担因拒绝检查可能产生的法律后果。
第五条乙方的权利和义务1. 乙方有权根据本协议的约定获得相应的报酬。
2. 乙方应遵守职业道德和法律规定，不得损害甲方的合法权益。
第六条保密条款甲乙双方应对本协议的内容及在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第七条违约责任1. 如甲方未按本协议约定履行义务，应承担违约责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。
2. 如乙方未按本协议约定履行协助义务，应承担违约责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。
第八条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第九条协议的变更和解除1. 本协议的任何变更和补充，均需甲乙双方协商一致，并以书面形式确定。
拒绝治疗检查协议书
拒绝治疗检查协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构登记号：________________鉴于甲方因个人原因，自愿拒绝接受乙方提供的以下治疗或检查项目，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条拒绝治疗或检查项目甲方自愿拒绝接受以下治疗或检查项目：1. _____________________________2. _____________________________3. _____________________________（具体项目根据实际情况填写）第二条拒绝原因甲方拒绝上述治疗或检查项目的原因为：（甲方需详细说明拒绝的原因，可以是宗教信仰、个人信念、对治疗风险的担忧等）第三条风险告知乙方已向甲方充分告知拒绝治疗或检查可能带来的风险和后果，包括但不限于病情恶化、延误治疗时机等。
甲方已充分理解并接受可能产生的风险。
第四条法律责任甲方明确表示自愿承担因拒绝治疗或检查而产生的一切法律后果，包括但不限于医疗费用的增加、治疗难度的提高等。
第五条协议的变更和解除本协议一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。
如遇特殊情况需变更或解除协议，应书面通知对方，并经双方协商一致。
第六条争议解决双方因履行本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第七条协议的生效本协议自双方签字盖章之日起生效。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_____________________日期：____年____月____日乙方（盖章）：_____________________授权代表（签字）：_________________日期：____年____月____日（以下空白）。
拒绝检查沟通协议书
拒绝检查沟通协议书甲方（以下简称“甲方”）：地址：联系电话：乙方（以下简称“乙方”）：地址：联系电话：鉴于甲方与乙方就___________________________事项达成一致，为明确双方的权利义务关系，特订立本协议。
第一条协议目的1.1 本协议旨在确立甲方拒绝乙方进行___________________________检查的法律框架，以及双方在该事项上的沟通原则。
第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权拒绝乙方进行___________________________检查，但需向乙方提供合理的拒绝理由。
2.2 甲方应确保其拒绝检查的决定符合___________________________的法律规定，并在必要时提供相应的法律依据。
2.3 甲方应保证在拒绝检查的同时，不影响乙方的合法权益。
第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权了解甲方拒绝检查的具体理由，并要求甲方提供相应的解释。
3.2 乙方应尊重甲方的拒绝决定，并在甲方提供合理理由后，不得强行进行检查。
3.3 乙方应保证在甲方拒绝检查的情况下，不采取任何损害甲方合法权益的行为。
第四条沟通机制4.1 双方应建立有效的沟通机制，以确保在甲方拒绝检查的情况下，乙方能够及时了解甲方的决定及理由。
4.2 双方应通过书面形式进行沟通，确保沟通内容的明确性和可追溯性。
第五条违约责任5.1 如甲方无正当理由拒绝检查，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。
5.2 如乙方违反本协议规定，强行进行检查或采取其他不当行为，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。
第六条争议解决6.1 双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决。
6.2 如果协商不成，任何一方均可向___________________________的人民法院提起诉讼。
第七条协议的变更与解除7.1 本协议的任何变更或补充，必须经双方协商一致，并以书面形式确认。
7.2 双方均可在提前___________日书面通知对方的情况下解除本协议。
拒绝胸片检查承诺书
拒绝胸片检查承诺书
尊敬的医务工作者：
我是一位健康的女性，因为一些原因，我无法接受胸部X光检查，因此，我决
定签署这份《拒绝胸片检查承诺书》。
我理解医疗机构经常进行胸部X光检查，以便早期发现乳腺癌等疾病，但同时
我也知道胸部X光检查可能会造成辐射损伤。
因此，我要在此声明：
1.我本人拒绝接受胸部X光检查，不会因此向医疗机构或医护人员提
出任何赔偿要求；
2.我了解如果我拒绝胸片检查可能会影响我的健康状况，但我仍坚持不
接受此项检查；
3.我承认我已经被告知胸部X光检查的风险和好处，并已经充分了解
和考虑了这些风险和好处；
4.我不会因为医务工作者对我的拒绝或怀疑而感到失望或受到任何惩罚，
因为我有权利自主决定自己的医疗护理。
另外，我还希望医务工作者能够尊重我的决定，不会通过强制手段或其他方式
强迫我接受胸部X光检查。
如果医务工作者有其他针对我的疾病的治疗方案，我
将乐意听取并遵守他们的建议。
以上是我的真实意愿，我知道自己的健康状况，并坚信自己的决定是正确的。
拒绝胸片检查是我的权利，也是我的选择。
谢谢您的理解和支持。
签名：__________________________
日期：__________________________。
医院患者家属拒绝或放弃检查知情同意书
医院患者家属拒绝或放弃检查知情同意书姓名性别出生日期病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:□根据患者目前的疾病状况，我院医护人员认为患者应当接受检查，并已建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者/家属现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施，并且经劝阻无效: □拒绝或放弃该医学检查，可能导致:延误病情;无法明确诊断;失去最佳治疗时机，甚至危及生命。
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
上述放弃或拒绝行为有可能:1.导致患者病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者失去最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。
2.患者出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。
3.患者出现某个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失。
4.诱发患者出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。
5.导致原有的医疗花费失去应有的作用。
6.增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:1.□我已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务。
□我是患者的监护人，我拒绝或放弃医院对患者的医学检查服务。
2.医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我/家属的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我做了详细告知，我仍坚持拒绝或放弃医学检查。
3.我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学检查所产生的不良后果与医院及医护人员无关。
□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）时间：年月日时分医师签字：时间：年月日时分。
拒绝检查同意书
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。
晋中市中医院
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部CT、椎核磁
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员签名签名日期年月日
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
拒绝检查同意书
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力, 我拒绝或放弃医院对我的医学服务.医护人员已经向我解释了接受医疗办法对我的疾病治疗的重要性和需要性, 而且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知.我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查.
晋中市中医院之欧侯瑞魂创作ห้องสมุดไป่ตู้
创作时间：二零二一年六月三十日
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况, 医生认为患者应当接受医学辅助检查, 可是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
医护人员签名签名日期年月日
创作时间：二零二一年六月三十日
腹部CT、腰椎核磁
特此告知可能呈现的后果, 请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定.拒绝或放弃医学辅助检查, 为以后的诊断和治疗增加困难, 甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机, 也有可能增进或者招致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查, 有可能增加患者其他不成预料的风险及不良后果.
我自愿承当拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果.我拒绝或放弃医学辅助检查发生的不良后果与医院及医护人员无关.
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈说：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和需要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,而且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题.
拒绝检查或治疗同意书
拒绝检查或治疗同意书(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--1.基本情况患者姓名性别年龄科室床号诊断，患者因病情需要，需给予检查或治疗，目的是。
2.不良后果建议患方积极配合我院医务人员对患者采取的以下医疗措施：。
若患方拒绝实施该医疗措施，有可能对患者的健康或和生命造成巨大风险，可能的危险及不良后果包括但不限于如下情况：（提示：要根据实施的措施来选择或重新书写！）对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口愈合延迟、疼痛等各种症状加重或时间延长；有可能会到最后患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，出现功能障碍，诱发其他疾病、出血、休克等。
可能会导致患者外貌的变化，而且这种变化是无法预料的。
可能会使原来的医疗花费失去应有的作用。
可能出现其他不可预料的风险及不良后果。
3.医师意见我已经将患者接受此检查或治疗的重要性和必要性以及拒绝或放弃的风险向患方（或法定监护人）进行告知且解答了关于拒绝治疗的相关问题。
4.患方意见医务人员已经向患者及家属解释此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施二产生的不良后果与医院及医务人员无关。
我方愿意承担拒绝此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施而产生的不良后果与义务人员无关。
告知医师：年月日患方签名：与患者关系年月日。
拒绝检查同意书
患者签字签字日期年月日
如果患者无法签署知情共意书籍，请其授权的亲属正在此签字：
患者授权亲属签字取患者闭系签字日期年月日
医护人员报告：
尔已经将患者继启交受医教辅帮查看的要害性战需要性以及中断大概者搁弃医教辅帮查看的危害及成果背患者、患者家属大概患者的法定监护人、授权委派人告知，而且解问了闭于中断大概者搁弃医教辅帮查看的相闭问题.
晋中市中医院之阳早格格创做
中断大概搁弃医教辅帮查看告知书籍
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊敬的患者、患者家属大概患者的法定监护人、授权委派人：
根据患者暂时的徐病情景，医死认为患者应当交受医教辅帮查看，然而是患者当前中断大概者搁弃尔院医护人员修议的以下医教辅帮查看名目：
背部CT、腰椎核磁
特此告知大概出现的成果，请患者、患者家属大概患者的法定监护人、授权委派人严肃斟酌后决断.中断大概搁弃医教辅帮查看，为以去的诊疗战治疗减少艰易，以至使本有徐病无法制愈大概者使患者丧得最好治疗时机，也有大概促进大概者引导患者牺牲；中断大概搁弃医教辅帮查看，有大概减少患者其余没有成预料的危害及没有良成果.
患者、患者家属大概已年谦18周岁且具备实足民事止为本领，尔中断大概搁弃医院对于尔的医教服务.医护人员已经背尔阐明了交受调理步伐对于尔的徐病治疗的要害性战需要性，而且已将中断大概者搁弃医教辅帮查看的危害及成果背尔做了仔细的告知.尔仍旧脆持中断大概搁弃医教辅帮查看.
医护人员签字签字日期年月日
拒绝检查同意书
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。
医护人员签名签名日期年月日
晋中市中医院
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历ห้องสมุดไป่ตู้：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部CT、腰椎核磁
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
拒绝检查沟通协议书模板
拒绝检查沟通协议书模板甲方（检查方）：_____________________地址：________________________________乙方（被检查方）：_____________________地址：________________________________鉴于甲方是从事____________________的机构，乙方是从事____________________的机构或个人，双方就甲方对乙方进行的检查事宜达成如下协议：第一条检查目的甲方进行的检查旨在确保乙方遵守相关法律法规、行业标准及甲方的内部规定，以维护公共利益和甲方的合法权益。
第二条检查范围甲方将对乙方的以下方面进行检查：1. 业务操作是否符合相关法律法规和行业标准；2. 是否遵守甲方的内部规定；3. 甲方认为必要的其他检查事项。
第三条检查方式甲方将采用以下方式进行检查：1. 现场检查；2. 书面材料审查；3. 电子数据检查；4. 甲方认为必要的其他检查方式。
第四条检查通知甲方在进行检查前，应提前____天以书面形式通知乙方检查的时间、地点、方式及需要乙方配合的具体事项。
第五条乙方的权利和义务1. 乙方有权拒绝甲方的检查，但必须在接到检查通知后____天内书面通知甲方；2. 乙方在拒绝检查后，应向甲方提供合理的解释和证明；3. 乙方应保证其拒绝检查的决定是基于合法、正当的理由；4. 乙方拒绝检查的决定不影响甲方依法采取的其他措施。
第六条甲方的权利和义务1. 甲方有权根据乙方的拒绝检查决定，采取相应的法律行动；2. 甲方应尊重乙方的合法权利，不得因乙方拒绝检查而对乙方进行不正当的处罚或歧视；3. 甲方在乙方拒绝检查的情况下，应继续与乙方进行沟通，寻求解决问题的其他途径。
第七条违约责任如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第八条争议解决双方因本协议的解释或履行发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
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晋中市中医院
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀性别：男年龄：54岁病历号：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部CT、腰椎核磁
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人
认真斟酌后决定。
拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使
原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放
弃医院对我的医学服务。
医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重
要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告
知。
我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。
我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学
辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并
且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日
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