美国DRG医保支付方式及其启示
DRGs支付方式国际经验比较及启示
DRGs支付方式国际经验比较及启示作者：魏欣来源：《财讯》2018年第19期通过对美、澳、德、日四国的医疗保险支付方式发展历程和特点的系统性研究，借鉴发达国家和地区在建立和实行DRGs付费制度的先进经验，探讨DRGs医疗保险费用支付方式在我国的应用及发展前景，为我国进一步推行DRGs研究和应用提供依据。
医疗保险支付方式 DRGs 国际比较20世纪70年代中期，医疗费用的大幅攀升使得支付方式成为业界的研究热点，DRCs作为一种新型的支付方式在降低医疗费用保证医疗质量方面有较好成效，各国纷纷探索研发适应本国国情的DRCs。
本文拟在比较多国支付方式改革的基础上，为我国支付方式改革提出建议。
国外DRGs支付方式演变历程（1）美国1 983年美国开始对支付方式进行改革引进DRG代替了按服务项目的后付制，使医院失去了定价和收费的自主权，需按DRG规定收取费用。
2010年奥巴马医改的重点改革方向就是医疗支付方式改革，Medicare在按病种付费的基础上，实行按价值购买医疗服务，同时建立可以依赖的医疗组织、捆绑付费等复合支付方式。
（2）澳大利亚1988年澳大利亚引进DRGs，并在1991年成立病例组合临床委员会，统筹病例组合方案的研究，1993年形成具有本土特色的DRGs，即AN-DRC。
1999年AN-DRG被完善的澳大利亚相关疾病诊断分类AR-DRG替代，2015年7月推出了最新版的AR-DRC V8.0，共包含24个MDC，807个DRG组，并在病例复杂性水平分级层面进行重大创新。
（3）德国德国在20世纪70年代开始实施总额预算制度，1998年后开始采用按病种付费，2000年德国选定以澳大利亚分类系统AR-DRG为德国DRC系统，2004年全国境内强制实行G-DRG 系统。
随后医院实施基于DRG定价方式的预算计划，并于2007年起全面实施DRG付费制度。
德国在2010年全面使用包括编码和基准费率统一的G-DRG。
浅谈美国的DRG给付制度
2009年从今年九月开始，台湾的住院健保给付即将进入DRG时代。
虽然DRG只是全民健保局多种给付制度当中的一种，而且也将与其他住院医疗的现行给付制度(如医院总额支付制度)结合实施，这项新制度势必对住院医疗服务产生一定程度的冲击，对医院与病人都将有不小的影响。
台湾所使用的台湾版DRG(Tw-DRG制度)是以美国的DRG为基础，再加以本土化而来的。
我还没有机会去了解Tw-DRG的内容，不过倒是可以稍微谈谈美国DRG的由来、定价方式与影响。
DRG的基本概念—事前订定的支付制度「诊断相关群」(Diagnosis Related Groups, DRGs)支付制度是Medicare在1983年开始实施的一种事前订定的给付制度(prospective payment system, PPS)，在当时这是一种相当具有革命性的新支付方式。
所谓「事前订定」，是指费用支付者(此处是指Medicare)对于某类的住院服务，将会依照在实际服务之前就订好的金额去给付。
在这之前，Medicare是采用事后根据成本的给付方式(retrospective cost-based payment)，这种方式基本上Medicare会先依照每项医疗服务的暂付价格，乘以医院的服务量，定期支付各医院一笔暂付额。
每家医院在年度结束后，向主办Medicare 的Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS)缴交一份详细的医院成本报表。
CMS会去审核各家医院所提供的成本报表是否合理，如果通过审核，CMS便会根据各医院当年度的实际成本，并考虑一定比例的利润去决定每一家医院服务的实际价格，若某家医院最终的服务价格高于其暂付价，CMS会弥补不足的金额给该医院；如果某家医院最后价格低于其暂付价，CMS再向医院追回其多付的金额。
另外，在1983年以前，Medicare也会补助或支付医院大部分硬件费用(capital payment，金额大概略少于医院的资本投资贷款利息与硬件折旧费)，以及支付给教学医院训练住院医师的费用。
DRGs在美国的进展及在我国的应用计谋
DRGs在美国的进展及在我国的应用计谋一、产生背景二、美国政府在肯尼迪总统的提倡下，从1965年起向部份国民提供健康保健补助，即老年医疗保险基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金（Medicaid），这一举动为美国社会福利事业带来了福音。
但在1983年以前，美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式，向医院支付医疗费用--老年医疗保险机构不管医院提供的效劳是不是合理都向医院支付费用。
随着社会对医疗效劳需求的不合理增加，医疗费用急剧上涨，大大超出了美国GDP的增加速度。
1965-1980年间美国的卫生总支出由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生经费由占GDP的2.0%激增至3.8%。
若是不采取有效方法对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金估量到1998年将全数耗尽。
那时估量1990年全国卫生效劳费用总支出将达到3550亿美元，其中54%的医疗费用要由联邦政府负担。
医疗费用的剧增给美国政府带来了严峻的财政要挟，实行合理的医疗保险制度和卫生治理政策迫在眉睫。
二、辅助系统（一）ICD-9-CM系统ICD-9-CM（第九版国际疾病临床分类系统）是1979年被美国改良应用的，那个系统是为美国的老年医疗保险和公共医疗补助中心的DRGs研制的。
ICD-9-CM 一直应用于所有美国老年医疗保险和穷人医疗救助，和住院患者缴费的支付核算，它包括3部份：第一和第二部份描述各类疾病、外伤、损伤和其它健康问题的诊断、病症和病因；第三部份包括患者的就医、诊疗和医疗补助的进程。
1985年9月成立了其调整的保护组织，该组织是一个中央多部门合作的组织，由美国国家健康统计中心和美国老年医疗保险基金中心与穷人医疗救助基金效劳中心（Centers for Medicare & Medicaid Services CMS）一起领导。
其职能是保护和更新国际疾病分类系统，同时负责系统转变的确认、发布勘误表和附录表等工作。
美国DRG付费制度改革经验及启示
美国付费制度改革经验及启示彭颖①，金春林①，王贺男②*基金项目：第四轮公共卫生三年行动计划重点学科建设计划循证公共卫生与卫生经济学（）；中国卫生经济学会第十八批招标课题“以成本为基础的按病种收付费标准研究”（）；上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划（年年）基于大数据的上海市卫生决策支持体系构建（）①上海市卫生和健康发展研究中心（上海市医学科学技术情报研究所）上海②北京师范大学社会发展与公共政策学院北京通讯作者：王贺男，电话：，:摘要美国是世界上最早开发和应用付费制度的国家，在推动世界医疗保险付费方式改革的进程中起到了开拓和引领的作用。
因此，美国的付费制度也成了许多国家学习的对象。
本文详细介绍了美国付费制度的发展历程及核心内容，通过对美国付费制度设计和实施效果进行回顾与分析，总结其经验和教训，为我国付费制度顺利实施提出相关建议。
关键词美国付费制度；发展历程；核心内容；启示’ , ,: , ’ . , .: ’ ; ; ;’ ( ), , ,, :.美国付费制度的发展历程开发引入根据资源消耗和临床特征的相似性与同质性，对住院病例进行分组。
为了方便医院管理，使医院的行为可以测量和评估，年耶鲁大学开始尝试按照病人分组来测量医院产出，由此开发出一套完整的病例分组系统——按疾病诊断相关分组（）。
基于“产品”的概念，因其能够对医疗服务领域的产出进行清晰界定和测量，研发过程得到了美国社会保障部门的资金支持[]。
建立之初，采用的是按服务项目付费的事后补偿方式，但是这种补偿方式带来了支出的连年急剧上涨，从年的年度亿美元上涨到年的年度亿美元[]，平均每年增长，开始出现偿付危机。
在这种情况下，美国政府开始实施基于的预付费制度（），以向医疗服务“产品”付费的预付制度代替了向医疗服务项目付费的后付制度，对同一诊断组中的每个住院病例按固定偿付额（）支付，由医疗照护与医疗救助服务中心（）负责实施[]。
由此，美国成为世界上第一个实行付费制度的国家。
国外医疗保险的供方控制策略及借鉴
国外医疗保险的供方控制策略及借鉴医疗保险作为一种重要的社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗费用的保障和分担风险。
在医疗保险体系中，供方控制策略是确保医疗服务质量、控制医疗费用增长以及保障医疗资源合理分配的关键环节。
本文将探讨国外医疗保险的供方控制策略，并分析其对我国医疗保险制度的借鉴意义。
一、国外医疗保险供方控制策略的主要形式（一）支付方式改革1、按病种付费（DRGs）按病种付费是根据患者所患疾病的种类和严重程度，预先确定支付标准。
这种支付方式促使医疗机构在提供医疗服务时，注重成本控制和医疗质量的提升，避免不必要的医疗服务和资源浪费。
例如，美国的Medicare（联邦医疗保险）在部分地区推行了按病种付费制度，有效控制了医疗费用的不合理增长。
2、总额预付制总额预付制是医疗保险机构按照一定的标准，预先向医疗机构支付一定时期内的医疗费用总额。
医疗机构在总额范围内自主安排医疗服务，超支部分由医疗机构自行承担，结余部分归医疗机构所有。
德国的法定医疗保险采用了总额预付制，促使医疗机构更加注重资源的合理配置和医疗费用的控制。
3、按人头付费按人头付费是根据医疗机构所服务的参保人数，定期支付固定的费用。
这种支付方式鼓励医疗机构提供预防保健服务，提高医疗服务的效率和质量，减少不必要的医疗费用支出。
英国的国民健康服务体系（NHS）在初级医疗保健领域采用了按人头付费的方式，取得了一定的成效。
（二）医疗服务质量监管1、建立医疗质量评估体系许多国家建立了完善的医疗质量评估体系，对医疗机构的医疗服务质量进行定期评估和监测。
评估指标包括医疗技术水平、患者满意度、医疗安全等方面。
例如，澳大利亚通过建立医疗质量指标体系，对医疗机构的服务质量进行评估和排名，并向公众公布评估结果，以促进医疗机构提高服务质量。
2、加强医疗服务过程监管医疗保险机构通过审核医疗服务记录、开展医疗服务巡查等方式，加强对医疗服务过程的监管，及时发现和纠正不合理的医疗服务行为。
DRG付费下创新药品支付的国际经验与启示
一、国际经验
在许多发达国家，为鼓励医疗技术创新和发展，政府和企业都积极参与到了 医疗支付机制的改革中。其中，美国、德国和日本等国家在创新医疗技术支付机 制方面取得了显著的成果。
在美国，CMS（医疗保险和医疗补助服务中心）建立了一个基于价值的付费 模型，将新技术纳入其中，根据医疗效果和患者满意度进行付费。此外，美国还 通过设立专项基金和税收优惠等措施，鼓励医疗机构和企业进行技术创新和研发 投入。
结论
DRG付费下创新药品支付的国际经验为我们提供了宝贵的启示。通过多元化 的支付方式和加强医保支付管理，可以优化创新药品的支付，提高医疗服务效率， 并保障医保基金的可持续性。然而，对于我国而言，还需要结合实际情况进一步 研究和探讨如何在DRG付费制度下更好地满足患者对创新药品的需求
。未来，可以通过深入研究医保政策、药品定价机制和创新药品的研发与市 场准入等方面的关联性，为政策制定者提供更有针对性的建议，以推动我疗 技术支付机制的启示
1、建立基于价值的付费模型
我国可以借鉴美国的做法，建立一个基于价值的付费模型，将新技术纳入其 中，根据医疗效果和患者满意度进行付费。这样可以激励医疗机构和企业进行技 术创新和研发，提高医疗服务的质量和效率。
2、协商制定合理的支付标准
我国可以借鉴德国的经验，通过协商的方式制定合理的支付标准。在确定支 付标准时，应考虑疾病的严重程度和复杂程度等因素，为新技术提供额外的支付 机会。同时，应鼓励医疗机构和企业进行公开竞争，提高新技术的市场竞争力。
DRG付费下创新药品支付的国际 经验与启示
01 引言
03 参考内容
目录
02 国际经验
引言
随着医疗技术的不断进步和创新药品的研发，医疗支付方式的改革成为了各 国医疗卫生体系的重要议题。DRG（Diagnosis Related Groups）付费制度作为 一种基于病历分组的预付制，旨在通过控制医疗费用支出并提高医疗服务效率。 在DRG付费下，如何合理支付创新药品的费用，既能够保障医保基金的可持续性， 又能够鼓励药品创新和满足患者需求，成为了亟待解决的问题。
让顶级医生感慨被扣费的医保DRG是什么？——读懂DRG支付方式，看病就医明明白白！
让顶级医生感慨被扣费的医保DRG是什么？——读懂DRG支付方式，看病就医明明白白！最近，关于李佳琦“不努力的打工人，薪资没有涨自己要反思”的言论火了，之后在视频里站出来反驳的那位兢兢业业一个月，拿手术刀不如拿剃头刀的胸外科医生业火了，而医生所说的一个月辛苦工作，结果一个食道癌患者医保DRG结算超支14000元还要医生个人承担这一话题引起了民众的关注。
医保DRG究竟是什么？医保DRG支付对医院和病人是利还是弊？今天我们来详细解析。
一、DRG支付方式是什么？DRG（Diagnosis Related Groups）支付方式是一种按疾病诊断相关分组的医疗支付方式。
同一地区同一病组的疾病在正常情况下，按同一费用标准进行医保结算。
1.依据：年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素；2.分组：将临床特征与医疗资源消耗相近的病人纳入一组；3.目的：以病组为单位打包统一确定医保支付标准；4.原则：同病组同费用+医院等级系数调整5.费用：进入同一病组的病例，按统一标准进行医保结算包含病人在院内发生的药品、耗材、诊疗等全部费用6.区别：之前国内医保采取按项目付费（医院用多少，医保报多少），现在按DRG/DIP付费，超出支付标准部分由医院承担。
7.关键词：打包支付、良性竞争、医疗服务商品化二、国家为什么要实施DRG收付费改革？医保DRG支付并非中国独创，这一支付方式在20世纪80年代由美国率先使用，现多数发达国家社会医疗保险采取这一工具进行医保预算，资源配置管理或购买医疗服务。
我国在2017年开始探索DRG支付方式改革。
2019年国家医疗保障局发文试点，确定30个DRG付费试点城市，2024年完成DRG/DIP付费改革全国覆盖。
我国已逐步进入老龄化社会，医保基金压力逐年增加，实施DRG收付费改革不仅为了深化医疗保险支付方式，而且能够推动医疗机构服务合理化、透明化，提高医院管理和服务水平。
DRGs对我国医疗保险付费方式的启示与应用前景
ＤＲＧｓ对我国医疗保险付费方式的启示与应用前景随着医疗改革的不断深入，社会医疗保险制度逐步建立与完善，在医疗保险中，建立科学、合理的管理模式和付费方式是非常重要的。
按诊断相关分来定额预付款制度(dingnosis related groups,DRGs)已被世界上许多国家在医疗保险中采用，并收到了良好的效果。
本文旨在探讨DRGs对我国医疗保险付费方式的启示与应用前景。
1 DRGs在美国的发展1.1 DRGs的产生背景DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。
美国政府从1965 年起向部分国民提供健康保健补贴, 即老年医疗保险基金(Medicare) 和面向穷人的医疗救助基金(Medicaid) , 这一举动为美国社会福利事业带来了福音。
但在1983 年以前, 美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式, 向医院支付医疗费用(老年医疗保险机构不管医院提供的服务是否合理都向医院支付费用)。
随着社会对医疗服务需求的不合理增加, 医疗费用急剧上涨, 大大超出了美国GDP 的增长速度。
1965-1980 年间美国的卫生总支出由139 亿美元激增至996 亿美元, 医疗卫生经费由占GDP 的2.0%激增至3.8%。
如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制, 老年医疗保险基金当时预计到1998 年将全部耗尽。
实行合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。
美国1983 年开始实施DRGs, 该制度对控制医疗费用的不合理增长, 提高医院工作效率, 保证医疗质量及推动医院间评估起到一定的作用。
1.2 DRGs在实施过程中可能出现的负面影响DRGs在实施过程中也出现了一些负面影响: 一是医院为减少病人的实际住院日,增加门诊服务, 随之导致门诊费用上涨, 使卫生服务的总费用并未得到很好的控制; 二是医院在诊断过程中, 有向收费高的病种诊断攀升的倾向; 三是私立医院不愿收治重病人;四是部分医院因收入减少, 被迫取消了某些投资大, 社会又确实需要的临床服务项目; 五是存在医院服务质量降低, 阻碍技术进步等问题。
美国创新医疗技术支付经验及启示
卫生经济研究2019年7月第36卷第7期总第387期1美国医疗保险制度及创新医疗技术概述美国医疗保障制度以私立医疗保险为主，民众主要通过购买私立医疗保险来获得医疗保障，大部分保险计划由雇主资助，除此之外政府提供公立医疗保险和救助。
美国公立医疗保障计划主要为联邦医疗救助计划（以下简称Medicaid ）和联邦医疗保险计划（以下简称Medicare ），Medicaid 由联邦和州政府共同筹资，为符合条件的贫困人口，特别是孕妇、儿童和老人提供医疗救助；Medicare 对全美65岁以上或不满65岁但患有残疾以及永久性肾衰竭患者提供医疗保障[1]。
除此之外的公立医疗保障计划还包括针对儿童、退伍老兵、军人以及印第安少数民族群体的医疗保险计划。
其中Medicare 为最大的公立医疗保险计划，每年预算5000亿美元左右[2]。
根据美国医疗保险和医疗救助服务中心（the Cen -ters for Medicare &Medicaid Services ，以下简称CMS ）的定义，美国创新医疗技术种类包括药品、设备、流程、医疗服务项目及服务[2]。
美国创新医疗技术已经形成了系统性支付体系，特别是在Mediare 中按疾病相关诊断分组（diagnosis-related groups,DRG ）支付方式的经验，对我国建立科学的新医疗技术准入、收付费和管理制度，有一定启示意义。
2美国创新医疗技术在Medicare 下的支付体系2.1管理架构及组织分工CMS 负责美国创新医疗技术的保险覆盖范围、编码和支付标准的确定，而涉及新技术付费最多的医疗保障计划为全美最大的医疗服务单一支付方Medicare 。
随着过去50年里医药卫生新技术的不断涌现，CMS 不断改进明确Medicare 的支付方式和流程，对新技术传播的时间和范围产生了重要影响。
在创新医疗技术的管理方面，CMS 也明确了各部门和机构从医保覆盖范围到支付标准确定的各项分工。
美国医疗保险费用控制机制对我国的启示
美国医疗保险费用控制机制对我国的启示随着社会不断地发展与进步，关于居民健康医疗保障问题更加受到关注。
美国在医疗卫生支出费用总额不断上涨的趋势下，将面临医疗卫生体制改革中最大的问题：医疗保险费用的控制。
据此，对美国医疗保险费用控制机制的实施路径以及实施效果两个方面进行了详细的分析，总结美国在医疗保险费用控制道路中的经验及教训，得出完善我国医疗保险费用控制机制的意见和建议。
标签：美国；医疗保险费用；控制机制；启示doi：10.19311/ki.16723198.2016.10.0591 美国医疗保险费用控制机制的实施路径1.1 政府的控制机制美国联邦政府在上世纪七十年代就开始将工作重心从提高居民医疗保障的水平转移到对医疗保险费用采取控制上。
美国政府在此问题上，采取的是以管理监督为主，以市场竞争为辅的双管齐下的控制机制。
管理监督方面主要有需求证明（CON）计划、专业标准评估组织（PSRO）计划以及预期支付制度（PPS），市场竞争机制方面则有健康维持组织（HMOs）的建立。
1.1.1 需求证明（CON）计划联邦政府在二十世纪六十年代末期认为造成医疗卫生费用虚高最主要的原因在于医疗服务机构的产能过剩使得医疗资源的浪费。
因此，美国国会在1972年通过了《需求证明法》的法案，从而限制医疗服务中的不必要的投资并且规定了严格的市场准入制度，证明某种需求为必需时，才允许新的医疗服务人员进入医疗服务市场。
1.1.2 专业标准评估组织（PSRO）计划美国在1972年的《社会保障法》修正案中批准成立专业标准评估组织，建立了同行评议机制，从而提升了美国医疗服务的效率，进一步有效的控制公共医疗保险项目的费用。
这个计划主要是由医生成立的组织，专门对Medicare和Medicaid中的患者所接受的医疗服务进行评议和监督，决定医疗服务的专业质量和必要性，从而减少联邦政府的公共医疗卫生费用支出。
1.1.3 预期支付计划（PPS）1965年美国联邦政府开始在Medicare中研究与诊断相关的病人分组，但是此时还没有将其作为医疗卫生费用的结算方式。
DRG(诊断相关分类)支付体系 在全球应用过程中的经验教训
Lessons Learned From The World WideUse of DRG Payment MethodologyDRG(诊断相关分类)支付体系在全球应用过程中的经验教训Nov 18, 2017Presenter Biography 主讲人简介Ken Howell, MHA-Executive VP China Operations-PreferUS Healthcare肯·豪威尔，优选医疗集团中国运营执行副总裁•Masters Degree in Healthcare Administration•医疗管理硕士学位•US Hospital President/CEO for over 20 years•担任美国医院院长/CEO经历超过20年•President of a large 6 hospital integrated healthcare system (Annual revenue of over 5 Billion RMB and annual profit of over 1.5 Billion RMB )•担任一个由6家医院组成的医疗系统总裁（年收入超50亿人民币，年利润超15亿人民币）•Moved to China to work with Chinese Healthcare providers to implementwestern management approaches•定居中国与中国医疗企业合作，施行美国医疗管理方法Introduction to PreferUS Healthcare 优选医疗集团介绍PreferUS Healthcare Background 优选医疗集团背景•China Hospital Management and Investment Company that has been partnering with public and private Chinese hospitals for over 9 years. •中国医院管理和投资公司，与中国公立及私立医院合作超过9年•PreferUS Healthcare is an organization with our strength found in our U.S. Investors/Partners as well as our China based execution team•优选医疗集团拥有强大的美国投资者/合伙人和中国的执行团队•Over 100 individual orthopedic, cardiology and vascular physicianinvestor/partners•超过100位的骨科、心血管科美国专家作为私人投资者/合伙人•4 major Institutional Investor/Partners•4家美国大型医疗机构投资者/合伙人•Expert healthcare project team based in China combining US andChinese healthcare experts•中国和美国的顶尖专家组成的落地专业团队Hospitals 优选医疗集团介绍-美国股东医院Kerlan-Jobe Orthopedic Clinic 克兰·乔布骨科诊所•largest sports medicine fellowship program in U.S.全美最大的运动医学临床研究生培训基地•Over50%professional team physicians across the United States come from KJOC 全美超过50%的专业运动队的队医来自于此•Top athletes’ first choice for treatment and rehabilitation, including Kobe andO’Neal 顶尖运动员的治疗和康复首选，包括科比和奥尼尔•Physician training center for PreferUS优选集团医师培训中心Cedars-Sinai Medical Center 西达-赛奈医疗中心•One of the top 10 comprehensive hospitals in the United States, No. 1 in thewestern United States 全美前10位的综合医院，美国西部第1位•956 beds, 31,500 full-time employees, including 2,000 physicians and 2,800nurses 956张床位，31500位全职员工，包括2000名医生和2800名护士•42 operating rooms, roughly 32,000 surgeries each year 42间手术室，每年大约有32000台手术•131 heart transplants each year , the world’s first heart transplant center 每年有131台心脏移植手术，全球最好的心脏移植医院•The biggest shareholder of PreferUS Healthcare , Physician and hospitalmanagement training center 优选医疗最大的股东，医师和医院管理培训中心Hospitals 优选医疗集团介绍-美国股东医院Oklahoma Heart Hospital 俄克拉荷马心脏病医院•Consistently ranked in the top 1% in the U.S. for patient satisfaction. 连续入选全美病人满意度前1%•Performs over 4,500 cardiac interventions/stents and 1,400 heart surgeries annually 每年完成4500多台心脏介入手术/支架，1400多台心脏手术•One of four centers in the United States that offers the Pritikin Intensive Cardiac Rehab program: highest certification of Cardiopulmonary rehabilitation center全美四家提供Pritikin强化心脏康复计划的医院之一，最高级别认证的心肺康复中心•One of the first all-digital hospitals in the United States 第一批全数字化医院•Physician and hospital management training center for PreferUS Healthcare 优选医疗集团的医师和医院管理培训中心Texas Back Institution 德克萨斯脊柱研究所•Founded in 1977 成立于1977年•World’s one of the most famous spine specialist hospital integrated with clinical and academic research 全球最著名的脊柱治疗和学术中心之一•Led the first FDA study of the artificial disc in the world 全球第一例FDA认证的人工椎间盘手术•Physician training center for PreferUS优选医疗集团医师培训中心Physician Team 优选医疗集团介绍-美国顶尖专家团队Physician Team 优选医疗集团介绍-美国顶尖专家团队The Introduction of PreferUS Healthcare -U.S. Top Physician Team US Distribution 美国优选集团介绍-美国顶尖专家团队分布Service Line Offerings 服务范围•Healthcare Facility Planning Services 医院设计和规划•Hospital Performance Improvement Services 医院运营改善和效率提升•Operational and Financial Improvement Services 运营和财务改善•Clinical Improvement Services 临床服务提升•Advanced Service Line Development 科室学科建设•Hospital Management Services 医院委托管理•Medical Tourism Program 海外医疗转诊PreferUS China Partner Example-Shanghai Guolong Hospital 优选中国合作伙伴-上海国龙医院•Hospital group with 3 Hospitals in Yinchuan and Shanghai•由银川和上海的3家医院组成的集团•Founded in 1997 by Dr. Long Guo•于1997年由郭院长建立•PreferUS Partners since 2014•从2014年起与优选合作•Advanced physician training in US•在美医师高级培训•Advanced leadership training in US•在美管理人员高级培训•Patient Centered Care training in China•中国以患者为中心管理理念培训•Clinical nurse training in China•中国临床护理培训•Western model implementation•美国管理模式实施•Shanghai Guolong Hospital Managed by PreferUS•优选托管上海国龙医院Objectives of My Presentation Today 今天演讲主题•Learn about the history of Diagnostic Related Group (DRG) use around the world•学习诊断相关分类(DRG)在全球使用的历史•Understand the real purpose of DRG payment methodology •理解DRG支付方法的真正目的•Learn how other hospitals around the world have responded to DRG payment methodology•学习全球各地医院对使用DRG支付的应对•Develop Strategies to succeed under DRG payment methodology•制定成功应对DRG支付政策的策略Why Is This Topic Important? 此话题为何如此重要？•Healthcare in China is about to undergoing a large and sweeping reform•中国医疗即将经历一次巨大的、彻底的改革•This reform will include payment reform due to rapidly escalating Healthcare spending (Annual increases of 17.2% over the past 7 years)•这次改革将包括由急剧增长的医疗支出导致的支付体制改革•Some reform changes coming to China will certainly be based on what has been done successfully in other countries including the US. (DRG, ICD-10)•中国即将到来的这些变化，必将受到包括美国在内的其他国家的成功案例的影响（DRG、ICD-10国际疾病分类）•Lessons learned from this international experience with DRG can better prepare China Healthcare leaders for Chinese Healthcare reform•学习国际上使用DRG的经验，可以帮助中国医疗先驱者们更好地迎接医疗改革的到来Brief History of DRG Use Around the World DRG在全球使用的历史简介全球使用DRG的历史•The Diagnostic Related Group (DRG) approach was created in the United States by researchers the Yale University back in 1970’s •诊断相关分类(DRG)方法于70年代由耶鲁大学的研究员创立•The US did a limited pilot program using DRG in 1980, starting with one state (New Jersey)•1980年，美国在一个州（新泽西州）使用DRG进行了一个有限的试点计划•All US hospitals were payed using DRG beginning in 1983•全美医院从1983年起使用DRG支付全球使用DRG的历史DRG reimbursement practice spread from North America to the European region.DRG支付从北美扩散到欧洲地区•Austria also introduced a DRG-based hospital financing system in 1997.•奥地利于1997年开始引入DRG医院财务系统•Denmark introduced an ABF in 2002•丹麦于2002年引入ABF•Germany introduced DRG in 2003.•德国于2003年引入DRG全球使用DRG的历史•French government introduced a DRG-based payment system in 2004/2005.•法国政府于2004/2005年引入DRG支付系统•European Commission developed and funded a research project in the period from 2009 to 2011 known as Euro DRG.•欧委会在2009年到2011年期间开发并投资了一个研究项目，被称为Euro DRGDRG Comes to China DRG来到中国•China pilots use of DRG in 2012 (Reduction in cost by 12%)•中国于2012年首次使用DRG（医疗成本降了12%）•China plans to expand DRG to 100 cities by 2020•中国计划将在2020年将DRG扩展到100个城市The Purpose of DRG methodology DRG支付体系的目的the world? 为什么全球各地都在使用DRG？“The intended effect of this overall payment methodology was to stop rewarding hospitals that admitted everybody for everything, billed for everything they could, kept patients too long, and provided unnecessary services in order to increase the patients bill—and get paid—as much as possible”“这种支付方法的预期效果就是对一些不择手段敛财的医院停止奖励，这些医院为了尽可能增加收入，以各种原因让患者住院，对任何东西收费，并且收留患者过久，提供各种不必要的服务。
美国DRGs的发展对控制我国医疗费用的启示
： ， Ｊ ； 、 付 Nhomakorabea泉 李
晨。 袁方值
摘 要 ：自我国 医疗体 系改革 以来 ，“ 看病贵” 始终是我国急需解决的问题之一 。本 文通过分析 美国 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ实施的成果发现 其对于降低 患者住院天数 、 提 高病人 满意度等 方面明显有着积极地影响。 同时对 比我 国现阶段 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 发展 面临的 问题 ，建议通过 法制和政 策角度加 强 该制度的推 行 ，从 而有效的利用我 国卫 生资源，合理控制 医疗 费用的增长 ，提高 国民医疗水平。 关键词 ：Ｄ Ｒ Ｇ ｓ ；医疗费用；付 费制度 ；预付费制
从１ ９ ７ ０年起 ，医疗费用的高速 增长 以及 医疗资 源 的紧缺渐渐 成为 全球性问题 。在各国大力研究 医疗制度改革 的同时 ，医疗 管理以及付费 控制更是其中的难 点。二 十世纪 ８ Ｏ年代 ，由美国新泽西州推行 的 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 使得美国整体医疗付费体系发 生了巨大 的变化 ，全 球 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 付 费制度 的 研究热潮从此掀开。 目前 ，我国 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 制度 的实施 尚处 于探 索阶段 ，如 何完善 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 付费 的配套措施 ，加强医疗机构 的运营管理 ，提 高我 国医 疗保障整体水平是 当下国家医疗改革需要着 眼的重点 问题 。 １ ．Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 产 生背 景 从１ ９ ６ ５年 开始 ，肯尼迪 总统倡 导为部 分特殊 民众提 供老年 医疗保 障基金 （ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｒ ｅ ）和面 向穷人的医疗救助基 金 （ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｉ ｄ ） ，通过健 康 保健补贴 的形式为美国社会 滴利事业增 添了福音 。美 国老 年医疗保 险机 构直到 １ ９ ８ ３年依旧采用的实时报 销的支付方 式 ，无论 医院提供 的服 务 是否合理 ，该机构都必须 向医院支付 费用。但随 着美 国经济 发展减 缓 ， 其Ｇ Ｄ Ｐ增速已经无法赶上医疗费 用的快速 增长 和医疗 服务需求 的快 速 增加 ，这种支付方式 的弊端 逐渐显露。为了完善支付方式 ，让 医疗 评价 更具科学性 ，美 国耶鲁大学卫生研究 中心的 Ｂ ｏ ｂ Ｆ ｅ ｔ ｔ ｅ ｒ 等人 提出一种 名 为Ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ Ｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｅ ｄ Ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｓ ，简称 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 的新 型的住 院病 人病 例 组合 方 案 ，译为 （ 疾病 ）诊断相关 分组。Ｄ Ｒ Ｇ ｓ包含三部分 含义 ：第一 ，它是 种病人分类方案 ，将具有某一方面相同特征的病 例归为一组 ，以方便 管理 ；第二 ，Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 将病人年龄 、手术 与否 、并发症 及合并 症等情 况作 为 考虑 因素 ，综合考虑之后进行诊断 ；第三 ，它综 合考虑医 院的治疗方 式 与必需费用 ，从而为预付费标准的制定 、实施提供了基础。 在Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 分组的基础上 ，通过科学 的测算 制定 出每一 个组别 的付费 标准 。并 以此标准对医疗机构进行预先支付 ，就是诊 断相关分组 预付费 （ Ｐ ｒ ｏ ｓ ｐ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｐ ａ ｙ ｍ ｅ ｎ ｔ Ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ ｂ ａ ｓ ｅ ｄ ｏ ｎ Ｄ ＲＧ ｓ ，Ｄ Ｒ Ｇ ｓ －Ｐ Ｐ Ｓ ） 方 法 。 ２ ．美国的 Ｄ ＲＧ ｓ 发 展 状 况 及 相 关 经验 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 制度最初在美国诞 生 ， 早在 １ ９ ８ ２年末 ，为了改善实报 实销对 医疗 环境 的影 响，里根总统签署法令 ，医疗 机构将通过 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 预付 费的 方式 ，对享受贫 困医 疗救 助 （ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｉ ｄ ） 和 老 年医疗 保 险 （ ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｒ ｅ ） 的住 院病人提供 特别帮 助 ，隔年 ，美 国卫 生筹 资管 理局 开始正 式 推行 ＤＲ Ｇ ｓ 。此后每年 ，Ｈ Ｃ Ｆ Ａ（ 现改名为 Ｃ ＭＳ ）都对其进行完善 、修订 。２ Ｏ 世纪 ８ Ｏ年代末 ，美国纽约州政府联合 ３ Ｍ卫生住处公 司及 国立儿童医院 等机 构，在 Ｈ Ｃ Ｆ Ａ —Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 的基础上 添加 了针对 艾滋病 和新 生儿等 特殊 患者的分组 ，实现 了住 院患者 的全覆盖 。此外 ，美 国还开发 了其 他一些 ＤＲ Ｇ ｓ 系 统 ，如 ｉ ｎ ｔ ｅ ｍａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｒ ｅ ｆ ｉ ｎ ｅ ｄ ＤＲ Ｇ ｓ（ Ｉ Ｒ —Ｄ Ｒ Ｇ ｓ ） 、Ａ １ １ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ １ － ｅ － ｉ ｆ ｎ ｅ ｄ Ｄ Ｒ Ｇ ｓ（ Ａ Ｐ Ｒ—Ｄ ＲＧ ｓ ） 、ｒ ｅ ｆ ｉ ｎ ｅ ｄ ＤＲ Ｇ ｓ（ Ｒ —Ｄ Ｒ Ｇ ｓ ） 等 。 出 院 病 人 通过其所属 Ｄ ＲＧ ｓ 费率进行费用 核算。这样 ，医院在 提供医疗服 务前即 可 预知医疗 资源消耗 的最高很 额 ，变相调动了医院节约医疗 费用 的积极 性 ，在保证 质量 的前提下提高效率 Ｊ 。 据统计 ，通过实施该制度 ：（ １ ） 患者平均住 院天数 明显下降 ，防御 性 医疗得 到减少 ：Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｒ ｅ 住院总费用 的增长速度从 １ ９ ８ ３ 年的 １ ８ ．５降 至１ ９ ９ ０年 ５ ．７，手术费的增长 速度从 １ ９ ８ ４年 的 １ ４ ．５降至 １ ９ ９ ２年 的 ６ ．６ ，平均住院天数从 １ ９ ８ ０年 的 １ ０ ．４天降至 １ ９ ９ ０年 的８ ．７天 ，１ ９ ９ ５ 年缩 短到 ６ ．７天 。与此 同时 ，美 国 医疗 费 用的增 长速 度也 大大 减缓 ， 南１ ９ ８ ３ 年前的 １ ６ ％一 １ ８ ％ 降到 ７ ％～ ８ ％ ，短期住 院率在 １ 年 中下降 了 １ ２ ％ ，治疗 的病人数也减少了 １ ％ 。在 １ ９ ８ ３年后的 ３ 年 内，美 国共节 省了 １ ３ ６ 亿美元 的医疗费用 ，通过 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ 的实施 ，不仅极 大地控 制了 国 内医疗费用不断上升 的趋势 ，而且也对其他 国家控制医疗费 用问题产生 了积极影 响。（ ２ ）医保管理机构效率得 到提高 ：通过 实施 Ｄ Ｒ Ｇ ｓ ，医保 经办机构扩展了审核内容 ，从 ３个 目录 （ 基本医疗保险药品 目录 、诊疗 项 目目录 、医疗 服务设施 ｉ 准 ）的范 围，增加审核病例首页和国际疾病 分类 编码 知识 ，为以后业务拓展积 累宝贵经验 。不仅如此 ，医保经办 机构 的审核人员可不必刻意 对每种药品、检查 、化验 、治疗的合理性进行一
美国医保DRG支付方式对我国医保支付方式选择的启示_官波
第18卷第6期2004年12月卫生软科学Soft Science of HealthVol.18No.6Dec.,2004·医疗保险·文章编号:1003-2800(2004)06-0283-04美国医保DR G支付方式对我国医保支付方式选择的启示官 波(江苏省镇江医疗保险研究所,江苏 镇江 212000)摘 要:通过对美国医疗保险DR G支付方式的分析和评价,不仅指出了美国医疗保险DR G支付方式的核心支撑体系是价格,是从医疗保险角度所设立的“医疗保险价格”的新理念,而且还指出了我国医疗保险支付方式选择的思路:以总额预付制为基础,进行预付制与后付制的有机组合;根据医疗服务的多样性应用多种支付方式;建立医疗保险价格体系;建立质量评估监测体系,结合质量校正系数调整给付费用。
关键词:医疗保险;按病种付费;支付方式中图分类号:R197.3 文献标识码:A 社会医疗保险改革的重要职能之一就是取得医疗保险基金的平衡。
影响基金平衡的因素很多,如筹资水平、管理水平、医疗提供者和参保者的规范和控制等等。
医改中最为困难的问题之一是支付方式或称之为结算方式。
本文拟通过对医疗保障支付方式的典型代表———美国医疗保险DR G支付方式的分析和评价,从而提出我国医疗保险支付方式选择的思考建议,以供同行参考。
1 美国医疗保险DR G支付方式浅析医疗保险DRG支付方式,一般称之谓按病种付费方式,又称为按诊断相关分类付费。
DR G支付方式是美国医疗保险中最具典型代表性的支付方式,是美国医疗保险制度的重要组织部分。
1.1 DRG支付方式的基本内容美国政府于1983年10月起对老年医疗保险制度实行按疾病诊断分类定额支付制度(Diagnosis R elated Gr oups,DRG),即由实报实销改为定额补偿。
DR G是耶鲁大学首先提出的,它将13006多病例,经过电子计算机处理,分成400多种疾病诊断分类,根据患者年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容等情况,制定标准费用。
美国DRG医保支付方式及其启示
美国ＤＲＧ医保支付方式及其启示本文通过对美国医疗保险DRG支付方式的分析和评价，提出我国医疗保险支付方式选择的思路。
笔者认为，我国目前应建立急性病人信息库；以总额预付制为基础，将预付制与后付制进行有机组合；建立准入和竞争淘汰机制。
关键词：医疗保险DRG 支付方式社会医疗保险制度的实施，一个关键课题是如何维护医保基金的平衡、遏制医疗费用快速增长势头。
医改中最为困难的问题就是支付方式。
本文拟通过对美国医疗保险DRG支付方式的分析和评价，对我国医疗保险的支付方式提出可行性建议。
DRG支付方式阐释医疗保险DRG支付方式，一般称之为按病种付费方式，又称为按诊断相关分类付费。
DRG支付方式是美国医疗保险中最具典型代表性的支付方式，是美国医疗保险制度的重要组织部分。
（一）DRG支付方式的基本内容1983年，美国政府针对医疗照顾制度和医疗救助制度向医院支付医疗费的问题，从而导入了依据疾病诊断与收费标准(Diagnosis Related Groups，DRG)的支付方式。
DRG是目前世界公认的较为先进的支付医疗费用的方式。
这种方式通过统一的疾病诊断分类的定额支付标准的制定，达到医院资源利用标准化。
DRG以定额预付方式代替了按服务项目的事后补偿方式，使医院失去了定价和收费的自主权，医院的收入方针发生了根本改变，即从最大限度地增加收入，变为按DRG规定收取费用。
美国实行DRG后，总结表明，65岁以上老年人的住院率每年下降2.5％，平均住院天数也从1982年的平均l0.2天，缩短为1987年的8.9天。
在其它各种控制价格方法的联合作用下，1995年平均住院天数已缩短到6.7天。
目前美国已经使用的是第六代DRGs：美国最大的为卫生机构提供高等软件和信息服务的3M卫生信息系统发现，各国之间在实施前瞻性支付制度的政策时，出现了以下矛盾：每个国家都要有独特的适合自己的DRGs，国家之间不能实现DRGs的比较，没有一个一致的疾病多组分类系统。
美国medicare drg的实践和影响
If a S Cover Story
美 国 M edicare D R G 的实践和影响
D R G 在 美 国 仅 是 一 个 支 付 手 段 ，而 不 是 医 院 缋 效 、服 务 能 力 、质 量 考 核 的 工 具 。
文 / 蔡立明
美 国 老 年 医 疗 保 险 (M edicare)在 1965年 成 立 ， 年实施了 一 个 全 新 的 前 瞻 性 支 付 制 度 --D iagnosis
正1 1 付
新支技付术
V 如 果 医 院 在 医 源 性 疾 病 （H A C ) 排名汇中排在最后四分位
⑯
支付总额扣减IS 资枓来* : Medicare急性住院前瞻性付费体系，CMS.2019
M edicare属 于 被 动 支 付 方 ，在 DRG支付体系 下 ，Medicare在住院服务方面有了定价权，医院 必须接受Medicare的DRG价 格 ，双方关系产生 根本性转变。
到 3550亿 元 （5 4 % 由 联 邦 政 府 负 担 ），美国医疗保险 机 ，当然随之也存在医疗不足的可能，造成医疗质量
基 金 可 能 在 1998年 全 部 耗 尽 。为避免出现Medicare 的下降。第二，DRG彻底改变了医院和Medicare之间
无 法 支 付 住 院 病 人 费 用 的 窘 境 ，美 国 国 会 在 1984 的关系:按传统的项目成本支付法，价格由医院决定，
⑭
一 k 每个病例 > 的费率
预期住院天数
m 成本极高病例
(S ) ( © )
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正常支付 标准
极端值 支付
k 调整后按 > 床曰支付
住 院 天 数 过 短 ，出院 后转到另一个支持住 院患者预付费的医院 或者急症住院后的护
美国互联网医疗服务的医保支付政策及启示
卫生经济研究圆园20年10月第37卷第10期总第402期美国互联网医疗体系发展较为成熟，20世纪50年代利用双向电视系统创造了远程放射医学，形成互联网医疗服务（Telehealth ）的初始形态；1997年，美国国会颁布《平衡预算法案》（Balanced Budget Act ），明确提出通过医疗保险计划（Medicare ）支付参保人的互联网医疗服务费用。
此后，美国不断优化对互联网医疗服务的医保支付政策，逐步扩大支付范围，增加医保基金支出。
我国互联网医疗服务起步较晚，2018年国务院办公厅颁布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，提出要逐步将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围。
互联网医疗服务是新兴的医疗服务形式，医保支付尚存在以下难点：一是开展互联网医疗服务的各商业载体鱼龙混杂，服务范围及收费价格差异较大，医保难以统一支付；二是患者利用互联网技术载体可便捷地触及优质医疗资源，较难圈定互联网诊疗定点医疗机构，也难以设置医保支付比例；三是部分互联网医疗服务费用高昂，如何设计限制性支付条件，确保医保基金的安全，尚待考虑。
基于此，本文拟通过分析美国互联网医疗服务的医保支付政策经验，结合我国互联网医疗服务的开展现状，为制定合理的互联网医疗服务医保支付政策提供思路。
1互联网医疗服务概述1.1互联网医疗服务概念界定20世纪70年代，世界卫生组织就对互联网医疗服务作出界定：医疗从业人员借助信息和通信技术开展远程的医疗服务，包括诊断交流、治疗及预防疾病、研究与评估、继续教育等[1]。
美国卫生部对互联网医疗服务基本内涵的定义与世界卫生组织基本一致：互联网医疗服务应涉及医疗服务的各个方面，以改善患者的临床健康状态，并不仅限于疾病的诊断与治疗[2]。
2019年，我国发布《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知》，明确指出互联网医疗服务主要分为三类：第一类为远程医疗，由医疗机构之间使用本机构注册的医务人员，利用互联网等信息技术开展远程会诊和远程诊断；第二类为互联网诊疗活动，由医疗机构使用本机构注册的医务人员，利用互联网技术直接为患者提供部分常见病、慢性病复诊和家庭医生签约美国互联网医疗服务的医保支付政策及启示路娜娜1，徐伟1，杜雯雯1，王雅洁1，李云1[摘要]阐述了互联网医疗的内涵与意义，从医保支付范围、支付标准以及支付水平三个角度，梳理分析美国互联网医疗服务医保支付政策及变迁，从确定服务项目、规定支付标准、建立利益分配机制、设定支付条件等方面提出我国互联网医疗服务的医保支付的发展思路。
美国DRGs发展演变、支付特征及对我国的启示
美国DRGs发展演变、支付特征及对我国的启示王海银;周佳卉;房良;彭颖;金春林【摘要】按疾病诊断相关分组付费是国际上对住院患者的主流医保支付方式,该支付方式起源于美国,现已在全球多个国家发展和应用.从DRGs理论设计及演变、支付特征及实践应用等维度深入分析美国DRGs发展历程,总结美国DRGs设计的特点及存在问题,结合我国实际,提出美国DRGs发展对我国按疾病诊断相关分组预付费改革的启示和政策建议.【期刊名称】《中国卫生质量管理》【年(卷),期】2018(025)006【总页数】3页(P25-27)【关键词】美国;疾病诊断相关分组;演变;特征;启示【作者】王海银;周佳卉;房良;彭颖;金春林【作者单位】上海市卫生和健康发展研究中心/医学科学技术情报研究所上海200042;上海市卫生和健康发展研究中心/医学科学技术情报研究所上海 200042;上海市卫生和健康发展研究中心/医学科学技术情报研究所上海 200042;上海市卫生和健康发展研究中心/医学科学技术情报研究所上海 200042;上海市卫生和健康发展研究中心/医学科学技术情报研究所上海 200042【正文语种】中文2017年1月，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部联合发布了《关于推进按病种收费工作的通知》，要求城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个，并选择部分地区作为按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRGs)付费试点。
这标志着DRGs和按病种收付费改革已成为当前医改的重要内容。
DRGs是病例组合(Case-Mix)的一种。
根据疾病诊断、治疗方式、并发症和合并症、病症严重程度及转归、年龄等因素，将临床治疗过程相近、费用消耗相似的病例划归为一个DRGs疾病组的管理和支付体系[1]。
1 美国DRGs理论设计及演变进展上世纪60年代后期，耶鲁大学开始设计研发DRGs，其基本思路是将患者治疗类型(Case Mix)同其治疗费用相结合，最初的目的是用于监测医疗服务质量和卫生服务利用情况，以及控制医疗费用[2]。
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美国ＤＲＧ医保支付方式及其启示内容摘要：本文通过对美国医疗保险DRG支付方式的分析和评价，提出我国医疗保险支付方式选择的思路。
笔者认为，我国目前应建立急性病人信息库；以总额预付制为基础，将预付制与后付制进行有机组合；建立准入和竞争淘汰机制。
关键词：医疗保险 DRG 支付方式社会医疗保险制度的实施，一个关键课题是如何维护医保基金的平衡、遏制医疗费用快速增长势头。
医改中最为困难的问题就是支付方式。
本文拟通过对美国医疗保险DRG支付方式的分析和评价，对我国医疗保险的支付方式提出可行性建议。
DRG支付方式阐释医疗保险DRG支付方式，一般称之为按病种付费方式，又称为按诊断相关分类付费。
DRG支付方式是美国医疗保险中最具典型代表性的支付方式，是美国医疗保险制度的重要组织部分。
（一）DRG支付方式的基本内容1983年，美国政府针对医疗照顾制度和医疗救助制度向医院支付医疗费的问题，从而导入了依据疾病诊断与收费标准(Diagnosis Related Groups，DRG)的支付方式。
DRG是目前世界公认的较为先进的支付医疗费用的方式。
这种方式通过统一的疾病诊断分类的定额支付标准的制定，达到医院资源利用标准化。
DRG以定额预付方式代替了按服务项目的事后补偿方式，使医院失去了定价和收费的自主权，医院的收入方针发生了根本改变，即从最大限度地增加收入，变为按DRG规定收取费用。
美国实行DRG后，总结表明，65岁以上老年人的住院率每年下降2.5％，平均住院天数也从1982年的平均l0.2天，缩短为1987年的8.9天。
在其它各种控制价格方法的联合作用下，1995年平均住院天数已缩短到6.7天。
目前美国已经使用的是第六代DRGs：美国最大的为卫生机构提供高等软件和信息服务的3M卫生信息系统发现，各国之间在实施前瞻性支付制度的政策时，出现了以下矛盾：每个国家都要有独特的适合自己的DRGs，国家之间不能实现DRGs的比较，没有一个一致的疾病多组分类系统。
于是，3M卫生信息系统研制出新的DRGs即国际化的单病种分组系统。
国际化的单病种分组系统允许各国应用自己的诊断和操作代码，然后应用疾病严重程度调节系统对各国的诊断代码进行调节，以达到适应每个患者的疾病特点和经济承受能力的需要。
这就需要一个准确的并且符合临床要求的系统整合病人的诊疗过程，以达到适应患者的卫生资源消耗的要求。
世界卫生组织的国际疾病分类系统(WHO ICD－101)建立在第三代DRGs和第五代DRGs的基础上，不仅应用于老年医疗保险系统，而且成为支出的评估系统。
它包括330个基础DRGs分组，每个基础的DRGs分组包括三个严重性程度次级分组，附加两个误差型国际单病种分组共计992个DRGs分组。
在美国应用时，有几个分组由于是适合非住院的患者而被删除。
它的优点是可以做自身内部修改，并有多种用途：决定病人直接护理的方案、统计报告、补助资金的计算、决策的自动支持、基准的计算、临床实验。
国际化的单病种分组系统从2000年正式应用于美国卫生费用预付款制度，并在应用中不断地改进和完善。
（二）DRG支付体系存在的问题如何为一个病人进行恰当的DRG分组。
一项研究指出，诊断的次序是造成错误分组的主要原因。
该研究发现，在主要出院诊断中存在35%的误诊率。
如果依据医院获取补偿最大化的标准进行主要诊断和次要诊断分类的话，在实际中利用这种再分类方式作为补偿的目标，那么医院的病例组合费用将上涨14%。
一般来说，病人的诊断常常存在不确定性。
在诊断不确定性条件下，医生会选择某种DRG分类，并随着适度的诊断再分类，在这种情况下会将病人归到高补偿价格的DRG分组中。
现行的分类表没有考虑病人疾病的严重程度。
由于DRG用来标识特定病人服务的资源费用，它并没包含某些病人特征的影响(如疾病的严重程度)，这将导致对那些治疗危重病人的医院补偿不足，造成医院因此而不愿接受重症病人。
DRG体系仍处于发展中，许多问题尚有待于解决。
如是否存在诊断时，依据疾病编码的支付费用高低，将其就高而不就低的现象；如何对治疗质量和推诿病人进行监控；某些医生专业的支付是否应包括在DRG价格中；在扩大支付基本单位过程中，DRG是否是一个过渡性步骤等。
我国DRGs研究现状近年来，国内许多定点医院开始研究DRGs付费方式，并在医院改革方面尝试应用DRGs系统机制。
北京、天津、上海、四川等医学院校和管理部门陆续开展DRGs的研究。
研究的方向主要有：黄惠英等人完成的“诊断相关分类法在北京地区医院管理可行性研究”，天津医院系统工程研究所马骏等人的“病种DRGs新模式研究”，解放军第43医院张音等人“采取AID算法树型模型的讨论”。
虽然尚限于范围较小的实验研究，但已经初步证明DRGs机制对促进我国医疗保险制度的改革，充分、合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值和实用价值。
我国的供方支付方式，有三点已基本达成共识：必须改革单一的按服务付费的支付方式； DRGs支付方式基础工作投入大，操作难度大、管理费用高，近期内在我国难以实行，只能做一些初步的试验；支付方式作用的发挥是一个系统工程，需要卫生服务价格改革、建立质量保证体系等多项配套措施。
DRGs对我国医保支付方式的启示（一）建立急性病人信息库信息库的病人应来源于各级医院，并包括以下的内容：患者性别和年龄、体质强弱程度、住院当天的状况、主要诊断、附加诊断(包括并发症和合并症)、诊检技术复杂程度、疾病轻重程度、病程分期分型、合并症轻重程度、是否手术和手术大小、住院天数、住院费用(包括主要的费用项目和主要约费)、主要治疗操作与技术强度、护理以及最终治疗结果。
然后，根据急性病人信息库建并发症和合并症系统。
在此系统的基础上，结合急性住院病人病情的严重程度，建立我国的急性住院病人临床复杂程度系统。
为了与国际医疗保险体系接轨，可以直接应用国际上的WHO ICD－101系统对疾病进行分类标准。
研制我国DRGs系统病种的选择原则应符合下列条件：同其他的病种相比诊断相对明确统一；治疗方法相对一致，治疗程序相对稳定；病种和诊断以常见病为主，如阑尾炎、白内障等；包括部分病种的并发症和合并症的分类；分析代表性病种不合理治疗、不合理检查和不合理医疗费用的比例。
（二）将预付制与后付制进行有机组合预付制有总额控制、按人头付费和DRGs方式。
在目前医院功能错位、医院布局不合理的情况下实行按人头付费，各医院包干人群的划分、转诊体系的设立、医疗质量的监控难度较高。
根据我国现阶段的特点，总额预付制较为适合。
其理由如下：总额预付制是计划性较强的支付方式，与我国医疗卫生事业是社会公益事业的性质相适应，也与医疗机构主要属于国有且医疗卫生工作集中计划管理性较强的状况相适应；相对其他支付方式而言，这一方式控制医疗费用最有效，对医疗服务的效果影响较小；操作比较简单，我国已有类似的工作基础；符合卫生发展趋势，与区域卫生规划和初级卫生保健相协调。
采取总额预付制有利于从宏观上控制卫生费用的增长规模，而且有一定的弹性，对微观上医疗服务的质量影响较小，如与后付制的一些支付方式结合，可以取得较好的效果。
上海实行的“总量控制和结构调整”，实质是总额预付制与按项目付费的组合，实践证明取得了较佳的政策效果。
（三）增强参保人的费用意识以多形式控制医疗费用参保人就诊全部免费或全额报销容易诱发医疗资源的浪费。
从各国医疗保险改革趋势看，基本都是由全部免费改为部分自费，有的国家还提高了自费的比例。
如日本从1999年开始，政府管理的医疗保险中被保险者自己负担的医疗费部分从10％提高到20％。
德国从2000年起，医保为患者住院的康复措施所支付的费用，在德国东部由每天20马克减为14马克。
关键是要寻求一个平衡点，既要使参保人有费用意识，又要考虑个人的费用承担能力和保险的有效性。
（四）强调政府在医疗保险中应尽的责任政府不仅可以为医疗保险制度的建立提供组织保障，而且能通过社会保障税或与工资收入挂钩等方式提供大量的资金支持，保证了国民医疗保障的平等性。
同时政府还应该参与对医疗保险服务机构的管理和监督，建立了有效的医疗费用控制机制。
具体做法包括：政府统一规定或限制药品的使用范围和医疗价格。
如果超过此限制条件，医院将受到质询，或对于超过的部分，医疗保险机构不予报销。
医疗保险机构不再同医院签订长期合同，而是签订一般为一年期的合同。
如果医院的医疗项目及费用合理，病人对医院的效率和服务质量满意，则续签合同，否则中断合同。
这样，就使医院有了外部压力，医院之间出现了竞争。
医疗保险机构委托专门的监督委员会定期审查医院采取的医疗方案或医生开具的处方单，如果包括了不必要的医疗项目或药品等，该医院或医生要受到处罚等等。
（五）加强药品管理医疗费用持续上涨，究其原因，药品费用的持续升温是很重要的一个因素。
在国内市场中，因为80％以上的药品需要通过医院渠道销售，医院既掌握医药企业的生杀大权，也掌握着疾病患者的命运，因此医院是唯一能控制药品价格趋势的市场主体。
药品价格居高不下的根源，在于我国“以药养医”的补偿机制，因此必须实行医院经营与药品经营相脱离或采用分开独立核算的办法。
在药品价格管理上，有效的控制措施是改革现行的药价管理体制，实行“同效同价”，取缔“洋”药品的价格优势。
此外，编制药品价格指数，控制药品价格的涨幅。
（六）建立准入和竞争淘汰机制自国务院批转了卫生部《关于个体行医的请示报告》以后，打破了国家、集体“独家办医”的局面。
医疗保险管理部门对医疗机构进行定点时应兼顾不同级别的医疗机构，既有较大的综合性医院，又有有特色的专科医院以及一般的综合性医院和社区医院，形成布局合理、服务完善的定点医疗机构服务网络，让参保人员有充分选择的余地。
同时引入竞争机制，取消那些不严格执行医保政策或严重违反医保政策的医疗机构的定点资格，促使其强化内部管理，使他们在服务质量、价格、医疗水平等方面展开竞争，以此来约束医疗机构的违规行为，保证医疗保险运作的有序进行。
参考文献：1. 陆燕春.借鉴管理式医疗保险制度有效控制医疗费用的快速增长[ J].上海金融，2003(1)2. 郭富威，任苒.DRGs在美国的发展及在我国的应用对策[ J] .中国医院管理，2006(2)3. 官波.美国医保DRG支付方式对我国医保支付方式选择的启示[ J] .卫生软科学，2004(6)。