DRGs(医保支付方式介绍)PPT参考幻灯片
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DRGs医保付费相关知识ppt课件
政策协同推进
跨部门协作机制
建立医保、卫健、财政等多部门协作机制，共同推进DRGs付费方 式改革。
政策宣传与培训
加强对DRGs付费方式的政策宣传和培训，提高医疗机构和患者对 DRGs的认知度和接受度。
监管与评估
建立完善的监管和评估机制，对DRGs付费方式实施效果进行定期评 估和调整，确保改革取得实效。
国内外应用现状对比
01
国外应用现状
02
在美国等发达国家，DRGs已成为医保付费的主要方式之 一，广泛应用于医院管理和医疗质量评价等领域。
03
通过DRGs付费方式，实现了医疗资源的合理配置和医疗 费用的有效控制，提高了医疗服务的效率和质量。
04
国内应用现状
05
我国自引进DRGs以来，在多个省市进行了试点和推广， 取得了一定成效。
数据处理
质量控制
建立数据质量监控机制，对数据进行 定期检查和评估，及时发现并纠正数 据质量问题，确保数据的可靠性和完 整性。
对采集的数据进行清洗、整理、归类 和标准化处理，确保数据的准确性和 一致性。
03 DRGs在医保付费中应用实践
各地试点情况介绍及效果评估
01
02
03
试点城市概览
多个城市已开展DRGs医 保付费试点，如北京、上 海、广州等。
政策实施情况
各试点城市根据本地实际 情况，制定了相应的 DRGs医保付费政策和实 施细则。
效果评估
试点城市的医保付费效率 得到提高，医疗费用得到 合理控制，医疗服务质量 得到保障。
典型案例分析：成功与挑战并存
成功案例
某试点城市通过实施DRGs医保付 费，实现了医疗费用和医保基金 支出的双下降，同时医疗服务质 量得到提升。
drgs培训课件ppt
医疗质量控制
总结词
DRGS为医疗质量控制提供了有力的数据支持和分析工具，有助于提高医疗服务 的安全性和有效性。
详细描述
DRGS系统通过对疾病分组数据的收集和分析，可以全面了解医院在各个疾病分 组中的治疗情况和效果，及时发现和解决医疗质量问题。同时，DRGS系统还可 以对医疗质量进行持续监测和改进，提高医疗服务的安全性和有效性。
培训内容
DRGS基本概念、分组原理、应用 场景、实施步骤及案例分析等。
培训方式与实施
培训方式
线上培训、线下培训、专题讲座、实践操作等。
培训实施
制定培训计划、组织培训师资、确定培训时间和地点、开展培训活动等。
培训效果评估与改进
评估方法
通过考试、问卷调查、实际操作等方 式评估培训效果。
改进措施
根据评估结果，调整培训内容和方法 ，优化培训计划，提高培训质量。
技术实施难度
新技术的实施需要一定的 时间和资源投入，可能面 临技术实施难度大、成本 高等问题。
技术兼容性问题
新技术的引入可能存在与 现有系统的兼容性问题， 需要进行系统升级和改造 。
05
Байду номын сангаасDRGS培训与推广
培训目标与内容
培训目标
提高医务人员对DRGS（疾病诊断 相关分组）的认识和应用能力， 促进临床路径管理和病案首页填 写规范。
性别等因素。
目的
通过对手术操作相关分组的研究， 了解不同手术操作的资源消耗和诊 疗特点，为手术管理和资源配置提 供依据。
应用场景
用于手术室管理、手术质量控制、 手术路径制定等方面。
病例组合指数
定义
病例组合指数是根据患者的病情 严重程度、治疗难度等因素进行
2024年度医学DRGs医保付费相关知识课件
2024/3/23
19
对医疗机构和患者影响分析
对患者影响
降低患者医疗费用负担，提高医保报销 比例。
保障患者获得优质、高效的医疗服务。
增强患者对医疗服务的信任度和满意度 。
2024/3/23
20
推广实施过程中存在问题及挑战
数据采集与质量问题
DRGs付费方式依赖于准确、完整的 医疗数据，数据采集不全或质量不 高会影响付费标准的制定和实施效 果。
控制医疗费用
通过临床路径管理，可以 合理控制医疗费用支出， 降低医保基金支付压力， 提高医保基金使用效率。
23
基于DRGs临床路径优化方法
制定标准化的临床路径
强化多学科协作
根据DRGs分组结果，结合疾病诊疗 指南和临床实践经验，制定标准化的 临床路径。
加强多学科之间的协作和沟通，确保 患者能够得到全面、连续、有效的诊 疗服务。
DRGs医保付费概述
2024/3/23
4
DRGs定义与发展历程
要点一
DRGs（Diagnosis Related Grou…
以疾病诊断为主要依据，综合考虑患者的年龄、主要疾病 、并发症、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因 素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个 DRG病组中进行管理的体系。
2024/3/23
26
完善相关政策和制度设计
01
制定详细的DRGs付费操作指 南，明确付费标准、核算方
法和支付流程。
2024/3/23
02
03
建立DRGs付费的动态调整机 制，根据医疗服务成本、市 场价格等因素，适时调整付
费标准。
完善医保基金预算管理，确 保DRGs付费改革与医保基金
DRGs(医保支付方式介绍)
按人头 付费 费按人头 付费 按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费 其他
按服务项 目付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
按DRGs付 费 按服务项 目付费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
发达国家和地区：除台湾按项
目付费外，均采取按病种付费 的方法。 限住院------德国 限病种
欧洲国家： 或者自主开发了本国 DRG （荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
亚洲国家
韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病
例分型技术（CC-DRG)
北医三院胡牧在北京市政府支持下，在
澳大利亚 DRG 的基础上开发了一套北京 DRG分组系统。
“单病种付费”方式实施后，给医疗机构 内部的管理带来挑战。医疗机构内部的 管理、协作显得尤为重要，如医务处、 门诊部、物价、医疗保险、临床科室等 部门应联合制定医疗规范、医疗流程、 激励机制并进行细致的价格核算等工作， 在保证医疗质量的前提下，以低成本求 得经济效益，否则将亏损。因此精细化 医疗管理是必不可少的。
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移
★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足 解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制， 另外要有相应的临床路径对医疗行为加以 约束
DRG在台湾医疗支付改革中的应用PPT参考幻灯片
家庭：
减少不必要住院天数，纾缓家庭照顾负担
医护：
不必要住院病人减少，工作负担下降， 改善人力 吃紧之现象
社会：
病人提早回归社会，减少社会劳动力损失
2020/3/21
8
DRG支付系统重要内涵
DRG System
分
支
审
类
付
查
架
原
制
构
则
度
(专业)
(协商)
(专业/行政)
2020/3/21
99
阑尾切除术费用支付之制度巡礼
数据源:台大公卫学院1100
台湾健保署DRGs监控四大面向
住院点数
排 除 个 案
39.3%
DRG范围 60.7%
2020/3/21
医疗效率监控
费用转移监控 病患转移监控
(可近性)
成效测量
1. 提早赶病人 2. 定额与实际医疗点
数的差异
1. 减少必要服务 2. 降低医療品质 3. 门诊、出院后照护
大幅增加
DRG 制度 在台湾支付改革中的应用
台湾健康保险协会 萧世槐 理事 2016/12/09
2020/3/21
11
2020/3/21
2
2020/3/21
3
2020/3/21
4
台湾全民健康保险自1995年3月开办后…..
• 論量计酬(1995) • 小总额制
– 牙医总额控费(1998) – 中医总额控费(2000) – 基层医疗院所总额控费(2001)
17
TwDRGs 版本对某三甲医院给付之影响
比较
院内试算 2015年1-9资料
区间
(1~2阶段)
2016Q1资料 (1~2阶段)
减少不必要住院天数，纾缓家庭照顾负担
医护：
不必要住院病人减少，工作负担下降， 改善人力 吃紧之现象
社会：
病人提早回归社会，减少社会劳动力损失
2020/3/21
8
DRG支付系统重要内涵
DRG System
分
支
审
类
付
查
架
原
制
构
则
度
(专业)
(协商)
(专业/行政)
2020/3/21
99
阑尾切除术费用支付之制度巡礼
数据源:台大公卫学院1100
台湾健保署DRGs监控四大面向
住院点数
排 除 个 案
39.3%
DRG范围 60.7%
2020/3/21
医疗效率监控
费用转移监控 病患转移监控
(可近性)
成效测量
1. 提早赶病人 2. 定额与实际医疗点
数的差异
1. 减少必要服务 2. 降低医療品质 3. 门诊、出院后照护
大幅增加
DRG 制度 在台湾支付改革中的应用
台湾健康保险协会 萧世槐 理事 2016/12/09
2020/3/21
11
2020/3/21
2
2020/3/21
3
2020/3/21
4
台湾全民健康保险自1995年3月开办后…..
• 論量计酬(1995) • 小总额制
– 牙医总额控费(1998) – 中医总额控费(2000) – 基层医疗院所总额控费(2001)
17
TwDRGs 版本对某三甲医院给付之影响
比较
院内试算 2015年1-9资料
区间
(1~2阶段)
2016Q1资料 (1~2阶段)
DRGs(医保支付方式介绍).ppt
欧洲国家：
或 者 自 主 开 发 了 本 国 DRG （ 荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
亚洲国家 韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病 例分型技术（CC-DRG)
北 医 三 院 胡 牧 在 北 京 市 政 府 支 持 下 ， 在 澳 大 利 亚 DRG 的 基 础 上 开 发 了 一 套 北 京 DRG分组系统。
低值 器材 损耗
低值 耗材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
三、支付方式改革的趋势与必然
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
4、抑制新技术、新卫生材料的使用
★解决方法：
对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支 持医学创新，促进医学技术进步
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
（四）DRGs存在的问题
1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
DRGs(医保支付方式介绍)医学PPT课件
3、作为美国HCFA（国家卫生财政管 理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
5、根据病情的严重程度和医疗服务 的强度对每个DRG分别指定价格
英国： 1986 年开始进行 DRG 的研究，并 形成了卫生保健资源分组（ Healthcare Resource Groups ， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价
三、支付方式改革的趋势与必然
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善
二、我国的价格政策
1、 政府定价 2、 政府指导价 3、 自主定价
我国价格政策的特点
1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、 床 位、护理、技术劳动---手术） 4. 动态管理欠缺
我国医疗服务价格的改革
一、规范医疗服务价格项目
《全国医疗服务价格项目规范》 国家管项目 地方管价格
欧洲国家： 或者自主开发了本国 DRG （荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
亚洲国家
韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病
例分型技术（CC-DRG)北医三院胡牧在北京市政府支持下，在
2024年度DRGs医保付费相关知识ppt培训课件
例信息采集、费用审核、质量监控等。
数据共享机制
02
建立数据共享机制，实现医院内部各部门之间的信息互通和数
据共享，提高工作效率和数据准确性。
信息安全保障
03
加强信息安全保障工作，确保信息系统的稳定性和安全性，防
止信息泄露和被攻击。
17
05
DRGs医保付费的案 例分析
2024/2/2
18
成功案例分享
19
问题与挑战分析
01
02
03
04
问题一
部分医疗机构对DRGs付费的 认识不足，缺乏积极性和主动
性，导致实施效果不佳。
2024/2/2
问题二
DRGs付费标准制定和调整过 程中存在一定的难度和复杂性 ，需要与各方充分协商和沟通
。
挑战一
如何平衡医保费用控制和医疗 质量提升之间的关系，确保患
者的利益不受损害。
2024/2/2
案例一
某三甲医院实施DRGs付费后，通过精细化管理、优化诊 疗流程等措施，实现了医保费用控制和质量提升的双赢。
案例二
某地区在推行DRGs付费过程中，注重与医疗机构的沟通 协作，建立了良好的互动机制，有效推动了医保付费方式 的改革。
案例三
某医院通过引入DRGs付费，加强了内部成本核算和控制 ，规范了医生的诊疗行为，降低了患者的医疗费用负担。
医保付费方式与DRGs的结合
传统的医保付费方式主要是按项目付费，容易导致过度医疗 和费用控制困难。
2024/2/2
DRGs付费方式是一种预付制，医保机构根据DRGs分组结果 和相应的付费标准向医疗机构支付费用，实现医疗资源的合 理配置和费用控制。
8
DRGs付费的优势与意义
基于DRG点数法付费介绍ppt课件
对各DRG病组制定定额支付标准，可引起医疗机构竞争的机制；使患 者、医保 、医院及医务人员利益达到平衡。
提高诊疗水平 治疗权重较高的疾病
提高效率 加快患者周转速度
降低成本 相同疾病降低时间和费用成本
DRGs-PPS 医院收费与DRGs相关 每个DRGs有支付标准
自感压力
优惠/宽松
医院更有控制成本的动力
与项目支付对比
医疗服务管理困难核心在于，医疗服务产出(治疗的病例及其临床路径)类型众多，医疗服务产出难以分 类，难以对不同的病例的诊疗产出进行定价与管理
不规范的医疗行为
A
大检查
B
大处方
C
不合理用药
医院收费与项目正相关，与医疗成本正相关 为控制成本而减少服务
医院收入下降，管理成本上升 医院缺乏控制成本的动力
CN-DRG发展历程
2004-2008
BJ-DRGs研发成功
1998-2004
早期理论研究
成立医院管理研究所，率领 北京协和、天坛、同仁、 301等10所大医院开展 DRGs研究，为此后中国开 发自己的DRGs系统在技术 上奠定了基础，指明了方向
2004年再次启动以实现社会 医疗保险DRG-PPS付费机制 的课题研究；2006年成立四 方领导小组（卫生、人社、 财政、发改）；
},
type: 'post',
dataType: 'json',
cache: false,
async: false, success: function (data) {返回结果在--->} });
分 组 结 果
MCODE-MDC编码 MNAME-MDC名称 ACODE-ADRG编码 ANAME-ADRG名称 DTYPE-分组类型:外科,操作,内科 DCODE-DRG编码 DNAME-DRG名称 Flag--是否入组 FCODE-类型编码 FNAME-类型描述 MCC---是否存在主要合并症并发症 CC----是否存在合并症并发症
提高诊疗水平 治疗权重较高的疾病
提高效率 加快患者周转速度
降低成本 相同疾病降低时间和费用成本
DRGs-PPS 医院收费与DRGs相关 每个DRGs有支付标准
自感压力
优惠/宽松
医院更有控制成本的动力
与项目支付对比
医疗服务管理困难核心在于，医疗服务产出(治疗的病例及其临床路径)类型众多，医疗服务产出难以分 类，难以对不同的病例的诊疗产出进行定价与管理
不规范的医疗行为
A
大检查
B
大处方
C
不合理用药
医院收费与项目正相关，与医疗成本正相关 为控制成本而减少服务
医院收入下降，管理成本上升 医院缺乏控制成本的动力
CN-DRG发展历程
2004-2008
BJ-DRGs研发成功
1998-2004
早期理论研究
成立医院管理研究所，率领 北京协和、天坛、同仁、 301等10所大医院开展 DRGs研究，为此后中国开 发自己的DRGs系统在技术 上奠定了基础，指明了方向
2004年再次启动以实现社会 医疗保险DRG-PPS付费机制 的课题研究；2006年成立四 方领导小组（卫生、人社、 财政、发改）；
},
type: 'post',
dataType: 'json',
cache: false,
async: false, success: function (data) {返回结果在--->} });
分 组 结 果
MCODE-MDC编码 MNAME-MDC名称 ACODE-ADRG编码 ANAME-ADRG名称 DTYPE-分组类型:外科,操作,内科 DCODE-DRG编码 DNAME-DRG名称 Flag--是否入组 FCODE-类型编码 FNAME-类型描述 MCC---是否存在主要合并症并发症 CC----是否存在合并症并发症
DRGs(医保支付方式介绍)ppt
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
-
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
-
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时
医保支付方式介绍
-
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
-
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
-
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
-
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
-
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时
医保支付方式介绍
-
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
-
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
-
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
DRGs(医保支付方式介绍)PPT参考幻灯片
29
30
31
32
33
单病种管理
1、普外、眼科、妇产科、骨科、麻醉科、 病理科、手术室、计算机室、物价科等
– 整理相关收费模板
2、奖惩制度细则在执行的同时下发
34
单病种记账单
姓名
年龄
病历号
科别
编号
诊断名称
√
定额（元）
实际费用（元）
1 单眼白内障类手术
1944.00
2 单眼白内障类手术+单眼人工晶体植入术
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
限住院------德国 限病种
4619.00
24 卵巢良性肿瘤（双侧剔除）
4619.00
25 卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧切除）
4619.00
25 卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧切除）
4619.00
26 卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧剔除）
4619.00
27 卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧剔除）
4619.00
28 拇外翻（单足骨手术）
4626.00
29 拇外翻（单足软组织手术）
英国：
1986年开始进行DRG的研究，并 形成了卫生保健资源分组 （Healthcare Resource Groups， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价
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单病种管理
1、普外、眼科、妇产科、骨科、麻醉科、 病理科、手术室、计算机室、物价科等
– 整理相关收费模板
2、奖惩制度细则在执行的同时下发
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单病种记账单
姓名
年龄
病历号
科别
编号
诊断名称
√
定额（元）
实际费用（元）
1 单眼白内障类手术
1944.00
2 单眼白内障类手术+单眼人工晶体植入术
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
限住院------德国 限病种
4619.00
24 卵巢良性肿瘤（双侧剔除）
4619.00
25 卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧切除）
4619.00
25 卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧切除）
4619.00
26 卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧剔除）
4619.00
27 卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧剔除）
4619.00
28 拇外翻（单足骨手术）
4626.00
29 拇外翻（单足软组织手术）
英国：
1986年开始进行DRG的研究，并 形成了卫生保健资源分组 （Healthcare Resource Groups， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价
DRGs在医保付费和医院管理绩效评价的应用概述(PPT 40页)
昌平区医院
密云县医院
门头沟区医院
大兴区人民医院
三级综合医院平均
房山区良乡医院
通州区潞河医院
郊区县区域中心医院平均
顺义第一医院
0.02%
平谷区医院
0.01%
延庆县医院 0.00%
0.06% 0.06% 0.05% 0.05% 0.04% 0.04%
0.09% 0.08%
12
分组流程
主要诊断 次要诊断 手术 操作
13
MDCA（Pre MDC）
• 移植 • 插管的呼吸机支持
诊断、手术 气管切开、呼吸机支持、
呼吸机使用时间
14
• MDCP 新生儿年龄 • MDCY HIV相关的诊断 • MDCZ 多部位的损伤诊断
15
MDCP（新生儿）
入院诊断
入院后确诊日期 年 月 日
10
MDC（Majordan Diagnose Category）
MDCA MDCB MDCC MDCD MDCE MDCF MDCG MDCH MDCI MDCJ MDCK MDCL MDCM
先期分组疾病及相关操作 神经系统疾病及功能障碍 眼疾病及功能障碍 耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍 呼吸系统疾病及功能障碍 循环系统疾病及功能障碍 消化系统及功能障碍 肝、胆、胰疾病及功能障碍 肌肉、骨骼疾病及功能障碍 皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍 内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍 肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍 男性生殖系统疾病及功能障碍
1930s 1940s 1950s 1960s
6
DRGs 系统的发展
同类型 的病例 比较
不同类 型的病 例比较
多种病 例组合 工具展 现
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医保支付方式介绍
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
限住院------德国 限病种
16
亚洲国家 韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
17
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病 例分型技术（CC-DRG) 北医三院胡牧在北京市政府支持下，在 澳 大 利 亚 DRG 的 基 础 上 开 发 了 一 套 北 京 DRG分组系统。
18
国内的DRG系统化研究及应用 研究甚 少，只能进行一些小规 模的部分病例的 实验性研究和 探索，缺少系统性和科学 性， 仅仅局限在分组层面
24
3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足
解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制， 另外要有相应的临床路径对医疗行为加以 约束
25
4、抑制新技术、新卫生材料的使用
★解决方法： 对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支 持医学创新，促进医学技术进步
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
23
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
12
1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善 3、作为美国HCFA（国家卫生财政管
理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
13
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
5、根据病情的严重程度和医疗服务 的强度对每个DRG分别指定价格
14
26
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
5
二、我国的价格政策
1、 政府定价 2、 政府指导价 3、 自主定价
6
我国价格政策的特点
1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、
床 位、护理、技术劳动---手术） 4. 动态管理欠缺
7
我国医疗服务价格的改革
一、规范医疗服务价格项目
《全国医疗服务价格项目规范》 国家管项目 地方管价格
用的10%
单病种如果做到穷尽，可能会产生 几万种甚至更多的病种，如此庞大 的数字将产生高昂的医院与卫生行
政部门管理费用
理论上可覆盖医院住院总费用的 100%
国际上的DRG一般不超过1000种， 管理成本可控
27
临床路径与单病种
28
卵巢良性肿瘤临床路径
（征求意见稿）
一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01）
低值 器材 损耗
低值 耗材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
9
三、支付方式改革的趋势与必然
10
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
11
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
英国：
1986年开始进行DRG的研究，并 形成了卫生保健资源分组 （Healthcare Resource Groups， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价
15
欧洲国家：
或 者 自 主 开 发 了 本 国 DRG （ 荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士、 意大利等）
19
（三） DRG优势
1、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该 组疾病资源消耗的最高限额，从 而促使医院为获得盈余主动降低 经营成本
2、抑制不合理增长的医疗费用过 度医疗
20
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
21
（四）DRGs存在的问题
22
1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
8
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
限住院------德国 限病种
16
亚洲国家 韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
17
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病 例分型技术（CC-DRG) 北医三院胡牧在北京市政府支持下，在 澳 大 利 亚 DRG 的 基 础 上 开 发 了 一 套 北 京 DRG分组系统。
18
国内的DRG系统化研究及应用 研究甚 少，只能进行一些小规 模的部分病例的 实验性研究和 探索，缺少系统性和科学 性， 仅仅局限在分组层面
24
3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足
解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制， 另外要有相应的临床路径对医疗行为加以 约束
25
4、抑制新技术、新卫生材料的使用
★解决方法： 对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支 持医学创新，促进医学技术进步
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
23
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
12
1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善 3、作为美国HCFA（国家卫生财政管
理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
13
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
5、根据病情的严重程度和医疗服务 的强度对每个DRG分别指定价格
14
26
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
5
二、我国的价格政策
1、 政府定价 2、 政府指导价 3、 自主定价
6
我国价格政策的特点
1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、
床 位、护理、技术劳动---手术） 4. 动态管理欠缺
7
我国医疗服务价格的改革
一、规范医疗服务价格项目
《全国医疗服务价格项目规范》 国家管项目 地方管价格
用的10%
单病种如果做到穷尽，可能会产生 几万种甚至更多的病种，如此庞大 的数字将产生高昂的医院与卫生行
政部门管理费用
理论上可覆盖医院住院总费用的 100%
国际上的DRG一般不超过1000种， 管理成本可控
27
临床路径与单病种
28
卵巢良性肿瘤临床路径
（征求意见稿）
一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01）
低值 器材 损耗
低值 耗材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
9
三、支付方式改革的趋势与必然
10
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
11
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
英国：
1986年开始进行DRG的研究，并 形成了卫生保健资源分组 （Healthcare Resource Groups， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价
15
欧洲国家：
或 者 自 主 开 发 了 本 国 DRG （ 荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士、 意大利等）
19
（三） DRG优势
1、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该 组疾病资源消耗的最高限额，从 而促使医院为获得盈余主动降低 经营成本
2、抑制不合理增长的医疗费用过 度医疗
20
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
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（四）DRGs存在的问题
22
1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
8
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时