医保改革_ppt课件
合集下载
基本医保支付方式改革技术方案PPT资料课件
LOGO
汇报目录
LOGO
这老伯我听说过，老伴早已过世，每 月除政 府的补 贴外， 生活仅 靠这家 店维持 ，生活 的担子 压得他 好累。 但当乞 丐乞讨 之时， 他会端 上一碗 热汽腾 腾的馄 饨；放 学晚归 的学生 ，小巷 无灯， 总也能 感受到 微弱灯 光下的 爱。感 动的心 绪不只 一次涌 动......
LOGO
参与支付方式改革全程参与，持续优化，长期合作
LOGO
这老伯我听说过，老伴早已过世，每 月除政 府的补 贴外， 生活仅 靠这家 店维持 ，生活 的担子 压得他 好累。 但当乞 丐乞讨 之时， 他会端 上一碗 热汽腾 腾的馄 饨；放 学晚归 的学生 ，小巷 无灯， 总也能 感受到 微弱灯 光下的 爱。感 动的心 绪不只 一次涌 动...... 这老伯我听说过，老伴早已过世，每 月除政 府的补 贴外， 生活仅 靠这家 店维持 ，生活 的担子 压得他 好累。 但当乞 丐乞讨 之时， 他会端 上一碗 热汽腾 腾的馄 饨；放 学晚归 的学生 ，小巷 无灯， 总也能 感受到 微弱灯 光下的 爱。感 动的心 绪不只 一次涌 动......
2020年xx月
汇报目录
LOGO
这老伯我听说过，老伴早已过世，每 月除政 府的补 贴外， 生活仅 靠这家 店维持 ，生活 的担子 压得他 好累。 但当乞 丐乞讨 之时， 他会端 上一碗 热汽腾 腾的馄 饨；放 学晚归 的学生 ，小巷 无灯， 总也能 感受到 微弱灯 光下的 爱。感 动的心 绪不只 一次涌 动. 生活仅 靠这家 店维持 ，生活 的担子 压得他 好累。 但当乞 丐乞讨 之时， 他会端 上一碗 热汽腾 腾的馄 饨；放 学晚归 的学生 ，小巷 无灯， 总也能 感受到 微弱灯 光下的 爱。感 动的心 绪不只 一次涌 动...... 这老伯我听说过，老伴早已过世，每 月除政 府的补 贴外， 生活仅 靠这家 店维持 ，生活 的担子 压得他 好累。 但当乞 丐乞讨 之时， 他会端 上一碗 热汽腾 腾的馄 饨；放 学晚归 的学生 ，小巷 无灯， 总也能 感受到 微弱灯 光下的 爱。感 动的心 绪不只 一次涌 动......
《医保新政解读》课件
总结词
医保药品目录调整旨在优化药品结构，提高医保基金使用效益。
详细描述
调整后的医保药品目录将更加注重药品的安全性、有效性、经济性以及创新性，对于疗效不明确的药品将逐步调 出目录，同时将更多新药、好药纳入目录。这将有助于提高医保基金的使用效益，更好地满足患者的用药需求。
医保报销政策优化
总结词
医保报销政策优化旨在减轻患者自费负担，提高医疗保障水平。
《医保新政解读》ppt课件
contents
目录
• 医保新政概述 • 医保新政的具体措施 • 医保新政实施的问题与对策 • 医保新政的未来展望
景
随着社会经济的发展和人口老龄化的 加剧，医疗保险面临诸多挑战，如医 疗费用上涨、医疗资源分布不均等。
目的
医保新政旨在解决医疗保险现存问题 ，提高医疗保障水平，减轻患者负担 ，促进医疗卫生事业的可持续发展。
医保新政的影响和意义
提高医疗保障水平
医保新政将提高医疗保障水平，使更多人能 够享受到高质量的医疗服务。
促进医疗卫生事业发展
医保新政将促进医疗卫生事业的可持续发展 ，提高医疗服务的质量和效率。
减轻患者负担
医保新政将减轻患者自负医疗费用负担，降 低因病致贫的风险。
优化医疗资源配置
医保新政将优化医疗资源配置，促进医疗资 源的合理利用。
医保政策宣传和普及问题
总结词
医保政策宣传和普及问题是指医保政策宣传 力度不够、普及程度不高，导致一些地区群 众对医保政策不了解、不信任，参保意愿不 高。
详细描述
由于宣传力度不够，一些地区的群众对医保 政策了解不足，对参保的意义和作用认识不 清。这导致一些地区的参保率较低，群众的 医疗保障需求无法得到满足。同时，由于缺 乏有效的宣传和普及途径，一些地区群众对
医保药品目录调整旨在优化药品结构，提高医保基金使用效益。
详细描述
调整后的医保药品目录将更加注重药品的安全性、有效性、经济性以及创新性，对于疗效不明确的药品将逐步调 出目录，同时将更多新药、好药纳入目录。这将有助于提高医保基金的使用效益，更好地满足患者的用药需求。
医保报销政策优化
总结词
医保报销政策优化旨在减轻患者自费负担，提高医疗保障水平。
《医保新政解读》ppt课件
contents
目录
• 医保新政概述 • 医保新政的具体措施 • 医保新政实施的问题与对策 • 医保新政的未来展望
景
随着社会经济的发展和人口老龄化的 加剧，医疗保险面临诸多挑战，如医 疗费用上涨、医疗资源分布不均等。
目的
医保新政旨在解决医疗保险现存问题 ，提高医疗保障水平，减轻患者负担 ，促进医疗卫生事业的可持续发展。
医保新政的影响和意义
提高医疗保障水平
医保新政将提高医疗保障水平，使更多人能 够享受到高质量的医疗服务。
促进医疗卫生事业发展
医保新政将促进医疗卫生事业的可持续发展 ，提高医疗服务的质量和效率。
减轻患者负担
医保新政将减轻患者自负医疗费用负担，降 低因病致贫的风险。
优化医疗资源配置
医保新政将优化医疗资源配置，促进医疗资 源的合理利用。
医保政策宣传和普及问题
总结词
医保政策宣传和普及问题是指医保政策宣传 力度不够、普及程度不高，导致一些地区群 众对医保政策不了解、不信任，参保意愿不 高。
详细描述
由于宣传力度不够，一些地区的群众对医保 政策了解不足，对参保的意义和作用认识不 清。这导致一些地区的参保率较低，群众的 医疗保障需求无法得到满足。同时，由于缺 乏有效的宣传和普及途径，一些地区群众对
医保政策培训ppt课件完整版
未来展望
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
医保课件PPT2022年
的标准进行报销的比例。不同地区、不同医疗机构、不同服务项目的医
保支付标准不同。
02
医保支付范围
医保支付范围是指参保人员在定点医疗机构接受医疗服务时，按照规定
可以报销的服务项目和药品费用。医保支付范围受到国家政策、地区差
异等多种因素的影响。
03
医保支付方式的改革
随着医疗保障制度的不断完善，医保支付方式也在不断改革。目前，我
05
医保案例分析
医保参保案例
详细描述
总结词：医保参保案例主要 展示如何参加医保、参保流
程和注意事项。
01
02
03
介绍医保参保的条件和流程 ，包括个人和单位参保方式
。
分析不同参保方式下的缴费 标准和待遇享受情况。
04
05
提醒参保人注意核实参保信 息和及时缴纳保费。
医保报销案例
总结词：医保报销案例主要 展示医保报销流程、报销比 例和注意事项。
医保基金的监管与审计
监管机制
建立健全医保基金监管机制，对医保基金的使用进行全程监管，防止基金被滥用 或挪用。
审计制度
建立独立的审计制度，对医保基金的收支情况进行审计，确保基金的合法合规使 用。
医保政策的评估与调整
评估指标
建立科学的医保政策评估指标体系，对医保政策的效果进行 客观评估。
政策调整
根据评估结果，对医保政策进行适时调整，提高医保政策的 针对性和有效性。
新型农村合作医疗制度建立， 覆盖农村居民。
2016年
城镇居民基本医疗保险与新型 农村合作医疗合并，建立统一 的城乡居民基本医疗保险制度
。
医保政策的基本原则和目标
基本原则
坚持公平与效率相结合，保障基 本、多元筹资、统筹协调、强化 管理。
新医改政策解读PPT课件
从社会发展背景解读新医改
一、卫生体制改革总体框架与 思路
卫生体制改革
“1142485” 1个背景 1个指导思想 4项原则 2个目标 4大体系 8大体制机制 5大重点
新医改核心目标与目的
核心目标：人人享有
核心目的： 国民权利 社会公平 制度分层 协调与可持续
新医改的核心意义
构建具有中国特色的健康保障之路 构建国民健康保障制度 构建社会稳定的内在机制和基础 构建社会经济良性互动的机制和增长基点
新医改核心理念
公益性 公共物品 全体公民 社会公平
新医改核心地位与策略
核心地位：重大民生问题 核心策略：立足国情 渐进探索
新医改核心政策链
基本国情 基本需求 基本保障
3、医疗市场特性
二权合一的垄断 信息不对称
为什么医改是天下第一难题
没有成功的模式
各国改革
美国 英国 德国
四大矛盾
资源与需求 福利与市场 技术与供给 多重利益冲突
符合中国国情的道路
中国医改为什么更难
中国特点
发展中 双重挑战 医保问题 市场问题 费用上涨 人口与财政
从统一僵化，活跃而分裂 贫富差距的扩大。 改革发展与稳定。 维持社会稳定三大外部条件终结
背景三：医改的难点与特点
（一）、认识医疗市场
1、医疗服务需求的特点：混合性
生活必需品与生活奢侈品 公共物品与私人物品 消费的弱弹性与强弹性
2、医疗服务特性
多因素 个体差异 排除性诊断 探索性治疗
基本满足 基本服务
新医改核心行动框架
4大体系 8大机制 5大重点
9
新医改的焦点问题
基本？公益性？ 价值同构 利益同构 行为同构
新医改的支撑
一、卫生体制改革总体框架与 思路
卫生体制改革
“1142485” 1个背景 1个指导思想 4项原则 2个目标 4大体系 8大体制机制 5大重点
新医改核心目标与目的
核心目标：人人享有
核心目的： 国民权利 社会公平 制度分层 协调与可持续
新医改的核心意义
构建具有中国特色的健康保障之路 构建国民健康保障制度 构建社会稳定的内在机制和基础 构建社会经济良性互动的机制和增长基点
新医改核心理念
公益性 公共物品 全体公民 社会公平
新医改核心地位与策略
核心地位：重大民生问题 核心策略：立足国情 渐进探索
新医改核心政策链
基本国情 基本需求 基本保障
3、医疗市场特性
二权合一的垄断 信息不对称
为什么医改是天下第一难题
没有成功的模式
各国改革
美国 英国 德国
四大矛盾
资源与需求 福利与市场 技术与供给 多重利益冲突
符合中国国情的道路
中国医改为什么更难
中国特点
发展中 双重挑战 医保问题 市场问题 费用上涨 人口与财政
从统一僵化，活跃而分裂 贫富差距的扩大。 改革发展与稳定。 维持社会稳定三大外部条件终结
背景三：医改的难点与特点
（一）、认识医疗市场
1、医疗服务需求的特点：混合性
生活必需品与生活奢侈品 公共物品与私人物品 消费的弱弹性与强弹性
2、医疗服务特性
多因素 个体差异 排除性诊断 探索性治疗
基本满足 基本服务
新医改核心行动框架
4大体系 8大机制 5大重点
9
新医改的焦点问题
基本？公益性？ 价值同构 利益同构 行为同构
新医改的支撑
医保培训PPT课件
推动医保制度改革和创新
通过信息化手段支持医保制度的改革和创新，为医保制度的可持续发 展提供有力支撑。
提升医保信息化应用能力和水平
加强医保工作人员的信息化培训，提高其信息化应用能力和水平，为 医保事业的发展提供有力的人才保障。
06
医保改革与展望
医保改革的背景与必要性
01
02
03
04
医疗费用快速增长，医保基金 压力加大
医保制度存在碎片化、不公平 等问题
医疗卫生服务体系不完善，医 疗资源分布不均
深化医药卫生体制改革，提高 医保基金使用效率
医保改革的主要方向与措施
01
02
03
04
建立统一的城乡居民基 本医疗保险制度
推进医保支付方式改革， 实行总额预付、按病种 付费等多元支付方式
加强医保基金监管，确 保基金安全有效运行
医保政策的实施效果及评价
实施效果
医保政策的实施有效减轻了民众的医疗费用负担，提高了医疗保障水平，促进 了医疗卫生事业的发展。
评价
医保政策在保障民众基本医疗需求方面发挥了积极作用，但在实施过程中也存 在一些问题，如医疗费用控制不力、医疗资源分配不均等。未来需要进一步完 善医保政策，提高医保基金的使用效率和管理水平。
工干预，降低管理成本。
提升医保服务质量
借助信息技术，优化医保服务流 程，提高服务响应速度和准确性， 提升患者满意度。
加强医保监管能力
利用大数据分析、人工智能等技 术，对医保数据进行实时监测和 分析，提高监管效率和精准度。
推动医保制度改革
通过信息化手段，支持医保制度 的改革和创新，促进医保制度的
可持续发展。
医保信息化的主要任务与措施
建设完善的医保信息系统
通过信息化手段支持医保制度的改革和创新，为医保制度的可持续发 展提供有力支撑。
提升医保信息化应用能力和水平
加强医保工作人员的信息化培训，提高其信息化应用能力和水平，为 医保事业的发展提供有力的人才保障。
06
医保改革与展望
医保改革的背景与必要性
01
02
03
04
医疗费用快速增长，医保基金 压力加大
医保制度存在碎片化、不公平 等问题
医疗卫生服务体系不完善，医 疗资源分布不均
深化医药卫生体制改革，提高 医保基金使用效率
医保改革的主要方向与措施
01
02
03
04
建立统一的城乡居民基 本医疗保险制度
推进医保支付方式改革， 实行总额预付、按病种 付费等多元支付方式
加强医保基金监管，确 保基金安全有效运行
医保政策的实施效果及评价
实施效果
医保政策的实施有效减轻了民众的医疗费用负担，提高了医疗保障水平，促进 了医疗卫生事业的发展。
评价
医保政策在保障民众基本医疗需求方面发挥了积极作用，但在实施过程中也存 在一些问题，如医疗费用控制不力、医疗资源分配不均等。未来需要进一步完 善医保政策，提高医保基金的使用效率和管理水平。
工干预，降低管理成本。
提升医保服务质量
借助信息技术，优化医保服务流 程，提高服务响应速度和准确性， 提升患者满意度。
加强医保监管能力
利用大数据分析、人工智能等技 术，对医保数据进行实时监测和 分析，提高监管效率和精准度。
推动医保制度改革
通过信息化手段，支持医保制度 的改革和创新，促进医保制度的
可持续发展。
医保信息化的主要任务与措施
建设完善的医保信息系统
医疗保障制度ppt课件ppt课件
医疗资源分布不均
医疗资源在城乡之间、地 区之间分布不均，导致部 分地区医疗资源紧张。
我国医疗保障制度存在的问题
保障水平不高
部分地区和人群的医疗保 障水平较低，难以满足日 益增长的医疗需求。
费用上涨过快
医疗费用上涨过快，给国 家和个人带来较大的经济 负担。
管理体制不顺
医疗保障管理体制存在多 头管理、信息不共享等问 题，导致管理效率不高。
扩大医保覆盖范围
将更多人群纳入医保体系，特别 是农民工、灵活就业人员和城乡
困难家庭。
提高医保报销比例
根据不同地区和不同医疗机构，适 当提高医保报销比例，减轻患者经 济负担。
优化医保报销流程
简化报销流程，提高报销效率，方 便参保人员及时享受医保待遇。
完善医疗保障资金的管理与使用
加强医保基金预算管理
制定科学合理的预算方案，确保医保基金的合理使用和有效管理 。
医疗保障制度 ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 医疗保障制度概述 • 医疗保障制度的国际比较 • 我国医疗保障制度的现状与问题 • 完善我国医疗保障制度的建议 • 结论
01
CATALOGUE
医疗保障制度概述
定义与特点
定义
医疗保障制度是指通过国家立法 和制度安排，为公民提供必要的 医疗卫生服务，以保障其健康权 益的制度安排。
THANKS
感谢观看
日本实行全民保险制度，公民需加入医疗保险。政府设立的公立医院和私人GUE
我国医疗保障制度的现状与问题
我国医疗保障制度的现状
01
02
03
覆盖面广
我国医疗保障制度覆盖了 全体公民，包括城镇职工 、城乡居民和农村居民。
课件医保PPT课件
2004年
基本医疗保险基金支付比变化图
人保2350 卫生2483
61.23%
61.71%
61.61%
66.18%
66.81%
68.53%
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
第5页/共101页
十年医保回顾
四、基金0000 100000 80000 60000 40000 20000
➢限肺癌：
紫龙金片、金复康口服液
➢限消化系统恶性肿瘤，肺癌：
艾迪注射液、安替可胶囊
➢限消化系统肿瘤：
复方斑蝥胶囊
第36页/共101页
中成药个别抗肿瘤药限制条件
虫草制剂(百令、至灵、宁心宝、金水宝）
限器官移植后抗排异 脏器衰竭 慢性肾病 慢性阻塞性肺疾患 支气管哮喘 肺纤维化 免疫功能低下
第37页/共101页
4) 吞噬细胞缺陷
2)抗体免疫缺陷病
5)细胞因子免疫缺陷
3)补体缺陷
• 3、免疫球蛋白(Ig）测定：
1)总Ig < 6g/L 或 IgG <4 g/L提示为可疑低下。
2)总Ig < 4g/L 或 IgG<2g/L 可诊断为低IgG血症。
第38页/共101页
中药饮片的管理性政策
➢严格掌握贵细药材的使用指征 ➢按《浙江省人力资源和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医
疗保险药品目录有关问题的通知》（浙劳社医〔2002〕24 号） 规定执行
第39页/共101页
中药饮片的管理性政策
限味原则
➢每张中药饮片处方用药原则控制在20味以内 ➢对恶性肿瘤的治疗等8种/10种特殊病种可适当放宽至25味
基本医疗保险基金支付比变化图
人保2350 卫生2483
61.23%
61.71%
61.61%
66.18%
66.81%
68.53%
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
第5页/共101页
十年医保回顾
四、基金0000 100000 80000 60000 40000 20000
➢限肺癌：
紫龙金片、金复康口服液
➢限消化系统恶性肿瘤，肺癌：
艾迪注射液、安替可胶囊
➢限消化系统肿瘤：
复方斑蝥胶囊
第36页/共101页
中成药个别抗肿瘤药限制条件
虫草制剂(百令、至灵、宁心宝、金水宝）
限器官移植后抗排异 脏器衰竭 慢性肾病 慢性阻塞性肺疾患 支气管哮喘 肺纤维化 免疫功能低下
第37页/共101页
4) 吞噬细胞缺陷
2)抗体免疫缺陷病
5)细胞因子免疫缺陷
3)补体缺陷
• 3、免疫球蛋白(Ig）测定：
1)总Ig < 6g/L 或 IgG <4 g/L提示为可疑低下。
2)总Ig < 4g/L 或 IgG<2g/L 可诊断为低IgG血症。
第38页/共101页
中药饮片的管理性政策
➢严格掌握贵细药材的使用指征 ➢按《浙江省人力资源和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医
疗保险药品目录有关问题的通知》（浙劳社医〔2002〕24 号） 规定执行
第39页/共101页
中药饮片的管理性政策
限味原则
➢每张中药饮片处方用药原则控制在20味以内 ➢对恶性肿瘤的治疗等8种/10种特殊病种可适当放宽至25味
2024年医保政策培训ppt课件
2024年医保政策培训ppt课 件
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
2024版医院医保培训ppt课件
强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，
医保课件ppt 模板
如何办理医保关系转移？
总结词
详细说明医保关系转移的条件、流程和 所需材料。
VS
详细描述
根据国家规定，当参保人员跨统筹地区就 业时，可以办理医保关系转移接续手续。 参保人员可以向转入地或转出地经办机构 提出转移申请，并提供有效身份证件、医 保电子凭证等材料，经审核通过后即可办 理转移手续。
如何报销生育医疗费用？
地方医保政策执行情况
评估地方医保政策的执行情况，分析政策落实中存在的问题和困难。
医保政策的发展趋势
医保政策改革方向
探讨医保政策的改革方向，分析未来政策发展的趋势和重点。
医保政策与医疗体系改革的关系
阐述医保政策与医疗体系改革的关系，分析医保政策在医疗体系改革中的作用和影响。
03
医保报销流程
医保报销的范围与标准
医保课件ppt 模板
目录
• 医保基础知识 • 医保政策解读 • 医保报销流程 • 医保常见问题解答 • 医保欺诈与防范
01
医保基础知识
医保的定义与目的
医保的定义
医保是指通过国家立法，按照强 制性社会保险原则，基本医疗保 险费由用人单位和职工个人按时 足额缴纳。
医保的目的
为劳动者提供医疗保障，减轻医 疗负担，促进劳动力再生产。
总结词
明确生育医疗费用的报销范围、流程和标准 。
详细描述
参保女职工在生育或终止妊娠期间发生的医 疗费用，包括产前检查费、接生费、手术费 、住院费、药费等，可以按照当地医保政策 规定进行报销。报销时需提供相关发票、费 用明细清单等材料，经审核通过后即可获得 报销。同时，不同地区的报销标准可能有所
不同，具体可咨询当地医保部ຫໍສະໝຸດ 。02医保政策解读
国家医保政策概述
基本医保支付方式改革技术方案内容PPT演示
它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。
它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。
它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。 它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。
它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。 它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。
它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。 它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。
2024年医保PPT模板
医保制度运行面临较大压力。
2024/2/29
24
医保改革的主要措施与内容
扩大医保覆盖范围
将更多人群纳入医保保障范围，提高医保制度的 公平性和可持续性。
推进医保支付方式改革
推行按病种付费、按人头付费等多元化支付方式 ，控制医疗费用不合理增长。
ABCD
2024/2/29
提高医保报销比例
通过增加政府投入、调整医保筹资结构等方式， 提高医保报销比例，减轻患者医疗负担。
医疗费用快速增长
随着医疗技术的不断进步和人口 老龄化加剧，医疗费用持续上涨 ，给个人和社会带来沉重负担。
医保制度不完善
现行医保制度存在诸多弊端，如 报销范围有限、报销比例不高、 异地就医不便等，难以满足群众
日益增长的医收入增长速度不及支出 增长速度，基金结余逐年减少，
医保发展的趋势与挑战
• 医保信息化程度将不断提高：随着互联网技术的发展 ，医保信息化程度将不断提高，方便群众就医和报销 。
2024/2/29
27
医保发展的趋势与挑战
2024/2/29
人口老龄化加剧
随着人口老龄化加剧，医疗费用将持续上涨，对医保制度构成较 大压力。
新技术、新药品不断涌现
新技术、新药品的不断涌现将增加医疗费用支出，对医保制度提出 更高要求。
推动医保制度改革
借助信息技术，推动医保制度 的改革和完善，实现医保制度
的可持续发展。
2024/2/29
20
医保信息化建设的现状与问题
建设进展不平衡
各地医保信息化建设进展不平衡 ，部分地区信息化水平较低，制
约了整体发展。
2024/2/29
数据共享不足
医保部门与其他相关部门之间的数 据共享不足，导致信息孤岛现象严 重，影响了医保服务的便捷性和效 率。
2024/2/29
24
医保改革的主要措施与内容
扩大医保覆盖范围
将更多人群纳入医保保障范围，提高医保制度的 公平性和可持续性。
推进医保支付方式改革
推行按病种付费、按人头付费等多元化支付方式 ，控制医疗费用不合理增长。
ABCD
2024/2/29
提高医保报销比例
通过增加政府投入、调整医保筹资结构等方式， 提高医保报销比例，减轻患者医疗负担。
医疗费用快速增长
随着医疗技术的不断进步和人口 老龄化加剧，医疗费用持续上涨 ，给个人和社会带来沉重负担。
医保制度不完善
现行医保制度存在诸多弊端，如 报销范围有限、报销比例不高、 异地就医不便等，难以满足群众
日益增长的医收入增长速度不及支出 增长速度，基金结余逐年减少，
医保发展的趋势与挑战
• 医保信息化程度将不断提高：随着互联网技术的发展 ，医保信息化程度将不断提高，方便群众就医和报销 。
2024/2/29
27
医保发展的趋势与挑战
2024/2/29
人口老龄化加剧
随着人口老龄化加剧，医疗费用将持续上涨，对医保制度构成较 大压力。
新技术、新药品不断涌现
新技术、新药品的不断涌现将增加医疗费用支出，对医保制度提出 更高要求。
推动医保制度改革
借助信息技术，推动医保制度 的改革和完善，实现医保制度
的可持续发展。
2024/2/29
20
医保信息化建设的现状与问题
建设进展不平衡
各地医保信息化建设进展不平衡 ，部分地区信息化水平较低，制
约了整体发展。
2024/2/29
数据共享不足
医保部门与其他相关部门之间的数 据共享不足，导致信息孤岛现象严 重，影响了医保服务的便捷性和效 率。
中国医疗保险制度改革0419ppt精品文档电子版本
在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障制度改革，建立覆盖城乡的基本医疗保障体系，是前无古人的伟大事业。
建立城镇职工基本医保，相继又建立城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，是伟大的历史跨越。
让人人享有基本医疗保险，全面提升国人的健康水平和生命质量，是中国医疗保障制度改革的宏伟目标。
一、中国医疗保障制度现状 二、中国医疗保障制度改革的目标 三、医疗保险药品目录 四、构建多元化医保付费方式 五、2019医疗保险工作重点
趋势五:
按绩效支付（PFP） 实施PFP要从支付基金中预留一定的资金，对不同医疗服务提供者的医疗服务质量评估后，对医疗服务质量较高的提供者进行奖励。 在美国总费用的1-10%作为PFP项目的奖励资金。
五、2019医疗保险工作重点
1、继续扩大医疗保险覆盖面，力争参保人数达到4、75亿。 2、落实提高待遇水平和降低群众医疗费用的措施，即城镇居民医保政策范围内住院医疗费用支付比例普遍达到70%左右；基金最高支付限额提高到不低于6万元；要适当调整个人（家庭）缴费水平，人均不应少于60元；各级政府对城乡居民基本医疗保险补助提高到人均240元。
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第二步，2019-2019年，探索各项保障制度 之间衔接的有效途径。 缩小保障水平差距。 实现各项制度兼容和转换。 整合资源，实现医疗保障的集约化管理。 提高统筹层次。
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第三步，2019-2020年，基本建成覆盖 城乡的医疗保障体系 提升新农合的管理能力和保障水平。 四大板块与多层次医疗保障协调发展。 把公共品的普及性、可及性和可选择性结合起来。
5、按病种付费制
优点
缺点
医疗保险付费方式的发展总额控制下的预付制成为多数国家普遍认可的支付方式,由按项目付费转变为实行总额预算、按病种付费或医疗费用包干。
建立城镇职工基本医保，相继又建立城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，是伟大的历史跨越。
让人人享有基本医疗保险，全面提升国人的健康水平和生命质量，是中国医疗保障制度改革的宏伟目标。
一、中国医疗保障制度现状 二、中国医疗保障制度改革的目标 三、医疗保险药品目录 四、构建多元化医保付费方式 五、2019医疗保险工作重点
趋势五:
按绩效支付（PFP） 实施PFP要从支付基金中预留一定的资金，对不同医疗服务提供者的医疗服务质量评估后，对医疗服务质量较高的提供者进行奖励。 在美国总费用的1-10%作为PFP项目的奖励资金。
五、2019医疗保险工作重点
1、继续扩大医疗保险覆盖面，力争参保人数达到4、75亿。 2、落实提高待遇水平和降低群众医疗费用的措施，即城镇居民医保政策范围内住院医疗费用支付比例普遍达到70%左右；基金最高支付限额提高到不低于6万元；要适当调整个人（家庭）缴费水平，人均不应少于60元；各级政府对城乡居民基本医疗保险补助提高到人均240元。
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第二步，2019-2019年，探索各项保障制度 之间衔接的有效途径。 缩小保障水平差距。 实现各项制度兼容和转换。 整合资源，实现医疗保障的集约化管理。 提高统筹层次。
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第三步，2019-2020年，基本建成覆盖 城乡的医疗保障体系 提升新农合的管理能力和保障水平。 四大板块与多层次医疗保障协调发展。 把公共品的普及性、可及性和可选择性结合起来。
5、按病种付费制
优点
缺点
医疗保险付费方式的发展总额控制下的预付制成为多数国家普遍认可的支付方式,由按项目付费转变为实行总额预算、按病种付费或医疗费用包干。
基本医保支付方式改革技术方案学习PPT课件
银杏树的叶子是扇形的，颇像一个蝴 蝶结。 嫩绿的 叶子上 有一根 根的叶 茎，叶 子摸起 来软绵 绵的， 非常舒 服。在 初春的 时候， 银杏树 还是光 秃秃的 。冬天 的寒风 使它褪 去了黄 黄的叶 子。
银杏树的叶子是扇形的，颇像一个蝴 蝶结。 嫩绿的 叶子上 有一根 根的叶 茎，叶 子摸起 来软绵 绵的， 非常舒 服。在 初春的 时候， 银杏树 还是光 秃秃的 。冬天 的寒风 使它褪 去了黄 黄的叶 子。
重点要点
解决方案
参与支付方式改革业务要点
银杏树的叶子是扇形的，颇像一个蝴 蝶结。 嫩绿的 叶子上 有一根 根的叶 茎，叶 子摸起 来软绵 绵的， 非常舒 服。在 初春的 时候， 银杏树 还是光 秃秃的 。冬天 的寒风 使它褪 去了黄 黄的叶 子。 银杏树的叶子是扇形的，颇像一个蝴 蝶结。 嫩绿的 叶子上 有一根 根的叶 茎，叶 子摸起 来软绵 绵的， 非常舒 服。在 初春的 时候， 银杏树 还是光 秃秃的 。冬天 的寒风 使它褪 去了黄 黄的叶 子。
LOGO
数据标化-强化数据标化与大数据分析-基础
银杏树的叶子是扇形的，颇像一个蝴 蝶结。 嫩绿的 叶子上 有一根 根的叶 茎，叶 子摸起 来软绵 绵的， 非常舒 服。在 初春的 时候， 银杏树 还是光 秃秃的 。冬天 的寒风 使它褪 去了黄 黄的叶 子。 银杏树的叶子是扇形的，颇像一个蝴 蝶结。 嫩绿的 叶子上 有一根 根的叶 茎，叶 子摸起 来软绵 绵的， 非常舒 服。在 初春的 时候， 银杏树 还是光 秃秃的 。冬天 的寒风 使它褪 去了黄 黄的叶 子。
LOGO
第三方谈判协商
银杏树的叶子是扇形的，颇像一个蝴 蝶结。 嫩绿的 叶子上 有一根 根的叶 茎，叶 子摸起 来软绵 绵的， 非常舒 服。在 初春的 时候， 银杏树 还是光 秃秃的 。冬天 的寒风 使它褪 去了黄 黄的叶 子。 银杏树的叶子是扇形的，颇像一个蝴 蝶结。 嫩绿的 叶子上 有一根 根的叶 茎，叶 子摸起 来软绵 绵的， 非常舒 服。在 初春的 时候， 银杏树 还是光 秃秃的 。冬天 的寒风 使它褪 去了黄 黄的叶 子。
《医疗体制改革》PPT课件
2021/7/6
（4）降低药价：遏制虚高药价
建立基本药物制度的决定，建有基本药物制度，推 进这一制度旨在降低费用，是保证老百姓有药可用，用 得起药，能合理用药的手段 。
2021/7/6
（5）医药分开：增设药事服务费
实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方 式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医 疗服务价格和增加政府投入等措施完善公立医院补偿机 制。
建立全科医生制度，开展全科医生规范化培养，安排 基层医疗卫生机构人员参加全科医生转岗培训，组织实施 中西部地区农村订单定向医学生免费培养等。
2021/7/6
（5）基本公共卫生服务均等化水平明显提高
2011年，国家免疫规划疫苗接种率总体达到90％以上。
全国住院分娩率达到98.7％，其中农村住院分娩率达到 98.1％，农村孕产妇死亡率呈逐步下降趋势。
2021/7/6
（六）改革三年来取得的成就
(1)明确了正确的改革方向，加大政府投入，回归 了政府职能。
2021/7/6
（六）改革三年来取得的成就
（2）基本医疗保障制度覆盖城乡居民
(三大医保)覆盖面从2008年的87％提高到2011年的 95％以上，中国已构建起世界上规模最大的基本医疗保障 网。筹资水平和报销比例不断提高，新型农村合作医疗政 府补助标准从最初的人均20元人民币，提高到2011年的 200元人民币，受益人次数从2008年的5.85亿人次提高到 2011年的13.15亿人次，政策范围内住院费用报销比例提 高到70％左右，保障范围由住院延伸到门诊。
2021/7/6
雇主
保险费
医疗保险 机构
保 险 费
构建 政府
支 付
费
制度体系
用
（4）降低药价：遏制虚高药价
建立基本药物制度的决定，建有基本药物制度，推 进这一制度旨在降低费用，是保证老百姓有药可用，用 得起药，能合理用药的手段 。
2021/7/6
（5）医药分开：增设药事服务费
实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方 式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医 疗服务价格和增加政府投入等措施完善公立医院补偿机 制。
建立全科医生制度，开展全科医生规范化培养，安排 基层医疗卫生机构人员参加全科医生转岗培训，组织实施 中西部地区农村订单定向医学生免费培养等。
2021/7/6
（5）基本公共卫生服务均等化水平明显提高
2011年，国家免疫规划疫苗接种率总体达到90％以上。
全国住院分娩率达到98.7％，其中农村住院分娩率达到 98.1％，农村孕产妇死亡率呈逐步下降趋势。
2021/7/6
（六）改革三年来取得的成就
(1)明确了正确的改革方向，加大政府投入，回归 了政府职能。
2021/7/6
（六）改革三年来取得的成就
（2）基本医疗保障制度覆盖城乡居民
(三大医保)覆盖面从2008年的87％提高到2011年的 95％以上，中国已构建起世界上规模最大的基本医疗保障 网。筹资水平和报销比例不断提高，新型农村合作医疗政 府补助标准从最初的人均20元人民币，提高到2011年的 200元人民币，受益人次数从2008年的5.85亿人次提高到 2011年的13.15亿人次，政策范围内住院费用报销比例提 高到70％左右，保障范围由住院延伸到门诊。
2021/7/6
雇主
保险费
医疗保险 机构
保 险 费
构建 政府
支 付
费
制度体系
用
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
No No Image Image
尉氏医保住院患者
No No Image Image
郑煤医保住院患者
No No Image Image
2014年医保协议精神
付费方式：总额预付 总额预付的范围： 1.在本院住院的开封市城镇职工医保患者 2.在本院住院的开封市城镇居民患者 3.在本院住院后因病情需要转往上级医院继续 治疗的住院病人
No No Image Image
每月以科室为单位由医保科核算出各科室 离休人员的各项考核指标（主要为次均费用 、药占比、平均住院日等）等情况，报送经 管办进行核算并在院周会上公示。
No No Image Image
离休病人的管理
注：
年終对各科（个人）住院离休人员进行综 合考核，如各项指标(次均费用、药占比、平 均住院日等)均符合医保协议规定，年终根据 医保中心基金拨付情况，将扣除部分给予全 额返还科室及个人，纳入绩效考核。
No No Image Image
近三年离休病人门诊人数及人均统筹
No No Image Image
近三年离休病人出院人数
No No Image Image
近三年离休病人人均统筹
No No Image Image
近三年离休病人平均住院日
No No Image Image
2013各科离休人员
No No Image Image
医保改革
主要内容
1
2 3 4 5 6
No No Image Image
医保基本知识 总额预付 转诊转院
离休病人的管理
重症慢性病申报范围及流程
不合理费用情况及管理规定
什么是基本医疗保险？
基本医疗保险制度是社会保障体系中重要 的组成部分。是由政府制定，用人单位和职 工共同参加的一种社会保险。实行单位和个 人共同缴费，个人账户和统筹基金相结合， 按照用人单位和职工的承受能力来确定广大 职工的基本医疗保障水平的一种社会保险制 度，具有广泛性、共济性、强制性的特点。
No No Image Image
离休病人的管理
一.离休人员住院次均费用严格控制在7000-8000元/人。 超出部分的费用，当月全部扣除科室收入及医生工作 量，不纳入奖金考核。 二.离休病人严格控制药占比及平均住院日，其中药占比 应控制在41％以下. 药占比及平均住院日超出预定指标时，超出部分药 费完全由管床医师承担，当月从奖金中扣除。平均住 院日按医院相关管理规定当月给予处罚。
No No Image Image
离休病人的管理
三.对于病情危重的离休病人,在费用超出次均 费用1倍时,应及时与医保科联系，给予及时的 评估，必要组织相关专家会诊；转入重症医 学科的危重离休病人，原则上不再实行科室 双记账,科室应严格医保医师管理制度,遵照“ 四合理”规定进行诊疗，对于存在的不合理用 药、不合理检查、不合理调费等问题按医保 中心协议规定，给予所在科室３－５倍的处 罚。
No No Image Image
市用人单位和职工个人缴费率各为多 少？
用人单位缴费率为上年度在职职工工资总 额的6%，职工缴费率为本人工资收入的2%。
No No Image Image
统筹基金的支付范围
统筹基金确定有起付标准和最高支付限额 ，起付标准以上和最高支付限额以下符合规 定的住院费用由统筹基金支付，经批准的部 分重症慢性病，在门诊治疗的费用也由统筹 基金支付。
转诊转院管理
一.转诊、转院对象：仅限在本院住院的参保人员 二、需异地转院治疗的，必须符合下列条件： 1、医院限于技术和设备条件不能诊治的危重、疑 难病症； 2、经医院检查、治疗，院内专家会诊未确定的疑 难病症。
三、具体转诊、转院的程序： 符合条件的由管床医师提出意见→科主任同意→ 写出诊断证明（包括病情、转诊原因、所转医院名称 →交医保科备案→医保科组织相关专家会诊（必须有 3名以上转诊、转院鉴定委员会人员参加） →写出会 诊记录→符合条件的填写 《 开封市基本医疗保险转 诊转院审批表》→科主任签字→主管院长审批→医保 科长签字盖章后方可转诊
注：职工医保和城镇居民费用单独管理 进入大病后统筹基金不在总额之内
No No Image Image
总额预付
总额预付管理： 一.科室应转变经营理念，对住院患者做好精细 化管理，规范医保医师“四合理”规定，降低 运行成本。 二.严格控制药占比、耗材、平均住院日、不合 理调费（如大型检查、介入材料、手术耗材 等）。 三.增加病人周转。 四.严格病人外出做检查及转诊转院管理。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
No No Image Image
重症慢性病
付费方式：不占总额预付范围 审批方式： 开封市： （一） 普通病种每年三月、九月初审、复审
（二）支架植入、恶性肿瘤、血液透析病人随 时受理
No No Image Image
申报范围
职工病种(18种)： 1.肾脏、骨、骨髓移植 ;2心衰;3脑血管意外后 遗症; 4肝硬化 ; 5、阻塞性肺气肿 ;6、恶性 肿瘤;7、糖尿病并发症; 8、肾功能衰竭; 9、 再生障碍性贫血 ; 10、重症肌无力; 11、帕 金森氏综合症; 12、精神分裂症 ;13、股骨头 坏死; 14、结核病 ；15、类风湿性关节炎； 16、股骨头坏死；17、支架植入术后；18、 血友病
No No Image Image
开封市医保住院患者
No No Image Image
开封市医保门诊
No No Image Image
金明区医保住院患者
No No Image Image
杞县医保住院患者
No No Image Image
通许医保住院患者
No No Image Image
开封县医保住院患者
No No Image Image
个人账户的资金如何计入？
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户 构成。职工个人缴费全部计入个人账户，用 人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，按 年龄段以下比例划入职工个人账户：①职工 年龄在40周岁以下者，按本人缴费工资的 0.9%划入；40周岁到退休年龄者，按本人缴 费工资的1.1%划入。②.退休人员按本单位上 年度在职职工平均工资的3.6%划入。
No No Image Image
总额预付
对各临床科室医保费用和各项指标考核结 果（药占比、平均住院日、材料费比例、不 合理费用及医保协议中各指标）每月通报公 示，每季度考评一次，对于各项超标严格按 医院管理规定给予科室及个人相应的处罚。 并纳入年终评先评优考核。
No No Image Image