有机磷中毒病人的护理查房

毒物进入体内的途径：主要经过消化道， 呼吸道，皮肤粘膜 毒物的代谢：肝脏内浓度最高 主要经肾脏排出


主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活 性，使其失去分解乙酰胆碱的能力引起组 织中乙酰胆碱积聚，产生胆碱使神经功能 紊乱，先出现兴奋，最后转为抑制。
有机磷农药中毒时，其临床表现的轻重取决于有 机磷种类、剂量、机体状况与毒物的侵入途径。
7 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，农药 刺激皮肤导泻有关 目标：保持病人皮肤完整 措施： （1）清水清洁皮肤更换清洁的衣服 （2）鼓励并协助病人翻身 （3）正确使用约束带，定时放松约束带，观察 肢源自文库皮肤色泽、温度。 护理评价：5.15病人皮肤完整无破损
8营养失调 低于机体需要量：与机体消耗增 加，暂禁食有关 目标： 满足病人生命需要 措施： （1） 禁食过程中，每日静脉补液2000ml以 上 （2）做好胃管及口腔护理 护理评价：5.15病人无营养不良发生
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胆碱酯酶正常值5000-15000u/L 用于诊断、判断中毒程度、观察疗效和推 测预后的重要指标，以正常人血胆碱酯酶 活力值为100%，低于80%为异常。 轻症患者血液胆碱酯酶活力降至正常人的 70％～50％，中度者达50％～30％，重度 者在30％以下。

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全血胆碱酯酶活性测定是诊断中毒程度的； 重要指标 毒物测定主要是对胃内容物和可疑食物的 毒物分析 尿中有机磷代谢产物测定对硫磷和甲基对 硫磷在体内氧化分解成对硝基酚由尿排出； 敌百虫中毒时尿中出现三氯乙醇。有助于 有机磷农药中毒的诊断。
病人王侠，女，47岁，因与家人生气后自 服3911量不详于2018年5月4日18时24分 急诊入我科，来时病人神清，呕吐并伴有 刺激性气味，大汗淋漓，口鼻腔见大量分 泌物，口唇发绀。测T 36.0℃ P74次/分 R18次/分 BP110/70mmH,双侧瞳孔呈约 1mm 。 病人入院后遵医嘱立即给予洗胃开放静脉 通路解毒禁食吸氧心电监护护胃保肝利尿 导泻能量等治疗。

新型抗胆碱药 对心率影响不大 胆碱酯酶活力恢复较快 给药次数少，用药剂量少 副作用小 能够较快、较好、较全面的控制中枢神经，胃 肠道和腺体等一系列的中毒症状 长托宁在治疗有机磷中毒方面多优于阿托品， 是治疗有机磷中毒较理想的抗胆碱药

2.胆碱酯酶复能剂，此类药能使抑制的胆碱 酯酶恢复活性，改善烟碱样症状如缓解肌 束震颤，促使昏迷病人苏醒，目前常用药 物有解磷定，氯磷定和双复磷，使用复能 剂时应注意副作用，如短暂的眩晕，视力 模糊或复视，血压升高等，解磷定剂量过 大时，可有口苦，咽痛，恶心，注射速度 过快可致暂时性呼吸抑制。

1 .清理呼吸道低效，与有机磷农药中毒致支 气管分泌物过多有关 目标：保持呼吸道通畅 措施：遵医嘱给与阿托品运用，保持呼吸道 通畅，鼓励病员咳嗽，按需吸痰，昏迷者头偏 一侧，注意随时清除呕吐物口鼻分泌物及痰液， 并备好气管切开包，呼吸机等 护理评价 5.15能够有效的帮助病人清除呼吸 道分泌物，保持呼吸道通畅。
XX人民医院急诊科 杨盼盼
相关知识介绍 中毒的急救处理 有机磷中毒的预防 病史介绍 护理诊断




概述 有机磷农药属于有机磷酸脂类化合物，多呈油 性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发 性，且多有蒜味。 按毒性大小分为剧毒类：甲拌磷（3911）、 内吸磷（1059）、对硫磷（1605）； 高毒类：甲基对硫磷、氧乐果、敌敌畏 中度毒类：乐果、敌百虫、乙硫磷； 低毒类：马拉硫磷等。
二、解毒药物的使用 1、抗胆碱药，最常用药物为阿托品，阿托 品能解除平滑肌痉挛，抑制支气管腺体分 泌以利呼吸道通畅，防止肺水肿，但对烟 碱样症状和胆碱酯酶活力恢复无效。



阿托品的使用注意事项 阿托品用量应根据中毒程度而定，轻度中毒可皮下注射 阿托品1－2mg，每1－2小时一次，中、重度（包括昏 迷），中毒可静脉给药。阿托品使用原则是早期，足量 反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或有“阿托品化” 表现为止。阿托品化为：瞳孔较前扩大，颜面潮红，口 干，皮肤干燥，肺部湿啰音减少或消失，心率加快等， 当出现阿托品化，则应减少阿托品剂量或停药，用药过 程中，若出现阿托品中毒表现：瞳孔扩大，烦躁不安， 意识模糊，谵妄，抽搐，昏迷和尿潴留等，应及时停药 观察，必要时使用毛果芸香碱进行拮抗。
阿托品化 神经系统 皮肤 瞳孔 体温 心率 听诊 意识清醒或模糊 颜面潮红 ，干燥 较前扩大不再缩小 正常或轻度升高 <120次/分 肺部湿罗音减少或消失
阿托品中毒 神经系统 谵妄 躁动 幻 觉 抽搐 昏迷 抓空现象 皮肤 紫红 干燥 瞳孔 扩大不再缩小 体温 高热 脉搏 心动过速

9.知识缺乏，缺乏有机磷农药毒性知识 目标 病人及家属能了解有机磷农药的毒性，掌握健 康内容，并对病情有一定的认识 措施： 健康教育（1）喷洒农药时要穿质厚的长袖上衣及长 裤，扎紧袖口、裤管，戴口罩、手套，如衣服被污染要及 时更换并清洗皮肤 （2）凡接触农药的器物均需用清水反复冲洗，盛过农 药的容器绝不能再盛食物，接触农药过程中出现头晕、胸 闷、流涎、恶心、呕吐等有机磷中毒先兆时应立即就医 护理评价:5.15病人及家属能掌握有机磷农药中毒的有关 知识
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烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。
表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高， 骨骼肌神经----肌肉接头 阻断 ，表现为肌颤，肌无力，肌 麻痹，（呼吸肌麻 痹），导致呼吸衰 竭。
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中枢神经系统症状： 轻者头晕，头痛，情绪不稳； 重者抽搐昏迷， 严重者呼吸、循环中枢抑制 而死亡。
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其他症状 （1）中毒后反跳，病情在好转后数日至一 周突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水 肿或突然死亡 （2）迟发型多发性神经病 重度中毒症状消 失后2-3周出现神经损害，累及肢体末端，可发 生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩 （3）中间型综合症 发生在症状缓解后、迟 发型神经病之前，约在中毒后1-4天突然死亡
10 恐惧、焦虑 目标：消除病人的心理障碍，积极配合治疗 措施： （1） 加强心理护理。有机磷中毒的原因多是由于病人服毒自杀 所致，病人清醒后常表现为悲伤、不言语、无声落泪等复杂的心 理变化。护理人员应细心观察病人的精神状态和心理状态，了解 服毒自杀的原因、家庭背景，有针对性的做好心理护理，并为病 人保密。尽可能解除病人的思想问题，鼓励病人积极配合治疗， 去除自杀的念头 （2）加强安全防护 病人多表现为烦躁，兴奋多语，四肢躁动， 应加强巡视，使用床栏，必要时给与适当的保护性约束，防止意 外发生。除做好病人的安全防护外，还要防止伤害他人（包括医 务人员） 评价 5.15病人情绪稳定，生命体征平稳，配合治疗心理状态尚可。
① 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70--50%。 ② 中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，神志清楚或模糊， 血压可以升高。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50—30%。 ③ 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小， 肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。



1.加强农药的管理，建立规章制度，宣传农药 知识，要有专人保管，家中存放应妥善防置放 在高出避免儿童接触 2禁止用剧毒类农药灭蚊苍蝇，禁止向人体和 衣物上喷洒。使用农药人员应穿长筒靴，长袖 衣戴帽子和口罩，用毕换洗衣物，彻底清洗皮 肤 3禁止农药的包装袋放置粮食和衣物 4禁止食用被农药毒死的牲畜和家禽 5发现可疑中毒病人应立即送往医院救治

3.血液净化疗法 重症病人可给予血液灌流

有机磷中毒的死因主要为呼吸衰竭，其原 因是肺水肿，呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制 所致，故维持正常呼吸功能极其重要，及 时给氧，吸痰，保持呼吸道通畅，必要时 气管插管，气管切开或应用人工呼吸机， 防治感染应早期应用抗生素，输液可加速 毒物排出，并可补偿丢失的液体，电解质， 纠正酸碱平衡和补充营养。

合并、尽早、足量、反复 终止与毒物的接触：立即将病人脱离现场， 脱去污染的衣物，清洗皮肤，毛发，指甲 清楚尚未吸收的毒物，洗胃导泻 促进已吸收的药物的排除 利尿血液灌流血 液置换 特殊解毒剂的运用 抗胆碱类药 复能剂 综合对症治疗


呼吸道中毒者应立即经脱离中毒环境转移 到空气新鲜处，必要时予以吸氧，确保呼 吸道通畅。
经皮肤吸收中毒：一般在2—6小时内出现 症状 经呼吸道或口服中毒：可在几分钟至数十 分钟内出现症状 潜伏期越短病情越重，敌敌畏中毒发病快， 乐果中毒潜伏期较长，有时可延至2—3天

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急性胆碱能危象：毒蕈碱（M)样症状
烟碱（N）样症状 中枢神经系统症状
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急性胆碱能危象：
毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛 表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部 湿啰音 2.胸闷，气 短，呼吸困难， 瞳孔缩小(针尖样)，恶心，呕吐，腹痛，腹泻 3.视力模糊， 两便失禁。
2.体液不足脱水，与有机磷农药致严重吐泻有关 目标 能够维持电解质平衡 措施： （1）监测血电解质 （2）遵医嘱给予静脉补液 （3）记录病员出入量，观察皮肤弹性等 （4）鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分 的摄入 （5）保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激 护理评价 电解质紊乱给与纠正，5.11病人未发生 电解质紊乱

4 有尿路感染的危险 目标 留置尿管期间，不发生尿路感染 措施 （1） 留置尿管时，要严格按照无菌技 术操作 （2）每日给与会阴护理2次 （3）检测病人体温变化及血象变化 （4）遵医嘱大量补液 护理评价 5.10病人拔出尿管，未出现尿路感 染症状
6管路滑脱 目标 给与各管路妥善固定，保持胃肠减压管， 尿管有效引流，保持深静脉在位通畅。 措施 每日给予更换负压吸引球，按照无菌操作， 观察引流性质，量，颜色，防止扭曲，打折，给与 妥善固定 每日给予会阴护理2次，给与导尿管妥善固定，防 扭曲受压，观察小便的性状，颜色，量，拔管前给 与间歇式夹管，训练膀胱功能 每日给与深静脉导管护理一次，注意无菌操作 。 护理评价 5.9停深静脉5.8 停胃肠减压管，尿管均 未发生管路滑脱
3 引流效能降低的可能：与胃肠减压有关 目标 胃肠减压期间能维持有效引流 措施 （1）向病人及家属解释胃肠减压的意义及注意事 项取得配合，烦躁时给与适当的约束，以防躁动时拔 出胃肠减压管。 （2）检查负压引流球是否通畅，有无漏气 （3）妥善固定引流管，观察引流的性状色和量防 止扭曲受压 （4）更换引流球时注意防止逆流感染 护理评价5.8病人胃肠减压期间能维持有效引流

一、迅速清除毒物 口服中毒者要反复洗胃，可用清水、2％碳酸 氢钠（敌百虫禁用）或1：5000高锰酸钾溶液 （对硫磷忌用）进行洗胃，直至洗清无大蒜味 为止，然后再给硫酸钠导泻，皮肤黏膜吸收中 毒者应立即脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂 水反复清洗污染皮肤，头发和指甲缝隙部位， 禁用热水或酒精擦洗，以防皮肤血管扩张促进 毒物吸收。眼部污染可用2％碳酸氢钠溶液， 生理盐水或清水连续冲洗。

5.4 19：00病人主诉腹胀，给与胃肠减压 19：30为方便灌流，给与右股静脉置 管 21：20给予血液灌流 5.5 18：00给予血液灌流 5.8 09：00停心电监护、氧气、胃肠减压 5.9 08：00停股静脉导管 5.10 18：30停尿管

实验室检查 5.4号生化血钾2.60umol/L 胆碱酯酶 6537umol/L 5.5号胆碱酯酶765umoI/L 5.7号胆碱酯酶1958umoI/L 5.11 胆碱酯酶3081umol/L 白蛋白 39g/L