河北省二级综合医院评审综合评分标准
河北二级医院标准(试行)
河北省二级综合医院评审标准（试行）河北省卫生厅二〇一〇年二月河北省二级综合医院评审标准的若干说明《河北省二级综合医院评审标准》是根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理办法》、《医院管理评价指南》（2008年版），结合河北省医院管理的实际情况制定的.该标准以《医院管理评价指南》（2008年版）内容为框架，包括三部分内容：第一部分单项否决标准，共8条,医院经核实存在1条，即否决，在一个评审周期内不能参加评审。
（二）第二部分基本准入标准，共8条，医院经核实存在1条，暂缓参评1年。
第三部分综合评分标准，标准分七部分，25项，233小项评审标准，466条评审要素，计1000分，经评审在900分（含900分）以上，可评二级甲等医院，经评审在850分（含850分）至899分，可评二级乙等医院，849分以下为不合格。
二级医院是城乡卫生医疗网络的主体，是目前政府改革的重点，评审中在强调医院公益性的基础上又突出几个重点问题，加重了依法治院、数字化医院、医疗技术、医院感染控制、临床护理、重症医学科、手术室、供应室、医疗服务安全的质量管理以及医院文化建设10方面的评分比重。
在评审方法上即重视宏观控制，又强调注重细节，多采用查资料、暗访、追踪观察，现场询问，现场考核、调查问卷、个别座谈，实地参与查房、手术，了解操作的全过程等方式，将每个评审要素查严、查实，反映医院管理的真实水平每个评审要素分值扣完后不再追加扣分。
目录第一部分单项否决指标第二部分基本准入指标第三部分综合评分指标一、医院管理（225分）（一）依法执业（20分）（二）组织机构和管理（20分）（三）人力资源管理（15分）（四）应急管理（10分）（五）信息管理（75分）（六）财务与价格管理（40分）（七）后勤保障管理（15分）（八）医疗仪器设备管理（10分）（九）院务公开管理（20分）二、医疗质量管理与持续改进（585分）（一）医疗质量管理组织（15分）（二）实施全程医疗质量管理与持续改进（30分）（三）医疗技术管理（58分）（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（382分）1、住院管理与持续改进（20分）2、手术治疗质量管理与持续改进（25分）3、门诊工作医疗质量管理与持续改进（20分）4、急诊医疗质量管理与持续改进（30分）5、重症医学科医疗质量管理与持续改进（20分）6、感染性疾病科管理（10分）7、临床检验质量管理与持续改进（40分）8、病理质量管理与持续改进（15分）9、医学影像质量管理与持续改进（25分）10、药事质量管理与持续改进（40分）11、输血质量管理与持续改进（20分）12．医院感染管理与持续改进（60分）13．病案质量管理与持续改进（10分）14、核医学科质量管理与持续改进（12分）15、麻醉质量管理与持续改进。
二级综合医院评价指标参考值
附件1二级综合医院评价指标参考值（一)法定传染病报告率100%(二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%(三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％（四）完成政府指令性任务比例100％（五)入出院诊断符合率≥95％(六）手术前后诊断符合率≥90％(七）临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％（八）CT检查阳性率≥50％（九）MRI检查阳性率≥50％（十）大型X光机检查阳性率≥50%（十一)急危重症抢救成功率≥80％(十二）治愈好转率≥90%(十三）清洁手术切口甲级愈合率≥97％（十四)清洁手术切口感染率≤1。
5％（十五）麻醉死亡率≤0.02％（十六）尸检率≥10%(十七）医院感染现患率≤8%(十八)医院感染现患调查实查率≥96%（十九)临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）（二十)血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）（二十一)免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上（二十二）细菌室间质评全年鉴定正确率≥70％（二十三）院内急会诊到位时间≤10分钟(二十四）急诊留观时间≤72小时（二十五）急救物品完好率100％（二十六）合格病历率≥90％(二十七)处方合格率≥90％(二十八）开展成分输血比例≥60%(二十九）输血适应症合格率≥90％（三十)挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟（三十一）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时(三十二)血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟,生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天（三十三）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟（三十四）术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟（三十五）平均住院日≤12天(三十六)择期手术患者术前平均住院日≤3天（三十七)病床使用率80～90%（三十八）病床周转次数≥25次／年（三十九）药品收入占（医疗)总收入比例≤45％(四十）基础护理合格率≥90％(四十一)危重患者护理合格率≥90%(四十二)医疗器械消毒灭菌合格率100％（四十三）全员开放病房床位与病房护士比例1：0.4（四十四）住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％（四十五）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％（四十六）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％（四十七）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％(四十八）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90%（四十九）患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％（五十）已出院患者对医疗服务满意度≥90％部分评价指标计算方法及说明病床使用率：指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比病床周转次数:指“出院人数”与“平均开放床位数”之比平均住院日:指“出院者占用总床日数”与“出院人数"之比实际开放总床日数：指年内医院各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被患者占用，都应计算在内。
二级甲等综合医院评审标准
二级甲等综合医院评审标准1. 引言二级甲等综合医院是我国医疗体系中重要的组成部分，承担着医疗救治、疾病预防、健康管理、科学研究和人才培养等多项任务。
为确保二级甲等综合医院的质量和服务水平，评审标准作为评价医院的重要依据，需要科学合理地制定。
2. 审核内容二级甲等综合医院的评审标准包括以下内容：2.1 医疗质量与安全•诊疗技术与设备的规范应用；•医疗过程的操作规范和安全保障措施；•医院感染控制与管理；•医疗事故处理和纠纷调解机制。
2.2 专科设置与专业人员•专科设置的科学性与合理性；•专业人员的数量、结构与素质；•专业人员的培训与学术交流。
2.3 医院管理与服务质量•医院管理制度的科学性与完善性；•医院内部管理流程的优化与改进；•医院服务理念和服务流程的满意度调查；•医院与患者关系处理的满意度调查。
2.4 基础设施与装备•医院建筑物与设备的规模与先进性；•医疗设备的使用效果和维护情况；•网络信息化建设与数据管理。
2.5 研究与科学创新能力•科研项目的数量和质量；•科研成果的转化和应用；•学术交流和国际合作。
3. 评审方法评审委员会由医疗专家、管理专家和患者代表组成，采用综合评分和评议相结合的方式进行评审。
主要包括以下步骤：1.咨询材料准备：医院根据评审标准，准备评审所需的医疗质量报告、管理制度、专家人员情况表、设备清单等相关材料。
2.现场考察：评审委员会成员对医院的各个科室进行现场考察，了解医院的实际情况。
3.专家评议：评审委员会根据考察情况，对医院的各个方面进行评议，形成评审报告。
4.结果公示：评审报告经过医疗机构及相关部门审核，对评审结论进行公示。
4. 评审结果与后续工作根据评审结果，二级甲等综合医院将被评定为达到、基本达到或未达到评审标准。
未达到评审标准的医院将制定整改计划并进行相关工作的整改。
评审结果将用于指导医院的改进和发展，以提高医院的综合水平和服务质量。
5. 结论二级甲等综合医院评审标准是医院评审工作的重要依据，它体现了医院质量与服务水平的核心要求。
二级甲等医院综合目标考核内容细则及评分标准
没有引进临床类本科生人才，扣5分；没有按照要求提取人才培养基金，低0.5个百分点，扣5分，扣完为止。未参加缺1人扣1分，未建档扣1分，合格率低于50%扣1分，未建诚信档案扣3分，建档人数不够、记录不及时分别扣1分，培训进修少一人扣2分。
十二
认真执行医改政策，立足体制、机制和制度创新。建立产权明晰、责任明确、政事分开、科学管理的现代医院制度。
50
无质控组织扣5分，未上墙扣1分，未定期检查扣10分（查记录），领导班子不健全扣5分，分工未上墙扣5分；病历未归档扣10分，缺1份扣5分，门诊病历不书写发现1人扣1.5分，住院病历书写不及时1人扣2分、不规范的1人扣1分，使用一张纸病历扣2分，发现一份丙级病历扣5分；未使用新处方扣2分，处方书写不规范有1张扣0.5分（抽100张处方）；超范围手术（查手术登记）一例扣2分；随机抽考2名医师，每人抽考1项常规操作，有1项操作不合格扣1分；抢救室无制度扣1分，设备不配套扣1分，设备有故障扣1分，无抢救药品扣10分，抢救药品或消毒过期每种扣5分；实习、见习人员没有持证上岗，发现一人扣5分，单独值班扣20分。
八
鼓励医院升挡晋级，推行院务公开。积极开展突发公共卫生事件的应急演练，在发生重大灾害、事故等突发事件时，服从卫生行政主管部门调遣。
12
医院等级评审为一级甲等医院的加10分，丙级医院晋升为一级乙等医院的，加3分。没有开展院务公开工作的扣5分，没有开展突发公共卫生事件应急演练的，扣5分；出现突发公共卫生事件不服从卫生行政主管部门调遣的扣12分。
二
基本设备：配有心电图机、移动紫外线灯、心电监护仪、电动洗胃机、电动吸引器、呼吸球囊、彩超、吸氧设施两套、气管插管、麻醉机、无影灯、半自动生化分析仪、X光机、高压灭菌设备、多普勒胎儿诊断仪等1台（套）以上。
二级甲等医院综合目标考核内容细则及评分标准
15
资产投入大于15%得全分，投入低于15%1个百分点扣5分，扣完为止。
二、医护质量（100分）
一
医疗管理：成立医院质控组织，强化“三基三严”训练，并定期考试，院领导班子应分工明确，有一名院领导分管医疗管理工作；病历及时归档，数量吻合，书写规范、及时，门诊病历合格率≥90%，住院病历甲级率≥80%，无丙级住院病历；使用新处方，书写规范；严格按核定的手术范围执业；诊疗技术操作规范，合理使用抗生素，定期开展操作演练比赛；抢救室常规抢救设备齐全无故障，配备常用抢救药品不少于20种；认真执行医师会诊制度，加强进修、实习、见习人员的管理。
二
制定各项规章制度、技术操作规范和人员工作职责，并在科室醒目处上墙。有病历书写制度、首诊负责制、疑难危重病历讨论制、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、交接班制度、三查七对制度、临床用血制度等核心制度。
5
核心制度和应有人员职责缺1项分别扣1分；制度、职责未上墙少1项分别扣0.5分，扣完为止。
四、医院环境（30分）
二级甲等医院综合目标考核内容细则及评分标准
序号
考 核 内 容
分值
评 分 标 准
Байду номын сангаас得分
一、医院管理（145分）
一
科室设置：有急诊室、内科、外科、妇产科、中医科、发热门诊,有药房（中药房、西药房）、化验室、X光室、B超室、心电图室、病案室、消毒室、供应室、医患沟通室、预防保健室、医疗废物暂存室。
15
缺一科室扣2分，有一科室不规范扣1分，扣完为止。鼓励中医科建设，无中医科，扣5分，无中药房，扣5分。
一
房屋内外墙整洁明亮，门窗清洁无污垢，室内外无杂物，全天候清洁卫生，科室标牌规范、齐全，门诊、医疗区有明显禁烟标志。
河北省二级公立中医医院、中西医结合医院绩效考核评价标准实施细则(试行)
3
（1）门诊中药处方比例：中医医院≥60%，中西医结合医院≥40%（门诊中药处方比例=期间门诊中药（饮片、成药、制剂）处方数/门诊处方总数×100%）。
（2）门诊中药饮片处方比例：中医医院≥30%，中西医结合医院≥20%（门诊中药饮片处方比例=期间门诊中药饮片处方数/门诊处方总数×100%）。
医保（包括职工和城乡居民）目录外卫生材料占比=医保目录外卫生材料费用/卫生材料收入×100%
核实全院年度或某时期的统计资料。较上年度上升扣1分。随机抽查10份病历核实。
5.病种结构合理（1分）
10.病种分布
1
二级医院门诊和住院病种分布应与其功能定位相符。
查看医院统计资料，与出院患者信息抽查核实，参考分级诊疗各专业收治疾病标准，门诊、住院前十位病种与医院级别不符合的每项扣0.5分。
查阅相关报表与佐证资料并实地考察。不达标扣1分。
28.“治未病”服务
2
开展技术规范、内容丰富的中医“治未病”服务，服务区域布局和服务流程合理，设施设备及人员队伍符合要求，有服务效果追踪评估。
一项不达标扣0.5分。
综合
管理
（35分）
8.人力效率（6分）
29.护床比
2
护床比≥0.4：1。
护床比=在岗护士数/实际开放床位数
1
医保（包括职工和城乡居民）目录外药品占比较上年下降或保持平稳。
医保（包括职工和城乡居民）目录外药品占比=医保目录外药品费用/药品收入×100%
核实全院年度或某时期的统计资料，较上年度上升扣1分。随机抽查10份病历核实。
9.医保（包括职工和城乡居民）目录外卫生材料占比
1
医保（包括职工和城乡居民）目录外卫生材料占比较上年下降或保持平稳。
二甲医院评审标准
明显的效果（满意度、荣誉称号、社会评价、媒体 报道、统计数据、财务报表）。
六、工作任务
（一）根据与做法： 医院统一制做、下发。
1、《技术规范》； 2、《诊疗规范》； 3、《操作规程》； 4、《执行流程》； 5、《诊疗指南》； 6、《质量管理方案》； 7、《住院病人配膳指导手册》 8、 医疗技术准入与分级管理； 9、《风险评估》或《效果评估》； 10、《突发性事件应急预案》；
条，核心条款3条。 实际：基本标准279条，核心条款30条。
二、评审的要点
评审原则：政府主导，分级负责，社会参与， 公平公正。
评审方针：以评促建，以评促改，评建并举， 重在内涵。
评审重点：质量、安全、服务、管理、绩效。 评审周期：每4年评审一次（材料涉及前三年）。
三、评审方式
1、多途径评审、院内外综合评审、质量过程评审。 2、追踪：由面到点（医院整体—1个科室—某个人）；由点到面（1
（一）【C】条款： 1、硬件建设有根据、规范操作； 2、管理机构设置有文件、有计划目标、有实施方案、 有职责监管； 3、规范员工行为的根据和有明确的规章制度、岗位职 责、执行流程、技术规范、操作规程、考核办法； 4、质量管理的计划、方案和实施、整改过程； 5、各系统运行中的应急预案及实际演练结果； 6、工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、 评价、在培训及效果； 7、保障制度、措施的制定和执行。
个人—1个科室—系统—整体）。 3、由“病人为中心”扩展科室、医院、环境、安全、权益、隐私保
护、全过程服务连续性。 4、考察全院员工对规章制度、操作规程、工作流程、诊疗规范、岗
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院基本情况。
1. 医院性质，二级综合医院应具备独立法人资格，依法设立，具有独立的法人财产。
2. 医院规模，医院占地面积、建筑面积、床位数等符合相关规定。
3. 医院设施设备，医院设施设备齐全，满足二级综合医院的基本要求，包括但不限于手术室、检验室、放射科等。
4. 医院人员结构，医院拥有一支合格的医疗团队，包括医生、护士、技术人员等，具备相应的专业技能和执业资格。
二、医疗质量管理。
1. 临床路径管理，医院实施临床路径管理，对常见病、多发病进行规范化治疗。
2. 医疗质量评估，医院建立医疗质量评估体系，定期对医疗质量进行评估和监测。
3. 不良事件报告，医院建立不良事件报告制度，对医疗事故和医疗纠纷进行及时报告和处理。
4. 医疗安全管理，医院建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。
三、医疗服务水平。
1. 门诊服务，医院门诊服务规范，医生应及时、准确地为患者提供诊疗服务。
2. 住院服务，医院住院服务规范，医护人员应提供全面、周到的护理服务。
3. 急诊抢救，医院急诊抢救设施齐全，医护人员应具备相应的急救技能。
四、医疗设施设备。
1. 医疗设备，医院设备应符合国家相关标准，保证医疗服务的质量和安全。
2. 医疗器械，医院应使用符合国家标准的医疗器械，确保患者的安全和健康。
3. 医疗环境，医院医疗环境整洁、舒适，符合患者就医的基本要求。
五、医疗质量管理。
1. 医疗质量管理，医院应建立健全的医疗质量管理体系，确保医疗服务的安全和质量。
2. 医疗质量评估，医院应定期对医疗质量进行评估和监测，及时发现和解决问题。
3. 医疗安全管理，医院应建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。
六、医疗服务质量。
1. 医疗服务态度，医院医护人员应热情、耐心地为患者提供服务，尊重患者的人格和意愿。
2. 医疗服务效果，医院医疗服务应具有一定的疗效，确保患者的健康和生命安全。
3. 医疗服务流程，医院医疗服务流程合理，方便患者就医和就诊。
二级综合医院评审标准(医院行政管理)
医院行政管理（312分）（一）科室设置与人员配备（23分）[人事]专业技术资料专业技术资料（二）行政管理（30分）[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（三）医疗安全管理（32分）[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料专业技术资料（四）质量管理(25分)[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料（五）信息管理（15分）[办公室]专业技术资料专业技术资料（六）职业道德与优质服务(29分)[纪律检查组]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（七）服务与任务（10分）[医院管理质控中心]专业技术资料（八）教育与教学（25分）[科教]专业技术资料专业技术资料（九）科技（20分）[科教]专业技术资料专业技术资料（十）临床医疗质量与工作效率指标（15分）[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料（十一）财务管理（40分）[财务物价、审计]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（十二）后勤、环境管理（19分）[后勤基建]专业技术资料专业技术资料专业技术资料（十三）建筑与安全管理9分[后勤基建、保卫]专业技术资料专业技术资料（十四）设备管理（10分）[药械]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（十五）综合性医院中医科建设（20分）[中医处]专业技术资料专业技术资料。
二级综合医院评审细则二类指标分值表
二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理（200分）（一）依法执业（20分）（五）教学与科研管理（15分）（二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（30分）（三）人力资源管理（30分）（七）财务管理（30分）（四）医疗与应急管理（25分）（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）二、质量与安全（600分）（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）（十一）检验专业质量与安全管理（30分）（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）（十二）病理质量与安全管理（30分）（三）医疗技术准入管理（20分）（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）（四）患者重点安全目标监测（20分）（十四）药事质量与安全管理（30分）（五）非手术科室质量与安全管理（25分）（十五）输血质量与安全管理（20分）（六）手术科室质量与安全管理（50分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）（七）门诊工作质量与安全（30分）（十七）病历质量管理（30分）（八）急诊质量与安全管理（30分）（十八）护理质量与安全管理（100分）（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）（十九）饮食及营养治疗（10分）（十）传染病管理（20分）（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）三、知情与服务（100分）（一）知情同意（12分）（四）规范服务（16分）（二）病人权益（16分）（五）医德医风（21分）（三）健康教育（12分）（六）规范收费（23分）四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况（25分）（二）工作效率（35分）（三）社会效益（40分）一、执业与管理（200分）二、质量与安全(600分)三、知情与服务（100分）四、效率与效益（100分）。
二级医院(含综合、专科医院)分级标准(草案)
一、基本标准符合情况(350 分) 1、床位达到相应医院基本标准。
2、科室设置达到相应医院基本标准。
3、人员配备达到相应医院基本标准。
4、房屋达到相应医院基本标准。
5、设备达到相应医院标准。
根据《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，结合本院实际情况，制定有医院工作制度、人员岗位责任制，并装订成册。
按医院类别，对照卫生部《医疗机构基本标准(试行)》逐项检查。
1、查实际开放床位数。
2、查临床科室和医技科室。
3、查以下指标：(1)每床位配备卫生技术人员；(2)每床位配备护士数；(3)内、外、妇、儿科或医院重点专科具有副主任医师以上职称医师。
4、每床建筑面积；5、按相应医院基本标准查以下设备：(1)基本设备；(2)开展的专科相应的设备。
抽查以下工作制度和职责：(一)工作制度1、首诊负责制度；2、三级查房制度3、术前、死亡、疑难病例讨论制度；4、会诊制度；5、危重病患抢救制度；6、手术分组制度；7、处方制度；8、查对制度；9、病历书写规范与管理制度；10、值班、交接班制度；11、医嘱制度；12、技术准入制度；13、临床用血审核制度；14、转院、转科制度；15、医患沟通制度；16、院总值班制度；17、隔离消毒制度；18、差错事故登记报告制度；19、病案管理制度；20、质量管理制度。
(二)工作人员岗位职责1、院长和各副院长职责；2、各行政后勤科长职责；3、各业务科主任、科护士长职责；4、各科医师、护士职责；5、会计、出纳员和收费员职责；30030506030302030(50)3020(50)2222222222222222222222222有3项指标以上不符合“基本标准”的，不得分，并限期整改1、每少1张扣5分2、缺1科室扣10分3、(1)每少1人扣2分(2)每少1人扣2分(3)缺1人扣3分每少1㎡扣1分5、(1)缺1项扣2分(2)缺1项扣2分缺1项或不符合规范扣1分；缺1项扣2分；二、依法执业情况(200) 医疗机构的名称与《医疗机构执业许可证》核定的名称相符。
河北省二级综合医院信息化评审标准
1.5.10、1项不符合要求扣1
4加强图书室的管理，实现全院信息资源共享
1.5.11、中外文医学图书和期刊满足医教研需要，建有电子阅览室，具有医学期刊等数据库，知识库查询功能，有50种以上的中文图书。
3
1.5.11、查现场及有关登记或记录。
1.5.11、没有外文期刊扣1分，图书量不足扣0.5分。
1.5.4、未建网站扣3分，未有触摸查询机扣1分，没有电子显示屏扣1分。
2信息系统运行稳定、安全、高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和回
1.5.5、医院信息系统支持医院内部医疗信息、设备信息、药品信息、人员信息、管理信息的数据化采集、处理、存储、传输、共享等，为医院管理、临床医疗和服务提供决策支持。
1.6.7、有信息安全管理制度，操作规程及值班管理日志。网络安全及信息保密规则，电子病历的管理制度、查阅制度，操作权限分级管理制度，严格执行，相关记录完整。
1.5.8、健全系统监督机制，本院信息化领导小组定期检查并有记录，内容齐全，有网络应急预案。预案措施有效。
1.5.9、有防非法侵入、防病毒以及数据系统实时备份机制，安装使用网络监控及其管理软件。定期检查安全隐患，及时解决安全问题。备用设备完好，机房基础设施完善，有不间断电源，防火，防雷击等措施。
1.5.10、信息化专业人员能力，梯队建设与信息化建设与运行的任务相适应。
3
2
3
2
1.6.7、看文件，现场看。
1.5.8、查检查记录，查应急预案内容。
1.5.9、实地考察软件运行，看检查记录。
1,5.10、查资料。
1.6.7、缺一项制度扣0.5分，无操作权限分级管理扣1分。
1.5.8、无记录扣1分，无预案扣1分
河北二级医院标准(试行)
河北省二级综合医院评审标准（试行）河北省卫生厅二〇一〇年二月河北省二级综合医院评审标准的若干说明《河北省二级综合医院评审标准》是根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理办法》、《医院管理评价指南》（2008年版），结合河北省医院管理的实际情况制定的.该标准以《医院管理评价指南》（2008年版）内容为框架，包括三部分内容：第一部分单项否决标准，共8条,医院经核实存在1条，即否决，在一个评审周期内不能参加评审。
（二）第二部分基本准入标准，共8条，医院经核实存在1条，暂缓参评1年。
第三部分综合评分标准，标准分七部分，25项，233小项评审标准，466条评审要素，计1000分，经评审在900分（含900分）以上，可评二级甲等医院，经评审在850分（含850分）至899分，可评二级乙等医院，849分以下为不合格。
二级医院是城乡卫生医疗网络的主体，是目前政府改革的重点，评审中在强调医院公益性的基础上又突出几个重点问题，加重了依法治院、数字化医院、医疗技术、医院感染控制、临床护理、重症医学科、手术室、供应室、医疗服务安全的质量管理以及医院文化建设10方面的评分比重。
在评审方法上即重视宏观控制，又强调注重细节，多采用查资料、暗访、追踪观察，现场询问，现场考核、调查问卷、个别座谈，实地参与查房、手术，了解操作的全过程等方式，将每个评审要素查严、查实，反映医院管理的真实水平每个评审要素分值扣完后不再追加扣分。
目录第一部分单项否决指标第二部分基本准入指标第三部分综合评分指标一、医院管理（225分）（一）依法执业（20分）（二）组织机构和管理（20分）（三）人力资源管理（15分）（四）应急管理（10分）（五）信息管理（75分）（六）财务与价格管理（40分）（七）后勤保障管理（15分）（八）医疗仪器设备管理（10分）（九）院务公开管理（20分）二、医疗质量管理与持续改进（585分）（一）医疗质量管理组织（15分）（二）实施全程医疗质量管理与持续改进（30分）（三）医疗技术管理（58分）（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（382分）1、住院管理与持续改进（20分）2、手术治疗质量管理与持续改进（25分）3、门诊工作医疗质量管理与持续改进（20分）4、急诊医疗质量管理与持续改进（30分）5、重症医学科医疗质量管理与持续改进（20分）6、感染性疾病科管理（10分）7、临床检验质量管理与持续改进（40分）8、病理质量管理与持续改进（15分）9、医学影像质量管理与持续改进（25分）10、药事质量管理与持续改进（40分）11、输血质量管理与持续改进（20分）12．医院感染管理与持续改进（60分）13．病案质量管理与持续改进（10分）14、核医学科质量管理与持续改进（12分）15、麻醉质量管理与持续改进。
河北省医院评审管理办法
河北省医院评审管理办法（试行)第一章总则第一条为进一步加强医疗机构管理,规范服务行为，提升管理水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学发展，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南(2008年版)》和《医疗机构评审办法》等法规、标准，结合我省实际，制定本办法。
第二条医院评审是将医院划分为不同的等级,并实行动态管理。
医院等级分为三级六等：即三级甲等、乙等;二级甲等、乙等；一级甲等、乙等。
第三条医院的级别由卫生行政部门依据当地医疗机构设置规划和医院的规模确定。
第四条医院评审坚持客观公正、科学准确、精简高效的原则.第五条医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。
评审的重点是质量、安全、服务、费用、绩效，核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量持续改进。
包括周期性评审、复查评价和专项检查.周期性评审是指卫生行政部门根据医院规模，每3～4年对医院进行一次评审,以保障医院对公众提供的医疗服务安全、有效,并得以持续改进，推动医院规范、科学发展。
复查评价和专项检查是指卫生行政部门在评审周期内，对已确定级别、等次的医院进行等次复核和日常监督、检查、指导等,以保证各项卫生政策和重点工作的落实。
第六条本办法适用于全省范围内取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医院.第七条各级卫生行政部门负责对医院周期性评审、复查评价和专项检查的组织领导和监督管理.第二章组织机构第八条周期性评审、复查评价和专项检查实行分级负责制。
（一）省卫生厅负责组织制定二级以上综合医院和专科医院的评审标准，并根据各评审周期内医疗卫生政策、医院工作重点等对周期性评审、复查评价和专项检查的内容及指标的权重进行调整、修订；组织领导全省三级综合医院、二级以上专科医院的评审工作；确认三级综合医院、二级以上专科医院等次。
（二）各市卫生局负责组织制定一级综合医院和专科医院的周期性评审、复查评价和专项检查的标准和办法;组织领导辖区内二级综合医院、一级专科医院的评审、复查评价和专项检查工作；确认二级综合医院、一级专科医院等次，并报省卫生厅备案。
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精心整理河北省二级综合医院评审综合评分标准
（三）
1、出院患者平均住院日。
2、平均每张床位工作日。
3、床位使用率（%）。
4、床位周转次数。
（四）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（五）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）
1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
7.人员费用支出/百元业务收入。
二、住院患者病种监测指标
（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用
后2周与1
费用。
1.
（1
（2）脊髓麻醉例数/季/年。
（3）其他类麻醉例数/季/年。
2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年：
（1）门诊患者例数/季/年。
（2）住院患者例数/季/年。
其中：手术后镇痛/季/年。
3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年：
复苏成功例数/季/年。
4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年：
（1）进入麻醉复苏室例数/季/年。
（2）离室时Steward评分≥4分例数/季/年。
5.麻醉非预期的相关事件例数/年：
（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。
（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。
（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。
（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。
（5
（6
6.
（1
（2
（3
（4
（5
AMI-4到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间☆
AMI-7出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）☆
AMI-9患者住院天数与住院费用
患者住院天数与住院费用，出院时情况。
AMI-10患者对服务满意度评价结果
（二）急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）
FH-1到达医院后首次心功能评价的时间与结果☆
HF-5患者住院天数与住院费用。
患者住院天数与住院费用，出院时情况。
HF-6患者对服务满意度评价结果
（四）脑梗死（ICD-10I63）
STK-1到院后接诊流程：
STK-2到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间☆
所有无禁忌证脑梗死患者，在入院48小时内服用阿司匹林（有禁忌证者使用氯吡格雷）。
STK-3到院后实施吞咽困难评价的时间☆
脂治疗。
CS-3.再次手术指证
CS-4.评估产后出血量。
CS-5.手术后并发症（包括新生儿）。
☆
CS-7.切口愈合：II/甲。
CS-6.为患者提供剖宫产术的健康教育。
CS-8.术后7天内出院。
CS-9.住院费用。
CS-10.患者对服务满意程度评价。
（六）围术期预防感染（PIP）
PIP-1手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。
☆
PIP-2预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用☆
PIP-3手术超过三小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。
PIP-4择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。
☆
PIP-5手术野皮肤准备与手术切口愈合
四、重症医学（ICU）质量监测指标
（一）ICU-1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）
分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。
呼）=
×1000
ＩＣＵ所有患者使用中心静脉置管的总日数（五）ICU-5留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
分子：单位时间内ICU中留置导尿管相关泌尿系感染的例数。
分母：单位时间内ICU中所有患者留置导尿管的总日数。
计算公式：
ＩＣＵ留置导尿管相关泌尿系感染的例数留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）=————————————————————×1000
ＩＣＵ所有患者留置导尿管的总日数（六）ICU-6重症患者死亡率（%）
分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数。
分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数。
计算公式：
ＩＣＵ同一危重程度患者的死亡人数
重症患者死亡率（%）=———————————————————×100
ＩＣＵ同一危重程度患者的总人数
（七）ICU-7重症患者压疮发生率（%）
分母：单位时间内收的同一危重程度患者的总数。
除外：进入ICU时已判定有“压疮”病例。
计算公式：
×100
※?1.以病人使用抗菌药物例数计算，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数。
2.出院患者使用抗菌药物（住院医嘱）包括全身作用的抗生素类和合成抗抗菌药物类，不包括抗结核病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药、抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规；不含植物成分的抗菌药。
（四）门诊患者抗菌药物处方比例
分子：单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数。
分母：单位时间内门诊处方总数。
计算公式：
单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数门诊患者抗菌药物处方比例（%）=———————————————————×100
同一单位时间内门诊处方总数
注：1.门诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药。
2.抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。
3.抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。
（五）急诊患者抗菌药物处方比例
药。
庆大霉素（1DDD）+青霉素（1DDD）+头孢他啶（1DDD）=3DDD
4.同期收治患者人天数＝同期收治患者人数×同期患者平均住院天数。
（七）药费收入占医疗总收入比重
分子：年度药费总收入（万元）。
分母：年度医疗总收入（万元）。
计算公式：
年度药费总收入（万元）
药费收入占医疗总收入比重（%）=——————————————×100
年度医疗总收入（万元）
（八）抗菌药占西药出库总金额比重
分子：年度抗菌药出库总金额（万元）。
分母：年度西药出库总金额（万元）。
计算公式：
年度抗菌药出库总金额（万元）
抗菌药物占西药出库总金额比重（%）=——————————————×100
年度西药出库总金额（万元）
六、医院感染控制质量监测指标
（一）呼吸机相关肺炎发病率（‰）
分子：指定感染风险指数的某种手术的手术部位感染发病例数。
分母：指定感染风险指数的某种手术的总例数。
计算公式：
指定感染风险指数手术部位感染发病例数某感染风险指数手术部位感染发病率（%）=———————————————————×100
指定感染风险指数手术总例数。