第五章 焦虑性心理障碍概述

第五章焦虑性心理障碍焦虑性心理障碍，又称神经官能症，这类心理障碍的共同特征是：焦虑是其核心的症状，而内心的矛盾冲突是其主要的原因。

具体来说，焦虑性心理障碍包括各种神经症、身体症状性障碍和解离型异常等。

本章将围绕这三类心理障碍进行讨论，分别阐述其临床表现和诊断标准，同时对焦虑性心理障碍的一般成因及治疗取向给予概括。

一、焦虑障碍（一）焦虑和焦虑障碍什么是焦虑，心理学和精神医学上至今没有精确的定义。

一般认为焦虑是由紧张、不安、焦急、忧虑、担心、恐惧等感受交织而成的复杂的情绪状态。

美国的迈耶—格罗斯等人从临床的角度对焦虑做了较为完整的描述，他们把焦虑反应看作是带有不愉快情绪色彩的正常的适应行为，把它们描述为包含着对危险、威胁和需要特别努力但对此又无能为力的、苦恼的、强烈的预期。

在生理上表现为：自主神经系统活动增加，肾上腺素输出量提高，血压和心率增强，皮肤出汗，面色苍白，口干，呼吸加深、加快，肌肉失去弹性，大便和小便的频率增加等。

如果这种状态持续相当长的时间，那么坐立不安的运动就开始，而且会进一步影响到消化和睡眠。

因此，个体出现焦虑这种情绪状态时，一般都伴随有生理、行为及认知方面的异常反应。

在日常生活中，我们每个人都会感到焦虑、担忧和害怕。

在大多数情况下，这些情绪反应是恰当的，不会造成身体和心理的损害，甚至有利于我们的生存。

焦虑、担忧和害怕，作为应激情况下出现的一种正常的反应，仅在反应过分强烈或焦虑体验与事实严重不相符时，才会产生危害。

例如，在荒野里遇见一只老虎时，我们会感到焦虑，体验到紧张和害怕，这种反应完全是有益的，它能激发和调动个体能量以应付外来的突发事件对生命的威胁，从而增加个体生存和延续的机会；但如果我们在动物园里看到了关在铁笼里的老虎时，也会产生类似的反应，那这种反应是过分的、有害的。

当焦虑严重、持续且破坏到正常的生活时，就可能是焦虑障碍的前兆。

焦虑障碍是以焦虑为主要表现的一种神经症，具体表现为持续性紧张或发作性惊恐状态，但此状态并非由实际威胁所引起；或其惊恐程度与现实事件不相称。

由于焦虑是一种极其复杂的情绪状态，理论界对其的真正系统研究始于1895年弗洛伊德第一次提出焦虑性神经症这一概念，因此，目前从定义上尚难以将正常焦虑和病理焦虑区分开来，一般是根据具体的临床表现去描述焦虑障碍的。

焦虑障碍并非指单一的心理异常，而是多种与焦虑有关的心理异常的总称。

DSM-Ш-R中将焦虑障碍主要分为：广泛性焦虑障碍（又称泛虑症）、恐怖症、强迫症、创伤后应激障碍。

（二）广泛性焦虑障碍。

到目前为止，心理学和精神医学上所描述的各种焦虑性心理异常的核心都是焦虑体验，但在其它形式的焦虑异常中，个体都会采用一定的防御机制以降低痛苦的焦虑。

而在泛虑症中，这种防御机制并不健全，个体的主要症状是焦虑本身，个体的威胁感和焦虑不安表现得非常明显。

泛虑症的特征是：①持续性，广泛性焦虑障碍是持续存在、而非发作性的，个体的病态烦恼心情至少持续一个月之久。

这种持续性的焦虑会从身体和心理上慢慢地折磨着患者；②弥散性，广泛性焦虑是弥散、而非集中的，个体有急性的或慢性的焦虑体验，但这些体验都不是来自某种具体的威胁，患者本人无法说合理的焦虑理由，因此其又被称作“游离性焦虑”；③由前两者引起的身体和心理上的持续不适，广泛性焦虑会使个体产生许多非特定性反应，例如发抖、极度不安、紧张、出汗、头晕目眩、恐惧情感、烦躁等。

以下是一位患者的主诉，从中我们可以进一步体会上述特征。

“我每天总是提心吊胆，难以放松，每时每刻都感到全身酸痛，肌肉紧张，心里想的几乎都是令我担忧的事，但这些事非常零散，说不清具体指哪些。

几个月来，这种状况一直缠绕着我，使我烦恼，注意力无法集中，以至难以入睡，无法正常工作，身体健康状况也不佳。

这种状况以持续了半年多，我沮丧极了，不知这种糟糕的状态何时才能结束……”患有广泛性焦虑的个体大多数时间里生活在一种紧张、忧虑和恐惧不安的生活中：他们对人际关系非常敏感，并经常表现出信心不足和抑郁；他们难以集中注意力，难以做决策，总是过分地担心会出差错以及后果；有时尽管事情做得非常顺利，他们也会紧张不安，即是不再担心已经顺利完成的事，他们也会找到其它的与己有关或无关的事去担心；他们在晚上入睡前仍不能从白天的忧虑中解脱出来，他们通常会反复回忆各种目前的或过去的，真实或想象中的失误……这种恐惧、幻想、过分的敏感以及无端的担心会使他们一直处于一种不能放松、失望和不满的状态中。

他们的紧张不安还反映在躯体运动姿势刻板、僵化：如眉毛皱起、脸部扭曲、肌肉紧张等；生理的反应明显：头昏、心跳加快、尿频、腹泻、手脚发冷、出汗等；对意外刺激反应强烈。

为什么会出现这种持续的广泛性焦虑呢？一种普遍的观点是，由于个体对多种生活环境的担忧或对各种现实危险性的错误认识，直接导致了广泛性焦虑症。

美国心理学家贝克等（1974）研究了32位焦虑性神经症患者的症状，发现他们的焦虑水平与他们对伤害的不现实的期望和幻想有关。

所期望或幻想的伤害越严重，他们的焦虑水平就越高。

患者的期望和幻想包括各种躯体的和心理的被伤害的危险，例如遇上事故，生病，受到人身伤害，被别人侮辱或拒绝等。

研究者们还发现，患者的期望和幻想往往与他们的过去经验有关。

例如，一位妇女的母亲死于心脏病，于是她就特别担心自己也会得心脏病。

在广泛性焦虑障碍中会间以急性的焦虑症状出现。

在DSM-Ш-R中，这种急性的焦虑被列为单独的一类，称之为惊恐发作。

急性焦虑通常是在没有任何明显诱因的情况下突然发作，达到极高的程度，然后缓解。

症状表现因人而异，但都会感到莫名的紧张恐惧，有一种濒死感，并伴有心悸、心前区疼痛、呼吸困难，头昏、昏厥、震颤、多汗、腹泻，尿频等生理反应。

惊恐发作可能持续几分钟到数小时，常常自行终止，但可能再次发作，发作的严重程度也不同。

多数患者预后较佳。

（三）恐怖症恐怖症是个体对某些特定事物、特定情景或要从事的特定活动产生强烈、持久的恐惧，并主动采取回避的方式来解除这种焦虑不安的焦虑障碍。

恐惧症之所以被试为焦虑障碍之一，是因为患者每次遇到引起他恐惧反应的情境时，就同时会产生焦虑反应，但恐怖症患者所表现出来的焦虑是由特定刺激情境激活的，因此又区别于广泛性焦虑。

恐怖症作为一种心理异常，它与一般的害怕或恐怖是有明显区别的。

面对危险的情境，如火灾、地震、建筑物突然倒塌等，个体感到害怕并产生逃避反应是正常的，有利的；但对正常人而言，一些对象根本不可能引起恐惧，或者恐惧的程度很轻，完全可以自我控制，如面对一个手拿木制玩具枪的男孩，一只小花猫，动物园里的大型动物等。

而恐怖症患者的恐惧则显得不切实际，极度夸张，尽管患者也能从理智上认识到这种恐惧是完全没有道理的，但由于无法控制恐惧感，患者总是尽量回避引起其恐怖的对象，因此，恐惧症患者是对不该恐惧的事物而过分恐惧。

在临床上，恐惧症的主要特征是：①某种外在（体外）的客体情境引起强烈的恐怖；②患者明知过分、不合理、不必要、却又无法控制；③患者发作时往往伴有明显的焦虑不安及植物性神经症状，如出汗、心悸、面红或气短或气促、头晕甚至晕倒、颤栗；④因尽力回避所恐怖的客体或情境而患者的正常生活或工作，回避行为越明显说明病情越严重。

在DSM-Ш-R中，恐惧症被分为三种主要的类型：简单恐怖症、广场恐怖症和社交恐怖症。

1.简单恐怖症简单恐怖症是恐怖症中最常见的一种类型，也称物体恐怖症，是患者面对特定对象或情境，所产生的害怕。

恐惧的对象各式各样。

根据这些恐惧对象，简单恐怖症又通常被分为三类：动物恐怖症，尤其是对狗、猫、蛇、鼠的恐惧，偶尔也有对鸟和昆虫的恐惧，如对老鹰、蜜蜂、蜘蛛等的恐惧；伤害或疾病恐怖症，如见到血就产生莫名的惧怕等；非生物性恐怖症，如害怕登高、坐飞机、暴风、雷电、黑暗、拥挤、幽闭等。

许多正常人也经常会有类似恐惧症的感受，但真正的简单恐怖症患者的反应非常极端，都竭力逃避恐惧源。

2.广场恐怖症广场恐怖症不仅指对公开场所发生恐怖，而且对人群集聚的地方产生不合理的恐惧，因而逃避外出，更不敢参与旅游之类的活动。

患有这类恐惧症的人担心在人群聚集的地方不易离开；恐惧自己会晕倒或发生其它例外，而身边却没有亲人或朋友相助；幻想在公众场合下，自己会不能自控地表现出愚昧或过激行为，因此，他们在多数情况下不愿意离开家门，更不敢轻易去公共汽车站、火车站、书店、超市等人多、拥挤的场所；理发时，或者偶尔去看一场电影，患者也不愿坐在任何不能迅速离开的地方，即是这样，他们仍会感到焦虑不安或烦躁。

这种恐怖主要是对观念中即将发生的危险的一种不良预期，预感到自己或所爱的人或财产将会发生可怕的后果。

3.社交恐怖症社交恐怖症不同于简单恐怖症和广场恐怖症，它表现为对社交场合和与人接触的持久的强烈恐惧和回避行为，在社交场所感到害羞、局促不安、尴尬、笨拙、迟钝，进而怕进教室、会议室，怕在人前抛头露面等。

社交恐怖症的基本特点是恐惧暴露在可能被他人评价的场合。

怕见人脸红被别人看见，或坚信自己脸红已被他人察觉，故焦虑不安者，称为赤面恐怖症；而害怕与人对视，怕人家看出自己眼神不好，或自认为眼睛的余光在窥视别人因而不宁者，称为恐人症。

社交恐惧情绪出现时，患者会出现一系列的心理行为和生理方面的异常反应，心理方面：出现焦虑不安、反应迟钝、暂时性遗忘、严重时会产生心力萎顿和自我失控感，失败的交往会持续影响患者的心情，并使其自信心受挫；行为方面，动作僵化、变形，语言断续不流畅、甚至会出现口吃现象；生理方面，脸红、心跳加快或发慌、心悸、气短、发抖、出汗、呼吸困难等。

这些反应在大多数情况下会对患者的人际交往活动产生负面影响。

恐怖症的产生原因，一般认为与童年时期的特殊恐怖体验有关。

过去的痛苦的经历被压制到潜意识中，到成年后由于某种因素的诱发，继而产生与过去体验有关的恐怖症。

社交恐怖症则多见于性格过分内向、场依存性高、以及对自己有不切实际期望值的个体，另外，也与个体的人际交往方式、认知特点和归因风格有关。

（四）强迫症强迫症是指患者强迫自己反复完成某些特定的动作，或强迫自己思考某些特定的观念或想法为主要症状的一种焦虑障碍。

有强迫性想法和强迫行为的个体，在其想法或行为中得不到任何满足，患者虽然也意识到这种强迫观念、意向和动作是不必要的，但不能为主观意志所控制，因此感到痛苦和不安。

强迫症的临床表现主要有以下几种类型：1、强迫观念①强迫性怀疑。

患者对业已完成的事仍然放心不下，如信已寄出，却总是怀疑是否贴了邮票；医生开了处方后，却总是怀疑剂量是否过小等。

②强迫性回忆。

患者对于往事、经历，不能摆脱地反复回忆，明知缺乏实际意义，没有必要，但不断萦回在脑海里。

③强迫性联想。

对于所见所闻的某一事物，患者总是立刻联想到接近、相似或相对立的事物。