入院记录模板(邓联兴嵌顿疝)
右腹股沟疝手术记录
姓名：黄友良第1页床号：39 住院号：5057入院记录姓名：黄友良出生地：湖南株洲性别：男民族：汉族年龄：50岁职业：退休婚姻：已婚住址：株洲市明照乡入院时间：2011.12.22.19：30 记录时间：2011.12.22.20：30病史陈述人：患者本人主诉:发现左腹股沟区包块1年，不能回纳、疼痛4小时。
现病史: 患者诉1年前无明显诱因出现左腹股沟肿块突出，自诉平卧可自行回纳，无疼痛，无便秘、腹泻。
肿块在咳嗽或重体力劳动时突出更明显，当时未予重视，未做特殊处理，4小时前无明显诱因发现肿块突出明显，伴局部部持续性隠痛，平卧时肿块不能回纳，无腹泻、畏寒发热，今日来我院就诊，诊断为“左腹股沟疝并嵌顿”，入住我科。
起病以来，精神一般，食欲欠佳，大小便如常，体重无变化。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”病史，否认外伤史，否认输血史，无药物及食物过敏史，预防接种不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居留史，无“疫水、疫区、毒物”等接触史，生活起居规律，无不良嗜好。
无冶游史，无重大精神创伤史。
婚育史：适龄结婚生育，爱人及子女均体健。
家族史：家族中无类似疾病史可询。
体格检查T36.6℃P 66次/分R 20次/分BP124 /90 mmHg。
发育正常，营养中等,神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤巩膜无黄染无出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆3mm，对光反射姓名：黄友良第2页床号：39 住院号：5057管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛。
两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm ,博动范围直径约2cm，心率66次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部见外科情况。
肛门及外生殖器未检；脊柱无侧弯，四肢无畸形,活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波,无腹部静脉曲张，腹软，左腹股沟区可扪及一4cm×3cm大小肿块，光滑，未及结节感，触痛明显，不能回纳，包块区听诊有肠鸣音。
入院记录模板【范本模板】
入院记录姓名：籍贯：性别：现住址：年龄：工作单位：民族：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者: 与患者关系: 主诉：现病史：既往史：平素健康状况良好。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史,无输血史及血制品输注史，否认药物、食物过敏史,预防接种史不详/规律。
个人史：生于原籍,职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮酒史，____。
婚育史：初潮14岁，（5—7/30-60)2009—9-28，月经周期及经期正常,经量中等，色暗红,无痛经史。
25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。
育有1子，孕1产1，均为顺产。
家族史：父母均体健，兄弟姐妹体健，无家族史及遗传病史。
体格检查生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态,神志清楚，语态清晰，查体合作。
皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。
眼睑正常，结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染,眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。
鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。
口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居中，无震颤,牙龈正常，牙列齐,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大.颈部：无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性,气管居中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音.胸部:胸廓:胸廓对称,无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。
肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。
触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间肺下界肩胛下角线：右第10肋间,左第10肋间；移动度：右6cm，左6cm.听诊:呼吸规律清晰,未闻及干湿性罗音，语音传导对称 ,无胸膜摩擦音。
入院记录(通用版)
入院记录姓名：性别：出生：年月日年龄：岁婚姻：已、未出生地：省市（县）民族：职业：身份证号码工作单位：电话：邮政编码：户口地址：电话：邮政编码：联系人姓名：住址：关系：电话：入院日期：年月日13:21 入院时病情：（）1.危重 2.急诊 3.一般记录日期：年月日13:21 医疗费别：（）1.公费2.劳保3.保险4.自费门诊诊断：供史者：可靠程度：主诉：对齐患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。
主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。
主诉要简明精炼，一般在1～2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。
一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史：（对齐）1．起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
2．主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。
3．病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。
4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
6．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果。
7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
既往史：（对齐）1．预防接种史：按时预防接种/不详；2．过敏史：否认既往药物、食物及其他过敏史；3．外伤手术史：否认既往手术、外伤史/x年x月因xx在xx医院行xx手术，术后恢复xx；4.输血史：否认既往输血史/ x 年x 月因xx 在xx 医院输血x ML ；5.急、慢性传染病史及传染病接触史:肝炎、结核、伤寒、痢疾等；6.既往健康情况：否认既往高血压病、糖尿病病史。
系统回顾：呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
首次病程记录、入院记录格式
首次病程记录患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。
（一）病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。
2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。
3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。
4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
（二）拟诊讨论：1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位2、诊断依据：⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。
⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。
⑶X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
3、鉴别诊断：⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。
⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。
（三）诊疗计划：1、二级护理。
2、普通饮食。
3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。
4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。
5、必要时请相关科室会诊。
6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。
主治医师：×××住院医师：×××附二：2010年08月02日10：00首次病程记录患者：×××，女，8岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。
(一)病例特点：1、小儿女童，慢性病程。
2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现，平卧时可消失。
左下腹包块逐渐增大。
无疼痛、发热等症状。
3、查体：双肺及心脏听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛。
站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再出现。
疝入院记录 2
南乐中医肛肠医院入院记录病区入院记录第（）次过敏史：主诉：发现右腹股沟部可复性渐大包块1年现病史：患儿在1年前即发现右腹股沟部有一可复性小包块，约2×2CM大小，未予治疗，后包块渐增大，且延及到阴囊部，出现频繁，在站立或行走时出现，平卧或压之可消失，无呕吐及不可还纳等症状出现。
现求诊我院，门诊以“右腹股沟斜疝”收入。
发病来，患者精神可，饮食正常，大小便自解。
既往史：平素体健，否认肝炎、伤寒、肺结核等传染性病史，否认输血史，否认药物过敏史。
免疫程序不祥。
个人史：出生史：第一胎，第一产，足月顺产，出生时无窒息、无黄疸、未经抢救，出生体重 kg、身长 cm，营养史：婴儿期喂养方式：纯母乳、混合、人工，喂养时间月六个月后添加辅食，现在喂养：普通饮食。
生长发育史：2个月开始抬头，3个月会笑，5个月出牙，6个月独坐，9个月初语；12个月独走。
预防接种史：按规定免疫程序接种了卡介苗、百白破、麻疹、脊髓灰质炎、乙脑、流脑、乙肝疫苗。
生活环境：住家中、托幼机构（日托、全托）；居住条件一般；当地无任何何地方病。
南乐中医肛肠医院入院记录科别：姓名：病室：床号：住院号：家族史：父母体质较好，非近亲结婚，非单亲家庭，家庭其他成员年龄及健康情况无特殊可记，否认有传染病、家族遗传病史。
体格检查T：36.60C，P：60次/分，R：22次/分，BP：120/70mmHg，wt：kg，htcm 发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，自动体位，查体合作，皮肤、巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，耳、鼻无异常分泌物，扁桃腺不肿大，颈软无抵抗，气管中，甲状腺不肿大，浅在淋巴结未触及肿大，胸廓外观无畸形，双侧语颤音一致，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未及干湿性啰音。
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5㎝，无抬举性，心界不扩大，律齐，心率60次/分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
腹部祥见专科情况。
脊柱生理弯曲，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
2012肛肠科入院记录表格式
入院记录（一）病历号：201200565姓名：xxx 性别：男年龄：48岁职业：农民婚姻：已婚民族：汉族出生地：陕西xx 入院日期：2012-8-26 记录日期：2012-7-26 病史陈述者：本人主诉：“肛门紧伴排气不畅5月余”现病史：患者自诉5月前出现肛门下坠，以上午为甚，肛门紧伴排气不畅，左上腹出现一条索状硬物，按压有气体排出，硬物消失，其间无出血和脱出。
7月份在我院行微创肛乳头肥大切除术，肛窦炎切开引流术，术后肛门下坠消失，肛门紧伴排气不畅症状仍存在，为求明确诊断和治疗，特来我院就诊。
便血（无）：自年月发现排便前（）排便时（）排便后（）喷血（）滴血（）与粪便混合（）量颜色：鲜红（）暗红（）柏油样（）疼痛（无）：诱因性质：烧灼感（）刺痛（）胀痛（）无痛（）瘙痒（）排便前（）排便时（）排便后（）持续时间（）间歇脱出（无）：自年月发现便后脱出（）行走（）自然还钠（）需手还纳（）卧床休息（）于天前嵌顿脓肿（无）：自年月开始部位自渍（）切开（）脓量分泌（无）：量性质由肛门流出（）由瘘口流出（）大便： 1 日 1 次正常软便（）干燥（√）细（）扁（）压痕（）脓血（）饮食：辣（√）蒜（√）酒（）烟（）其它：消瘦（）失眠（）大便失禁（）排便困难（）曾经何种治疗：7月份在我院行微创肛乳头肥大切除术，肛窦炎切开引流术，术后肛门下坠消失。
既往史：既往体健。
否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认乙肝、结核等传染病史，无输血史，无外伤史，无药物及食物过敏史。
家族史：否认家族遗传病史。
个人史：生长于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史及逗留史，生活规律，无烟酒嗜好，无理化毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
婚育史：24岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。
入院记录（二）病历号：201200565体格检查T 36.5 ℃ P 74次/分 R 20 次/分 BP 100 / 70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。
入院病历书写模板
入院病历书写模板
入院病历书写模板如下：
入院日期: _______________
患者姓名: _______________
性别: _______________
年龄: _______________
住院号: _______________
主诉: _______________
现病史:
（详细描述患者目前的主要症状、持续时间、发病原因等）
既往史:
（包括手术史、过敏史、慢性疾病史、家族病史等）
个人史:
（包括吸烟史、饮酒史、药物使用史等）
体格检查:
（详细描述患者的一般情况、皮肤、头部、眼、耳、口腔、颈部、胸部、心脏、肺、腹部、盆腔、四肢、神经系统等方面的检查结果）辅助检查:
（包括实验室检查、影像学检查、生理参数等）
初步诊断:
（根据患者的症状、体格检查、辅助检查等初步判断的诊断）
治疗计划:
（详细描述患者的治疗方案、药物使用方案、手术计划等）
进展观察:
（记录患者住院期间的病情变化，包括体温、血压、心率等生理参数的变化，病情好转或恶化的情况）
出院指导:
（记录患者出院后的注意事项、药物使用指导、复诊时间等）备注:
（其他需要额外记录的信息）
医生签名: _______________。
入院记录模板
入院记录模板姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁住院号，XXXXXX。
主诉，XX天前出现XX症状，XXX天前加重，XXX小时前入院。
现病史，患者XX天前出现XX症状，如头痛、发热、咳嗽等，症状较轻，未及时就医。
XXX天前，症状逐渐加重，出现XX症状，如呼吸困难、胸痛等，同时伴有XX症状，如恶心、呕吐等。
XXX小时前，经XXX医院诊断为XX疾病，建议转入我院治疗。
既往史，患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
个人史，患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食起居规律。
家族史，患者父母无遗传性疾病史，无家族聚集性疾病。
体格检查，患者入院时神志清楚，精神状态良好。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
头颅、颈部、胸廓、心脏、肺部、腹部、四肢等各系统未见明显异常。
实验室检查，血常规，WBCXX×10^9/L，RBCXX×10^12/L，HbXXg/L，PLTXX×10^9/L；血生化，ALTXXU/L，ASTXXU/L，TBILXXμmol/L，DBILXX μmol/L，CrXXμmol/L，BUNXXmmol/L，CK-MBXXU/L，cTnTXXng/L；凝血功能，PTXXs，APTTXXs，FIBXXg/L；血气分析，PHXX，PaCO2XXmmHg，PaO2XXmmHg，BEXXmmol/L，SaO2XX%；心电图，XX；胸部X光片，XX；CT，XX。
诊断，根据患者病史、体格检查及实验室检查结果，诊断为XX疾病。
治疗经过，患者入院后，立即予以XX治疗，同时给予XX支持治疗。
患者病情逐渐好转，XX症状逐渐缓解，生命体征逐渐稳定。
目前患者病情稳定，继续观察治疗中。
注意事项，患者需继续密切观察，定期复查各项实验室检查指标，密切关注病情变化。
出院医嘱，患者出院后需继续XX治疗，注意休息，避免劳累，饮食宜清淡，避免辛辣刺激食物，定期复查。
腹股沟直疝病历书写范文
腹股沟直疝病历书写范文# 腹股沟直疝入院病历。
一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：男。
3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：退休工人（就随便举个例子哈）5. 住址：[详细住址]6. 入院日期：[具体日期]7. 记录日期：[具体日期]8. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
右侧腹股沟区可复性肿块[X]年，近期肿块增大伴坠胀感。
三、现病史。
您听我慢慢说哈。
这事儿得从[X]年前开始讲起喽。
那时候啊，患者偶然发现自己右侧腹股沟区有个小肿块，就像个小豆子那么大（当然是形容一下啦）。
这小肿块也挺有意思的，平常没啥事的时候呢，它就安安静静地待在那儿，可是只要一用力，比如说咳嗽一下啊，或者是上个厕所使点劲儿啊，这小肿块就“噌”地一下冒出来了，就像个调皮的小妖怪。
不过呢，只要一躺下休息会儿，或者用手轻轻一推，它又乖乖地缩回去了，就像捉迷藏似的。
本来啊，这么多年也没太当回事儿，可是最近不知道咋回事，这个肿块就像是吃了啥增长剂似的，一天比一天大。
现在啊，都有鸡蛋大小了（大概形容下）。
而且啊，还老是觉得坠胀坠胀的，就像有个小秤砣在那儿坠着似的，可不舒服了。
这才想着来咱们医院看看，到底是咋回事儿。
这期间呢，患者没有出现过肿块突然疼痛得特别厉害啊，也没有什么恶心、呕吐这些怪毛病，大小便啥的也都还正常。
四、既往史。
1. 患者身体以前还算可以，没得过什么特别严重的大病。
就是年轻的时候得过感冒啊，那时候也就是吃点药就好了，就像跟小感冒打了个小仗似的，很轻松就赢了。
2. 没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病的病史。
患者说自己平常生活还挺规律的，也不抽烟（这点值得表扬哦），不过偶尔会喝点小酒，但是量也不大，也就是朋友聚会的时候小酌一杯，图个乐呵。
3. 没有药物过敏史。
以前吃过的药都挺“听话”的，没在身体里闹过啥别扭。
4. 没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破了脑袋，去医院缝过几针，这也算是个小手术吧，不过那都是很久很久以前的事儿了。
【VIP专享】首志(嵌顿疝邓联兴)
首次病程记录2011年8月28日18:30邓联兴，男性，6岁。
因“右腹股沟一可复性包块3年，不能回纳1天”于今日由门诊以“右腹股沟嵌顿疝”收住入院。
病例特点：1、病史：右腹股沟一可复性包块3年，不能回纳1天。
既往体健，否认药物过敏史。
2、现在症：右腹股沟区可见一约4.0×3.0cm椭圆形包块，质软，轻压痛，已滑入阴囊，伴坠胀不适，无畏寒发热，无恶心呕吐。
精神一般，纳差，小便可，大便未解。
3、T:36.3℃P：102次/分R：20次/分Wt:15kg. 发育正常，营养一般，神志清楚，急性痛苦面容，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率102次/分，律齐，无杂音，腹平软，右腹股沟区可扪及一约4.0×3.0cm椭圆形包块，质软，自内环口突出，进入阴囊，轻压痛，不能回纳，透光试验阴性。
舌淡红，苔薄白，脉弦数。
4、辅查：缺。
拟诊讨论：1、初步诊断：中医诊断：疝气寒凝气滞证西医诊断：右腹股沟嵌顿疝2、中医辨病辩证依据：患儿因先天不足，年弱气虚，腹壁肌肉薄弱，再加之肝气失于疏泄，当腹内压力增加时，使肠管等腹内器官滑入阴囊，因不能回纳入腹腔，故感冷胀作痛，坠胀不适，综合舌脉象，总属寒凝气滞之疝气。
3、西医诊断依据：1）、病史：右腹股沟一可复性包块3年，不能回纳1天。
2）、查体：腹平软，右腹股沟区可扪及一约4.0×3.0cm椭圆形包块，质软，自内环口突出，进入阴囊，轻压痛，不能回纳，透光试验阴性。
病例分析：B型诊疗计划：1）、外科护理常规，一级护理，禁食；2）、完善相关检查，做好术前准备；病程记录3）、中医治法：急则治标，先予以手法复位，如疝内容物能够回纳入腹腔则行“温中散寒，行气止痛”。
方药：暖肝煎加减当归10g 枸杞子10g 肉桂3 g 沉香10g茯苓15g 小茴香6g 白术10g 川芎6g黄芪10g 熟地6g 白芍10g 灸甘草6g3剂，每日一剂，水煎至300ml，分两次温服。
儿童嵌顿疝病历
以下是一个儿童嵌顿疝病的病历。
患者基本信息：
患儿，女，2岁，因腹痛就诊。
详细病史：
患儿在24小时前开始出现腹痛，并且越来越严重。
家长观察到患儿的腹股沟区有一个明显的包块，怀疑是嵌顿疝。
由于病情紧急，家长立刻带患儿前来就诊。
体格检查：
患儿神志清醒，面色略显苍白。
腹部柔软，但有轻微压痛。
腹股沟区可触及一明显的包块，大小约4cm×3cm，质地偏硬，无法回纳。
诊断：
经过详细的病史和体格检查，医生诊断患儿为腹股沟斜疝嵌顿。
治疗经过：
鉴于患儿病情紧急，医生决定进行紧急手术治疗。
手术中，医生发现患儿的疝内容物为大网膜和一段肠管。
经过仔细的复位和修复，手术顺利完成。
术后患儿恢复良好，未出现并发症。
随访：
术后患儿恢复良好，腹痛消失，腹股沟区包块未再出现。
经过3个月的随访，患儿未出现复发迹象，生长发育良好。
结论：
本例患儿为腹股沟斜疝嵌顿，经过紧急手术治疗后恢复良好，未出现复发。
对于疑似嵌顿疝的患儿，应尽早诊断和治疗，以避免可能的并发症和后遗症。
入院记录病程记录新
姓名陈世成性别男年龄71岁科别外科病室 6 床号33病历号41475入院记录姓名：陈世成出生地：江西省永丰县佐龙乡沙园村性别：男职业：农民年龄：71岁入院日期：2013-09-20 09:58民族：汉族记录日期：2013-09-20 09:58婚况：已婚病史陈述者：患者本人主诉：腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便1天余。
现病史：患者于1余天前无明显诱因突感腹部疼痛不适，右下腹、脐周疼痛更甚，持续性隐痛，阵发性加重，无放射痛，无恶心、呕吐，不伴畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛，无反酸、嗳气等。
在当地诊所诊治，疼痛未见明显缓解。
患者今日来我院进一步诊治，急诊拟“腹痛待查：肠梗阻？”收入住院。
发病以来患者精神、饮食欠佳，大便昨日解一次，小便无异常。
既往史：平素健康状况一般，8年前行阑尾切除术。
否认有乙型肝炎、结核等传染病史，既往无高血压病史，否认冠心病、糖尿病、脑梗塞病史。
无药物、食物过敏史，否认中毒及输血史，无大的外伤史。
预防接种史不详。
个人史：出生、生长于原籍，否认有外地长期居住史，否认有疫水接触史，否认到过流行病疫区。
家庭经济尚可，居住条件一般。
喜食辛辣温燥之物，无冶游史。
婚育史：已婚，已育。
家族史：家族中否认传染病及遗传病史。
无类似疾病史。
体格检查体温：36.8℃脉搏：84次/分呼吸：20次/分血压：170/110mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神软，呼吸平稳，痛苦面容，步入病房，自动体位，查体合作。
皮肤、粘膜无黄染，无脱水征，皮肤弹性正常。
睑结膜红润无充血、无水肿。
皮肤无血管痣，无皮疹及瘀斑。
未触及明显的浅表淋巴结肿大和其它皮下结节。
头颅大小正常，五姓名陈世成性别男年龄71岁科别外科病室 6 床号33病历号41475官端正，双眼睑无下垂，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双耳廓外形正常，外耳道未见分泌物，听力正常。
鼻形如常，无鼻翼煽动，鼻道无阻塞、无分泌物，鼻中隔居中。
口腔粘膜正常，咽喉无充血，扁桃体不肿大，牙龈无红肿充血，未见义齿。
入院记录正常范文
入院记录正常范文入院日期：XXXX年XX月XX日患者基本信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX职业：XXX过敏史：无主诉：XXXXXX入院诊断：1.主要诊断：XXXXXX2.伴随诊断：XXXXXX3.相关检查结果：XXXXXX入院记录：患者于XX年XX月XX日因XXXXX主诉入院。
入院时患者有XXXXXX症状，伴有XXXXX表现。
患者家属称，XXXX前有类似的症状，但无明显患者破坏行为或个人安全风险。
查体发现XXXXX，但无其他明显体征。
患者入院后，在床旁设置心电监护，监测生命体征。
配合医护人员，完成相关实验室检查、影像学检查、尿液分析等常规检查，并采取必要的处理措施。
经过详细询问患者病史及相关躯体症状、精神症状，初步诊断为XXXXX。
鉴于患者症状较轻，无明显患者破坏行为或他人伤害风险，因此决定采取非药物治疗为主的治疗策略。
入院后患者按时服用口服药物，注意饮食调理，保持良好睡眠，定期进行体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征的监护。
在患者身体状况稳定的情况下，医护人员开展心理护理和康复锻炼等工作。
患者尽量保持心情愉快，与医护人员进行积极有效的交流。
在住院期间，医生每天查房，及时处理各种不适症状。
护士每天进行病情观察，定时给予药物治疗并记录患者血压、体温、呼吸等常规指标。
心理医生根据患者个体差异，量身定制心理干预方案，并与患者进行个别或团体心理辅导。
患者住院期间，定期进行影像学检查和实验室检查以评估治疗效果。
根据患者的病情及时调整治疗方案，并与患者及家属进行充分沟通，解答其疑问，提供必要的心理支持。
患者在住院治疗期间症状逐渐缓解，体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征也逐渐稳定，精神状态明显好转，患者表现出积极与治疗配合、乐观向上的态度。
治疗期满后，医生根据患者病情、实验室检查结果等综合评估，制定出院计划。
并与患者及家属进行详细讨论，提供相关健康教育，在患者同意且身体状况允许的情况下，决定于XXXX年XX月XX日出院。
入院记录、病程记录模板及手术记录汇总
入院记录、病程记录模板及手术记录汇总住院病历示例入院记录姓名：XXX 职业：XXX性别：男住址：XXXXXXXXXX年龄：50岁出生日期:XXXX年X月X日婚姻状况：已婚出生地：XXXXXXXXX民族：汉邮政编码：XXXXXX入院日期：2007年5月17日09：00时记录日期：2007年5月17日11：00时主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。
现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。
曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。
近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。
在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿”收住我科。
该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。
既往史：平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史。
个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。
吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史。
无冶游史。
已婚，育有一子，一女。
配偶与子女均健康。
家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温：37.5℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。
嵌顿疝病程
2019年08月23日03时51分首次病程记录患者张明军，男，55岁，因“腹痛19小时，发现左侧腹股沟包块17小时。
”收入我院外三科病区。
病例特点如下：1、中年男性，急性起病，病程短。
2、以“腹痛19小时，发现左侧腹股沟包块17小时”为主要临床表现。
3、主要症状：患者入院前19小时无明显诱因出现腹痛不适，呈持续性腹痛，阵发性加重，不伴有明显腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热等不适，17小时前发现左侧腹股沟包块，无法还纳，随后出现肛门停止排气、排便，于茂县人民医院住院治疗，腹痛无明显缓解.4、既往有右下肢外伤导致骨折，行内固定术，内固定材料未取出，余未问及特殊病史。
5、入院时查体：体温36.8℃脉搏78次／分呼吸20次／分血压114／66mmHg.发育正常，营养中等，急性痛苦病容，皮肤巩膜无黄染。
浅表淋巴结无肿大。
气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。
心率78次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。
腹部详见专科检查。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在，克尼格征阴性，巴彬斯基征阴性。
65、专科检查：左侧腹腹肌稍肌紧张，有压痛，无反跳痛，未见肠型及蠕动波。
肠鸣音消失，左侧腹股沟区见一大小约5cmX4cmX3cm的包块，质硬，坠入阴囊，边界清楚，有触痛，无法回纳入腹，双侧阴囊及睾丸未扪及异常。
双侧阴囊透光试验阴性。
7、辅助检查：（2019-08-23，本院）腹部CT：1.左侧腹股沟疝，斜疝可能，疝入阴囊，伴该层面以上肠梗阻；2.肝实质钙化灶。
3.腹主动脉壁及双侧髂总动脉壁钙化。
初步诊断：1.左侧腹股沟嵌顿疝诊断依据：患者中年男性，以腹痛为主要表现，查体见左侧腹股沟区一大小约5cmX4cmX3cm的包块，质硬，坠入阴囊，边界清楚，有触痛，无法回纳入腹，彩超提示左侧腹股沟疝，故考虑诊断。
2.急性机械性肠梗阻诊断依据：患者中年男性，以腹痛为主要表现，呈持续性腹痛，阵发性加重，CT提示肠梗阻，故考虑诊断。
女性股疝入院病历模板
女性股疝入院病历模板
入院记录
姓名：科室：床号：住院号：云南省统一住院病历第页入院记录1姓名：出生地：性别：婚姻状况：年龄：入院时间：民族：记录时间：职业：病历陈述者：主诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。
现病史：该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒兵球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。
之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。
病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。
个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。
家族史：否认家族传染病及遗传病史。
以上情况记录属实。
签名：与患者关系：体格检查
体温℃，脉搏bpm，呼吸bpm，血压/mmHg，体重Kg。
一般情况：
皮肤、粘膜：
全身浅表淋巴结：
头部五官：
颈部：
胸部：
胸廊，压痛，胸式呼吸，胸壁静脉，乳房肺脏：视诊：。
疝气病历模板
疝气病历模板
疝气病历模板
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
主诉：
患者主诉腹股沟处突出物体，伴有疼痛不适。
现病史：
患者于（时间）开始出现腹股沟处突出物体，伴有轻度疼痛。
症状逐渐加重，影响日常生活。
未采取任何治疗措施。
既往史：
（列举患者的既往病史，如手术史、慢性疾病等）
家族史：
（列举患者家族中是否有疝气病史）
体格检查：
一般情况：患者精神状态良好，体力正常。
皮肤：无明显异常。
腹部：腹股沟处可见明显突出物体，质地柔软，可复位，伴有轻度压痛。
其他系统检查：（根据需要列举其他系统的检查结果）
辅助检查：
（列举患者进行的辅助检查，如超声检查、CT扫描等）
诊断：
疝气（根据患者的症状和体格检查结果进行诊断）
治疗方案：
手术治疗：建议患者进行手术治疗，以修复腹股沟处的疝气。
手术方式可根据患者具体情况选择，如开放手术或腹腔镜手术。
术前准备：
（列举患者需要进行的术前准备工作，如禁食、禁药等）
手术过程：
（根据手术方式具体描述手术过程）
术后护理：
（列举患者术后需要注意的护理事项，如伤口护理、饮食调理等）随访计划：
（根据患者情况制定随访计划，如术后1周、1个月、3个月等进行随访）
预后评估：
（根据患者的病情和手术效果进行预后评估）
注意事项：
（列举患者在日常生活中需要注意的事项，如避免重物提拿、避免剧烈运动等）
以上为疝气病历模板，根据患者具体情况进行填写。
请医生根据实际情况进行详细记录，并在治疗过程中及时调整治疗方案。
入院记录模板
入院记录模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
入院科室，XXX科。
床号，XXX。
主诉，XXXXX。
现病史：患者XX年前出现XXXX症状，经XXXX治疗症状有所缓解，但XXXXX症状逐渐加重，XXXXX，并伴有XXXXX症状，于XXXXX年XX月XX日入院治疗。
既往史：患者平素体健，无重大疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者平素饮食有节制，作息规律，无不良嗜好，无吸烟、酗酒等不良行为。
家族史：患者家族中无遗传性疾病史，无重大疾病史。
体格检查：患者入院时神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点、瘀斑等，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见异常，腹部软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及明显肿大，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在。
辅助检查：1. 血常规，XXXXX。
2. 尿常规，XXXXX。
3. 血生化，XXXXX。
4. 肝功能，XXXXX。
5. 肾功能，XXXXX。
6. 心电图，XXXXX。
7. 胸部X光，XXXXX。
8. 腹部彩超，XXXXX。
初步诊断：根据患者入院时的临床表现和辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
治疗方案：1. 综合治疗，包括XXXXX等药物治疗。
2. 对症治疗，包括XXXXX等措施。
3. 严密观察病情变化，及时调整治疗方案。
入院医嘱：1. 严格按医嘱用药，不得擅自更改或停用药物。
2. 保持良好的心态，积极配合治疗。
3. 注意休息，避免过度劳累。
4. 饮食清淡，避免辛辣刺激性食物。
5. 定期复查，及时向医生汇报病情变化。
出院计划：根据患者病情变化，制定出院计划，包括继续治疗方案、复诊时间等内容。
以上为患者入院记录，如有不适或疑问，请及时向医护人员咨询。
祝患者早日康复！。
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入院记录（一）
姓名：邓联兴出生地：湖南省武冈市
性别：男民族：汉
年龄：6岁职业：无
婚姻：未婚住址：武冈市
入院时间：2011-8-28 记录时间：2011-8-28
病史叙述者：患者本人发病节气：
问诊：
主诉：右腹股沟一可复性包块3年，不能回纳1天
现病史：患者自诉于3年多之前无明显诱因下发现右腹股沟区有一包块，当时约鸽蛋大小，在站立、咳嗽或哭闹时包块突出明显，平卧或者手推包块时包块消失，无疼痛等
特殊不适，一直未在意，未行特殊处理，包块随时间逐渐增大，且下降进入阴囊，
近1天，患者感包块突出后平卧或者手推时包块不能回纳，伴有疼痛、坠胀不适，
在家未行特殊处理而来我院，门诊以“右腹股沟嵌顿疝”收住我科，患者自起病
来，精神一般，纳差，小便调，大便未解。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤、手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于当地，无外地久居史，无“血吸虫”等疫源疫区接触史，平素饮食规律，无烟酒等不良嗜好，无性病冶游史，无毒物接触史，居住条件尚可，否认重大精神
创伤史。
生长发育史：患儿系第一胎第一产，足月顺产，出生时无窒息史，生后母乳、牛乳混合喂养，3个月时会抬头，7个月时会爬，8个月时会坐，周岁时会说话及走路，现就读小学二年级，学习成绩尚可。
家族史：家族中无特殊遗传病史可询问。
中医望、闻、切诊：神识清楚，表情痛苦，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，行动自如，语言清晰，未闻及异常气味。
舌淡红，苔薄黄，脉弦数。
体格检查
T:36.3℃P：102次/分R：20次/分Wt:15kg
入院记录（二）
发育正常，营养中等，自动体位，急性痛苦病容，神志清楚，检查合作，全身皮肤及巩膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。
鼻梁居中，鼻翼无煽动，双侧鼻腔无血性分泌物流出，鼻中隔无偏曲。
双侧耳廓对称无畸形，外耳道无脓性分泌物流出，乳突区无压痛。
口唇无发绀，口角不偏，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，甲状腺无肿大，未见颈静脉充盈，气管居中，无血管性杂音。
双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，无胸膜摩擦感，语音震颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界无扩大，无心包摩擦感，心率102次/分，心律齐，心音可，各瓣膜未闻及杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未扪及，墨菲氏征（—）；肝区、双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分。
腹股沟区详见专科记录，脊柱四肢无压痛及叩击痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常。
病理征未引出。
专科记录：右腹股沟区可扪及一约4.0×3.0cm椭圆形包块，质软，自内环口突出，进入阴囊，轻压痛，不能回纳，透光试验阴性。
外生殖器无畸形，双侧睾丸无异常。
辅查：缺。
入院诊断：
中医诊断：疝气
寒凝气滞证
西医诊断：右腹股沟嵌顿疝
医师签名：王良灯。