入院记录模板(邓联兴嵌顿疝)

入院记录（一）

姓名：邓联兴出生地：湖南省武冈市

性别：男民族：汉

年龄：6岁职业：无

婚姻：未婚住址：武冈市

入院时间：2011-8-28 记录时间：2011-8-28

病史叙述者：患者本人发病节气：

问诊：

主诉：右腹股沟一可复性包块3年，不能回纳1天

现病史：患者自诉于3年多之前无明显诱因下发现右腹股沟区有一包块，当时约鸽蛋大小，在站立、咳嗽或哭闹时包块突出明显，平卧或者手推包块时包块消失，无疼痛等

特殊不适，一直未在意，未行特殊处理，包块随时间逐渐增大，且下降进入阴囊，

近1天，患者感包块突出后平卧或者手推时包块不能回纳，伴有疼痛、坠胀不适，

在家未行特殊处理而来我院，门诊以“右腹股沟嵌顿疝”收住我科，患者自起病

来，精神一般，纳差，小便调，大便未解。

既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤、手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于当地，无外地久居史，无“血吸虫”等疫源疫区接触史，平素饮食规律，无烟酒等不良嗜好，无性病冶游史，无毒物接触史，居住条件尚可，否认重大精神

创伤史。

生长发育史：患儿系第一胎第一产，足月顺产，出生时无窒息史，生后母乳、牛乳混合喂养，3个月时会抬头，7个月时会爬，8个月时会坐，周岁时会说话及走路，现就读小学二年级，学习成绩尚可。

家族史：家族中无特殊遗传病史可询问。

中医望、闻、切诊：神识清楚，表情痛苦，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，行动自如，语言清晰，未闻及异常气味。

舌淡红，苔薄黄，脉弦数。

体格检查

T:36.3℃P：102次/分R：20次/分Wt:15kg

入院记录（二）

发育正常，营养中等，自动体位，急性痛苦病容，神志清楚，检查合作，全身皮肤及巩膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。鼻梁居中，鼻翼无煽动，双侧鼻腔无血性分泌物流出，鼻中隔无偏曲。双侧耳廓对称无畸形，外耳道无脓性分泌物流出，乳突区无压痛。口唇无发绀，口角不偏，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，甲状腺无肿大，未见颈静脉充盈，气管居中，无血管性杂音。双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，无胸膜摩擦感，语音震颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界无扩大，无心包摩擦感，心率102次/分，心律齐，心音可，各瓣膜未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未扪及，墨菲氏征（—）；肝区、双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分。腹股沟区详见专科记录，脊柱四肢无压痛及叩击痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常。病理征未引出。

专科记录：右腹股沟区可扪及一约4.0×3.0cm椭圆形包块，质软，自内环口突出，进入阴囊，轻压痛，不能回纳，透光试验阴性。外生殖器无畸形，双侧睾丸无异常。

辅查：缺。

入院诊断：

中医诊断：疝气

寒凝气滞证

西医诊断：右腹股沟嵌顿疝

医师签名：王良灯