败血症护理查房

遂于耒阳保健医院、当地诊所就诊，予以输液处理（具体不详）后发 热无好转，7天前出现皮疹，皮疹自头面部逐渐波及躯干及四肢，红
色密集皮疹，伴双眼结膜充血，无口唇红，无手足肢端硬肿，伴双侧
颌面部肿胀，无盗汗，遂入衡阳市中心医院，查腹部超声示肝脾肿大 ，腮腺B超示急性腮腺炎，予以抗感染（具体不详）及静丙（共15g ）治疗6天，患儿体温仍波动于38.0°C-40.0°C之间，皮疹无消退， 咳嗽加重，腹泻加重，7-10次/日，水样大便，量较多，为求进一步 诊治入我科。 患病以来，精神、食欲不佳，睡眠不佳，大便次数多 ，小便正常。
入院诊断：
1. 发热待查 1.1 败血症 1.2 支气管肺炎 1.3 结核感染 1.4 川崎病(急性发热性粘膜皮肤淋巴结综合征) 1.5 传染性单核细胞增多症 2. 急性腮腺炎 3. 婴儿腹泻
治疗原则
• 完善相关检查：如三大常规，生化，血培 养，痰培养 ，心脏、腹部彩超，淋巴细胞 免疫功能等。 • 予以头孢曲松他唑巴坦、夫西地酸抗感染 • 予以二丁酰环磷腺苷保护脏器及雾化止咳 化痰对症支持治疗。 • 请上级医生指导治疗。
护理措施
四、呼吸道的管理 1、保持室内清洁：室温控制在18~22℃，湿度维持 在50％~ 60％。 2、观察患儿痰液性质，是否易咳出，以及痰鸣音的 变化情况。 3、体位：平卧位，用柔软的毛巾将颈部稍垫高，使 气管通畅。 4、雾化吸入，及时清理呼吸道分泌物。
护理措施
五、营养支持 1、患儿经口喂养时：护士应做好健康教育，指导家 长少量多餐，耐心细致的喂养患儿，以保证获取 足够的热量和营养，呼吸道分泌物多时在喂奶前 应充分清理呼吸道，喂奶时抬高患儿头肩部使患 儿处于斜坡卧位，头偏向一侧。母乳喂养时指导 家长适当夹紧乳头，奶瓶喂养时注意奶嘴孔大小 适宜，以患儿吃奶不感费力为佳。喂奶后轻拍背 部，奶后一小时内停止吸痰等可能引起呕吐的各 种操作。
辅助检查
• 外院检查阳性结果： 腮腺超声：急性腮腺炎， 胸部CT：双肺混合感染性病变，继发性肺结 核可能性大，右侧少量胸水， 腹部超声：肝大，右肋接近脐水平，脾大， 脾弥漫性病变，少量腹水
实验室检查
2011.06.20
血常规
↑白细胞计数10.16×10^9/L；↓中性粒细胞比值0.338；↑淋巴细 胞比值0.549↑单核细胞比值0.107↓嗜酸粒细胞比值0.002 ↓红细 胞计数3.26×10^12/L；↓血红蛋白81g/L；红细胞比积26.7%；↓ 平均红细胞体积81.92fl；↓平均RBC血红蛋白量24.82pg；↓平均 RBC血红蛋白浓度303.2g/L，
凝血全套
ESR
↑PT：17.9秒；↑INR：1.55；↑APTT 37.3秒；↓FIB： 129 mg/dL；↑凝血酶时间：16.2秒。 ↑36 mm/h
免疫室检 查
↑C反应蛋白：48.1mg/l；↓补体C3：0.81g/L；↓补体C4 ：0.13g/l；↑免疫球蛋白E：139.1IU/ml；肺炎支原体抗 体：阳性(1:320)；↑降钙素原荧光定量：1.04ng/ml
护理措施
二、药物护理 1、抗生素的应用：抗生素的应用是治疗败血症的主 要方法，早期常选用广谱抗生素。高效、速效、 足量、早期、联合静脉用药是治疗原则。抗生素 应现配现用，护理人员应遵医嘱按时、定量使用 。如Bid的要应按8Am、4Pm,不能下午的药提前用 ，Q12h的药应按8Am、8Pm用药，Q8h的药应按 8Am、4Pm、12mn用药。
护理措施
2、患儿吃奶少，吃奶时伴有呛咳，遵医嘱采用鼻饲 ，行鼻饲的患儿，插入长度要适宜，插管动作要 轻柔，注食前需确认胃管在胃内方可注食，注食 前后予以温开水冲洗胃管，胃管每周更换一次。
护理措施
六、水肿的护理
• 严密观察全身水肿消退情况，做好皮肤护 理，患儿应穿宽抗柔软棉制品衣服，保持 床铺平整干燥，经常翻身，避免骨突部位 皮肤受压防止压疮。 • 控制液体入量，记录24小时出入水量 • 遵医嘱输入白蛋白、血浆
•
护理评估
• 腮腺肿大并腮腺淋巴结肿大（感染科排除流腮）. 腹部示肝脾肿大，腹腔有少量积液。胸部CT示肺 部斑片状阴影及右侧少量胸水，白细胞高 • 社会心理状态 由于病情危重，随时有生命危险， 病情发展迅速，但病情表现多样，病情隐匿，疾 病初期家长未予足够重视，延误早期治疗，加之 并发症多，治疗时间长，住院费用高，存在后遗 症可能，家长顾虑多并对治疗效果担忧
护理评价
• • • • 6月26日患儿体温恢复正常 患儿呼吸平稳，6月30日停氧 患儿皮肤完整，无破损，无臀红，无鹅口疮的 发生 患儿营养状况有所改善，血红蛋白95g/L，白蛋 白正常 患儿全身无活动性出血，凝血全套结果正常； 患儿未发生医院感染 家长情绪稳定，对病情有所了解，对各项治疗 护理能够理解并积极配合。
• • •
护理措施
三、输血的护理 1、输血前必须抽血查输血全套、乙肝表面抗原。 2、输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合血单，并检查 血袋是否渗漏，血液颜色有无异常。双人按三查八对进行查对。 3、除了生理盐水外，不可向血袋里加入任何药物，以免产生药物配伍禁忌 或溶血。例如，加入葡萄糖液，会使输血器内剩余的红细胞发生凝集 ，随之发生溶血。 4、输血前注意测量体温，使用抗过敏药物，输血前后需用生理盐水冲管 5、 输血过程中要严密观察病人有无不良反应，检查体温、脉搏、血压及 尿的颜色等。输血完毕后，血袋应在冰箱内保留24小时，以便必要时 进行化验复查
护理措施
一、病情观察 该患儿病情危重，多个器官先后出现障碍，抵抗力低 下，病情变化快，严密观察病情变化，成为该患儿的护 理重点。 1、生命体征的观察： ①心率、呼吸、血氧饱和度观察：患儿病危期间，持续心电 监护，随时了解患儿心率、呼吸的变化，以便及时处理 ②体温的观察：随时掌握体温变化，可为诊断提供依据，及 时测量并记录体温，衣服、被盖适中，出汗后及时更换 衣服，避免影响机体散热，发热时遵医嘱及时予以处理 ，降温时速度不宜过快，以防骤然降温而至体温不升或 引起虚脱。
护理问题
1、体温升高——与感染有关。 2、清理呼吸道无效——与痰液粘稠，咳嗽无力有关。 3、皮肤完整性受损——与皮疹有关。 4、营养失调 低于机体需要量——与摄入不足，疾病消耗有 关。 5、有出血的危险——与凝血功能障碍有关。 6、体液过多——与低蛋白血症有关 7、有医院感染的危险——与免疫力低下长期使用抗生素有关 。 8、焦虑（家长）——与知识缺乏、担心费用及预后有关。
DIC全套
3P试验(-)；FDP(+)；D-二聚体(+)
实验室检查
6.22 凝血全套 ↑PT：22.9秒；↑INR：2.14；↑APTT 41.9秒； ↓FIB：61 mg/dL；↑凝血酶时间：21.2 ↑白细胞计数 18.88 x10^9 ↓中性粒细胞比值 0.369 ↑ 淋巴细胞比值 0.513 ↓血红蛋白浓度 76 g/L ↑PT：18.4秒；↑INR：1.6；APTT 33.1秒；↓FIB ：72 mg/dL；↑凝血酶时间：18.5秒 0.26 ng/ml 普通、高渗无菌生长 普通培养无菌生长 1.01E+03 拷贝/ml 6.24 血常规
6.26
凝血全套
6.26 6.26 6.27 7.4
降钙素原 血培养 骨髓 CMV-DNA荧光定量
治疗经过
• 入院予以头孢曲松他唑巴坦、夫西地酸抗感染，予以二 丁酰环磷腺苷保护脏器，多烯磷脂酰胆碱保护肝脏，静 滴人血白蛋白，雾化吸入等，告病危，鼻导管吸氧 0.5L/min，监测心率、呼吸、血氧饱和度，记24小时尿 量。 6月21日加用白霉素抗支原体感染。予口服止泻治疗。 6月22日加用维生素K1，酚磺乙胺预防出血，并改记24 小时出入水量。行骨穿术。输同型浓缩冰冻血浆。 6月24日加用美罗培南加强抗感染治疗，加用门冬氨酸 鸟氨酸保护肝脏。留置胃管予以鼻饲管注食。改头罩吸 氧5L/min。予与炉甘石洗剂外洗皮疹。 6月26日加用西地兰强心。
护理措施
七、加强皮肤护理 1、仔细观察皮疹的性质，范围，分布及转归。 2、勤换内衣和床单，保持皮肤清洁干燥。 3、剪短指甲，必要时戴并指手套或用布包裹手指， 防止自己抓伤皮肤引起感染。 4、静脉穿刺时扎压脉带的时间不能太长，静脉留置 针留置时间不超过3天，以防贴敷贴处皮肤感染。
护理措施
八、预防医院感染 对患儿进行保护性隔离，接触患儿前后洗手， 室内空气净化消毒机24小时开放，尽量减少探陪 人员，有感染及其他传染病的人员禁止与患儿接 触，并注意随手关门。室内平面每天上午、下午 用消毒液搽拭一遍。
2、洋地黄药物护理 应用洋地黄药物时应严格按时间及剂量给 药，在抽取时必须做到剂量准确。口服地 高辛时应用1ml注射器抽取所需剂量。服 药前需监测心率、心律、脉搏，密切注意 有无恶心、呕吐等药物中毒反应。并准确 记录。
护理措施
3、注意保护血管：因败血症患儿用药时间相对较长 ，至少要2周以上，为了避免以后穿刺困难，应注 意保护血管，一般穿刺由高年资护士进行，每天 做好留置针的护理。 4、警惕二重感染的发生：由于败血症患儿所用抗生 素光谱、高效且疗程长，患儿自身抵抗力低，在 病程中易发生菌群失调症，医护人员应严密观察 患儿皮肤、粘膜情况。

入院时体查
• T 39.6℃腋温；P 120次/分；R 30次/分；WT 7.0Kg • 急性病容，表情痛苦，自主体位，神志清楚，查 体不合作。瞳孔等大同圆，对光反射正常，有结 膜充血。全身躯干、腹部、背部可见大量红色密 集斑丘疹，无肝掌、蜘蛛痣，颈部可扪及数颗肿 大淋巴结，活动可，双下颌肿大。双肺可闻及少 量湿罗音，心律齐、心音有力，肝脏触及，肋下 5cm，脾脏肋下3cm，质地硬。余正常。
护理目标
• 患儿能进行有效排痰，呼吸道通畅； • 体温维持正常并保持稳定； • 保持皮肤清洁干燥，皮疹处无抓痕，皮肤褶皱处 无破损，肛周皮肤不红 • 保证足够的营养摄入，使营养状态有所改变； • 避免一切外伤及磕碰，防止一切出血的可能； • 做好基础护理，做好病房消毒工作，保持病室环 境清洁卫生，避免医院感染的发生 • 使家长心情放松，保持乐观态度，积极配合治疗 • 向家长讲解病情，并进行相关知识讲解，