高危药品检查登记表
化学危险药品巡查记录表
____年____月_____日检查范围：___________检查人________
序号
检查ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ目
检查情况
处理记录
备注
1
危险化学品容器上是否有正确的中文标识？
2
所有危险化学品在储存和使用中是否有二级防漏？
3
化学品使用中所需要的保护用品（专用口罩、手套、服装等）是否正确使用？
4
工业垃圾桶是否摆放在指定位置？
5
工业垃圾桶里是否只存放危险废物？
6
工业垃圾桶盖子是否严实？
7
工业垃圾桶的标识是否完好？
8
危险化学品存放第二容器是否完整无损？
9
其他方面？
巡查总体情况评估：
特殊药品检查表
特殊药品检查表
检查时间 参加检查人员 ： ： 年 月
检查内容 检查开具麻醉药品、第一类精神药品处方的 医务人员，是否具有麻醉药品、第一类精神 药品的处方权；调剂麻醉药品、第一类精神 药品处方的药学人员是否具有麻醉药品、第 一类精神药品的调剂权。 检查开具麻酢药品、第一类精神药品处方是 否符合规定。
检查麻醉药品、第一类精神药品是否按用量 定期领用及无积压、无丢失
检查结果或存在缺陷
整改建议
检查麻醉药品、第一类精神药品处方是否书 写完整、字迹清楚及处方医师签全名。
Hale Waihona Puke 检查调配麻醉药品、第一类精神药品处方人 员是否严格审交处方并签字登记
检查麻醉药品、第一类精神药品是否专人负 责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册 登记。
检查麻醉药品、第一类精神药品处方登记册 是否认真填写，删改之处是否签字。
剧毒化学品安全检查表
剧毒化学品安全检查表
表3.3剧毒化学品安全检查表
单位名称负责
人姓
名联系电话
序号检查
项目
检查内容检查
情况
l 经营依法取得危险化学品经营许可证（甲类）
剧毒品应专库贮存或存放在彼此间
隔的单间内，需安装防盗报警器。
实行“五双”管理（双人收货、双人
发货、双人保管、双把锁、双本帐）。
销售记录（要求有：单位、地址、购
买人姓名、身份证号、品名、数量、
用途）。
2 储存
管理所有物品分垛码放，有15cm以上地垫。
有温度计和湿度计
各类剧毒化学品分装、改装、开箱检查等应在库外进行。
3 防护
防毒口罩、面具、防护服。
用品
备注
参加检查人员签名：被检查单位负责人签名：
检查负责人签名：检查日期：年月日。
新版备用药物登记表
注:每月检查登记一次，护士长做好药物管理工作
麻醉ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（二区）
药物名称 规格
高危（急救）药品检查登记表
最近失效期 质量是 否合格 检查日期 签名 备注
表1 高危药品检查登记表（2016年9月） 酒石酸布托啡诺注射液 盐酸肾上腺素注射液 氯化琥珀胆碱注射液 盐酸多巴胺注射液 咪达唑仑注射液 葡萄糖酸钙注射液 缩宫素注射液 氯化钾注射液 (10%) 肝素钠注射液 盐酸异丙肾上腺素注射液 50%葡萄糖注射液 无菌注射用水（大家） (10%) 1mg 1mg*1ml 0.1g*2ml 1% 20mg*2ml 0.5% 10mg*2ml 1g*10ml 10u*1ml 10% 10mL 2mL: 1.25万U 2 mL/ 50mg 20mL/10g 10ml 2017.10 2017.10 2017.09 2018.10 2018.10 2016.10 2018.03 2017.07 2018.06 2018.04 2016.10 2018.04 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 表2 急救药品检查登记表（2016年9月） 氯化钙注射液 氨茶碱注射液 盐酸罂粟碱注射液 注射用呋塞米 盐酸多巴酚丁胺注射液 地西泮注射液 甲磺酸酚妥拉明注射液 氨甲苯酸注射液 硫酸镁注射液 盐酸纳洛酮注射液 去乙酰毛花苷注射液 0.5g 0.25g*2ml 30mg*1ml 20mg 20mg*2ml 10mg*2ml 10mg*1ml 0.1g*10ml 2.5g*10ml 0.4mg 0.4mg*2ml 2017.05 2017.03 2016.9 2017.09 2018.05 2017.02 2016.10 2017.03 2017.09 2017.07 2017.02 2017.07 2018.03 2017.11 2017.06 2011.07 2017.03 2017.03 2018.04 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5 2016/9/5
房庄小学实验室危险化学药品及易制毒化学品安全检查记录表 临教函〔2017〕137号 (4)
单位：（盖章） 房庄小学 检查内容
学校成立以校长为组长，由教务处、相关人员参加的领导小 组，负责学校实验室危险化学药品及易制毒化学品管理工作。 有 制度 分工明确、责任到人。 建设
检查时间 2017.5.11 检查结果 存在问题
申请与 备案
有
审批 采购 验收 是否为时，保管人员按清单对药品进行检查、验收 。 是 是
日常 管理
严格核对和检验药品的名称、货源、规格、技术说明 登记 书、安全标签、产品合格证、质量、数量、包装、有 无泄漏等情况，经检验合格登记后方可入库。 记账 药品按要求记入总账、分类账和明细账，做到账账相 符、账物相符。
是
是
销毁
日常 保卫工 管理 作
培训 活动
安全 检查
是
特殊试 剂存放
定期组织对危险化学药品及易制毒化学品存放进行检 查，并做好检查记录。炎夏、寒冬等特殊季节要加大 日常 检查密度，以防燃烧、爆炸、挥发、泄漏等事故发生 管理 存放检 。检查内容包括：账物是否相符；有无混放情况；包 查 装是否破损，封口是否严密，稳定剂的量是否符合要 求；标签是否脱落，试剂是否变质；存放处的温度、 湿度、通风、遮光、灭火设备情况，发现问题立即解 决。 实验室危险化学药品及易制毒化学品领用，必须填写“ 危险化学药品及易制毒化学品领用单”，实验室主管人 员批准后，方能按需按量领取，并严格做好使用和回 收登记，认真填写《危险化学药品及易制毒化学品使 取用 用登记表》，做好使用记录，剩余药品按规定退回。 学校危险化学药品及易制毒化学品一律不外借，严防 学校危险化学药品及易制毒化学品流入社会，造成危 害。
是
是
保管
排风 三双 实行双人双锁、双人收发、双人使用。 制度 存放距 易燃品要与易爆品、氧化剂远离，毒害品要与酸性腐 离 蚀品远离，酸性腐蚀品与碱性腐蚀品远离。 摆放顺 序 存放处远离火源，设置明显标志，采取防盗、通风、 防护措 防晒、调温、防火、灭火、防爆、防潮、防雷、防静 施和设 电、防腐、防渗漏等措施，配备灭火器、窗帘、温度 备 计、湿度计和通风等设备。 有 是
高危化学品储存专项安全检查表
高危化学品储存专项安全检查表一、基本信息1. 检查日期：____年____月____日2. 检查人员：__________二、安全管理制度1. 是否建立了高危化学品的安全管理制度？2. 是否制定了高危化学品的储存规定和操作规程？3. 是否建立了高危化学品的应急预案和演练计划？4. 是否定期开展高危化学品的安全培训和教育？三、场所设施1. 高危化学品储存场所的建筑结构是否符合安全要求？2. 是否设置了明显的警示标识和警示牌？3. 高危化学品的存放位置是否合理？4. 办公区域与高危化学品储存区域是否分隔？四、储存1. 使用的储存是否具备防爆、防静电等安全设施？2. 储存是否符合高危化学品的特殊要求？3. 储存的密封性和防火性能是否良好？五、储存环境1. 储存区域的温度和湿度是否符合高危化学品的要求？2. 储存区域是否保持清洁和干燥？3. 是否对储存区域进行定期的消防检查和维护？六、储存操作1. 储存区域是否有专门的人员进行管理？2. 是否建立了高危化学品的进出库登记制度？3. 是否定期检查和清点储存和存货？七、防火安全1. 储存区域是否设置了足够的灭火设备？2. 是否定期检查灭火设备的有效性和完好性？3. 是否组织定期的灭火演练？八、其他安全措施1. 是否定期进行安全检查和评估？2. 是否保持与有关部门的及时沟通和报备工作？3. 是否建立了《高危化学品事故报告及处理制度》？九、存在的问题1. 在检查中发现的问题和隐患：十、整改措施1. 针对存在的问题和隐患，制定的整改措施和时间节点：十一、检查结论1. 对本次检查结果的评价和结论：。
危险化学品安全检查记录表格
参加检查单位检查人员受检查单位检查时间安全生产检查制度落实序号检查内容检查方式检查要求检查情况及建议1主要负责人可否参加安全检查活动2抽查企业相关台帐、按安全管理制度企业应睁开可否正常睁开如期安全检查活动记录平常安全检查工作3可否及时整改检查中发现的生产安全事故隐患安全生产责任制及安全管理制度落实情况序号12检查内容检查方式检查要求检查情况及建议可否成立、健全主要负责人、分管负责人、安全查下发的文件和有无五个层面上的安全生产责任生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制安全生产责任制文本制落实①安全教育培训制度，②安全生产奖惩制度，③查下发的文件和有无应成立健全八项安全生产规安全检查和隐患整改制度，④安全设施、设施管安全生产规章制度文章制度理制度，⑤作业场所防火、防爆、防毒管理制度，本⑥作业场所职业卫生管理制度，⑦劳动防范用品管理制度，⑧事故管理制度可否睁开或计划睁开安全标准化工作，已达标企查标准化系统运行记3业标准化系统运行情况录可否依照危险化学品的生产工艺、技术、设施查下发的文件和有无成立岗位操作安全规程特点和原资料、辅助资料、产品的危险性编制岗位安全操作规程文4岗位操作安全规程（安全操作法）和拟定吻合本相关标准规定的作业安全规程安全生产检查制度落实序号检查内容检查方式检查要求检查情况及建议1主要负责人可否参加安全检查活动2可否正常睁开如期安全检查活动按安全管理制度企业应睁开抽查相关台帐、记录平常安全检查工作3可否及时整改检查中发现的生产安全事故隐患安全培训教育序号检查内容检查方式检查要求检查情况及建议1主要负责人、安全生产管理人员的安全生产知查相关人员培训证应持证上岗识和管理能力可否经核查合格书2特种作业人员可否经相关专业部门核查合格，抽查特种作业人员应持证上岗获取特种作业操作资格证书资格证书3岗位人员可否依照相关规定，经安全教育和培查相应教育培训记应落实相关人员的各种培训训并核查合格，做到持证上岗。
高危、易混淆药品药品管理督导检查记录
职能部门：
督导科室：医院感染
督查内容
1.高危、易混淆药品是否按规定储备齐全 2.高危、易混淆药品是否单独存放3.高危、易混淆药品标识是否完整、清晰和醒目4.定期检查维护，检查记录是否完善 5.包装盒上是否标明：“左进右出”并执行 6.高危、易混淆药品调剂或配制是否执行双人复核和查对制度 7.高危、易混淆药品专人负责日常管理工作是否合格 8.高危、易混淆药品是否专柜加锁
3.处理医嘱护理人员责任心不强，专业技术水平不高，未能发现医嘱问题，盲目转抄，造成给药错误。
4.护理工作繁琐，干扰多，易导致护士习惯性用药或认为前期流程正确，忽视再次进行核对环节，从而将药名、剂量、剂型相混或给药途径错误。
5.护士领药、摆药时，注意力不集中，造成视觉差错，将药品名称、包装、颜色相同、字迹相近、同药异名、异药同名、一药多名或多剂型药品相混，出现领错药、摆错药。
督
查
反
馈
存在
问题
1.科室无高危药品管理制度和用药操作规程
2.对各级护理人员在进行有关高危药品相关知识培训方面重视不够。专科知识培训方面有关高危药品使用、管理、注意事项以及使用不当给病人造成的伤害等方面知识培训、学习资料很少。3.部分科室对高危药品的管理没有引起足够的重视,常用高危药品如10%氯化钾、10%氯化钠、氯化钙与其他普通注射剂放在同一药柜里,无专门存放区域,同时还有散支药品任意摆放,基数过大,无专人管理,尤以10%氯化钾为甚。