行政案件询问模板

询问笔录

询问时间年月日时分至年月日时分询问地点江西省宜春市公安局巡警支队四大队

询问人（签名）江西省宜春市公安局巡警支队四大队记录员（签名）单位江西省宜春市公安局巡警支队四大队被询问人性别出生日期

户籍所在地

现住址

被询问人身份证件种类及号码居民身份证

联系电话

（口头传唤的被询问人月日时分到达，月日时分离开现场，本人签名确认：）

问：我们是江西省宜春市公安局巡警支队四大队的民警（出示警官证），因你涉嫌吸食毒品,根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条第一款之规定,我们依法将你口头传唤至宜春市公安局巡警支队四大队进行询问查证, 你应当如实回答我们的提问，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任，同时与本案无关的问题你有拒绝回答的权利。如果你的回答内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，公安机关会予以保密。你听明白了吗？

答：我听明白了。

问：这是一份《行政案件权利义务告知书》，请你看一下，如果有不明白的地方可以提出来？

答：好的（看了约5分钟）。

问：你对你的权利和义务都明白了吗? 答：明白了。

问：你有什么要求？是否要求回避？

答：没有。不要求回避。

问：你是否为人大代表或政协委员？

答：都不是。

问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十三条第二款之规定，公

安机关应当将你被传唤的原因和处所通知你的家属，请问你家属的联系方

式？

答：联系电话是****，我不想让家里知道/我不知道家里的联系电话。【如果

被询问人提供了联系方式，要在下面的询问中反映已通知其家属。问：我们

已经电话（或其他方式）通知（记明通知时间）你的父母（或其他家庭成员），

他们已经知道你的事情。】

问：你的个人基本情况？

答：记明吸食毒品人员的姓名、绰号、别名、曾用名等情况（如有要记明，

如无则不要记了）、性别、民族、出生日期、年龄、身高、籍贯、户籍所在

地、属***派出所管辖、现住址、婚姻状况、文化程度、职业、工作单位、

身份证件种类和号码、联系方式。

问：你的个人经历？

答：记明嫌疑人的个人社会经历。

问：你的家庭情况？

答：记明嫌疑人的家庭主要成员的情况。父母、夫（妻）、兄弟姐妹等情况。

问：你以前是否受过刑事处罚、行政拘留或者劳动教养、收容教育、强制戒

毒、收容教养等情况？

答：有（问明详细情况，被处罚的时间、地点、原因。）/没有。

问：你知道你是因何事被我们的民警口头传唤至公安机关的吗？

答：知道，因我在某地吸食毒品的事情。

问：你把你今天吸食毒品的事情详细说一下？

答：问明吸食毒品的时间、地点、经过；其他吸食毒品人员的身份情况、之间的关系、吸毒史等情况；吸食毒品的方式（怎么吸食毒品）、工具（要问明工具的来源，是谁制造或提供的）；毒品的种类、数量、来源（如从外人手中购买要问明购买毒品的方式、时间、地点、价格，卖毒品人员的详细情况）。

问：你以前吸食过毒品吗？

答：有（记明每次吸食毒品的时间、地点、其他吸食人员等具体情况）/没有。

问：你吸食毒品的资金来源？

答：记明是正常收入来源还是偷盗、抢或其他方式来源（如为非法来源要问明作案的时间、地点、经过）。

问：你知道吸食毒品是什么行为吗？

答: 知道，是违法行为。

问：你为什么要吸食毒品？

答：记明吸食毒品的目的和动机。

问：你吸食毒品是否上瘾？

答：是/不是。

问：你有传染性疾病和其他疾病吗？

答：有（记明病名）/没有。

问：你家里有需要照顾的人吗？

答：有/没有。

问：你家里的主要经济来源？

答：收入来源。

问：你的经济来源？

答：收入来源。

问：你还有什么要补充的吗？

答：没有。

问：你以上所讲的是否属实？

答：属实。

问：你是否有阅读能力？

答：有/无。

问：以上笔录请你仔细阅看。如果记录有误请指出来，我们即给予更正。请你确认记录无误后再在笔录上逐页签名。/因你没有阅读能力，我们向你宣读（我们是宜春市公安局……）如果有什么不对的地方你指出来我们给你改正，确认无误后再在笔录上逐页签名。

答：好的。

关于口头传唤的附注说明：违法嫌疑人***是我大队执勤中发现的违法嫌疑人，经出示警官证将其口头传唤至大队接受询问调查，到案时间是年月日时分，询问调查结束时间年月日时分，违法嫌疑人***拒不提供家属联系方式，故无法将其传唤原因和地点告知其家属。