危险作业安全确认表

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危险化学品卸料作业安全条件确认表

卸料前，确认槽车车轮枕木固定牢靠
5
卸料前，是否确认槽车卸料品名与接料储罐物料品名一致
卸料前，确认槽车卸料品名与接料储罐物料品名一致
6
卸料前，是否确认卸料平衡管连接紧密
卸料前，确认卸料平衡管连接好
7
卸料前，认真确认接料储罐是否在可卸数量最大储存量内
卸料前，认真确认接料储罐在可卸数量最大储存量内
卸料前液位：
卸料后液位：
8
检查高低液位报警装置是否正常运行
高低液位报警装置正常运行
9
检查接料罐阻火阀状态是否良好
接料罐阻火阀状态良好
10
检查可燃气体报警装置是否正常运行
可燃气体报警装配备必要应急器材
11
检查作业人员是否穿戴必要防护用品
作业人员穿戴必要防护用品
12
槽车运输人员是否穿戴适用劳保用品，如防静电工作服、静电鞋等
槽车运输人员穿戴适用劳保用品，如防静电工作服、静电鞋等
13
卸料过程中，作业全程是否安排监护人员，确保卸料作业安全无泄漏
卸料中，作业全程安排监护人员，确保卸料作业安全无泄漏
14
卸料作业完成后是否确认现场环境安全，地面无泄漏物料、废气抹布等
卸料完成后确认现场环境安全，地面无泄漏物料、废气抹布等
序号
安全条件确认内容
具体要求
确认情况
1
卸料前，是否确认作业周边环境良好，无火源、高温物体等，环境温度≤35℃
卸料前，作业环境良好，无火源、高温物体，环境温度≤35℃
2
卸料前，作业员是否做好身体静电释放
卸料前，作业人员做好身体静电释放
3
卸料前，是否确认静电接地线连接良好
卸料前，确认静电接地线连接好
4

危大工程安全条件确认卡

6
高处作业、交叉作业、临边作业等安全防护设施完善、可靠，验收合格
7
使用的脚手架已验收合格并挂牌
8
作业所需的起重机械、电动工器具等完好
9
高处作业面物料、工器具防坠落措施已落实
10
从事起重吊装、带电调试、有限空间和爆破作业等高风险作业区域警戒措施已完善、有专人监护
11
配电盘(柜)内漏电保护装置齐全、合格，作业区域照明满足工作要求
危大工程安全条件确认卡
危大工程安全条件确认卡
项目名称：
编号：
作业班组名称
危大工ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ名称
作业地点
作业人数
序号
确认内容
确认结果
1
作业人员已经过安全培训且考试合格，精神状态良好
2
安全防护用品配备符合要求
3
当日安全风险及主要防范措施已安全交底
4
需要办理的安全施工作业票已办理
5
临时消防设施符合法规和标准要求且检验合格
2．作业中不涉及的内容，在上表对应项打“—”，或进行文字说明。
12
危险区域作业面的人员数量符合规定要求；超过限定人数，已制定专项安全风险控制措施，并进行重点监控
13
班组根据作业环境或作业内容自行添加的其他内容
不符合项整改措施：
班组长确认意见：
签名：年月日
专职安全生产管理人员监督检查落实情况：
签名：年月日
注：
1．本表由班组长对照上述内容在每班前对安全条件逐一进行检查确认，安全条件符合打“√”、不符合打“×”，安全条件全部满足后方可开工作业。

油罐施工重大危险作业安全措施确认表

施工经理签字：
安全经理签字：
项目经理签字：
监理签字：

油罐施工重大危险作业安全措施确认表
适用范围：1.罐壁板的吊装，2.罐顶板的吊装，3.罐壁板的起升，安全措施确认项吊装作业票开具吊车支腿牢固吊钩卡具完好罐壁板吊装、罐瓜皮板拼装现场围栏到位指挥人员身穿黄马甲吊装旋转区域无交叉作业作业人员戴手套电动葫芦电源线连接、保护接地完好挂钩防脱钩完好罐壁板起升拔干支撑完好电动葫芦调整完好，受力均匀应急冒顶措施落实到位结果施工员确认签字安全员确认签字

危险化学品卸车作业安全确认表

是□ 否□
19
检查作业场所清洁干净无遗留物
是□ 否□
注：危险化学品岗位人员在卸车过程中进行检查确认。
检查确认人：年月日
是□ 否□
12
检查槽车罐体无异常变化
是□ 否□
13
驾驶员、押运员、操作人员在卸车现场监护
是□ 否□
14
卸
车
后
检查槽罐车内物料是否已卸完
是□ 否□
15
检查液、气相管是否均已脱离槽车
是□ 否□
16
检查槽罐车卸车口阀门关闭严密无泄漏
是□ 否□
17
检查卸车静电接地线是否已撤离槽罐车
是□ 否□
18
检查卸车软管是否已正确放置无泄漏
危险化学品卸车作业安全确认表
车辆ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ号：卸车物料名称：
序号
确认环节
确认内容
确认结果
1
卸
车
前
槽罐车停在指定位置，已完全熄火
是□ 否□
2
槽罐车手刹处于正常位置，已放三角垫等采取防溜车措施
是□ 否□
3
检查车辆驾驶员证、押运员证资质情况
是□ 否□
4
检查槽罐车所标货名与所卸物料是否相符
是□ 否□
5
检查槽罐车罐体检验是否在有效期内
是□ 否□
6
检查槽罐车防静电带、卸车静电接地是否已正确连接到位
是□ 否□
7
检查槽罐车阻火设备、压力表、安全阀、液面计是否完好
是□ 否□
8
检查卸车软管、阀门对接是否到位并有固定措施
是□ 否□
9
检查卸车所需个人防护用品是否完好到位
是□ 否□
10
卸
车

特殊作业危险作业风险辨识表汇总参考

3、使用的工具、零配件等应放在工具包内，防止坠落伤人。
4、夜间作业应保证充足照明。
5、冬季应做好防冻、防滑、防寒措施。
3
2
15
90
一般风险（黄色）
18.
恶劣天气进行高处作业
高处坠落
人员伤亡财产损失
作业区域内
高温、雷雨、雨雪、大风等恶劣天气严禁进行高处作业。
3
2
15
90
一般风险（黄色）
19.
临时用电作业
电气线路、绝缘皮破损接地装置失效或接线不符合要求
触电
人员伤亡
财产损失
作业区域内
1、作业前检查电气线路、电源线绝缘皮绝缘性能情况，发现问题立即修复。
2、室外的临时用电需增加防雨措施。
3、严禁一台开关接两台及以上的电动设施。
4、临时线架空时，装置区内不得低于2.5米，跨越道路时不得低于5米，地面敷设时应穿管保护。
9.
电焊作业（动火作业）
危险区域动火
火灾
其他爆炸
人员伤亡财产损失
作业区域内
1、危险区域动火必须办理动火证，采取防范措施；动火前，必须清理动火部位易燃物，用防火毯、石棉垫或铁板覆盖动火火星飞溅的区域。
2、易燃区域动火时，排烟和通风系统必须关停，并派专人现场监护和及时扑灭火星。
3、动火后应派专人到动火区域下方进行确认，并继续观察15分钟确认无火险后，动火人员方能撤离。
1
2
15
30
低风险（蓝色）
20.
电箱安装位置不当
触电
人员伤亡
财产损失
作业区域内
1、电箱由专业电工负责进行安装，设置明显的警示标志，间隔执行《临时用电作业安全管理制度》。
2、安装漏电保护器和接地保护。

作业安全分析(JSA)记录表

选择符合规定、适用的防护用品。进行吊装作业时，停止其他可能造成交叉的作业。根据吊物质量选用符合要求的起重机械，吊具、索具和安全装置经检查质量可靠、符合规定。待天气情况符合要求后在进行作业。起重机械支撑前选用合理的位置，或采取有效防护措施。固定起重机械时选用坚固的地面，不符合要求时应采用加强措施（如使用垫板等）按照规定办理作业许可证，并落实各项安全措施。等到起重指挥、司索和操作人员、监护人员全部到位后在进行作业。监护人按照规定执行，并佩戴监护标识。停止作业，作业人员佩戴好防护用品后方可作业。按要求设置安全警戒标志，非作业人员禁止入内。停止作业，作业人员佩戴好防护用品后方可作业。严格按照专业的操作规定进行作业，执行“十吊十不吊”。严格按照吊装方案进行作业，发现问题立即与方案编制人员协商解决。吊装作业必须按规定的指挥信号进行指挥和作业。停工和休息时，禁止将吊物、吊笼、吊具或吊索悬在空中。
所在单位：项目名称：
作业安全分析(JSA)记录表日期/时间：作业类别描述：
作业涉及的危险介质：潜在的危险
有害因素
工作步骤
风险分析人员：
□车辆伤害；□起重伤害； □触电； □高处坠落； □机械伤害； □物体打击； □其它危害；
潜在危险有害因素描述（包括环境、人、物、管理）
作业验收吊装作业结束后没有检查和确认作业现场。
监护人应对作业结束后的施工质量和环境等情况进行检查、确认。
没有做到工完、料净、场地清。
作业单位应清理现场施工机具、废料、余料、杂物等。
没有及时封票。
作业管理人员确认后封票。
作业程序
办理作业许可证—起重机械和作业人员到位—监护人员到位—检查现场安全措施和个体防护用品—作业过程视频监控和报警仪到位—开始作业—作业结束清理现场—验收确认

危险作业安全检查表

危险作业安全检查表项目序号检查内容是否符合备注1动火作业人员必须持有特种作业人员操作证、动火作业许可证，并在施工现场设置好灭火器后方能作业2动火作业人员必须穿戴好个人防护用具（如电焊防护镜、围裙、手套、防火毯等），所有工具必须安全绝缘3动火作业使用的所有气瓶必须用铁链固定在小推车上，避免滚动4 乙炔气瓶与氧气瓶应距离动火地点10米以上，两者之间的距离应在5米以上，氧气瓶应放置在空气流通的地方，不得在烈日下暴晒，不得靠近火源。

氧气瓶严禁沾有各种油脂5 若动火现场10m范围内有可燃、易燃的气瓶、化学品储罐及危险管路时，必须搬移到较远的地方或用阻燃棉进行遮盖。

可燃地板以湿水、湿沙、金属片等阻燃材料覆盖动火作业67动火作业时必须有施工担当进行现场监护，如有动火作业时产生的烟雾、火花、产生的粉尘颗粒等会影响洁净室环境，应使用工业吸尘器及时进行收集处理。

若采取工程措施仍不能消除影响，应提前向EHS提出申请将消防设施进行隔离。

违反消防安全操作规程或重大火险隐患的应责令停止作业８动火人员和现场监护人员应在动火作业结束30分钟后检查现场安全无恙并确认签字后方可离去９气割作业前必须检查乙炔与氧气皮带是否老化、破损，减压表是否合格，皮带抱箍是否抱紧，割具是否完好１０电焊作业前必须检查电源线、电焊把线、地线、焊把钳是否完好，电焊机是否接地，所有工具必须安全绝缘１１使用电动工具（手枪钻、磨光机、内磨机等）进行现场作业时，必须检查电动工具是否完好、电线绝缘是否完好、移动线盘及漏电保护是否完好，必须佩戴防护眼镜。

雨天露天禁止作业。

高空1禁止在气候恶劣（如暴雨、大雾、六级以上大风）或夜间照明不足情况下登高作业作业2禁止患有精神病、高血压、严重贫血、癫痫、眩晕、心脏病等人员从事高空作业，禁止安排酒后人员、年老体弱、情项目序号检查内容是否符合备注绪异常、视力不佳、怀孕女工等不适宜登高作业的人员从事高空作业3高空作业时必须有专人进行监护，根据现场情况配备必要的联络工具，便于高空作业人员与地面保持联系4 高空作业时必须使用正规合格的登高设备（如高空吊篮、脚手架、单梯、人字梯等），不允许使用任何不安全的工作平台5 高空作业前应对梯梁、踏板、梯脚及坠落防护用具进行检查，发现损坏、松散现象应及时修理和更换。

隧道洞口开挖及防护作业安全检查确认表

施工单位
监理单位
工区负责人（签名）：
现场监理（签名）：
安全员（签名）：
领工员（签名）：
日期：年月日
日期：年月日
5
洞口边、仰坡土石方开挖
按设计及方案组织边仰坡开挖、严禁挖“神仙士"和上下重叠开挖
6
洞口土石方堆弃
弃磴不得造成排水不畅、造成结构物或边坡、边坡失稳、不得危及场内人员安全
7
洞口危险段防护
应设安全棚、安全栅栏或安全网，危险段应采取加固措施
8
脚手架、工作平台
应按设计搭设脚手架及工作平台、必须设置防护栏杆、防护网及人员专用上下通道
隧道洞口开挖及防护作业安全检查确认表
施工工点
XXX工区XX工作面
序号
检查内容
施工要求
检查情况
1
班前安全讲话
由安全员强调安全注意事项、告知安全风险
2
劳动保护用品佩戴
按规定佩戴相应的劳动防护用品
3
爆破作业
按方案组织爆破作业、火工品管理、安、疏通流水沟渠、排除积水

有限空间危险作业记录表(标准版)

有限空间危险作业记录表物业服务中心:有限空间危险作业记录表（标准版）使用说明一、文件概述有限空间危险作业记录表（标准版）是一份旨在规范有限空间作业过程、确保作业安全的重要管理工具。

它详细记录了作业前的准备、作业中的监测以及作业后的收尾工作，确保作业人员、监护人员及作业负责人能够全面掌握作业情况，及时发现并消除安全隐患。

二、表格结构与内容基本信息填写作业单位：明确执行作业的单位或部门。

设施名称：记录进行作业的具体设施或场所名称。

作业人员：列出参与作业的所有工作人员姓名。

填报人员与监护人员：分别填写负责填写表格的人员和现场监护人员姓名。

进入前检测数据该部分要求在作业人员进入有限空间前，对空间内的氧含量、易燃易爆物质浓度、有毒有害气体（粉尘）浓度等进行全面检测，并记录检测数据及检测时间。

检测项目的完整性和数据的准确性对于保障作业安全至关重要。

安全措施与确认表格列出了多项主要安全措施，包括但不限于作业人员作业安全教育、连续测定的仪器和人员、测定用仪器准确可靠性、呼吸器等抢救器具准备、通风排气情况、氧气浓度及有害气体检测结果、照明设施、个人防护用品及防毒用具、通风设备等。

每项措施均需确认符合要求，并由相关人员签名确认。

特别强调了连续监测和通风设备的重要性，这是防止有限空间内有毒有害气体积累、保障作业人员安全的关键措施。

开工时间与作业负责人意见记录每次作业的开工时间，以及作业负责人对作业安全措施的审核意见和签名。

作业负责人的签名标志着安全措施已得到确认，作业可以正式开始。

工作结束确认作业结束后，由作业负责人进行确认并签名，同时记录结束时间。

这标志着整个作业过程的圆满结束，也确保了作业结束后现场的安全恢复。

三、使用注意事项全面性：在填写记录表时，应确保所有项目均已涵盖，无遗漏。

特别是安全措施的确认，必须逐项检查并签名确认。

准确性：检测数据应准确可靠，避免因数据错误导致的安全风险。

同时，填写时应字迹清晰，易于辨认。

煤矿班前安全确认记录

3、确认个体防护用品齐备：安全帽□工作帽□安全带□工作服□防护鞋□防护眼镜□面罩□口罩□手套□其它等□
4、对可能发生的紧急情况清楚如何应ຫໍສະໝຸດ 。5、全班组人员清楚以上内容。
□
□
□
□
□
执行
条件具备，小心作业。
作业人员确认：审核人(班长)确认：
注：1.本确认表以作业班组为单位，每天作业前由班长组织作业人员检查确认。
□
□
□
□
危险识别
对照上述可能出现的事故，识别出工作区域中相应的危险有害因素，并确认了解清楚。主要危害因素：
□
危险控制
1、针对识别出的危险有害因素，落实现场作业的防范措施，并确认已落实。主要防范措施：
2、确认使用的工具符合要求：各种安全工器具及附件□电焊机及附件□手持电动工具□作业车辆安全条件□配电箱□电源线□机械□其它□
2.各班组检查确认后，班长签名方可作业。
班前作业安全确认记录
（维修班）
2017年月
班前作业安全确认表
单位：班组/岗位：时间：年月日时
作业地点
班组(作业)人数：名
主要作业内容
步骤
内容
确认
准备
开始工作之前，请回答如下问题：
1、是否已了解工作内容？
2、是否需要办理作业许可？
3、是否了解作业环境，作业环境安全吗？
4、是否清楚安全禁令(含岗位禁令)？
5、是否掌握该项作业安全技能，持有有效上岗证？
6、应配备齐全何种防护用品？
7、是否配备重点岗位应急处置卡？
8、是否配备灭火器？
□
□
□
□
□
□
□
□
危险
分析
1、会发生意外吗？

危险作业安全检查表

检查人员：作业活动动火作业
临时用电
受限空间
特殊作业安全检查表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9
检查内容动火作业是否办理票证审批动火作业人员是否持有特种作业人员操作证作业现场是否清理可燃物品动火作业时现场是否配置灭火器电焊作业前是否检查电源线、电焊把线、地线、焊把钳是否完好动火作业时气瓶是否保持安全距离动火作业时气瓶是否固定作业人员安全防护用品、用具是否符合要求动火作业现场是否有安全监护是否办理临时用电作业审批作业人员是否持有电工作业操作证在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路是否达到相应的防爆等级要求现场临时用配电盘、箱配备是否有防雨措施,并可靠接地用电设备、线路容量、负荷是否符合要求作业人员安全防护用品、用具是否符合要求作业现场是否有人员监护受限空间作业是否办理票证审批盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备是否已经过置换、吹扫作业前是否进行气体分析转动设备是否已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌作业人员安全防护用品、用具是否符合要求受限空间出入口四周是否已设立警戒区受限空间内作业是否配备通信设备作业现场是否有人员监护是否设置受限空间作业风险告知卡
Байду номын сангаас
检查日期：检查结果是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否
备注

危险作业检查表

作业人员防护用品使用情况
确认作业人员防护用品配备是否合理，作业人员佩戴是否有效
12
作业中“三违”行为查纠
违反劳动纪律情况
查纠作业人员是否遵守现场劳动纪律
13
违章指挥情况
查纠作业现场负责人是否有违章指挥、强令冒险作业行为
14
违章操作情况
查纠作业人员是否有违规、冒险作业
危险作业现场监护发现的其他问题：
危险作业现场监护发现问题的查纠情况：
危险作业施工完毕清场确认：监护人签字：作业人员签字：
危险作业现场检查记录表
危险作业类型：
危险作业现场监护人或部门：
危险作业现场监护时间：年月日时分至年月日时分
序号
危险作业现场监护内容
监护项目
监护）
交办及处理措施（附图片）
监护人、现场负责人确认
1
作业手续查验
作业审批情况
查验有无审批票证，票证开具是否规范，是否在有效期
2
作业人员培训情况
7
夜间作业区域警戒措施
确认是否配备警示灯、夜光警示线等措施
8
疏散通道、安全出口确定
确认疏散通道、安全出口是否畅通、合理
9
现场应急物资、器材配备情况
确认配备、配置是否合理、有效，是否便于获取
10
作业前准备工作情况
提醒和督促现场负责人按照作业流程严密组织作业前检查、清理、安装防护器材和人员再教育工作
11
查验作业人员有无培训记录，是否考试合格
3
特种作业人员持证情况
查验有无特种作业资格证书，是否在有效期
4
委托外包项目安全协议
查验是否签订安全管理协议
5
作业现场安全条件再确认
危险作业警戒范围划定情况

危险作业安全检查表

7
带有搅拌器等转动部件的设备，应在停机后切断电源，摘除保险或挂接地线，并在开关上悬挂警示牌，必要时派专人监护
8
若受限空间原存放有易燃易爆物品时，应使用防爆电筒或电压不大于12V的防爆安全行灯，行灯变压器不应放在容器内或容器上，作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具
9
若作业过程中发现情况异常或感到不适、呼吸困难时，应立即停止作业撤离受限空间，待处理完毕检测达到安全作业条件后，方可再次进入作业
6
动火作业时产生的烟雾、火花、产生的粉尘颗粒等会影响洁净室环境，应使用工业吸尘器及时进行收集处理。若采取工程措施仍不能消除影响，应提前向EHS提出申请将消防设施进行隔离。
7
动火作业时必须有施工担当进行现场监护，如有违反消防安全操作规程或重大火险隐患的应责令停止作业
８动火人员和现场监护人员应在动火作业结束30分钟后检查现场安全无恙并确认签字后方可离去９气割作业前必须检查乙炔与氧气皮带是否老化、破损，减压表是否合格，皮带抱箍是否抱紧，割具是否完好
10
作业现场应配备足够的紧急应变器材，受限空间出入口内外不得有障碍物，保证其畅通无阻，便于人员出入和抢险疏散
11
若出现人员窒息、中毒等紧急情况时，抢救人员必须佩戴SCBA自给式空气呼吸器进入受限空间，并至少有一人在外部做联络工作。应该事先做好事故应急预案。
吊装作业
1
吊装作业人员必须持有特种作业操作证并佩戴好安全帽
11
高空作业区域内的孔洞应加设牢固盖板或安全网，若旁边有高压线应做好安全遮拦。在危险化学品贮存场所或特气管线附近进行高空作业时，应避免与储罐、管路发生交叉碰撞
12
使用单梯时，梯脚与地面之间夹角以70～80度为宜（即单梯长度：梯脚与墙的间距＝4：1），太过倾斜或太过直立都容易发生危险。一部梯子只能站一个人

高空作业前安全条件确认检查表(最新修订版)

高空作业前安全条件确认检查表(最新修订版)高空作业前安全条件确认检查表（最新修订版）概述高空作业是指在一定高度的平台、楼顶、悬崖、桅杆等高处进行的作业活动。

由于高空作业的风险较高，为确保作业的安全性，需在作业开始之前确认安全条件。

本文档提供了高空作业前安全条件确认的检查表。

检查事项请根据以下事项进行检查，并确认是否符合安全条件：1. 工作场所的安全：- [ ] 作业区域无水坑、油污等污染物；- [ ] 工作区域无明显气味、异响、异味等异常情况；- [ ] 作业区域内无较大的障碍物，如杂物、堆放物等；2. 设备的安全：- [ ] 确认使用的工具和设备符合要求，无明显损坏；- [ ] 确认所使用的保护设备完好，包括安全带、安全绳等；- [ ] 确认所使用的设备已经经过检测、维护，并有有效的检测、维护记录；3. 人员的安全：- [ ] 检查作业人员是否具备高空作业的相关资格和证书；- [ ] 作业人员是否熟悉高空作业的安全规范和操作流程；- [ ] 作业人员是否穿戴了符合要求的个人防护装备，如安全鞋、安全帽、防护眼镜等；4. 危险因素的控制：- [ ] 检查是否制定了高空作业的操作计划和风险评估报告；- [ ] 检查是否设置了警示标识、围栏等安全防护措施；- [ ] 确保作业现场有专人负责监测、指导，以确保作业的安全进行；5. 紧急救援措施：- [ ] 确认在作业现场设立了应急救援装备和设施；- [ ] 作业人员是否了解应急救援流程，并熟悉紧急情况下的自救措施；- [ ] 检查通信设备是否正常运作，并确保作业人员知晓如何使用；确认结果及备注请在下方填写结果并备注，以确认高空作业前的安全条件：- 结果：(选择其中一项)- [ ] 符合安全条件，可进行高空作业；- [ ] 不符合安全条件，需进行相应的整改措施后方可进行高空作业；- 备注：(填写备注)签名请负责人在下方签名确认高空作业前的安全条件：- 签名：(填写签名)修订记录。

有限空间作业审批表、作业票、确认单

会熟练使用防护设备和检测仪器□
已经学习《作业指导书》□
已经进行安全教育□
3
检测仪器配备情况
四合一检测仪□含氧仪□
燃气检测仪□其它：□
4
防护用品及设备配备
穿戴防静电工作服、鞋□
送风式防毒面具□消防器材□
安全绳□防爆对讲机□
防爆风机□防爆工具□
5
其它补充措施
所属单位安全管理人员审批意见：
签名：年月日
所属单位所级领导审批意见：
进入有限空间危险作业审批表
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要危险
因素
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
采样分析数据
检测项目
氧含量
可燃气体浓度
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人员
检测结果
检测时间
作业开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业监护人员
施工负责人
作业单位安全员
1
作业人员作业安全教育
签名：年月日
注：本票一式两联，第一联由安全管理员保存，第二联由作业班组带至作业现场备查。
有限空间作业现场检测及安全措施确认单
有限空间作业现场检测及安全措施确认单顺序号：
有限空间作业票编号：
作业点设施名称：
检测项目
氧含量
燃气体积浓度
一氧化碳
其它有毒有害气体
（）
现场检测
时间
检测人员
签字
检测指标
19.5%～
本表一式四份：监护人员、施工负责人、申请单位、安全技术部各执一份，及时消除警戒。
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全技术部存档时间至少一年。

检修作业安全“五确认”表

作业者的健康、体力状况适应工作和环境的要求吗？
2、规范作业确认
指挥者的指挥正确吗？下达的指令准确无误吗？
操作者自身的操作动作正确、规范、符合标准吗？ห้องสมุดไป่ตู้
关联者（配合人员）的配合工作准确到位了吗？
作业安全“五确认”表
单位名称
作业时间
作业内容
确认项目
确认内容
确认人签字
1
工作对象的确认
2
工作措施的确认
3
工作环境的确认
4
信息联络的确认
5
人的行为的确认
备注：涉及到检修单位与生产厂双方确认或多方确认的事宜，由双方或多方共同确认签字。
安全“五确认制”
确认项目
子项
确认内容
一、工作对象确认
1、工作目标确认
作业现场的环境能达到安全作业要求吗？
作业空间、温度、湿度、光线等是否符合安全要求；
机电防护装置是否齐全可靠；
通道、走梯、走桥等是否符合条件。
作业现场、行走路线还存在其他未知的不安全因素吗？
四、信息联络确认
1、信息沟通方式确认
联系方式（书面、语言、手势、旗语、哨音、通讯联络等）规范、准确吗？理解并完全掌握吗？
2、安全措施确认
安全措施制定了吗？措施周密、符合实际吗？对措施理解并掌握了吗？
特殊危险作业的应急预案制定了吗？预案符合实际吗？能按预案要求做出准确的响应吗？
3、设备工具确认
设备、仪器、仪表完好、可靠、无缺陷吗？
工具、防护用品及应急设备、器具备齐了吗？安全可靠吗？
三、工作环境确认
安全条件确认
作业前对现场环境、行走路线勘察过吗？能做到清楚了解并掌握吗？
工作目标是什么，明确吗？

危险作业安全交底空表 -自行打印

作业后
1.临时用电设备、线路未整理，现场凌乱。
触电
1.临时配电盘、线路要进行整理检查，必要时挂牌，作业结束后必须在监护人的监护下及时拆除临时用电线路
接受安全技术交底人签字：
有限空间作业前安全风险分析
有限作业方式：
分析时间：
作业地点：
安全评估及安全交底人员：
安全防护用品及应急设施：风机、气体检测仪、呼吸器、防毒面罩、防静电服、绝缘鞋、安全带（绳）、对讲机等
3.吊装作业人员未遵守吊装要求
1.严格按指挥人员发出的指挥信号进行操作;任何人发出的紧急停车信号均应立即执行;吊装过程中出现故障,应立即向指挥人员报告; 2.重物接近或达到额定起重吊装能力时,应检查制动器,用低高度、短行程试吊后,再吊起; 3.利用两台或多台起重机械吊运同一重物时应保持同步,各起重机械所承受的载荷不应超过各自额定起重能力的80%;4.下放吊物时,不应自由下落(溜);不应利用极限位置限制器停车; 5.不应在起重机械工作时对其进行检修;不应在有载荷的情况下调整起升变幅机构的制动器; 6.停工和休息时,不应将吊物、吊笼、吊具和吊索悬在空中
动火作业前安全风险分析
动火方式：
分析时间：
作业地点：
安全评估及安全交底人员：
安全防护用品及应急设施：安全帽、护目镜、灭火器、防护手套、灭火器、防火毯、便携式检测仪等
作业步骤（前、中、后）
危险源
危险有害因素
安全控制措施
作业前
1.动火作业周围存在可燃物
其他伤害
1.作业前清理周边可燃物
2.未办理动火作业票、作业人员未持操作资格证上岗，作业未设置监护人
6.火灾爆炸场所使用不防爆设备
触电、火灾、爆炸
6.所使用的临时电气设备和线路须达到相应的防爆要求

危险作业现场监护及完工确认记录(样表)

QB/JYSW ZYWJ GZ-03-R2
危险作业现场监护及完工确认记录
项目名称
项目责任部门
区域管辖部门
相关方单位危险作业类别危险作业等级
作业地点
□动火作业 □高处作业 □临时用电作业 □格栅层上施工作业 □吊装作业 □熏蒸杀虫作业 □有限空间作业 □动土施工作业 □拆除作业
□高度风险 □中度风险 □一般风险
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室外天气
室外温度
室外风力
作业过程监护 1、现场作业是否按照专项作业方案、技术方案和危险作业分析表中的控制措施有效实施。
内容
2、现场有无“三违”现象发生。
监护日期
监护时间及情况
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