椎间盘造影

等离子消融术
所有患者均行x线腰椎动态位(正侧位+过伸过屈位)、MRI及椎间盘造影检查，检查普遍存在椎间盘12像信号降低，12例出现Modic改变，29例的间盘后缘可见高信号区(High Tensity Zone，HIZ)，所有患者均排除腰椎骨折不稳存在，对于所有退变椎间盘作为对照。

对所有患者术前、术后1周、术后1年及末次进行随访(术后l2～20个月)，平均14．5个月，记录患者VAS评分。

等离子消融术适应证选择标准所有患者必须符合下述条件：①持续腰痛超过6个月；②口服消炎镇痛药物、物理治疗等非手术治疗效果不佳；③直腿抬高试验阴性；④椎间盘造影诱发腰痛复制阳性，并有造影阴性椎间盘作为对照；⑤无下肢神经根压迫症状；⑥椎间盘高度保留50％以上。

椎间盘造影方法所有患者术前行碘过敏试验，如果阳性，则放弃造影检查。

术中取俯卧位，常规消毒铺单。

局部麻醉下C型臂X线机透视定位，选相邻正常椎间盘作为对照，于患侧距椎体棘突旁开中线8～10 cm处，用22号套管针与矢状面呈45。

～55。

角刺入椎间盘中央。

L5～S1间隙由于髂骨翼的阻挡，需沿髂骨翼上缘针尾向头侧倾斜约15。

在C型臂机透视下确定穿刺针尖穿过纤维环到达髓核内后取出针芯，用带表加压螺旋推进式注射器(山东冠龙公司生产的经皮球囊椎体成形术器械组件)注入300 mg／mL的碘海醇造影剂0．5～3 mL(上海安盛药业有限公司产品)，压力控制存≤3．5个标准大气压(约354kPa)。

C型臂X线机透视下观察造影结果，同时询问患者是否诱发出平时典型疼痛并记录VAS评分，造影完毕，拔针包扎后取仰卧位行造影椎问盘CT扫描。

对于造影阳性的退变椎间盘行等离子消融术治疗。

等离子消融术治疗方法穿刺方法与椎间盘造影相同，在C臂机透视r确定穿刺针尖穿过纤维环到达髓核内后取出针芯，保留工作通道。

将美国Arthrocare System2000等离子手术系统的等离子刀头经工作通道穿入髓核，消融起点为进入侧纤维环的内层，终点为对侧纤维环的内层。

将治疗强度设为3档，脚踏“消融键”(Coblation)，缓慢插入治疗刀头至终点。

此过程为15～20 S，此时可见气泡自工作通道外口溢出；再脚踏“热凝键”(Coagulation)将治疗刀头按进入速度缓慢撤出至起点。

按穿刺针圆口的6点、8点、10点、12点、2点、4点为标记，将此过程重复6次。

治疗完成后，向椎间盘内注入1～2 mL广谱抗生素。

术后常规卧床3 d，静脉滴注抗生素3 d预防感染，3 d后开始腰背肌锻炼，3个月内避免负重、弯腰等活动。

造影阳性及术后疗效评定标准采用视觉模拟评分(Visual AnMog Scale，VAS)评定疼痛的强度及其变化，对患者造影时、术前、术后1周、术后1年以及末次随访结果的疼痛评分做记录。

对患者行椎间盘造影检查时，相邻正常椎间盘作为阴性对照，造影时诱发患者平时相同部位、性质的疼痛，并且注射压力≤3．5个标准大气压(约354kPa)，VAS评分I>4时，认为造影结果为阳性。

采用改良Macnab疗效标准评价术后的日常活动及满意率：
优：症状消失，恢复正常工作活动。

良：症状明显改善，可做轻体力工作。

可：症状有所改善，不能工作。

差：症状无改善。

评定结果优和良为满意，可和差为不满意。

盘源性腰痛概念与诊断椎间盘源性腰痛是Crock 于1970年提出的概念，又称椎问盘内紊乱(Internal Disc Disruption，IDD)，是由于一个或多个椎问盘内部结构和代谢功能出现异常，如退变、终板损伤或释放出某些炎性因子，刺激椎问盘内疼痛感受器所引起的腰痛。

临床表现为棘间、髂后、臀部、腹股沟、股前、股后、大转子等处的自发性胀痛。

久坐或久站、仰卧位极度屈髋、屈膝时胀痛加重，平躺休息后可缓解，无双下肢神经根性损害症状，相应节段棘突部位深压痛为该病的重要体征。

由于椎间盘源性腰痛是一个症状性诊断，客观体征极少，又无特异的生化指标，因而确诊较为困难。

目前，MRI是诊断椎问盘退变最为敏感的方法，但由于50岁以上人群中椎问盘的退变很普遍，MRI不能区分在T2加权像信号减弱的椎间盘是正常老化的椎间盘还是引起疼痛的病理椎间盘。

因此MRI用于诊断椎间盘源性腰痛也就受到了限制，但MRI在决定筛选哪些椎间盘需要行进一步造影检查方面有重要意义。

对于椎间盘造影术，北美脊柱协会执行委员会(The Executive Committee of the Noah American Spine Society，NASS)的观点是：诱发性椎间盘造影术适用于椎问盘源性疼痛的诊断，除此之外，没有其它方法可以确定是否为椎间盘源性腰痛。

对于椎间盘源性腰痛的诊断，目前认为MRI和椎间盘造影术是最重要的手段和方法。

3．2 盘源性腰痛的疼痛机制椎间盘源性腰痛的发病机制尚不明确，但目前大部分学者认为该病是力学和化学机制共同作用的结果 J。

前者指椎间盘的退化，髓核和软骨终板变性，纤维环的松弛或破裂可导致椎体间不稳，造成椎问盘内压力的分布不均衡，并导致椎间盘出现异常活动，这些异常活动对纤维环的后1／3和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛。

后者指椎问盘组织存退变过程中可产生高水平的炎症介质和前炎性细胞因子，它们可使椎间盘内的神经末梢处于致敏状态，低强度刺激即可能引起剧烈的疼痛。

椎间盘造影时可弓I起椎间盘内压力升高，压迫刺激纤维环或者椎体终板内的神经末梢引起疼痛；或者认为注射液体后导致不同化学介质的化学刺激产生疼痛。

并且与平时的疼痛性质及部位一致，即所谓疼痛复制。

3．3 椎间盘造影意义椎问盘造影可提供四方面信息：椎问盘形态改变、主观疼痛反应、椎间盘内压力或造影剂注入量与邻近节段对照。

通过椎间盘造影可以明确MRI上表现退变的椎间盘和临床症状的关系，找出责任椎间盘。

椎间鼎造影后经过CT扫描，可以明确椎间盘纤维环及后纵韧带破裂情况，获得x线片、MRI所不能提供的更为直接的临床信息，指导患者的下一步治疗。

3．4 压力可控的椎间盘造影观点椎间盘造影术是一种有创检查，目前仍存在争议，主要是因为部分学者认为造影假阳性率较高。

1968年Holt等对无症状的志愿者进行研究后发现椎间盘造影术在无症状患者中的假阳性率高达37％。

经过不断
研究，目前认为造影时的压力对造影结果影响较大。

Derby 等经过压力可控制的椎间盘造影术对13例无症状的志愿者(43个椎间盘)进行研究后，结合Carragee 等的研究结果，认为对一个单独椎问盘造影时，在椎间盘内压≤50磅／英寸 (约344．8kPa)状态下，VAS评分>14，则假阳性率可降低到≤10％。

Derby等又用这个标准对86个慢性下腰痛患者(279个椎间盘)研究后认为，纤维环破裂延伸或超过纤维环外层是产生疼痛的关键，此标准可以使椎间盘造影的准确性得到很大提高。

3．5 等离子消融术治疗原理及优点等离子消融术是在较低温度下形成等离子薄层，大量Na 吸引于汽化棒头周同，这些等离子颗粒在汽化棒头提供的能量下产生运动，其获得足够的能量将组织细胞间的分子链(肽链)撞击断裂而形成元素分子和低分子气体(0 、H 、CO：等)，一般在50℃左右即可形成高效精确的融切效果，避免了对深部组织的热损伤，且不产生固体颗粒残留。

另外，还可利用加温技术(约70~C)，使髓核胶原汽化、收缩和固化，迅速有效的减少椎间盘体积，降低椎间盘内压力，从而使临床症状得到缓解，达到治疗目的。

此外，部分学者认为它还可以去神经支配，稳定椎间盘，消除前列腺素、白介素等细胞因子而缓解疼痛。

目前认为是治疗盘源性腰痛的一种先进、安全、有效的微创治疗方法。

优点：①安全有效；②创伤小，并发症少；③不破坏脊柱稳定性；④住院时间短，费用低；⑤手术疗效不佳时，不影响进一步常规椎体间融合手术治疗。

本组中所有患者均采用带表加压螺旋推进式注射器进行椎问盘造影，螺旋推进造影剂同时可以控制注射速度，较低压力下造影可提高椎问楹造影阳性的准确性。

低压椎间盘造影后，本组作为阴性对照的正常椎间盘造影结果均为Dallas 0一I 级，退变椎间盘造影结果均为Dallas 1I和DallasIII级。

并且对于造影阳性的患者均行等离子消融术治疗，患者术后症状均得到了不同程度的缓解。

结果显示存术后1周和1年随访时Dallas II级组的患者术后疗效均优于Dallas m级组患者，考虑可能是Dallas in级椎间盘外纤维环破裂，手术减压疗效不如Dallas II级椎间盘明显，另外外纤维环破裂的椎问盘，可能有更多的炎性因子及神经纤维的存在，使疼痛缓解效果相对降低。