椎间盘造影术 刘垒

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3. 椎间盘造影阳性标准 3.1 根据国际疼痛学会椎间盘源性疼痛造影阳性标准: (1) 造影显示间盘结构上有退变； (2) 诱发痛与平时的疼痛类似或一致； (3) 至少有一阴性对照间盘。
• 3.2 根据向椎间盘内注入造影剂时患者的反应，分为三类: • (1)一致性疼痛, 即与平时性质、程度、部位完全一致的腰 痛; • (2)非一致性疼痛, 即诱发的腰痛与患者平时腰痛在性质、 程度、部位上有一定差异; • (3)无痛,即注入造影剂未诱发任何腰痛。其中(1)判定为阳 性, (2)、(3)为阴性。
椎间盘源性腰痛的发病机制
1. 椎间盘内化学物质的刺激
近年来许多研究表明，椎间盘退变
或损伤过程中可产生大量炎症介质或退
变产物，这些化学物质对末梢神经纤维
的刺激可使神经组织处于超敏状态，在
外来轻微刺激下即可引起疼痛。
腰痛的高度敏感部位
☆ 纤维环外层尤其是椎间盘 突出部位周围
☆ 终板 ☆ 后纵韧带
椎间盘源性腰痛的发病机制
(2)持续下腰痛在坐位时加重，没有根性症状。
(3)间盘造影阳性或MR表现典型的病变间盘低 信号、纤维环后部出现高信号区。
一. 定义
• 椎间盘造影术又称髓核造影术,是在X线透视 或CT扫描引导下，将一定剂量的造影剂注 入椎间盘髓核腔内,通过观察髓核和纤维环 的形态大小,判断椎间盘的病理特点。
二. 椎间盘内造影的目的
操 作 方 法
• 严格的无菌操作 • 一般均采用后外侧径路 • 穿刺针经“安全三角”进入病变椎间盘 • 穿刺到达椎间盘的中心或中后1／3交界处 • 使用穿刺针口径20-21G。
标记体表定位线
穿刺操作
• 在 C型臂引导或 CT监测下，后外 侧入路穿刺 • 穿刺针前端应位 于椎间盘中后 1/3交界处
五. 椎间盘造影方法
• 1. 椎间盘造影的穿刺 椎间盘造影通常采用 神经刺激针(100 mm或150 mm) 作为穿刺 针, 这种针比较细, 操作时对于神经、血管、 椎间盘的损伤比较小。针刺的途径根据体 位通常分3种, 分别为俯卧位的硬脊膜旁途 径、经硬膜途径和侧卧位的椎旁途径。椎 间盘造影可以在X线透视、X 线摄片及CT扫 描下进行。
三、椎间盘内造影的优点
椎间盘造影有三大优点：
• （1）当注射造影剂后，可以通过X 线透视、X 线摄片， CT扫描以观察椎间盘内解剖结构以及造影剂在盘内的分 布情况，采用MRI实施椎间盘造影时，可以注射含钆的造 影剂。（我们使用优维显300）
• （2）当注射造影剂后，复制出原有疼痛，即可准确的找 到责任间盘。
• 椎间盘造影术作为一项诊断技术, 其目的主要有：判 断患者的下腰痛是否为椎间盘源性；明确引起疼痛的椎间 盘节段；评估椎间盘的形态；寻找责任间盘。行椎间盘造 影不仅能够直接显示髓核大小、形态及纤维环是否完整, 并且能够复制出患者的疼痛症状, 帮助医生判断致痛性椎 间盘(责任椎间盘) 的存在, 从而指导手术。椎间盘造影术 在诊断椎间盘源性下腰痛和颈痛的病因方面, 是目前惟一 有效的手段，尤其对盘源性下腰痛的诊断具有一定的敏感 性,对判断引起疼痛的椎间盘的定位诊断具有较高的价值。 椎间盘造影适用于椎间盘性下腰痛的诊断试验，是确诊椎 间盘源性下腰痛的唯一方法,造影出现的典型阳性征象是 患者在造影过程中出现与平时完全一致的疼痛。
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• 1.2 椎间盘造影的禁忌症 凝血障碍：血小板 〈50000/mm3；全身感染或穿刺点皮肤感染；孕 妇；椎间盘手术后；椎间盘平面脊髓显著受压； 造影剂过敏。
• 1.3 椎间盘造影的并发症 出血；感染；药物过 敏；头痛；硬膜外血肿、脓肿等，其中最常见的 是椎间盘造影所造成的一过性疼痛加重，较少见 但严重的并发症有椎间盘炎、脓肿形成、急性椎 间盘突出。椎间盘造影开始应用以来，感染、神 经损伤、出血等并发症的发生率很低，尤其是感 染率极少，这与临床中预防性应用抗生素，严格 的无菌操作密切相关。
椎间盘源性腰痛的发病机制
3.椎间盘内机械压力的变化
目前认为，由于退变的椎间盘内炎性
介质的含量非常高，在炎性介质的作用下，
窦椎神经末端的伤害感受器处于超敏状态，
从而对机械压力的痛阈下降，在轻微的机
械压力刺激下，即可产生神经冲动。
伤害性感受器位于腰椎结构的周围
“静止”的神经末梢感受器被激活—超敏
→ 通常并不产生 疼痛的日常活 动可引发腰痛
纤维环破裂
• 侧位
六. 造影前的准备
• 1. 禁忌症 患有甲状腺机能亢进、大脑痉 挛性疾病、精神抑制药或抗抑郁药，能降 低癫痫发作阈值，应于术前48小时停用。
• 2. 水电解质平衡 造影前禁食，但应给予 充足水分，纠正水电解质紊乱，造影 前1小 时服镇静剂。
• 3. 生命体征的测定 造影前护士应了解患 者的血压、心电图、脊柱及椎管内病变 的 初步临床诊断及全身各方面健康状况。 • 4. 过敏试验 造影前15分钟，使用造影剂 原液1ml行静脉内注射，观察有 无全身发热、 恶心、呕吐等过敏症状。 • 5. 过敏的预防 造影前可预防性地应用地 塞米松5～ 20mg肌肉注射。
• 6. 抢救器材 为了保证安全，诊断室内应 备有急救药品和器材，以及听诊器、血压 计、输液器和氧气、吸痰器等。
• 7. 穿刺及给药 摆好体位，局部消毒、麻 醉后由医生行穿刺术，对儿童 及其他不合 作病人，可在全麻下进行。
• 8. 心理护理 病人大多长期遭受病痛之苦，接受 诸多检查手段， 加之对造影检查缺乏了解，容易 产生紧张、恐惧心理。因此，护士可采用非语言 与语言思想沟 通的技巧，给患者简单介绍造影的 目的、原理、方法、需用时间及注意事项，对患 者进行疏 导，消除紧张情绪和恐惧心理，以取得 患者的密切配合。对患儿可让家长陪伴，护士更 应和 蔼可亲。
穿刺入路安全三角区
椎间盘穿刺針正侧位透视 像
A和C: 错误的穿刺方法 B：正确的穿刺方法
√
侧位显示针头已达椎间隙中部 A ，而正位显示 针头在椎体以外 B ，则说明穿刺角度过大。
侧位显示针头在椎管后方A ，而正位显示针头 已达椎间隙内 B ， C 则说明穿刺角度过小。
• 2. 椎间盘内注射造影剂后的情况 正常的椎间盘纤维环完 整、弹性好，并能维持一定的容量和内压。有报道, 正常 腰椎间盘内能接受液体的容纳量大约为0.5-1.0 mL,最多容 纳液体4mL。但另一些学者认为, 正常腰椎间盘容纳量仅 为1.5-2.5 mL, 一旦超过3mL即可考虑椎间盘病变。正常 的椎间盘内注入造影剂时会在椎间盘内产生较大压力, 造 影剂注入量一般为1.0～1.5 ml。发生退变的椎间盘纤维环 膨出、破裂或放射状撕裂时，造影剂向纤维环浸润并经破 裂处溢出, 则理论上造影剂注入量会大于正常椎间盘容量。 注入造影剂时应根据注射时遇到的阻力、剂量及影像学显 示结果等综合判断间盘的病变情况，但要注意一点，在影 像学定位扫描下，针尖位置较好时，注射造影剂阻力很大 时，切忌不要暴力注射，以免造成医源性间盘破裂。注射 造影剂后，根据是否诱发出与平时性质、程度相同的疼痛 表现，可鉴别是否有椎间盘源性腰痛。同时，可根据注入 造影剂的剂量和分布来判断纤维环撕裂程度，为进一步治 疗提供依据。
• (2) 按纤维环破裂程度分为4级:造影剂无外渗，完 全局限于髓核内为0级；纤维环破裂后造影剂延伸 达纤维环1/3未超过2/3时为1级；达2/3未超外缘 为2 级；超过外缘为3级。
棉花团状
• 正位
棉花团状
• 侧位
分叶状
• 正位
分叶状
• 侧位
不规则状
• 正位
不规则状
• 侧位
纤维环破裂
• 正位
• 4.2 根据椎间盘造影评价系统对造影阳性椎间盘 的形态进行分型。对纤维环退变与纤维环破裂这 两种现象按严重程度进行分级。
• (1)按纤维环退变程度分为4级:造影剂充填正常髓 核空间为正常,退变级别为0级；纤维环退变后造 影剂充填纤维环面积占正常纤维环面积10%以下 时退变级别为1级；造影剂充填纤维环面积10%～ 50%为2级；造影剂充填纤维环面积大于50%为3 级。
七. 术后护理与并发症的处理
• 造影检查后，卧床24小时，术后应严密观 察8小时，并嘱患者多饮液体，对造影后头 痛和神经刺激症状，一般可遵医嘱行静脉 注射液体，以加速造影剂的 排泄，重者可 应用脱水剂治疗。
患者1
患者2
患者3
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患者4
患者5
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• 1.4 椎间盘造影并发症的预防 为了预防以 上并发症的发生，尤其是感染的发生，预 防性应用抗生素是非常有必要的。由于椎 间盘炎一旦发生结果十分可怕，因此1999 年美国疾病控制中心以及预防外科部位感 染的指南均提出，在行椎间盘造影及其他 椎间盘内操作时，均应常规预防性使用抗 生素。体外实验证实，头孢唑啉及克林霉 素与造影剂混合后，仍可发挥其抗菌作用。
椎间盘源性下腰痛
在临床上极为常见的多发病，是 椎间盘内各种疾病（如退变、终板损 伤等）刺激椎间盘内疼痛感受器引起 的功能丧失性下腰痛，不伴有神经根 性症，无神经根受压的放射学证据，
可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。
诊 断 标 准
• 目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足 下列条件： (1)下腰痛症状反复发作，持续时间>6个月。
• 4. 椎间盘造影形态学分型 • 依据C臂髓核的形态分为： • 棉球状 （Dallas 0） • 分页状、小汉堡包状、或马靴状（1/2） • 不规则状（3） • 裂隙状（4） • 破裂状（5）
• 依据CT下椎间盘形态分级： • Dallas分级 • 分0-5级
• 4.1 通过椎间盘造影来评估椎间盘损伤纤维 环撕裂程度和椎间盘退行性变程度, 纤维环 破裂程度共分4 级： • 0 级为造影剂完全在正常髓核内； • 1 级为造影剂沿着裂隙流入内层纤维环； • 2 级为造影剂流入外层纤维环, • 3 级为造影剂流出纤维环外层或流入硬膜外 腔。 0 级和1级为正常, 2 级和3级表示纤 维环撕裂。
2.椎间盘后缘纤维环裂隙的出现
• 从髓核到纤维环外层有裂隙出现 • 肉芽组织的侵入及炎性细胞渗出
• 在椎间盘的后方形成炎性肉芽组织带
• 产生与愈合和生长有关的生长因子 • 在这些因子作用下，椎间盘发生退变和炎症，从而引起 椎间盘源性疼痛。
Disc Disruption Fissures develop between layers of the annulus Tears may result Inflammation ensues Physical and chemical stimulation of nociceptors results in “ Discogenic Back P ain ”
• （3）在造影过程中监测间盘内压力，可以为治疗提供帮 助。
四. 椎间盘造影的应用
1.1 椎间盘造影的适应症： (1) 盘源性腰痛：腰背部疼痛、不能耐受长时间坐位、无放射性的四 肢或腹部疼痛、无神经根支配的功能障碍区、可疑直腿抬高试验、无 反射异常； (2） 除外小关节源性、肿瘤性、感染性以及外伤性等； (3) 无神经根受压导致的疼痛征象； (4）作为臭氧、胶原酶、射频等等微侵袭治疗方法的术前检查； （5）评估在CT或MRI检查无异常却有临床症状的患者的病变节段，及 影像学表现与临 床症状不相符合者； （6）确诊在CT或MRI检查中多节段病变的责任间盘； （7）对于一些腰椎术后疼痛综合症的患者，由于含有内固定物，行CT 或MRI 检查会受影响，间盘造影可以显示间盘结构以及病变。
椎间盘造影
刘 垒
椎间盘源性腰痛的概念
近年来，许多学者对间盘退变或损伤前后的 神经解剖生物化学、生物力学进行了深入研究， 人们逐渐认识到在没有间盘突出的情况下，发生 于间盘内部的病变也能引起腰痛——称之为椎 间盘源性腰痛。
椎间盘结构损伤的病理变化
纤维环内裂和／或炎性反应 （椎间盘炎）这些病理变化称为 椎间盘内紊乱(IDD)。