病史采集规范

掌握问诊的提纲
第三：既往史：询问患者既往的健康状况。
询问患者过去曾患过的疾病：主要指感染性疾病和传染性疾病，以及与现病 有关的疾病。 询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。 询问过敏史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏情况。
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系统回顾 起到“查遗补缺”的作用。按如下方法问诊：
问诊技巧与注意事项
避免医学术语 必须用常人易懂词语替代难懂医学术语问诊。如“饮水呛咳”对于患者来 说是医学术语，不应询问“你有过饮水呛咳吗?”，而应通俗的问法，如： “有没有喝水时咳嗽的情况?
坚持人文关怀 坚持保护病人的隐私和语言对病人无伤害的原则
不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密。问诊中，不要说“难治，没办法 ”等对病人有伤害的语言，也不可有不合适的举动，比如“皱眉头”等体态语言 。
问诊技巧与病史采集
问诊的概念
问诊：是医生通过对患者或相关人员的系统的询问疾 病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而 作出的临床判断的一种诊断方法。

问诊是病史采集的主要手段 狭义的病史采集就是问诊。 病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断
或印象。
问诊的内容
一般信息；（姓名、性别、年龄……）
询问患者的习惯和嗜好。如睡眠、饮食、烟、酒、茶嗜好、娱乐、其他药物 (镇静剂或麻醉毒品)、异嗜物(泥土、头发等)。
询问患者有无冶游史：有无婚外性行为，性传播疾病病史等。
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婚姻史 询问患者婚否、结婚年龄、配偶的健康状况、夫妻关系等。 月经史和生育史
若患者为女性病人，应当询问月经史和生育史。月经史记录格式如下：
妊振与生育次数和年龄：人工和自然流产次数，有无死产、手术产、产褥 热；
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家族史 • 询问患者双亲的年龄和健康状况 • 询问患者兄弟姐妹的年龄及健康情况 • 询问患者子女的年龄及健康其健康情况 • 询问患者家族中有否与病人同样的疾病 家族史中特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病， 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方 亲属，也应了解。问完后简单概括阳性家族史即可。
疾病信息；（包括主诉、现病史、既往史、系统回顾）
个人信息；（个人史、婚姻生育史、月经史、家族史）
为什么要问？
怎 么
问？
问诊一般顺序
问诊--总体上分为两个阶段：
倾听阶段——病人为中心 询问阶段——医师为中心 问诊开始先了解患者的一般情况 随即询问患者就诊的主要病痛和时间； 然后询问现病的详细经过； 再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等 对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚和生育 史 可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更
问诊的提纲
4.询问伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。问 清伴随症状对诊断和鉴别诊断提供依据，或提示出现了并发症。
例如：
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5.询问有临床意义的阴性症状 按一般规律某一疾病应该出现的伴随症状而 实际上没有出现时，这种阴性表现称为阴性症状，也为诊断和鉴别诊断重 要参考资料。 6.询问诊治经过 之前已接受过其他医疗单位诊治时，应询问接受过什么诊 断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间 和疗效。 7.询问患者患病以来的一般情况 注意询问患病以来的精神状态、食欲、体 重改变、睡眠及大小便等情况。这对全面评估患者的病情，预后以及应采 取什么辅助治疗是很有用的。
用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊的时间。要求：体现 归纳和提炼性，反映诊断的趋向性（系统或部位）。 尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语。
糖尿病3年，血糖控制不佳2周
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第三：现病史
是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询问并记录。 1. 询问起病情况(缓急)和患病的时间 例： “你生病多久了?”、“如何发病？” 1型糖尿病与2型糖尿病
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第一：一般项目的内容
询问者作自我介绍(姓名)。 询问者说明自己的身份和任务。 询问者应正确称呼患者。 询问病人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业等。
先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使病人轻松自在，以取得病 人的信任。例如： “今天我询问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题， 但全面的资料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”
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2.询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性质、发作频度、持续 时间、强度、加重或缓解的因素。各种症状有不同特点，这与询问者的医学 知识和经验密切相关。 例如：胸痛
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3.询问发作原因和诱因 病因一般指外伤、中毒、感染等， 例如：腹痛伴呕吐病人，问“你在患病前吃了不卫生的东西吗?”；诱因一 般指气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等，
问诊的注意事项
问诊技巧与注意事项
巧用过渡语言 指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新话题 及其理由。用了过渡语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题及为什么要 询问这些情况。 诱导性提问 是能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题措辞已暗 示了期望答案。如“你的肢体无力有没有晨轻暮重？ 责难性提问 常使病人产生防御心理，不宜使用。 连续性提问 是提出一系列问题不容病人分别回答。如“头痛厉害吗? 像什 么样? 有没有吐?"
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姓名：
李文革 王招弟
刘奥运
孙建国
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性别：
嫁人的男娃
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年龄：
பைடு நூலகம்
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民族：
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职业
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第二：主诉
尿尿尿不出来尿3天
询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，有哪里不舒服?” 用病
人自己的语言概括其就诊的主要症状（体征）及其时间。
• 初学者照着系统问诊大纲内容询问。
• 掌握每个器官系统常见症状，按顺序询问。 • 如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。 • 现病史或过去史中已经提及的项目，应避免重复。 记录阳性和有临床意义的阴性项目
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个人史 小女孩上学的故事。。。。
询问患者的社会经历。包括出生地、曾到过地区及居留时间、受教育情况、 经济状况、居住条件等内容。 询问患者的职业和工作条件。包括工种、劳动环境、化学药品、放射性物质、 工业毒物的接触情况和时间。 山西流调