医疗核心制度
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(六)对一级护理患者的护理包括以下 要点: 要点: 1、每小时巡视患者,观察患者病情变 、每小时巡视患者, 化; 2、根据患者病情,测量生命体征; 、根据患者病情,测量生命体征; 3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措 、根据医嘱,正确实施治疗、 施; 4、根据患者病情,正确实施基础护理 、根据患者病情, 和专科护理, 如口腔护理、 压疮护理、 和专科护理 , 如口腔护理 、 压疮护理 、 气道护理及管路护理等, 实施安全措施; 气道护理及管路护理等 , 实施安全措施 ; 5、提供护理相关的健康指导。 、提供护理相关的健康指导。
确定患者的护理级别, ( 四 ) 确定患者的护理级别 , 应当以患者病 情和生活自理能力为依据, 情和生活自理能力为依据,并根据患者的情况 变化进行动态调整。 变化进行动态调整。 具备以下情况之一的患者,可以确定为特级 具备以下情况之一的患者, 护理: 护理: 1、病情危重,随时可能发生病情变化需要进 、病情危重, 行抢救的患者; 行抢救的患者; 2、重症监护患者; 、重症监护患者; 3、各种复杂或者大手术后的患者; 、各种复杂或者大手术后的患者; 4、严重创伤或大面积烧伤的患者; 、严重创伤或大面积烧伤的患者; 5、使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病 、使用呼吸机辅助呼吸, 情的患者; 情的患者;
(五)首诊医师在处理患者,特别是急 危重患者时,有组织相关人员会诊、决 定患者收住科室等医疗行为的决定权, 任何科室、任何个人不得以任何理由推 诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
(一)医疗机构应建立三级医师治疗体系,实行主任 医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医 师查房制度。若科室没有高级职称医师,科主任可代 替三级医师。 (二)科主任、主任医师(副主任医师)或主治医师 查房,应有管床住院医师、进修医师和实习医师参加, 对危重患者查房还须护士长和相关人员参加。科主任、 主任医师(副主任医师)查房每周1-2次;主治医师查 房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制, 实行早晚查房。
(三)对急危重患者,住院医师应随时观察 病情变化并及时处理,必要时请主治医师、主 任医师(副主任医师)临时检查患者。 (四)对新入院患者,住院医师应在入院8小 时内查看患者,主治医师应在24小时内查看患 者并提出查房意见,主任医师(副主任医师) 应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、 处理提出指导意见。对病情危重和不稳定患者, 住院医师应立即查看患者并进行处理,主治医 师应在12小时内查看患者并提出诊疗措施,主 任医师(副主任医师)应在24小时内查看患者 并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
主管医师应作好书面记录, ( 四 ) 主管医师应作好书面记录 , 并 将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。 将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本 。 记录内容包括: 讨论日期、 记录内容包括 : 讨论日期 、 主持人及参 加人员的专业技术职务、 加人员的专业技术职务 、 病情报告及讨 论目的、 参加人员发言、 讨论意见等, 论目的 、 参加人员发言 、 讨论意见等 , 确定性或结论性意见记录于病程记录中。 确定性或结论性意见记录于病程记录中 。
(三 ) 讨论内容包括 : 诊断及其依据 ; 手术 三 讨论内容包括: 诊断及其依据; 适应证;手术方式、要点及注意事项; 适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可 能发生的危险、意外、并发症及其预防措施; 能发生的危险、意外、并发症及其预防措施; 是否履行了手术同意书签字手续( 是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管 医师负责谈话签字) 麻醉方式的选择; 医师负责谈话签字);麻醉方式的选择;手术 室的配合要求;术后注意事项; 室的配合要求;术后注意事项;患者思想情况 与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。 与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。 讨论情况记入病历。 讨论情况记入病历。 对于疑难、 复杂、 重大手术, ( 四 ) 对于疑难 、 复杂 、 重大手术 , 病情复 杂需相关科室配合者, 应提前2-3天邀请麻醉 杂需相关科室配合者 , 应提前 天邀请麻醉 科及有关科室人员会诊, 科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准 备。
结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天 医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特 殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主 动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房。要求对所管患者进行系 统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及 治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。听 取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述检 查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护 理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗 效果。 3、主任医师(副主任医师)查房。要解 决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者
6、 实施连续性肾脏替代治疗 ( CRRT) , 、 实施连续性肾脏替代治疗( ) 并需要严密监护生命体征的患者; 并需要严密监护生命体征的患者; 7、其他有生命危险,需要严密监护生命体征 、其他有生命危险, 的患者。 的患者。 具备以下情况之一的患者, 具备以下情况之一的患者 , 可以确定为一级 护理: 护理: 1、病情趋向稳定的重症患者; 、病情趋向稳定的重症患者; 2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者; 、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者; 3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者; 、生活完全不能自理且病情不稳定的患者; 4、生活部分自理,病情随时可能发生变化的 、生活部分自理, 患者。 患者。
对特级护理患者的护理包括以下要点: (五)对特级护理患者的护理包括以下要点: 1、严密观察患者病情变化,监测生命体征; 、严密观察患者病情变化,监测生命体征; 2、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; 、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; 3、根据医嘱,准确测量出入量; 、根据医嘱,准确测量出入量; 4、根据患者病情,正确实施基础护理和专科 、根据患者病情, 护理,如口腔护理、压疮护理、 护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管 路护理等,实施安全措施; 路护理等,实施安全措施; 5、保持患者的舒适和功能体位; 、保持患者的舒适和功能体位; 6、实施床旁交接班。 、实施床旁交接班。
(五)查房前要做好充分的准备工作,如病 历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检 查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、 目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问 题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出 诊治意见,并做出明确的指示。 (六)上级医师直接管床的,其病程记录可 以代替同级别上级医师查房记录,但在签名前 必须注明技术职称。 (七)查房内容: 1、住院医师查房。要求重点巡视急危重、 疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时 巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查
(八)对三级护理患者的护理包括以下 要点: 要点: 1、 每 3小时巡视患者 , 观察患者病情 小时巡视患者, 、 小时巡视患者 变化; 变化; 2、根据患者病情,测量生命体征; 2、根据患者病情,测量生命体征; 3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措 、根据医嘱,正确实施治疗、 施; 4、提供护理相关的健康指导。 、提供护理相关的健康指导。
的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特 殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、 护理质量;听取医师、护士对诊疗护理 的意见;进行必要的教学工作;决定患 者出院、转院等。
三、分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间, (一)分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据 患者病情和生活自理能力, 患者病情和生活自理能力 , 确定并实施不同级别的护 分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、 理 。 分级护理分为四个级别 : 特级护理 、 一级护理 、 二级护理和三级护理。 二级护理和三级护理。 (二)医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订 的诊疗计划, 的诊疗计划 , 为患者提供基础护理服务和护理专业技 术服务。 术服务。 医院应当根据本指导原则, (三)医院应当根据本指导原则,结合实际制定并落 实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准, 实医院分级护理的规章制度 、 护理规范和工作标准 , 保障患者安全, 保障患者安全,提高护理质量。
具备以下情况之一的患者, 具备以下情况之一的患者 , 可以确定为 二级护理: 二级护理 1、病情稳定,仍需卧床的患者; 、病情稳定,仍需卧床的患者; 2、生活部分自理的患者。 、生活部分自理的患者。 具备以下情况之一的患者, 可以确定 具备以下情况之一的患者 , 为三级护理: 为三级护理: 1、生活完全自理且病情稳定的患者; 、生活完全自理且病情稳定的患者; 2、生活完全自理且处于康复期的患者。 、生活完全自理且处于康复期的患者。
四、术前讨论制度
对所有择期手术, ( 一 ) 对所有择期手术 , 尤其是中大型手 疑难、致残、 术、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手 必须进行术前讨论。 术,必须进行术前讨论。 (二)术前讨论会由科主任或者高级职称 医师主持,分专业组的科室, 医师主持,分专业组的科室,本专业组所有医 师参加;未分专业组的科室, 师参加;未分专业组的科室,科内所有医师参 另外手术医师、 加。另外手术医师、护士长和责任护士必须参 讨论时间一般在手术前1天 加。讨论时间一般在手术前 天,管床医师对 中大型手术、疑难、致残、 中大型手术、疑难、致残、重要器官摘除及新 开展的手术必须详细记录术前讨论记录。 开展的手术必须详细记录术前讨论记录。
五、疑难危重病例讨论制度
凡遇疑难病例、 入院3天内未明确诊断 天内未明确诊断, ( 一 ) 凡遇疑难病例 、 入院 天内未明确诊断 , 5天内治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊 天内治疗效果不佳、 天内治疗效果不佳 讨论。 讨论。 科内会诊由科主任或主任医师( (二)科内会诊由科主任或主任医师(副主任 医师) 主持, 召集有关人员参加, 医师 ) 主持 , 召集有关人员参加 , 认真进行讨 尽早明确诊断, 提出治疗方案。 论 , 尽早明确诊断 , 提出治疗方案 。 全院会诊 由业务院长或者医务科长主持, 由业务院长或者医务科长主持 , 特殊情况下可 委托科主任主持。 委托科主任主持。 主管医师须事先做好准备, (三)主管医师须事先做好准备,将有关材料 整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。 整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。
(三)首诊医师下班前,应将患者移交接班医师, 把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认 真做好交接班记录。 (四)对急危重患者,首诊医师应采取积极措施 负责实施抢救,并及时向上级医师或科主任报 告,请上级医师现场指导抢救。如为非所属专 业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报 告医院医务部门组织会诊。危重症患者如需检 查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医 务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转 院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予 转院。
( 七 ) 对二级护理患者的护来自百度文库包括以 下要点: 下要点: 1、 每 2小时巡视患者 , 观察患者病情 小时巡视患者, 、 小时巡视患者 变化; 变化; 2、根据患者病情,测量生命体征; 、根据患者病情,测量生命体征; 3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措 、根据医嘱,正确实施治疗、 施; 4、根据患者病情,正确实施护理措施 、根据患者病情, 和安全措施; 和安全措施; 5、提供护理相关的健康指导。 、提供护理相关的健康指导。
医疗核心制度
提高医疗质量的前提 防范医疗纠纷的保证
一、首诊负责制度
(一)第一次接诊的医师或科室为首诊医师 和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、 治疗、抢救、转科和转院等工作负责。 (二)首诊医师必须详细询问病史,进行体 格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录 病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处 理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗 的同时,及时请上级医师或有关科室医师会诊。