医疗核心制度

四、术前讨论制度
对所有择期手术， （ 一 ） 对所有择期手术 ， 尤其是中大型手 疑难、致残、 术、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手 必须进行术前讨论。 术，必须进行术前讨论。 （二）术前讨论会由科主任或者高级职称 医师主持，分专业组的科室， 医师主持，分专业组的科室，本专业组所有医 师参加；未分专业组的科室， 师参加；未分专业组的科室，科内所有医师参 另外手术医师、 加。另外手术医师、护士长和责任护士必须参 讨论时间一般在手术前1天 加。讨论时间一般在手术前 天，管床医师对 中大型手术、疑难、致残、 中大型手术、疑难、致残、重要器官摘除及新 开展的手术必须详细记录术前讨论记录。 开展的手术必须详细记录术前讨论记录。
(三 ） 讨论内容包括 ： 诊断及其依据 ； 手术 三 讨论内容包括： 诊断及其依据； 适应证；手术方式、要点及注意事项； 适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可 能发生的危险、意外、并发症及其预防措施； 能发生的危险、意外、并发症及其预防措施； 是否履行了手术同意书签字手续（ 是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管 医师负责谈话签字） 麻醉方式的选择； 医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择；手术 室的配合要求；术后注意事项； 室的配合要求；术后注意事项；患者思想情况 与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。 与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。 讨论情况记入病历。 讨论情况记入病历。 对于疑难、 复杂、 重大手术， （ 四 ） 对于疑难 、 复杂 、 重大手术 ， 病情复 杂需相关科室配合者， 应提前2-3天邀请麻醉 杂需相关科室配合者 ， 应提前 天邀请麻醉 科及有关科室人员会诊， 科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准 备。
具备以下情况之一的患者， 具备以下情况之一的患者 ， 可以确定为 二级护理: 二级护理 1、病情稳定，仍需卧床的患者； 、病情稳定，仍需卧床的患者； 2、生活部分自理的患者。 、生活部分自理的患者。 具备以下情况之一的患者， 可以确定 具备以下情况之一的患者 ， 为三级护理： 为三级护理： 1、生活完全自理且病情稳定的患者； 、生活完全自理且病情稳定的患者； 2、生活完全自理且处于康复期的患者。 、生活完全自理且处于康复期的患者。
确定患者的护理级别， （ 四 ） 确定患者的护理级别 ， 应当以患者病 情和生活自理能力为依据， 情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况 变化进行动态调整。 变化进行动态调整。 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级 具备以下情况之一的患者， 护理： 护理： 1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进 、病情危重， 行抢救的患者； 行抢救的患者； 2、重症监护患者； 、重症监护患者； 3、各种复杂或者大手术后的患者； 、各种复杂或者大手术后的患者； 4、严重创伤或大面积烧伤的患者； 、严重创伤或大面积烧伤的患者； 5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病 、使用呼吸机辅助呼吸， 情的患者； 情的患者；
（五）首诊医师在处理患者，特别是急 危重患者时，有组织相关人员会诊、决 定患者收住科室等医疗行为的决定权， 任何科室、任何个人不得以任何理由推 诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任 医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医 师查房制度。若科室没有高级职称医师，科主任可代 替三级医师。 （二）科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师 查房，应有管床住院医师、进修医师和实习医师参加， 对危重患者查房还须护士长和相关人员参加。科主任、 主任医师（副主任医师）查房每周1-2次；主治医师查 房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制， 实行早晚查房。
（三）对急危重患者，住院医师应随时观察 病情变化并及时处理，必要时请主治医师、主 任医师（副主任医师）临时检查患者。 （四）对新入院患者，住院医师应在入院8小 时内查看患者，主治医师应在24小时内查看患 者并提出查房意见，主任医师（副主任医师） 应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、 处理提出指导意见。对病情危重和不稳定患者， 住院医师应立即查看患者并进行处理，主治医 师应在12小时内查看患者并提出诊疗措施，主 任医师（副主任医师）应在24小时内查看患者 并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
（五）查房前要做好充分的准备工作，如病 历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检 查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、 目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问 题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出 诊治意见，并做出明确的指示。 （六）上级医师直接术职称。 （七）查房内容： 1、住院医师查房。要求重点巡视急危重、 疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时 巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查
（八）对三级护理患者的护理包括以下 要点： 要点： 1、 每 3小时巡视患者 ， 观察患者病情 小时巡视患者， 、 小时巡视患者 变化； 变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措 、根据医嘱，正确实施治疗、 施； 4、提供护理相关的健康指导。 、提供护理相关的健康指导。
（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师， 把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认 真做好交接班记录。 （四）对急危重患者，首诊医师应采取积极措施 负责实施抢救，并及时向上级医师或科主任报 告，请上级医师现场指导抢救。如为非所属专 业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报 告医院医务部门组织会诊。危重症患者如需检 查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医 务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转 院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予 转院。
（六）对一级护理患者的护理包括以下 要点： 要点： 1、每小时巡视患者，观察患者病情变 、每小时巡视患者， 化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措 、根据医嘱，正确实施治疗、 施； 4、根据患者病情，正确实施基础护理 、根据患者病情， 和专科护理， 如口腔护理、 压疮护理、 和专科护理 ， 如口腔护理 、 压疮护理 、 气道护理及管路护理等， 实施安全措施； 气道护理及管路护理等 ， 实施安全措施 ； 5、提供护理相关的健康指导。 、提供护理相关的健康指导。
的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特 殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、 护理质量；听取医师、护士对诊疗护理 的意见；进行必要的教学工作；决定患 者出院、转院等。
三、分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间， （一）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据 患者病情和生活自理能力， 患者病情和生活自理能力 ， 确定并实施不同级别的护 分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、 理 。 分级护理分为四个级别 ： 特级护理 、 一级护理 、 二级护理和三级护理。 二级护理和三级护理。 （二）医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订 的诊疗计划， 的诊疗计划 ， 为患者提供基础护理服务和护理专业技 术服务。 术服务。 医院应当根据本指导原则， （三）医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落 实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准， 实医院分级护理的规章制度 、 护理规范和工作标准 ， 保障患者安全， 保障患者安全，提高护理质量。
结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天 医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特 殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主 动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房。要求对所管患者进行系 统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及 治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。听 取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述检 查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护 理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗 效果。 3、主任医师（副主任医师）查房。要解 决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者
五、疑难危重病例讨论制度
凡遇疑难病例、 入院3天内未明确诊断 天内未明确诊断， （ 一 ） 凡遇疑难病例 、 入院 天内未明确诊断 ， 5天内治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊 天内治疗效果不佳、 天内治疗效果不佳 讨论。 讨论。 科内会诊由科主任或主任医师（ （二）科内会诊由科主任或主任医师（副主任 医师） 主持， 召集有关人员参加， 医师 ） 主持 ， 召集有关人员参加 ， 认真进行讨 尽早明确诊断， 提出治疗方案。 论 ， 尽早明确诊断 ， 提出治疗方案 。 全院会诊 由业务院长或者医务科长主持， 由业务院长或者医务科长主持 ， 特殊情况下可 委托科主任主持。 委托科主任主持。 主管医师须事先做好准备， （三）主管医师须事先做好准备，将有关材料 整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
6、 实施连续性肾脏替代治疗 （ CRRT） ， 、 实施连续性肾脏替代治疗（ ） 并需要严密监护生命体征的患者； 并需要严密监护生命体征的患者； 7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征 、其他有生命危险， 的患者。 的患者。 具备以下情况之一的患者， 具备以下情况之一的患者 ， 可以确定为一级 护理： 护理： 1、病情趋向稳定的重症患者； 、病情趋向稳定的重症患者； 2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 、生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的 、生活部分自理， 患者。 患者。
医疗核心制度
提高医疗质量的前提 防范医疗纠纷的保证
一、首诊负责制度
（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师 和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、 治疗、抢救、转科和转院等工作负责。 （二）首诊医师必须详细询问病史，进行体 格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录 病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处 理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗 的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
（ 七 ） 对二级护理患者的护理包括以 下要点： 下要点： 1、 每 2小时巡视患者 ， 观察患者病情 小时巡视患者， 、 小时巡视患者 变化； 变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措 、根据医嘱，正确实施治疗、 施； 4、根据患者病情，正确实施护理措施 、根据患者病情， 和安全措施； 和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 、提供护理相关的健康指导。