急性心力衰竭诊断和治疗指南ESC2005

Outcome
↓ Length of stay in the ICU ↓ Druration of hospitalisation ↑ Time to hospital re-admission ↓ Mortality
Laboratory
Serum electrolyte normalisation ↓BUN and/or creatinine ↓S-bilirubin ↓Plasma BNP Blood glucose normalisation
Tolerability
Low rate of withdrawal from therapeutic measures Low incidence of adverse effects
急性心衰
确诊
立即复苏
如果濒死 BLS,ALS
是 诊断规则 患者不适或疼痛 否 否 确定治疗 动脉氧饱和度>95% 是 否 心率和心律正常 是
BNP在诊断 BNP在诊断AHF中的意义 在诊断AHF中的意义
BNP释放反应心室壁伸张和容量负荷增加 对鉴别因呼吸困难而来急诊,判断是否存在充血性心力衰 竭有价值 参考值:NT-proBNP 300 pg / ml BNP 100 pg / ml 急性肺栓塞患者入院时,BNP常为正常 BNP阴性结果而排除心力衰竭的价值更大 BNP值的变化与治疗效果不一定相关,许多临床因素可影 响BNP的浓度,如肾功能衰竭,败血症
超声心动图
UCG是主要了解心脏结构和评价心脏 是主要了解心脏结构和评价心脏 功能的手段 UCG可以估测: 左右心室功能,瓣膜结构和功能, 心包腔,AMI的机械并发症,心腔内占 位性病变 心输出量,肺动脉压,监测左心室 前负荷
其他 对AMI或不稳定型心绞痛所致的心力 衰竭,冠状动脉造影及根据造影结果 进行血运重建治疗对改善患者预后有 重要价值 置入肺动脉导管(PAC)对帮助 AHF的诊断和治疗随访有意义
急性心力衰竭治疗
一般处理 代谢状况:AHF发生热量摄入和氮的负平衡 监测患者入量,确保热量和氮平衡 血浆白蛋白浓度可帮助了解氮平衡 肾功能衰竭:与AHF密切相关 严密监控肾功能应是强制性的 根据肾功能状况选择AHF治疗方案
急性心力衰竭治疗
氧疗和辅助呼吸 AHF患者需常规吸氧,维持SaO2在95-98% 辅助呼吸:
急性心力衰竭临床
AHF是一临床综合征 是一临床综合征
心输出量降低,组织低灌注,肺毛压增高,组织 淤血 心脏因素:收缩和舒张功能不全(急性缺血或感染, 急性瓣膜功能不全,心脏压塞,危险性心律失常, 前后负荷失调) 心外因素:心脏负荷改变 后负荷↑-高血压或肺动脉高压 前负荷↑-血容量↑(输入过多,肾功能不全, 内分泌因素) 高博出量-感染,甲亢,贫血,Paget氏病
急性心力衰竭临床
前向性(forward)AHF(左心和右心) 多种病理因素: ACS 急性心肌炎(近期病毒感染史) 急性瓣膜功能不全(心内膜炎,手术) 肺栓塞 心包压塞
急性心力衰竭临床
左心后向性衰竭(left-heart backward failure) 右心后向性衰竭(right-heart backward failure)
急性心力衰竭预后 AHF预后差 预后差
临床随机研究显示: 住院60天死亡率为9.6% 60天内合并死亡及再入院率为35.2% AMI后伴发严重心衰,12个月死亡率为30% 急性肺水肿住院死亡率为12%,一年为40% 12个月内45%患者至少再入院一次 (15%至少再院入二次) 死亡率预后判断因素: 高PCWP(>16mmHg),低钠,左心室扩大, 低氧饱和度
急性心力衰竭治疗目标
改善症状,稳定血液动力学状况 改善症状,
Clinical
↓Symptoms (dyspneoea and/or fatigue) ↓Clinical signs ↓Body weight ↑Diuresis ↑Oxygenation
Haemodynamic
↓PCWP<18mmHg ↑CO and / or stroke volume
急性心力衰竭分级
Killp分级(Killp classification): 分级( 分级 ): 患者判断心功能wenku.baidu.com (AMI患者判断心功能) 患者判断心功能
I级:无心衰.无临床心衰体征 II级:有心衰.S3奔马律,肺静脉高压,双肺 下半部分湿性罗音 III级:严重心衰.肺水肿,双肺野满湿罗音 IV级:心源性休克. 低血压(SBP≤90mmHg) 外周循环障碍(末梢厥冷,紫绀)
急性心力衰竭治疗(10.1) 急性心力衰竭治疗(10.1)
药物治疗 吗啡:治疗早期严重AHF患者,特别伴有严 重呼吸困难 作用:扩张静脉,舒张动脉,减慢心率 用量:AHF患者静脉注入 3mg 必要时可以重复
CPAP(Continuous positive airway pressure) NIPPV(Non-invasive positive pressure ventilation) 循证医学结果: 随机试验证实,CPAP和NIPPV用于急性心源性肺水肿可有 意义地减少患者使用气管内插管辅助呼吸.没有资料证明可 减少死亡率.
止痛或镇静
增加FiO2.考虑 CPAP,NIPPV
起搏,抗心律失常
是 平均压>70mmHg 否 否 介入性监测 可能需要PAC 前负荷充足 是
扩血管,如容量负荷 过重可考虑利尿
快速补液
心输出量充足:逆转 代谢性酸中毒, SvO2>65%,组织灌 注充足的体征
否 是
增加心肌收缩力或进 一步控制后负荷 重复评价
急性心力衰竭分级
Forrester分级(Forrester classification): 分级( 分级 ): (按临床表现和血流动力学指标判断心功能) 按临床表现和血流动力学指标判断心功能) 分级根据: 外周低灌注(皮肤湿冷,紫绀,低血压,心动过速, 少尿,淡漠) 肺水肿(罗音,不正常胸片) 血液动力学 CI ≤ 2.2L / min / m2, PCWP > 18mmHg
临床评估AHF患者LV功能 临床评估AHF患者LV功能
Assessment of Ventricular Function Left Ventriculau Ejection Fraction ↓ Reduced LVEF < 40 % > Preserved LVEF → Error evaluation, , Systolic LV dysfunction ↓ ↓ other causes ↓ ↓ of heart failure, , ↓ diastolic Diagnostic error Transient dysfunction (no heart failure) ) Systolic dysfunction
X-胸片及其他影像技术
作为AHF了解患者病状,疗效及预后追踪: 了解患者病状,疗效及预后追踪: 作为 了解患者病状 X胸片:心脏形状,肺部淤血状况,肺部炎 症,其他肺部疾患 胸部CT:肺部病变,肺栓塞,动脉夹层 经食管超声心动图:动脉夹层,心房血栓 MRI:动脉夹层
实验室检查
血球及血小板计数 INR CRP D-dimer 尿素氮,肌酐 电解质(Na+ K+) 血糖 CK-MB,cTnT/TnI 动脉血气 转氨酶 尿液分析: 血浆BNP或NTproBNP 常规 如果患者需要抗凝治疗或严重心力衰竭 应该考虑 应该考虑 常规 常规 常规 常规 严重心力衰竭患者,合并糖尿病的患者 应该考虑 应该考虑 应该考虑
急性心力衰竭治疗
一般处理 感染:AHF患者可由感染诱发或并发感染 呼吸道感染,泌尿系感染,败血症,院内 感染 肺部感染常是老年患者AHF的诱发因素, 也是病情加重的重要原因 细菌培养,选用敏感抗生素
急性心力衰竭治疗
一般处理 糖尿病:伴发AHF,血糖常增高 建议停用常规口服降糖药物 根据血糖结果选用短效胰岛素控制血糖 血糖正常可改善糖尿病患者并发AHF的生 存率
急性心力衰竭分级
Forrester分级与预后
Group I: Group II: Group III: Group IV: 死亡率 2.2% 10.1% 22.4% 55.5%
急性心力衰竭分级
临床表现分级 (Clinical severity classification) ) 分级依据:外周循环(灌注)状况,肺部听诊
AHF的诊断 AHF的诊断
AHF诊断基于患者临床症状和体征 有意义的检查
– 心电图 – X线胸片 – 生化指标 – 多普勒超声心动图
需对心功能进行分级
临床AHF诊断 临床AHF诊断
Suspected Acute Heart Failure Assess Symptoms & signs ↓ Heart disease? ECG/BNP/X-ray → normal → consider other diagnosis ↓abnormal Evaluate Cardiac function Echo/other imaging → normal → consider other diagnosis ↓abnormal HEART FAILURE → Selected tests( angio,haemo, ↓(by echo) monitoring,PAC) Type and severity ←←←←←←←←←←←↓
临床评估AHF 临床评估AHF
右心室衰竭(评估右心室充盈压): 中心静脉压测定(CVP) 左心室衰竭(评估左心室充盈压): 胸部听诊:肺部湿罗音 心脏听诊:S3,S4,心房或心室性奔马律, 瓣膜杂音
心电图
完全正常的心电图在AHF 患者不常见 心电图可以协助AHF的病因诊断,如ACS, 急性心室或心房损伤,心包心肌炎,左右心 室肥厚,扩张型心肌病 持续心电图监护对心律失常意义更大
Class I(Group A)温暖,干(warm and dry) Class II(Group B)温暖,湿(warm and wet) Class III(Group L)冷,干(cold and dry) Class IV(Group C)冷,湿(cold and wet) 临床已用于判断心肌病患者
急性心力衰竭病因
11.非心血管因素 a) 药物治疗缺少依从性 b) 容量过多 c) 感染,特别是肺部或败血症 d) 严重脑损害 e)大手术后 f) 肾功能减退 g)哮喘 h)药物滥用 i) 酒精过量 j) 嗜铬细胞瘤 12.高搏出量综合征 败血症,贫血,甲状腺毒血症,分流综合征
急性心力衰竭病因
1.AHF或CHF常合并心脏和其他器官的疾病, 尤其是代谢性疾患 2.欧洲统计: MR 29%, AS 7%, AR 7%, MS 3%, 房性心律失常 44%, 高血压(LVH)53%, 糖尿病 27%, 肾脏疾患 17%, 呼吸疾病 32%, 心梗后心功能不全 30~35%, 不稳定型心绞痛 9%
急性心力衰竭诊断和治疗指南 (ESC 2005) 2005)
流行病学
急性心肌梗死治疗进步,患者生存率增加, 后期慢性心衰失代偿期住院人数增加 美国医保人群住院的主要原因失心力衰竭 苏格兰注册的住院病人中,4.7%的女性, 5.1%的男性是由于心力衰竭而入院 由急性心力衰竭住院的患者,多数是因慢性 心衰加重所致 所有心衰的自然发病率为2.3~3.7/千人/每年
急性心力衰竭病因
60~70%为冠心病,特别是老年人 年青人:扩张型心肌病 心律失常 先心病 瓣膜病 心肌炎
急性心力衰竭病因
1.先前慢性心衰失代偿(心肌病) 2.急性冠脉综合征: a)MI,不稳定型心绞痛伴大面积缺血 b)AMI伴机械性并发症 c)右心室梗死 3.高血压危象 4.急性心律失常(室速,室颤,房颤或房扑,室上性心动过速) 5.瓣膜反流,心内膜炎,腱索断裂,原有瓣膜反流加重 6.严重主动脉瓣狭窄 7.急性重症心肌炎 8.心脏压塞 9.主动脉夹层 10.Post-partum cardiomypathy