医嘱点评工作表
病例医嘱点评-经典模板
点评分析：
用药指针不强。
患者诊断为肾病综合征，表现为反复浮肿3年，并且为21岁青年男性，病程中无任何用药相关描述。用药指针不强。
科室整改措施
科主任签名：
年 月 日
持续改进情况
5%葡萄糖注射液(双阀)(100ml:5g) 100ml 静滴 每天一次
2.23
三七通舒胶囊(0.2g*12粒)(取药)0.2 g
点评分析：
重复用药：
注射用血栓通主要成分：三七总皂苷
功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。
三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷
用药指针不明确
0005444196
69
慢性肾功能衰竭,尿毒症期
重复用药
0005565722
பைடு நூலகம்29
肾病综合征
重复用药
0000453757
21
肾病综合征
重复用药
总结分析
点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。
主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期
主要用药：
1.25注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴 每天一次
0.9%氯化钠注射液(科伦)(100ml:0.9g) 100ml 静滴 每天一次
点评分析：
1.用药指针不明确
病程记录中提示：12月31日患者凝血象无明显异常；1月23日患者“剑突下疼痛较前明显好转。”；1月24日血小板未见异常。故使用活血化瘀中药注射剂血栓通注射液指针不明确。
医嘱点评工作表(打)
腹腔占位伴多发转移、 射液、黄芪注射液、复方氨
重度贫血、右肾积水、 基酸、谷氨酰胺注射液、替
腰椎骨质增生、高血压 硝唑注射液、七叶神安片、
28 201500836 蒲高氏 女 87 2级高危、
益血生胶囊、
杨艳霞
0
甘油果糖注射液、骨肽注射
液、香丹注射液、血塞通注
腰椎肩盘突出症、腰椎 射液、维生素C注射液、肌苷
10 201500708 高一珍 女 72 道感染
苏合胶囊、沙丁胺醇气雾剂 杨艳霞
0
注射用头孢噻肟钠、多索茶
碱注射液、香丹注射液、刺 全心衰竭、多浆膜腔积 五加注射液、注射用阿洛西 液、肺部感染、肝功能 林钠、麝香保心丸、氢氯噻
异常、慢性肾功能不全 嗪片、螺内酯片、氯化钾缓
11 201500775 高永珍 男 72 、轻度贫血
注射液、注射用头孢噻肟钠
、复方氨基酸（15AA)、谷氨
酰胺注射液、0.9%氯化钠注
射液10ml、硫酸庆大霉素注
射液、糜蛋白酶针、盐酸胺
8 201500816 杨志玉 女 65 肺炎、心律失常
碘酮
杨艳霞
0
注射用哌拉西林钠他唑巴坦
钠、多索茶碱注射液、香丹 支气管哮喘急性发作期 注射液、注射用头孢噻肟钠 、慢性支气管炎、慢性 、氨溴索注射液、0.9%氯化
维生素B6注射液、注射用奥
美拉唑钠、10%氯化钾注射液
慢性结石性胆囊炎、上 、复方氨基酸、替硝唑注射
17 201500824 杨英 女 26 呼吸道感染
液、
高文云
0
注射用头孢噻肟钠、维生素C
急性化脓性阑尾炎、局 注射液、维生素B6注射液、
限性腹膜炎、腹腔粘连 注射用奥美拉唑钠、10%氯化
最新病历医嘱单点评工作表
病房医嘱单点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；C：使用抗菌药的病历数；D：抗菌药使用百分率= C/病历用药总数；E：使用注射剂的病历数；F：注射剂使用百分率= E/病历用药总数；G：病历中基本药物品种总数；H：国家基本药物占病历用药的百分率= G/A；I：病历中使用药品通用名总数；J：药品通用名占病历用药的百分率=I/A；O：合理病历医嘱总数P：合理病历医嘱百分率：O/病历总数2.存在问题代码（1）不规范病历医嘱书写：1-1.病历医嘱书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的；1-4.未使用药品规范名称开具病历的；1-5.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-6.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-7.病历修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未进行用药分析记录的；1-8. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品未执行国家有关规定的；1-9. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物病历的;1-10.中药饮片病历药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜病历：1-1.适应证不适宜的；1-2.遴选的药品不适宜的；1-3.药品剂型或给药途径不适宜的；1-4.无正当理由不首选国家基本药物的；1-5.用法、用量不适宜的；1-6.联合用药不适宜的；1-7.重复给药的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的病历应当判定为超常病历：1-1.无适应证用药；1-2.无正当理由开具高价药的；1-3.无正当理由超说明书用药的；1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
处方医嘱点评工作表
处方、医嘱点评工作表医疗机构名称：点评人：处方日期：年月填表日期：年月日一、存在问题代码及处方汇总3 （1）不规范处方：1 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；0 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；0 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；0 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；0 1-6.未使用药品规范名称开具处方的；0 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；0 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；0 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；0 1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；0 1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；0 1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；0 1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;0 1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
1 （2）用药不适宜处方：1 2-1.适应证不适宜的；0 2-2.遴选的药品不适宜的；0 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；0 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；0 2-5.用法、用量不适宜的；0 2-6.联合用药不适宜的；0 2-7.重复给药的；0 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；0 2-9.其它用药不适宜情况的。
1 （3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：1 3-1.无适应证用药；0 3-2.无正当理由开具高价药的；0 3-3.无正当理由超说明书用药的；0 3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
病历医嘱单点评工作表
病房医嘱单点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位;A：用药品种总数；C：使用抗菌药的病历数； D：抗菌药使用百分率= C/病历用药总数；E：使用注射剂的病历数； F：注射剂使用百分率= E/病历用药总数；G：病历中基本药物品种总数； H：国家基本药物占病历用药的百分率= G/A；I：病历中使用药品通用名总数； J：药品通用名占病历用药的百分率=I/A；O：合理病历医嘱总数 P：合理病历医嘱百分率：O/病历总数2.存在问题代码1不规范病历医嘱书写：1-1.病历医嘱书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的；1-4.未使用药品规范名称开具病历的；1-5.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-6.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-7.病历修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未进行用药分析记录的；1-8. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品未执行国家有关规定的；1-9. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物病历的; 1-10.中药饮片病历药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列,或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的;2用药不适宜病历：1-1.适应证不适宜的；1-2.遴选的药品不适宜的；1-3.药品剂型或给药途径不适宜的；1-4.无正当理由不首选国家基本药物的；1-5.用法、用量不适宜的；1-6.联合用药不适宜的；1-7.重复给药的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用药不适宜情况的;3出现下列情况之一的病历应当判定为超常病历：1-1.无适应证用药；1-2.无正当理由开具高价药的；1-3.无正当理由超说明书用药的；1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的;。
病区医嘱点评情况汇总表
病区医嘱点评情况汇总表科室病历号诊疗组诊断合理用药情况（是/否）具体用药不合理处不合理情况点评儿科21908易冰上呼吸道感染肠系膜淋巴结炎否 1.NS 50ml头孢替安0.65g /bid2. 5%GS 150ml阿糖腺苷0.125g /qd3. 5%GS 100ml痰热清6ml /qd1.体温正常，未查血象，使用1种抗菌药和2种抗病毒药2.糖皮质激素用于急性严重细菌感染儿科22411潘亮肠系膜淋巴结炎否 1.NS 50ml头孢替安0.65g /bid2. 5%GS 150ml阿糖腺苷0.125g /qd3. 5%GS 100ml痰热清5ml /qd1.使用1种抗菌药和2种抗病毒药儿科22383孙书雯上呼吸道感染否 1. NS 50ml头孢替安0.65g /bid1.住院期间，T：37℃—38℃，WBC、NEUT%减少，CRP正常，病毒性感染使用抗菌药无意义。
外三科22312牛明庆头皮挫裂伤否 1. NS 500ml长春西汀30mg /qd长春西汀用于改善脑梗死后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等诱发的各种症状。
外四科21795李燕全身多处软组织伤否 1. NS 100ml氨曲南2g /qd1住院期间T、WBC、NEUT%均正常，未见感染，使用抗菌药物无指征 2.使用果糖指征不明确外四科21844肖杰乳房包块(乳房象限切除术)否 1.NS 100ml头孢硫脒2g /bidⅠ类切口预防使用抗菌药物应为头孢唑啉，且使用疗程过长 2.住院期间T、WBC、NEUT%均正常，未见感染内二科21472吴磊胃食管反流病否 1.NS 100ml头孢他啶3g/bid2左氧氟沙星0.3g/bid3.NS 250ml果糖25g /qd1.药敏无细菌感染，抗菌药用了10天2.使用果糖指征不明确内三科22247王鑫庭心源性休克否 1.NS 250ml灯盏花素150mg/qd2.NS 250ml1.使用灯盏花素和血栓通，两组药作用类似血栓通150mg/qd内三科22097李莹椎基底动脉供血不足尿路感染是内三科21748唐春平心脏神经官能症忧郁症否 1.NS 250ml丹参酮60mg /qd1.丹参酮注射液于5%GS配伍为宜，NS是强电解质。
病例医嘱点评-经典模板
三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷
功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。
两种药物成分与功能均相似，患者同时使用两种药物，故用药重复。
1.16.CT：左侧丘脑出血破入脑室，脑脱髓鞘性改变；2.08.解黄色软便一次；2.14.诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。
2.25、26、27病程中均无使用血栓通及改变剂量的相关描述，2.05凝血象未见明显异常。
主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期
主要用药：
2.25
注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴 每天一次
某某医院住院医嘱点评表
点评科室：抽查病历数：30点评时间：2017-2
抽查的病历ID号
0005532068
0000108533
0000441635
0005533063
0000024890
0000692671
0005444196
0005551475
0005577053
0005226790
0000726179
用药指针不明确
0005444196
69
慢性肾功能衰竭,尿毒症期
重复用药
0005565722
29
肾病综合征
重复用药
0000453757
21
肾病综合征
重复用药
总结分析
点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。
抗菌药物医嘱专项点评工作表
抗菌药物临床应用专项点评表
用药原则
1、术后预防手术部位感染，宜选择与术前相同的药物。
2、预防用药疗程：
I类切口手术时间较短＜2小时,术前用药一次即可。
II类切口手术预防用药时间为24小时，必要时可延长至48小时。
III类切口可根据实际情况应用3-7天。
3、适宜药品：
Ⅰ类切口手术基本选用头孢硫脒、头孢唑啉等一代头孢菌素。
Ⅱ类切口手术多选择头孢西丁、头孢美唑等。
围手术期预防性使用抗菌药物已不再选择喹诺酮类，且较少使用加酶抑制剂β-内酰胺类。
4）当头孢菌素过敏时，针对革兰氏阴性菌多选择氨曲南预防手术部位感染，但针对革兰氏阳性菌时选药仍存在问题。
5）头颈外科手术多选择第一代头孢菌。
4、给药时间：
1、接受清洁手术者，应在切皮前0.5-2小时内给药或麻醉开始时给药（参考抗菌药物的达峰时间和半衰期）。
使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。
2、如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。
抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。
3、总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
4、手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。
5、接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。
6、污染手术可依据患者情况酌量延长。
对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。
病程记录中应注明所使用的抗菌药物目的如：“预防”或“治疗”，不能笼统的写成“对症”或“抗炎”。
医嘱单处方点评表1
医嘱单处方点评表1概述医嘱单处方点评表1是临床药学工作中常用的工具。
它旨在帮助医生评估患者的治疗计划和用药方案，进而优化治疗效果和减少药物不良反应的风险。
适用范围医嘱单处方点评表1适用于所有需要评估患者用药方案的情况，特别是对于复杂的治疗方案和高危患者（例如老年人、孕妇、肝肾功能损害患者等）更具有指导意义。
使用方法医嘱单处方点评表1由医生根据患者情况填写。
具体步骤如下：1.在医嘱单处方点评表1的基本信息栏中填写患者的姓名、性别、年龄、身高、体重、过敏史、病史等基本信息。
2.根据患者的病情和治疗需要，在医嘱单处方点评表1的治疗方案栏中填写用药方案，包括药品名称、剂量、用法和用药时长等信息。
3.在医嘱单处方点评表1中的用药点评栏中对用药方案进行评估，包括以下内容：–用药目标：单独或联合用药是否符合治疗目标；–用药时机：用药与餐食、时间等的关系是否合理；–用药途径：口服、皮下注射、静脉注射等对药物的生物利用度、速度等的影响；–药物相互作用：多种药物联合用药是否存在相互作用；–治疗方案合理性：治疗方案是否合理，是否存在优化空间。
4.根据医嘱单处方点评表1中的评估结果，及时调整患者的用药方案，以达到更好的治疗效果和减少药物不良反应的风险。
注意事项1.医嘱单处方点评表1的使用应基于严格的诊断和理性的用药原则，遵循国家相关法律法规和医学伦理规范。
2.在使用医嘱单处方点评表1时，应认真地填写和评估每一个环节，避免出现疏漏和错误。
3.对于特殊人群（例如老年人、孕妇、肝肾功能损害患者等），使用医嘱单处方点评表1时应特别注意其个体差异性和药物代谢特点，避免出现不良反应和治疗失败的情况。
医嘱单处方点评表1是一种很好的评估患者用药方案的工具，它能够提高医生的工作效率，优化治疗效果，提高临床药学工作水平。
在使用医嘱单处方点评表1时，应注意其适用范围和使用方法，以达到更好的评估效果。
住院医嘱点评表
起止时间
，其中抗菌药物________种，国家基本药物________种
不规范
□ 不适宜
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□ 超常处方
鄂尔多斯市中心医院住院医嘱点评表
抽样科室：
病历号：
IP号：
患者年龄
性别: 男/ 女 入院时间：
基本情况 过敏史：
总费用：
既往史：
1 入院诊断： 出院诊断： 病原学检查情 况:
手术情况：
序号
药品名称
途径
溶媒
剂量
床号： 出院时间： 药品费用：
主管医师：
频率
起止时间
2
用 情
药 况 序号
抗菌药物名称 途径
溶媒
剂量 频率
起止时间
累积使用药品________种，其中抗菌药物________种，国家基本药物________种
□ 合理
□ 不规范
□ 不适宜
□ 超常处方
3
医嘱点评 结果
具体
问题
4 备注
4 备注 点评人 ：
审核人：
填表时间： 年 月 日
中心医院住院医嘱点评表
出院时间： 药品费用：
主管医师：
起止时间
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医嘱点评工作表医疗机构名称：
存在问题代码:
（1）不规范处方 ：
1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；
1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜处方：
2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；
2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；
2-4.无正当理由不首选国家基本药物
2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：
3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
）；。