最新山东省住院病历评价标准

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住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准一、病案首页：10分基本要求：▪准确填写首页各项，不能空项缺陷内容：▪（1）、首页医疗信息未填写，即为乙级病历。

病历书写不使用蓝黑墨水，碳素墨水书写，即为乙级病历。

▪（2）、传染病漏报，即为乙级病历。

▪（3）、缺科主任或副主任医师以上人员签名，扣3分▪（4）、缺主治医师签名，扣2分▪（5）、缺住院医师签名，扣2分▪（6）、门（急）诊诊断未填写，扣1分▪（7）、门（急）诊填写有缺陷，扣0.5分▪（8）、入院诊断未填写，扣2分▪（9）、入院诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（10）、出院诊断未填写，扣2分▪（11）、出院诊断填写有缺陷（每项），扣0.5分▪（12）、出院情况栏未填写或填写缺陷，扣0.5分/项▪（13）、院内感染栏未填写，扣2分▪（14）、手术操作名称栏未填写，扣2分▪（15）、手术操作名称填写有缺陷，扣0.5分/项▪（16）、有病理报告，病理诊断未填写，扣1分▪（17）、病理诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（18）、药物过敏栏空白或填写错误，扣2分▪（19）、除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷，扣0.2分/项二、入院记录：20分基本要求：▪1、要求入院24小时内完成，由住院医师完成入院记录▪2、一般项目填写齐全▪3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断▪4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。

诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。

有鉴别诊断资料▪5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全▪6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录▪7、有专科或重点检查缺陷内容：▪（1）、缺入院记录（实习医师代写视为缺住院记录），为丙级病历。

▪（2）、未在患者入院24小时内完成入院记录，扣5分▪（3）、未按规定书写再次或多次入院记录，扣1分▪（4）、患者一般项目填写不全，0.2/项▪（5）、缺主诉，扣3分▪（6）、主诉描述有缺陷，扣1分▪（7）、缺现病史，扣5分▪（8）、主诉与现病史不符合，扣2分▪（9）、现病史发病诱因描述不清，扣1分▪（10）、现病史主要疾病发展变化过程描述不清，扣2分▪（11）、缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录，扣2分▪（12）、发病后诊治情况记述不清楚，扣1分▪（13）、症状描述不全（如疼痛五要素），扣1分▪（14）、缺既往史，扣2分▪（15）、既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（16）、缺个人史，扣2分▪（17）个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（18）、缺月经婚育史，扣1分▪（19）、缺家族史，扣2分▪（20）、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（21）、缺体格检查，扣5分▪（22）、体格检查遗漏主要阳性体征，扣3分▪（23）、体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征，扣1分▪（24）、体格检查顺序颠倒，扣1分▪（25）、体格检查记录有缺陷，扣1分▪（26）、表格病历体格检查记录有漏项，0.2/项▪（27）、需写专科情况的病历缺专科情况，扣3分▪（28）、专科情况记录有缺陷0.5/项▪（29）、辅助检查缺项（无标题或内容），扣2分▪（30）、辅助检查抄写有缺陷，0.5/处▪（31）、缺初步诊断，扣3分▪（32）、初步诊断书写有缺陷，扣1分▪（33）、缺住院医师签名，扣3分▪病程记录专项检查标准病程记录：40分基本要求：1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病历特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分2、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录一次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

住院病历文档完整性评价标准(2023版)

住院病历文档完整性评价标准(2023版)住院病历文档完整性评价标准 (2023版)1.引言本文档旨在制定住院病历文档完整性评价标准，以确保病历文档的准确、全面和有序记录。

这些标准适用于医疗机构的住院病历文档管理，有助于提高病历文档的质量和安全性。

2.完整性评价标准以下是对住院病历文档完整性的评价标准：2.1 文档格式病历文档应采用统一的格式，包括标题、病案号、患者基本信息、主诉、病史、体检结果、诊断、治疗方案、医嘱等内容。

文档中应使用清晰、规范的文本和术语，避免使用模糊或不准确的表达。

2.2 信息完整性病历文档应完整记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

主诉应明确描述患者的症状或理由就诊。

病史应包括既往病史、家族病史、个人病史等信息，以全面了解患者的疾病情况。

体检结果应详细记录患者的生理指标、检查结果和医生的观察结果。

诊断应明确、准确地描述患者的疾病名称和具体诊断依据。

治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等具体方案，并明确剂量、频率和疗程。

医嘱应详细、具体地描述患者在住院期间的医疗护理和康复指导。

2.3 时间准确性病历文档中的记录应准确反映患者的病历事件发生时间和流程。

医疗人员应及时记录病历信息，避免延迟或遗漏重要时间节点的记录。

2.4 签名和审核病历文档中的关键信息应由主治医师签名，并经过相关医务人员的审核。

签名应包括医生的姓名、职称和签名日期，以确保文档的真实可信性。

3.实施和监测医疗机构应建立相关的培训计划，确保医务人员了解和遵守住院病历文档完整性评价标准。

同时，应定期进行内部检查和外部评估，以监测病历文档的完整性并及时纠正不符合标准的情况。

4.结论通过制定和执行住院病历文档完整性评价标准，可以提高病历文档的质量和规范性，确保病历信息的准确性和完整性。

这将为医疗机构提供可靠的医疗记录依据，促进患者的安全和健康。

山东省病历质量评价标准汇编

附件2－⑵山东省住院病历质量评价标准（总分100分）一、书写基本要求：5分书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。

计算机打印的病历不符合病历书写要求。

严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误单项否决2.病历内容客观，不得矛盾。

病例内容有矛盾1/处3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。

非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。

医师签名不符合要求1/处4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改时间，修改人签字。

修改不规范0.5/处5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。

急诊病历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。

记录不符合要求0.5/处6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。

标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。

排序正确，内容齐全，不缺页、少页。

书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等0.5/处7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。

取消医嘱用红色墨水笔。

用笔颜色不符合规定0.5/处更多精品文档二、三、入院记录：20分书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分入院记录入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。

书写形式符合要求。

未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求 11．一般项目填写齐全、准备。

缺页或错误或不规范0.5/项2．主诉（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、为导出第一诊断 1 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。

主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状13．现病史（1）与主诉相符与主诉不相关、不符合 2 （2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

缺一项内容1/项（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

住院病历检查评分标准

住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
一本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价;
二首先用单项否决法进行筛选,对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分;经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分;
三终末病历评价总分100分,甲级病历90分以上,乙级病历90分及以下、75分以上,丙级病历75分及以下;
四运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级,等级标准同终末病历;
五单项否决项共计39项;病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历;
六每一书写项目内扣分采取累加的计分办法,扣分最多不超过本项目的标准分值单项否决扣分不计入内;
七对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分;
附：住院病历质量评价用表总分100分
科别：评分：复核得分：病历等级：甲○、乙○、丙○病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：。

医疗机构住院病历质量考核评分标准

医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。

3 .运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。

4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。

丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。

4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。

5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。

6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。

7、缺麻醉记录单或麻醉记录。

8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。

乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。

2、缺死亡病例讨论记录。

3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。

4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。

7、非授权委托人签署的知情同意。

8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。

住院病历评分标准。

住院病历书写质量评估标准

住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。

如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。

入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。

如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。

如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。

病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。

如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。

其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。

单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。

山东省病历质量评价标准

附件2－⑵
省住院病历质量评价标准（总分100分）
一、书写基本要求：5分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分
书写
基本要求
1.严禁涂改、伪造病历容。计算机打印的病历不符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历容或拷贝导致的严重错误
单项否决
2.病历容客观，不得矛盾。
病例容有矛盾
1/处
3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。
1/次
3记录重要的辅助检查结果及临床意义
未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理
与主诉不相关、不符合
2
（2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
缺一项容
1/项
（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
未在24小时完成或非执业医师书写
单项否决
书写形式不符合要求
1
1．一般项目
填写齐全、准备。
缺页或错误或不规
0.5/项
2．主诉
（1）不超过20个字，能导出第一诊断
超过20个字、为导出第一诊断
1
（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。
主诉不规或用诊断代替而在现病史中发现有症状
1
3．现病史
（1）与主诉相符
5
1-3/次
4．日常
病程记录
1病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录一次录。病情稳定的患者，至少3天记录一次

完整版)住院病历质量评价标准

完整版)住院病历质量评价标准评价住院病历质量的标准如下：首页方面，必须填写医疗信息，不得漏报传染病，且需要科主任或副主任医师以上人员的签名。

同时，缺少主治医师和住院医师的签名也会被扣分。

门（急）诊诊断必须填写，且不能有缺陷。

入院诊断也必须填写，且不能有缺陷。

出院诊断和出院情况栏也必须填写，且不能有缺陷。

此外，院内感染栏、手术操作名称栏和病理报告中的病理诊断也必须填写，且不能有缺陷。

药物过敏栏也必须填写正确，除单列项目以外的任何一项都不能有缺陷。

对于入院记录，要求在患者入院24小时内完成，并且必须由住院医完成（实医师代写不算）。

如果未能在规定时间内完成入院记录，或者再次或多次入院记录有缺陷，也会被扣分。

此外，主诉必须体现症状、部位和时间，患者一般项目也必须填写齐全。

现病史必须与主诉相关，能反映主诉描述，且要求重点突出、层次分明、概念明确，不能与主诉和现病史不符。

术语必须准确，有鉴别诊断资料，且现病史发病诱因描述必须清晰。

对于病程记录，要求描述既往史、个人史、月经史、婚育史和现病史的主要疾病发展变化过程，且必须描述清楚。

此外，要求体格检查项目齐全，且必须全面。

如果系统或重点检查症状描述不全，也会被扣分。

既往史、个人史、月经史、婚育史和家族史必须填写齐全，且不能有重要缺陷。

体格检查也不能遗漏主要阳性体征，且必须有鉴别诊断意义的阴性体征。

表格病历中，体格检查记录也不能有漏项。

对于需要写专科情况的病例，必须填写专科情况，且不能有缺陷。

辅助检查也必须填写完整，且不能有缺项或抄写有缺陷。

初步诊断和住院医师的签名也必须填写，且不能有缺陷。

首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，且必须包括拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）。

病程记录是医疗过程中必不可少的一部分，它记录了患者的病情变化、诊疗过程、治疗措施及效果观察等信息。

日常病程记录应在患者入院8小时内完成首次记录，病危患者每日至少记录1次病程，病重患者至少2天记录1次病程，稳定患者至少3天记录1次病程。

山东省住院病历质量评价标准

与本次住院相关查体项目不充分专科查体不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全有辅助检查结果未记录或记录有缺陷无初步诊断
1/项
2/项
2/项
8、辅助检查
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号。
1 2
9、初步诊断
诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
7、体格检查
1、项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，头、颈、胸、腹、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸脊柱，四肢、神部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、经系统等缺少任脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，何一项检查记录神经系统等 2、与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 3、专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细
扣分标准未按规定记录病程记录未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明未记录向患者告知情况
扣分分值
2/次
1/次
4．日常病程记录
3记录重要的辅助检查结果及临床意义
记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
3.日常上记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情级医师查的分析和诊疗意见等。房记录
1-3/次
书写项目
检查要求 1病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录一次录。病情稳定的患者，至少3天记录一次 2记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因，

住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准住院病历质量评价标准在医院中，病历是医生治疗患者的重要依据。

因此，病历的质量对于医疗质量和患者治疗效果有着至关重要的影响。

为了提高病历质量，我们制定了以下的评价标准：一、病案首页病案首页是病历的第一页，必须填写完整。

如果缺少医疗信息、传染病漏报、缺科主任或副主任医师以上人员签名、缺主治医师签名、缺住院医师签名、门（急）诊诊断未填写、门（急）诊诊断有缺陷、入院诊断未填写、入院诊断填写有缺陷、出院诊断未填写、出院诊断填写有缺陷、出院情况栏未填写或填写缺陷、院内感染栏未填写、手术操作名称栏未填写、手术操作名称填写有缺陷、有病理报告但病理诊断未填写、病理诊断填写有缺陷、药物过敏栏空白或填写错误、除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷，都会被扣分。

二、入院记录入院记录必须在患者入院24小时内完成，由住院医师完成。

如果未在患者入院24小时内完成入院记录，或未按规定书写再次或多次入院记录，也会被扣分。

一般项目必须填写齐全，主诉必须体现症状+（部位）+时间，患者一般项目必须填写完整。

现病史必须与主诉相关、能反映主诉描述，要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。

如果现病史发病诱因描述不清，或主诉与现病史不符合，都会被扣分。

三、病程记录病程记录是住院期间医生对患者的诊疗过程、治疗效果、病情变化等进行记录的重要依据。

如果既往史、个人史、月经史、婚育史、现病史主要疾病发展变化过程描述不清，或者缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录，都会被扣分。

体格检查项目必须齐全，要求全面、系统或重点检查症状描述完整，如疼痛五要素。

如果体格检查遗漏主要阳性体征，或体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征，或体格检查顺序颠倒，或体格检查记录有缺陷，或表格病历体格检查记录有漏项，都会被扣分。

需写专科情况的病类必须填写专科情况，如果专科情况记录有缺陷，也会被扣分。

辅助检查必须填写完整，如无标题或内容，或抄写有缺陷，都会被扣分。

山东省住院病历质量评价单项否决标准.

山东省住院病历质量评价单项否决标准书写项目检查要求否决标准书写基本要求1.严禁涂改伪造病历内容。

计算机打印的病历符合病历书写要求。

严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误入院记录入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。

书写形式符合要求。

首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成上级医师首次查房记录患者入院48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成病重（病危）患者护理记录由护士据相应专科的护理特点书写。

缺病重（病危）患者护理记录术前讨论记录病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论手术记录由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。

无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证（识别码）缺识别码麻醉记录麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

无麻醉记录手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字，缺手术安全核查记录手术清点记录由巡回护士在手术结束后即时完成。

缺手术清点记录出院(死亡记录、死亡病例讨论记录出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。

死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。

缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成知情同意书手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。

缺患方签名的知情同意书病案首页各项目填写完整、正确、规范首页主要信息未填写。

山东省住院病历评价标准

未在24小时内完成或非执业医师书写
单项否决
书写形式不符合要求
1
1．一般项目
填写齐全、准备。
个字，能导出第一诊断
超过20个字、为导出第一诊断
1
（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。
主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状
1
3．现病史
（1）与主诉相符
无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
单项否决
（2）记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因。
未记录上级医师查房对病史、体征有无补充
1/项
续表
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
6．会诊记录
（1）常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后立即完成会诊记录。
缺家族史
1
缺项或家族中有死亡者未描述死因
0.5/项
7．体格检查
（1）项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录
山东省住院病历质量评价标准（总分100分）
一、书写基本要求：5分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
书写
基本要求
1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的兵力不符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
单项否决
2.病历内容客观，不得矛盾。
病例内容有矛盾
1/处
3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。

(完整版)住院病历质量评价标准

项目分值基本要求一、病案首页10正确填写首页各项，不可以空项1、要求住院24h 内达成，由住院医师达成住院记录；2、一般项目填写齐备；3、主诉表现症状 +（部位） +时间，二、住院记录20能导出第一诊断；4、现病史一定与主诉有关、能反应本次疾病开端、演变，诊断过程，要求要点突出，有条有理，观点明确，运用术语正确，有鉴识诊断资料；住院病历质量评论标准缺点内容扣分标准得分·首页医疗信息未填写乙级·传得病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员署名 3缺主治医师署名 2缺住院医师署名 2门（急）诊诊断未填写 1门（急）诊诊断出缺点住院诊断未填写 2住院诊断填写出缺点出院诊断未填写 2出院诊断填写出缺点（每项）出院状况栏未填写或填写缺点项院内感染栏未填写 2手术操作名称栏未填写 2手术操作名称填写出缺点项有病理报告，病理诊断未填写 1病理诊断填写出缺点药物过敏栏空白或填写错误 2除单列项目之外的某项填写或填写出缺点项缺住院记录（实习医师代写视为缺住记录）丙级未在患者住院 24h 内达成住院记录 5未按规定书写再次或多次住院记录 1患者一般项目填写不全项缺主诉 3主诉描绘出缺点 1缺点病史 5主诉与现病史不切合 2现病史发病诱因描绘不清 15、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐备；6、体格检查项目齐备，要求全面、系统或要点检查1、初次病程记录应该在患者住院8h内达成，内容包含病例特色、初步诊断、诊断依照及鉴识诊断、诊断计划三、病程记录40四部分；2、平时病程记录要求：对病危患者每天起码记录 1 次病程记录；对病重患者起码 2d 记录 1 次病程记录，对病程稳固的患者，起码现病史主要疾病发展变化过程描绘不清 2缺与本次住院有关的重要的阴性症状记录 2发病后诊治状况记述不清楚 1症状描绘不全（如痛苦五因素） 1 缺既往史 2既往史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1 缺个人史 2个人史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1 缺月经婚姻史 1缺家族史 2家族史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1缺体格检查 5体格检查遗漏主要阳性体征 3体格检查缺有鉴识诊断意义的阴性体征 1体格检查次序颠倒 1体格检查记录出缺点 1 表格病历体格检查记录有漏项项需写专科状况的病类缺专科状况 3 专科状况记录出缺点项协助检查缺项（无标题或内容） 2协助检查抄录出缺点项缺初步诊断 3初步诊断书写出缺点 1缺住院医师署名 3·缺初次病程记录或初次病程记录中缺拟诊议论（诊断依照或鉴识诊断）乙级与诊断计划·缺由主治及以上的上司医师署名确认诊断方案乙级病程部分：未在患者住院8h 内达成初次病程记录 5初次病程记录缺某一部分2/ 部分初次病程记录某一部分书写出缺点1/ 部分未按规定书写平时病程记录名1/ 次3d 记录 1 次病程记录，病程记录内病程记录中重要的病情变化未记录容要求要实时反应病情变化、剖析判病程记录中重要的治疗举措未记录断、办理举措、成效察看，要记录更病程记录中对病情变化缺剖析及相应办理建议改重要医嘱的原由，协助检查结果异病程记录中未反应改正重要医嘱的原由常的办理举措，要记录诊治过程中需缺对检查结果异样的剖析及相应办理建议向患者及家眷交待的病情及诊治情病程记录中未反应特别检查（治疗）的状况况及他们的意向，要有出院前1d 病有急救医嘱缺急救记录程记录，内容包含患者病情变化状况急救记录内容出缺点：指病情变化、急救举措、参加急救人员性命职称及上司医师能否赞同出院的建议； 3、·死亡病例缺死亡前的急救记录上司医师初次查房记录应该于患者缺交（接）班记录住院 48h 内达成，内容包含增补的病交（接）班记录出缺点史和体征、诊断及依照、鉴识诊断分未在规准时间内达成转出（入）记录析、诊断计划等； 4、上司医师初次缺阶段小结查房记录要求：病危患者每天、病重阶段小结出缺点患者起码 3d 内、病情稳固患者5d 内缺会诊记录单一定有上司医师查房记录，对诊断不会诊记录出缺点清、治疗不顺利有科主任或副主任医病程记录未反应会诊建议及履行状况师以上人员的查房记录；5、手术科缺特别检查（治疗）操作记录室有关性记录：术前要有手术者、麻特别检查（治疗）操作记录出缺点醉师查察患者的记录；术前1d 有病缺出院前 1d 病程记录程记录、术前小结、中等以上的手术缺死亡议论记录要有术前议论，手术记录应该由手术死亡议论记录出缺点者书写，特别状况下由第一助手书写时，应有手术者署名，应于术后24h上司查房：缺上司医师初次查房记录内达成，术后初次病程记录要实时完初次查房记录未在 48h 内达成成，术后需连续记录 3d 病程记录。

卫生部病历质量评价标准最新版

缺项或写错或不规范
0.5/项
3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书
使用自费项目无患者签名的知情同意书
1
4.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签名的意见并签名的医疗文书
放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
1
5.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
2
非授权委托人签署知情同意书
住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果
1
2.已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录
2
3.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片)
未完成术前常规检查
0.5/项
4.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记
*无手术记录或未在患者术后24小时内完成
单项否决
非手术者或一助书写的手术记录
5
缺项或写错或不规范
0.5/项
无手术医生签字(包括由一助书写的)
2
7.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等
主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1
现病史
8
1.现病史与主诉相符
现病史与主诉不相关、不相符
2
2.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚

住院病历质量评价标准

记录不规范或缺陷
0.5/项
11术前小结
指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
无术前小结
2/次
有缺陷、漏项等
0.5/次
12术前讨论记录
1、病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录
1、由麻醉医师术后完成。
缺麻醉术后访视记录
2/次
2、包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
缺项或不规范
0.5/项
18手术安全核查记录
1、由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离开手术室前进行核对、确认并签字，
与主诉不相关、不相符
2
(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
缺一项内容扣
1/项
(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况
(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
9、初步诊断
诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
无初步诊断
2
诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断
1
10、医师签名
有本院执业医师签名。
无医师签名
1
三、病程记录：50分
书写项目
检查要求
扣分标准

山东省住院病历书写质量评价标准2020版

住院病历书写质量评价标准
附单项扣分项目
1.涂改、拷贝致严重错误或模仿他人签名;
2.病案首页上主要诊断选择错误;
3.缺入院记录/再人院记录/24小时内人院出院记录/24小时内入院死亡记录或未
在规定的时间内完成或签名医师无资质;
4.缺首次病程记录或未在患者人院后8小时内完成;
5.缺上级医师首记查房记录或未按时完成;
6.缺抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成;
7.缺有创诊疗操作记录或未按时完成;
8.缺手术记录或未在术后24小时内完成或非术者/一助书写或无术者签字:
9.缺麻醉记录;
10.缺手术安全核查记录表;
11.缺手术清点记录;
12.缺病重(病危)患者护理记录;
13.缺手术/麻醉/输血/特殊检查(治疗) /病危(病重)等需取得患者书面同意方可进行医疗活动的知情同意书或无医/患方签名或签名人员不符合国家法律法规要求或未在实施医疗活动前完成;
14.缺出院(死亡)记录或死亡病例讨论结论记录或未在规定时间内完成。