计划生育服务机构监督检查表
卫生计生委安全生产督导检查记录表
4.1单位行政值班管理情况
4.2中控室管理情况
4.3门卫、安全巡逻管理情况
4.4应急队伍建立和演练情况
4.5防恐防爆、处突措施落实情况 4.6保安人数装备及队伍管理情况
4.7护工（包括临时人员）管理情况 4.8其他检查情况
5.消防安全基本情况
5.1消防设施经有资质的专业单位定期维护保养 是口 否口 5.2干粉、二氧化碳等灭火
5. 10防火门的耐火等级、位置、功能
合理口 不合理口
5. 11病房报火警流程 有口 无口
5. 12高层建筑配备逃生自救器材 是口
否口
5. 13消防电梯运行是否正常 是口 否口
ห้องสมุดไป่ตู้
5. 14疏散通道、安全出口是否畅通
是口 否口
5. 15消防车道及消防扑救场地是否 被阻塞占用 是口 否口 5. 16疏散指示及应急照明设
施功能 正常口 不正常口
5. 17高层病房楼是否设置避难间
是口 否口 5. 18集体宿舍消防安全措施
有
口 无口
5. 19灭火预案及疏散预案是否健全 有口 无口 5. 20消防演练“跑点”情况： 优秀口
良好口 一般口 不合格口
5. 21消防监控人员持证上岗 是口 否口
5. 22消防控制室值班记录
有口
无口
器经有资质的专业单位按期检测 是口 否口
5.3火灾自动报警、防排烟系统功能正常口 不正常口
5.4室内消火栓功能
正常口 不正常口
5.5消防水泵是否符合标准 是口 否口
5.6消防增压稳压设备符合标准 是口
否口
5.7气体灭火设施功能正常 是口 否口
5.8消防广播、消防电话功能
四川省卫生计生日常监督任务表
附件1: 四川省卫生计生日常监督任务表季节中的花开花落，都有自己的命运与节奏，岁月如歌的谱曲与纳词，一定是你。
人生不如意十之八九，有些东西，你越是在意，越会失去。
一个人的生活，快乐与否，不是地位，不是财富，不是美貌，不是名气，而是心境。
有时候极度的委屈，想脆弱一下，想找个踏实的肩膀依靠，可是，人生沧海，那个踏实肩膀的人，也要食人间烟火，也要面对自己的不堪与无奈。
岁月告诉我：当生活刁难，命运困苦，你的内心必需单枪匹马，沉着应战。
有时候真想躲起来，把手机关闭，断了所有的联系，可是，那又怎样，该面对的问题，依旧要面对。
与其逃避，不如接纳；与其怨天尤人，不如积极主动去解决。
岁月告诉我：美好的人生，一半要争，一半要随。
有时候想拼命的攀登，但总是力不从心。
可是，每个人境况是不同的，不要拿别人的标准，来塑造自己的人生。
太多的失望，太多的落空，纯属生活的常态。
岁月告诉我：挫败，总会袭人，并且，让你承受，但也，负责让你成长。
人生漫长，却又苦短，幽长的路途充满险阻，谁不曾迷失，谁不曾茫然，谁不曾煎熬？多少美好，毁在了一意孤行的偏执。
好也罢，坏也罢，人生的路，必须自己走过，才能感觉脚上的泡和踏过的坑。
因为懂得，知分寸；因为珍惜，懂进退。
最重要的是，与世界言和，不再为难自己和别人。
《菜根谭》中说：花看半开，酒饮微醉。
就是说，做事不必完美，享乐不可享尽，这是一种含苞待放的人生状态。
即使是最美的月亮，也会有盈亏的自然之道。
否则便是过犹不及，弄巧成拙。
心灵松绑了，活着才自由。
半生已过，走走停停，看透了生活，选择了顺流的方式，行走。
流水今日，明月前身。
感谢每一粒种子，每一缕清风，每一个阳光的日子，于时光的碎屑中，静品一盏流年的香茗。
撕开浮云的遮掩，其实，每个人心中都有各自的山水，都有一段难捱的时光，好在，总有一天，你的淡然低调，你的暗自努力，你的理性豁达，终将点燃你的整个世界，让故事的结局，美好而温柔。
苏轼在《水调歌头》里写道：人有悲欢离合，月有阴晴圆缺，此事古难全。
妇幼计计划生育服务工作督导表
县级情况： 乡级情况：
县级情况： 乡级情况：
县级情况： 乡级情况：
4.确保统计数据质量 合计
所有计划生育技术服务机构全部应用“贵州省计划生育手术管 理系统”（以管理系统统计为准）得10分。随机抽查1-5月的 15 现场调查 手术量，未开展未得分，抽取病历5例（少一份扣1分），查看 病历完整性，全部完整得5分，有1例不完整，扣1分，扣完为 止。
分1.；无计划生技术服务门诊（乡镇可以与妇科门诊共用无独立计划生育门诊手术室扣15分，县级计划生育门诊手术
室未建立三通道扣5分。 1.手术包规范，是否在有效使用期限10分；
20
现场调查
2.抢救设备、抢救药品齐全无过期5分； 3.消毒设施齐全5分；
实际 得分
扣分及原因说明
100分
县级情况（保健院）： 乡级情况：
督导人员：
月
日
督导日期： 1年
计划生育技术服务工作督导表
被督导单位：
考核内容
1.依法提供计划生育技术 服务
2.以服务对象为中心，服 务流程和科室布局符合医 学规范
3.严格消毒及无菌管理， 急救措施到位
县（市）
乡（镇）
分值
调查方 法
评分标准
1.服务机构医疗执业许可证有无开展计划生育服务项目，有得
35
现场调查
5分； 2.乡级服务机构无执业（助理）医师开展上（取）环术扣10
计划生育情况调查表
计划生育情况调查表第一篇：计划生育情况调查表说明：（本说明仅供填写时参考，不需打印报送）1．此表一式二份，可复印。
请按要求真实、详细地逐栏填写；2．社会人员由调出单位（或户籍所在地居委会）和户籍所在地乡（镇）、街道计生部门盖章，应届毕业生由毕业院校或户籍所在地乡（镇）、街道计生部门加盖公章确认。
经办人需签名并留联系电话；3．如属生育两个以上（含两个）子女的拟引进人员，须由招考单位所在区计生局出具《计划生育证明》且由户籍所在地计生部门在备注栏内注明生育第二个子女的原因和政策依据；4．户籍类别：农业户口、非农业户口。
婚姻状况：未婚、初婚、再婚、离婚、丧偶、其它；5．子女归属人姓名：指离婚后，子女抚养（监护）权人姓名；6．拟聘人员可选择自购房产或单位集体户作为拟入户地。
—2—第二篇：计划生育调查表通知根据国家计划生育属地化管理的要求：目前我校学生大多已达到婚育年龄。
为了做好计划生育管理工作和保障学生享受计划生育的优惠政策。
学校计划生育办公室要求2010年入学研究生如实填写以下表格。
在一个月内上交给各学院指导员。
研究生部计划生育办公室通知根据国家计划生育属地化管理的要求：目前我校学生大多已达到婚育年龄。
为了做好计划生育管理工作和保障学生享受计划生育的优惠政策。
学校计划生育办公室要求2010年入学研究生如实填写以下表格。
在一个月内上交给各学院指导员。
研究生部计划生育办公室东华大学研究生新生婚育状况证明根据《国家人口计生委、教育部、公安部关于高等学校在校生计划生育问题的意见》及“京人口发【2008】12号”文件精神，请协助出具婚育状况证明。
填表说明：1、此证明由新生原就读学校或工作单位计生部门出具2、私营企业人员有辖区街道办事处计生部门出具3、待业（无业）人员由户口所在地街道办事处计生部门出具4、现役军人由所在部队团以上政治部门出具5、此证明入学报到时交所在学院第三篇：拟调人员计划生育情况调查表拟调人员计划生育情况调查表(本表凡已婚的，若夫妻不在同一户口本上的，夫妻双方无论对方是否随迁，夫妻双方都需要作各自的计生情况调查；表格填写注意事项及东莞计生部门盖章所需资料在此表后面已有说明，请认真阅读)填写表说明一、《拟调人员计划生育情况调查表》一式两份，表格可自行复印。
卫生计生监督巡查表
建阳区卫生和计划生育局餐饮具集中消毒单位卫生计生监督巡查表编号：被监督单位（个人）：法人（业主）：性别：民族：身份证号码：电话：注册地址：年月日，我局卫生计生监督员（）（）出示证件，在陪同下，进行现场监督检查：1．未建于居民楼内的是□否□未检查□2．与可能污染餐饮具的有害场所距离大等于 30 米的是□否□未检查□3．生产场所（包括清洗、消毒、包装）总面积大等于200平方米是□否□未检查□4．消毒工艺流程按回收、去残渣、浸泡、机洗、消毒、包装、储存设置是□否□未检查□5．生产用水符合《生活饮用水卫生标准》（GB5749）的是□否□6．消毒后的餐饮具按规定逐批检验是□否□未检查□7．使用的洗涤剂、消毒剂符合国家卫生标准和卫生规范的是□否□8．按规定检验合格出厂并随附消毒合格证明的是□否□未检查□9．按规定在独立包装上标注单位名称、地址、联系方式、消毒日期以及使用期限等内容的是□否□未检查□以上第项查出的问题，限日内改正，并联系相关部门人员进行复查。
当事人（陪同人）签名：卫生计生监督员签名：年月日年月日建阳区卫生和计划生育局传染病防治卫生计生监督巡查表编号：被监督单位（个人）：法人（业主）：性别：民族：身份证号码：电话：注册地址：年月日，我局卫生计生监督员（）（）出示证件，在陪同下，进行现场监督检查：（一）预防接种工作1．经卫生计生行政部门指定是□否□2．工作人员经预防接种专业培训和考核合格是□否□3．疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录是□否□4．公示第一类疫苗的品种和接种方法是□否□合理缺项□5．接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况是□否□6．购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发企业的证明文件是□否□（二）传染病疫情报告1．建立传染病疫情报告制度是□否□2．开展疫情报告管理自查是□否□3．传染病疫情登记、报告卡填写符合要求是□否□4．未瞒报、缓报和谎报传染病疫情是□否□（三）传染病疫情控制1．建立预检、分诊制度是□否□未检查□2．按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗是□否□合理缺项□3．设置传染病病人或疑似病人隔离控制场所、设备设施并有使用记录是□否□合理缺项□4．消毒处理传染病病原体污染的场所、物品、污水和医疗废物是□否□未检查□5．依法履行传染病监测职责（疾控机构）是□否□未检查□6．发现传染病疫情时，采取传染病控制措施（疾控机构）是□否□未检查□（四）消毒隔离制度执行情况1．建立消毒隔离组织、制度是□否□2．开展消毒与灭菌效果监测是□否□3．消毒隔离知识培训是□否□4．消毒产品进货检查验收、使用和管理是□否□5．医疗器械一人一用一消毒或灭菌是□否□合理缺项□（五）医疗废物处置1．医疗废物分类收集是□否□2．医疗废物交接运送、暂存及处置登记完整是□否□3．使用专用包装物及容器是□否□4．建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求是□否□5．未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物是□否□6．医疗废物交由有资质的机构集中处置是□否□7．自建医疗废物处置设施及时焚烧处理是□否□合理缺项□（六）病原微生物实验室生物安全管理1．一、二级实验室备案证明是□否□2．三、四级实验室开展高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动审批文件是□否□合理缺项□3．从业人员定期培训并考核是□否□4．建立实验档案是□否□5．实验活动结束将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏是□否□6．实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规定报告并采取控制措施是□否□合理缺项□以上第项查出的问题，限日内改正，并联系相关部门人员进行复查。
05 HB2-县(区)妇幼保健和计划生育技术服务机构调查表0901
武川县卫生执法监督所餐饮具集中消毒单位监督检查工作总结
表HB2 省市县（区）妇幼保健和计划生育技术
服务机构调查表
机构名称：
机构负责人：联系电话：
填表人：联系电话：
填表时间：2015年月日复核人：
表1-1 基本情况（财务司-卫生财务年报）
说明：
1.若无相应科室，则请在相应表格中填“0”；
2.卫技人员数包括专职和兼职工作人员，兼职工作人员按兼职科室数分摊；
说明：
1：业务用房包括急诊、门诊、医技、住院、保障系统、行政管理和院内生活等七部分，保障系统包括锅炉房、配电间、太平间、洗衣房、总务库房、设备机房、通讯、室外厕所、传达室、垃圾处置、污水处理、总务修理等，行政管理包括行政用房、计算机房、图书馆等。
2：包括基本建设和辅助设施建设总投资，不包括设备投资。
总投资包括各级政府投入和单位自筹
3.危房面积是指建设部门危房鉴定认可的部分.
说明：请填写表中列出的保障设施，1＝有，0＝无
4
表3 基本医疗设备装备情况调查表（财务司-卫生财务年报）
说明：
1、若同类设备有多台，则请填写设备配置最高的一台的购买日期和购置单价。
2、若无该设备，请在“数量”一列中填“0”。
卫生计生系统安全生产检查记录表
3除管井检修门和住宅的户门外，防火门应具有自行关闭功能Hale Waihona Puke 双扇防火门应具有按顺序自行关闭的功能。
4除本规范第6．4．11条第4款的规定外，防火门应能在其内外两侧手动开启。
5设置在建筑变形缝附近时，防火门应设置在楼层较多的一侧，并应保证防火门开启时门扇不跨越变形缝。
查制度文件、查消防档案、查检查记录、培训记录
《中华人民共和国消防法》第17条
具有消防联动功能的火灾自动报警系统的保护对象中应设置消防控制室。
现场检查
《火灾自动报警系统设计规范》第3.4.1条
消防控制室应有相应的竣工图纸、各分系统控制逻辑关系说明、设备使用说明书、系统操作规程、应急预案、值班制度、维护保养制度及值班记录等文件资料。
现场检查
《建筑设计防火规范》第6.5.3条
疏散走道在防火分区处应设置常开甲级防火门。
现场检查
《建筑设计防火规范》第6.4.10条
建筑内的疏散门应符合下列规定：
1民用建筑和厂房的疏散门，应采用向疏散方向开启的平开门，不应采用推拉门、卷帘门、吊门、转门和折叠门。
2、开向疏散楼梯或疏散楼梯间的门，当其完全开启时，不应减少楼梯平台的有效宽度。
1每个护理单元应有二个不同方向的安全出口。
2尽端式护理单元，或“自成一区’’的治疗用房，其最远一个房间门至外部安全出口的距离和房间内最远一点到房门的距离，均未超过建筑设计防火规范规定时，可设一个安全出口。
现场检查
《综合医院建筑设计规范》
5.25.4
医疗用房应设疏散指示标识，疏散走道及楼梯间均应设应急照明。
计划生育技术服务机构规范化建设情况检查表
无独立消毒供应的检查资料
1消毒供应合作协议书1分
2消毒物品运送协议书4消毒物品经费结算发票或收据1分
5消毒物品检查使用登记1分
7.检验室5分
1普通检验室与生化检验室分开（街道级不设生化不扣分）2分
2标本窗口和验单发放窗口分开2分
3有洗涤池、工作台面材料符合要求1分
计划生育技术服务机构规范化建设情况检查表
机构名称：总分：50分具体得分：
项目
检查
具体情况得分
1.招牌和外墙10分
1是否制作（区级中心必须做外墙装修）5分
② 是否符合规范5分
2.门牌和大堂标牌5分
1是否制作 5分
2是否符合规范 5分
3.科室牌、导示牌 5分
1是否制作 5分
2是否符合规范 5分
4.工作人员服装5分
是否统一着装
5.手术室设置15分
1医生通道有换鞋、更衣、缓冲、洗手区域,流程规范、设置合理 6分
2对象通道设置合理 2分
3污物通道 2分
4手术室门为双弹簧门，内径大于1.4米2分
5窗为双层毛玻璃1分
6消毒设备规范 1分
7洗手设施符合规范1分
无手术室的检查B超和妇检室
1B超室门外悬挂禁止性别鉴定的宣传牌 3分
4有消毒、通风设备，医疗垃圾处理规范1分
2B超工作时有相关设置有效保护被检查者隐私 3分
3妇检室物品摆放有序，没有杂物及大量一次性用品堆放 ，有效保护被检查者隐私 3分
4妇检床及配套设备设置规范合理 3分
5照明设备、及妇科检查设施齐全，医疗垃圾处理规范 3分
6.消毒供应室5分
1区域划分：污染、清洁、无菌、更衣 3分
2污洁分道，单向通行，流程规范 1分
2020年母婴保健、计划生育技术服务机构国家随机监督抽查工作计划表
附表 8
2020 年母婴保健、计划生育技术服务机构国家随机监督抽查工作计划表
序号
监督检查对象
1
妇幼保健院
妇幼保健计划生育技术
2 服务机构100% 100%
备注
根据各机构 业务开展情 况，检查内容 可合理缺项。
100%
检查内容
1. 机构及人员资质情况。开展母婴保健技术服务的机构执业资质和人员执业资 格情况；开展计划生育技术服务的机构执业资质和人员执业资格情况；开展人 类辅助生殖技术等服务的机构执业资质情况；开展人类精子库的机构执业资质 情况； 2. 法律法规执行情况。机构是否按照批准的业务范围和服务项目执业；人员是 否按照批准的服务项目执业；机构是否符合开展技术服务设置标准；开展终止 中期以上妊娠手术是否进行查验登记； 开展人类辅助生殖技术是否查验身份证、 结婚证；相关技术服务是否遵守知情同意的原则；出具医学证明文件和诊断报 告是否符合相关规定；病历、记录、档案等医疗文书是否符合相关规定；是否 设置禁止“两非”的警示标志；是否依法发布母婴保健与计划生育技术服务广 告；开展产前诊断、人类辅助生殖技术等服务是否符合相关要求； 3. 制度建立情况。 是否建立禁止胎儿性别鉴定的管理制度情况； 是否建立终止 中期以上妊娠查验登记制度情况；建立健全技术档案管理、转诊、追踪观察制 度情况；是否建立孕产妇死亡、婴儿死亡以及新生儿出生缺陷报告制度情况； 是否建立出生医学证明管理制度情况；是否具有保证技术服务安全和服务质量 的其他管理制度情况。
卫生计生委安全生产督导检查记录表
2.3 医疗安全制度 建立□ 种类数： 数量累计： 未建□
2.4治安保卫岗位责任制 落实□ 否□
2.5责任书 签□ 否□
2.6消防岗位责任制 落实□ 否□
2.7责任书 签□ 否□
2.8后勤保障岗位责任制 落实□ 否□
2.9责任书 签□否□
2.10医疗安全岗位责任制 落实□否□
专业单位按期检测是□ 否□
7.15锅炉操作人员是否持证上岗
是□ 否□
7.16制氧设备及其运行情况
完好□ 一般□ 较差□
7.17制氧设备操作人员是否持证上岗 是□ 否□
7.18食堂是否有卫生许可证 是□ 否□
7.19食堂工作人员是否有健康证
是□ 否□
7.20 饭菜是否按规定留样 是□ 否□
7.21饮水系统是否经过卫生监测
用品是否齐全 是□ 否□
7.8配电室是否双人双岗 是□否□
7.9配电室工作人员
是否持证上岗 是□ 否□
7.10备用发电机是否正常 是□否□
7.11备用发电机是否有
试运行记录 是□ 否□
7.12电梯设施配置及运行情况经有资质的
专业单位按期检测 是□否□
7.13电梯操作人员是否持证上岗
是□ 否□
7.14锅炉运行情况经有资质的
9.27医患关系宣传教育情况：
9.28 其他相关情况：
9.29 一键式报警装置 有□无□
9.30 救护车管理制度 有□无□
10. 医疗安全工作的主要问题、隐患
督导检查人员签字： 201 年 月 日
受检查部门负责人签字： 201 年 月 日
联系方式：
有□无□
9.19是否设置医疗纠纷投诉机构
卫生计生系统安全生产工作检查情况表
3. 每季度召开一次安全生产工作会议听取汇报。安全保卫所需的值班室、装备、设备齐全，并保持百分之百完好率。
查记录和实地考察
1.不按时召开会议、不研究保卫工作，不听意见扣2分
2.安全保卫所需的装备设备缺一项扣1分
7
二
组
织
健
全
(10分)
1.建立健全安全保卫组织，有专人管理，职责明确责任到人，措施得力。
看现场、查记录、看证件
1.毒、麻、化学药品未按规定保管扣2分
2.易燃、易爆品未按规定存放扣2分
3.煤气胶管和阀门漏气扣2分
4.重要仪器设备无管理制度扣2分
5.发现1人无证上岗扣2分
6.网络直报人员无培训证扣2分
12
4.传染病疫情报告制度、传染病首诊负责制。
看制度文件
1.缺制度扣1分
1
四
措
施
落
实
(19分)
5.消防通道堵塞一处扣10分
18
2.配电室、电源、电线、电器按规定安装符合用电标准。
查看现场
1.电源开关脱落、无盖1个扣1分
2.电源开关烧焦1个扣2分
3.电源配置一处不符合标准扣2分
4.电器安装不符安全用电标准一处扣3分
10
3.高压氧舱、电梯、锅炉、其他压力容器、压力管道、水、电、气等设备、设施安全保养情况、证件齐全。
1.无确定科室负责扣1分
2.没有专人负责扣2分，缺一人扣一分
3
三
制
度
建
设
(16
分)
1.安全生产制度健全。
查看制度
无制度不得分
1
2.有完善的职工安全保卫培训、教育、考核制度。
查记录、看制度
1.缺一个制度扣1分
计划生育情况调查表【模板】
计划生育情况调查表
说明：1、已婚未孕人员请附上女方居住地或户籍地计生办指定地点出具的孕检报告；已婚已孕请先在原户籍地健全计生档册并办理好准生证，再附上女方B超单。
2、已婚已育人员请附上小孩的出生医学证明和准生证的原件及复印件并附上女方在居住地或户籍地计生办指定地
点出具的孕检报告。
3、如属生育两个子女以上的，须由户籍所在地计生部门在备注栏内注明生育第二个以上子女的原因和政策依据。
4、离异人员请附上离婚证、离婚协议的原件及复印件。
5、户籍类别：农业户口、非农业户口。
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计划生育服务机构监督检查表
一、基本情况
单位名称地址
负责人联系电话；医师人、护士
人
二、检查内容
1、《计划生育技术服务机构执业许可证》有（）无
（）
按期校验
批准开展的计划生育技术服务项目
擅自增加的项目
2、《医疗机构执业许可证》（正副本）有（）无（）
发证机关:
登记号：
核准科目：
开展科目：
未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展《计划生育技术服务管理条例》
以外的其他临床医疗服务项目
3、抽查执业医师人，有《医师执业证书》人、无人，
执业地点与执业证书一致的名，不一致人
4、抽查执业护士人，有《护士执业证》人、无人，护
士执业注册人、无人
5、外聘医务人员名，其中非卫生技术人员名，外地医务人
员名，对其执业证书进行变更登记名
6、对外出租、承包科室有（）无( ),出租、承包科室
7、非法为他人进行胎儿性别鉴定有( ) 无( )
8、非法为他人因选择性别而进行终止妊娠手术有( ) 无( )
9、未经批准擅自从事产前诊断和使用辅助生育技术治疗不育症
有( )无( )
10、未经审批在新闻媒体上刊发医疗广告有( ) 无( )
刊发媒体/时间
填表人员签名: 填表日期: 年月日。