感染相关性脑病,复旦儿科陆国平
《重症手足口病诊治》
其它治疗措施
避免刺激
01
胃管放置
02
导尿管放置 注意避免按压腹部增压、轻柔吸痰等减少刺激，防止颅内压波动
03
其它治疗措施
>15.0mmol/L 使用胰岛素0.03~0.1u/kg.h
1
密切监测（30min），控制糖输入速度；
2
低血糖
3
25％高糖（CV）或12.5％（PV）：1~2ml/kg.次
1-3天内突然发生呼吸浅促、困难，紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可闻及痰鸣音或湿罗音,血氧下降；
胸片：神经源性肺水肿、肺出血 初期间质性肺水肿，后肺泡性（多以右侧为著），可快速进展为双侧肺水肿。
神经源性肺水肿
CRP、PCT升高不著
脑脊液检查：白细胞增多（多核多于单核）；
血生化:重症病例肌钙蛋白、血糖升高；
2
东莨菪碱： 0.01~0.1mg/kg.次，q10~30min
酚妥拉明： 2～5ug/kg.min
多巴胺/多巴酚丁胺：5～20ug/kg.min
首选米力侬＋莨菪碱/酚妥拉明
多巴胺、多巴酚丁胺等在休克时考虑使用
循环功能（酌情选用）
治疗措施
01
02
03
04
05
拮抗儿茶酚胺（高血压/心动过速）
心痛定： 受体阻滞剂
01
维持液量60～80ml/kg.d
02
初期可酌情扩容：可采用3％NaCl（3ml/kg）、 0.9%NS（10ml/kg），白蛋白等
03
有条件者可根据CVP调节
04
液体限制：
其治疗措施
01
02
03
04
循证护理在小儿手足口病合并脑炎护理中的效果观察
循证护理在小儿手足口病合并脑炎护理中的效果观察【摘要】本文旨在观察循证护理在小儿手足口病合并脑炎护理中的效果。
首先介绍了研究背景、循证护理概述和研究目的。
随后分析了小儿手足口病合并脑炎的临床特点，循证护理在该情况下的应用以及对病情恢复的影响。
同时探讨了循证护理在减低并发症发生率和优化护理措施中的重要作用。
结论部分总结了循证护理在这一领域的效果，并展望了未来研究方向。
循证护理在小儿手足口病合并脑炎护理中发挥着重要作用，对于提高治疗效果和减少并发症具有积极意义。
【关键词】关键词：循证护理、小儿手足口病、脑炎、合并症、护理效果、研究方向、临床特点、恢复、护理措施、并发症发生率、优化、影响、效果观察。
1. 引言1.1 研究背景小儿手足口病是一种常见的传染病，主要通过口腔、鼻腔、眼结膜和皮肤黏膜传播，多发生于婴幼儿群体。
随着小儿手足口病病例的增多，合并脑炎的发生率也逐渐增加。
脑炎是一种严重的并发症，容易导致病情恶化和相关后遗症，甚至危及患儿的生命安全。
在这种背景下，本研究旨在观察循证护理在小儿手足口病合并脑炎护理中的效果。
通过系统梳理相关文献和临床实践经验，探讨循证护理对病情恢复、并发症发生率的影响，以及在优化护理措施中的作用。
希望通过本研究的结果，为小儿手足口病合并脑炎的护理工作提供更科学、更有效的指导，提升护理质量，改善患儿的治疗效果。
1.2 循证护理概述循证护理是指根据最新的医学证据和临床经验，结合患者个体情况，进行全面评估、制定个体化护理方案，并持续监测评估和调整护理措施的过程。
循证护理的核心是将最新的科学研究成果和临床实践经验有机结合，以提高护理质量，达到最佳的治疗效果。
在循证护理中，护士需要通过不断学习和更新知识，将最新的循证医学知识应用到临床实践中。
护士还需要紧密与医疗团队合作，与医生、药师等其他专业人员开展跨学科的合作，共同制定个体化的护理方案。
循证护理的实施可以帮助护士更有效地评估和分析患者的病情和护理需求，有效地指导护理实践，提高护理质量和效果。
复旦大学儿科医院专科专家门诊
儿科医院专科专家门诊一览表(新院）
专家门诊各科诊疗时间一览表(枫林路183号)
注解：本专家一栏表专家就诊时间可能有所改变，以当天就诊的专家人数为准
复旦大学儿科医院在主体搬迁至万源路399号后，在原址（枫林路183号）继续保留内科门急诊功能，以满足中心城区儿童的就医需求。
全年365天均设有内科门急诊，诊治各类常见疾病，并开设各科的专家门诊和高级专家门诊;每天晚间开设专家门诊.高级专家门诊实行实名制预约和即时挂号制。
预约电话：64175173。
重症肺炎血清可溶性肿瘤坏死因子受体检测的临床意义
重症肺炎血清可溶性肿瘤坏死因子受体检测的临床意义
陆国平
【期刊名称】《中国小儿急救医学》
【年(卷),期】1999(000)003
【摘要】目的研究重症肺炎患儿血清可溶性肿瘤坏死因子受体（ＳＴＮＦＲ）浓度变化。
方法采用ＥＬＩＳＡ方法测定２７例肺炎（１５例重症肺炎）患儿极期与恢复期血清ＳＴＮＦＲ浓度，并进行危重评分，结果肺炎时血清ＳＴＮＦＲ升高，极期重症肺炎明显高于普通肺炎，随病情改善血清浓度下降；ＴＮＦ改变不明显，随着病情好转无显著下降。
ＳＴＮＦＲ水平与肺炎疾病凶重评分呈负相关。
结论小儿肺炎时血清ＳＴＮＦＲ明显升高，且与疾病危重
【总页数】1页(P107)
【作者】陆国平
【作者单位】上海医科大学儿科医院;上海医科大学儿科医院
【正文语种】中文
【中图分类】R725.631
【相关文献】
1.乙型肝炎患者血清可溶性肿瘤坏死因子受体的检测及其临床意义 [J], 郑瑞丹;黄其炯;顾长海;徐忠玉;张阳根
2.乙型肝炎患者血清可溶性肿瘤坏死因子受体的检测及临床意义 [J], 郑瑞丹;徐忠玉
3.重症肺炎并发脓毒症患者血清高迁移率族蛋白B1检测的临床意义 [J], 吴述光;
侯小丽;马胜喜
4.血清心肌酶检测对成人重症肺炎的临床意义研究 [J], 肖秀国
5.慢性阻塞性肺疾病合并重症肺炎患者免疫功能指标和血清降钙素原及前清蛋白检测的临床意义 [J], 符翔
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儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊断与治疗专家共识(全文)
儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊断与治疗专家共识（全文）细菌性脑膜炎是儿科常见的急性中枢神经系统感染性疾病，是儿童感染性疾病中病死率较高的疾病之一，幸存者中30％~50％遗留永久性神经系统后遗症[1]。
根据典型的临床表现和实验室检查，儿童细菌性脑膜炎的临床诊断并不困难，但国内在细菌性脑膜炎的抗菌药物选择、停药指征、糖皮质激素使用及腰椎穿刺复查等方面尚存在争议，远期随访与发达国家相比存在一定差异，缺乏可操作性的流程和规范。
中华医学会儿科学分会神经学组为此成立专家组，由核心专家提出儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊断与治疗共识的基本原则，经全国45个单位共70名专家历时1年余，反复多次讨论和修改，形成儿童社区获得性细菌性脑膜炎的诊断与治疗专家共识，以提高我国儿科及相关专业临床医师对本病的规范化诊断与治疗水平。
本共识主要针对1月龄至18岁儿童社区获得性细菌性脑膜炎，未涉及异常免疫状态儿童和医源相关的儿童细菌性脑膜炎。
一、流行病学儿童细菌性脑膜炎的发生与年龄相关，多发生在5岁以内，尤其是婴幼儿[2]。
2006—2009年，中国疾病预防控制中心牵头对我国4省近2 000万人的流行病学调查数据显示，人群总体发病率为（1.84~2.93）/100 000，5岁以下儿童发病率为（6.95~22.30）/100 000[3]。
美国疾病预防控制中心的调查数据亦显示，细菌性脑膜炎发病率随着年龄增长逐步降低，＜2月龄为80.69/100 000；2~23月龄为6.91/100 000；2~10岁为0.56/100 000；11~17岁为0.43/100 000[4]。
细菌性脑膜炎发病的高危因素包括免疫缺陷或免疫功能抑制，外伤性或先天性解剖结构缺陷（如皮毛窦、脑脊液耳漏或鼻漏等），营养不良，未接种相关疫苗等。
近期有呼吸道或邻近器官（耳道和鼻窦）的感染、脑膜炎高发地区旅行史、与细菌性脑膜炎密切接触者，患病概率增加[5]。
二、病原学细菌性脑膜炎的病原与患儿的年龄、免疫功能和地区有关。
CRRT 讲座
儿童置管
导管 流速 适用 Arrow 16G 48 cc/min Arrow 18G 38 cc/min DL 6.5F 150 Cc/min DL 8F 200 Cc/min
ALL
DL 11.5F 260 cc/min
ALL
Infants Infants Elder
儿童置管
• 血管导管：不能单纯最求粗管 –<6 months –6-12months –1-3years –>3years 4-5F Single lumen 16-18G 6.5-7.5F 8.5-9 F 9-11.5 F Double lumen Double lumen Double lumen
儿童置管
• 血管通路 –锁骨下静脉插管后置入双腔管困难 –股静脉较易发生“吸壁”现象，入腹壁下静脉 –单腔管流速不适用于大儿童（16G：2900cc/h） –凝血：封管技术，我院采用肝素5000/ml封管 （淡肝素封管有堵管、原液可影响凝血） –插管完成成功了一半
儿童体液总量
• 新生儿80*Kg • 婴幼儿70*Kg • 儿童60*Kg • 成人 240ml 500-1000ml <2000ml 4000ml
Gillespie RS. PediatrNephrol.2004;19(12):1394一1399
前、后稀方式
• 优点与缺点 • HCT>35%建议用前稀方式，但决定于 所用机型 • 后稀方式方式尤其前后稀联合方式是 儿科正在推荐的方式
Fresenius 前、后稀释
A
V
CRRT 床旁脑电 纤支镜
• In Multiple organ system failure
: Body Surface Area
儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)
液体复苏时血管通路的建立尤为重要，应在诊断
万方数据
屯堡塞旦』Ｌ登！堕盎盘查！！！！生！！旦箜！Ｑ鲞筮丝塑曼！虫！垒￡Ｐ！垦！塑堡！生！！型！！！竺！！！！Ｑ！ｉ！！坐：！壁！坠：１２
．１６８９．
休克后尽早建立静脉通路（２条静脉），如果外周血管 通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立∞’９ ｏ。 条件允许应放置中心静脉导管。
（１）多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织
表１与脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标‘３ Ｊ
Ｔａｂｌｅ １
Ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｓｅｐｓｉｓ ａｎｄ ｓｅｖｅｒｅ
ｓｅｐｓｉｓ［３］
感染（可疑或已证实）伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症 一般指标
体温变化：发热（肛温＞３８．５℃）或低体温（肛温＜３５ ｏＣ）
心动过速：超过正常年龄相关值的２个标准差，低体温者可以无心动过 速
伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或
洪脉
炎性指标
白细胞增多（＞１２×１０９／Ｌ），白细胞减少（＜４×１０９／Ｌ），白细胞计数正常， 未成熟白细胞＞１０％
血浆ｃ反应蛋白水平超过正常值的２个标准差 血浆前降钙素水平超过正常值的２个标准差
生鳖
≤１个月 ＞１个月～１岁
＞１～９岁
堕堑垦！竺竺旦！！
＜６０
＜７０
＜［７０＋（２×岁）］
至！！兰
三丝
注：取第５百分位；１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ
Ｔａｋｉｎｇ ｔｈｅ ５“ｐｅｒｃｅｎｔｉｌｅ；
１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ
危重症的监测与治疗新进展-陆国平
III级ICU
护士与患者比例 3－6：1 监测项目
颅内压监测、全面呼吸功能、肌松剂药效、药代动力 学、床边B超和超声心动图以及CT检查 医疗能力 血液净化技术、主动脉内球囊反搏等，并能根据药代 动力学监测结果调整抗生素等重要治疗药物的用药方 案
国内对重症医学认识混乱
• 概念模糊 建制不清 命名不一致 • ICU医师和护士学术和专业素质存在较大差距 • ICU与相关专科的关系，各科考虑自己的经济利益，
心率、血压、呼吸频率、尿量、意识状态等基本的生命 体征 医疗能力： 有能力进行正确的输液治疗、血糖监测、呼吸道管理、 气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等
II级ICU
• 护士与患者的比例 2－3：1 • 监测项目：
基本生命体征，心电、有创血压和中心静脉压、血流 动力学、呼吸功能、出凝血、病原菌流行病学等较深 入的监测技术 • 医疗能力： 机械通气、心电除颤、内窥镜检查和治疗、血滤等代 谢和肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等
现代监护技术提高了监护精度，降低了细节管理
危重症治疗
1、病理生理概念认识加深 2、整体观念得到强调 3、流行病和循证医学逐渐普及 4、治疗新技术逐步发展 5、治疗理念逐步深入
呼吸系统
常见急、危重症
• 重症肺炎-呼吸衰竭 • ARDS • 重症哮喘 • 呼吸道梗阻（包括异物、CROUP、咽喉壁脓肿） • 气胸（开放性、张力性） • 神经源性肺水肿
膈肌起搏技术
1、体内膈肌起搏 1）膈肌内电极起搏术 2）膈肌起搏联合肋间肌起搏
2、体外膈肌起搏
呃逆，促迸排痰，辅助通气
气道清理系统（排痰器）
1）通过振荡促进痰液松动 2）促进血液循环 3）促进痰液排出 4) 刺激自主呼吸
肺炎支原体感染后的少见并发症
•12 •中国小儿急救医学 2021 年 1月第 28 卷第1期Chin Pediatr Emerg Med，Jan 2021，Vol. 28 ,No. 1•专家笔谈•儿童重症支原体感染•肺炎支原体感染后的少见并发症杨雪陆国平复旦大学附属儿科医院重症医学科，上海201102通信作者：陆国平，Email:137****4150@163. com【摘要】肺炎支原体是引起儿童肺部感染的常见病原体，儿童感染肺炎支原体后临床表现多样，除呼吸系统外，可累及血液系统、消化系统、神经系统等引发多种肺外并发症。
本文就肺炎支原体感染后的一些少见并发症进行阐述，提高对少见肺外并发症认识，便于早期识别，改善患儿预后。
【关键词】肺炎支原体；肺栓塞；脑病；Stevens-Johnson综合征DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 1673-4912.2021.01.003Rare complications of mycoplasma pneumoniae infectionYang X ue，Lu GuopingDivision o f Pediatric Emergency Medicine and Critical Care Medicine, Children's Hospital o f FudanUniversity, Shanghai 201102, ChinaCorresponding author:Lu Guoping，Email:137****4150@【A bstract] As a common pathogen，pulmonary mycoplasma in children will lead to various clinicalmanifestations, involving hematologic, alimentary, and central nervous systems injuries except for respiratorysystem, and develop many kinds of extra-pulmonary complications. Here in some rare complications accompanied by mycoplasma infection will be elucidated to enforce the understanding, early reorganization, thenameliorate the outcomes.【Keywords】Mycoplasma pneumoniae; Pulmonary embolism；Encephalopathy ；Stevens-JohnsonsyndromeDOI ： 10. 3760/cma. j. issn. 1673-4912. 2021.01.003支原体为目前已知广泛存在于自然界且可独 立生存的最小细胞外寄生菌，其大小与黏液病毒 相似，直径在125 ~ 150 nm，可在细胞外独立生存 繁殖。
小孩受伤写作文
小孩受伤写作文因为善良我要讲述的是一个真实的故事.时间虽然过去了很多年，因为我参与了整个事件的处理，很多细节仍然历历在目.当年也曾以为是个很好的创作素材，但事后感觉整个事件平淡无奇，算不上“感天动地”而作罢.后来我的一位在企业报当记者的朋友，把它写成一篇一百来字的新闻，发表在《人民日报》头版上.故事缘于一起平常的交通事故.那时我在企业居民小区搞物业管理，接到消息立刻第一时间赶到现场.现场很恐怖，一辆小四轮货车下面是一辆自行车和它的主人，静静躺在一片鲜红的血光中.肇事的小四轮司机已不知去向.据目击者说，司机下车看了一眼车肚，立刻拨打了120急救电话，就失魂落魄离开了现场.救护车与交警还未赶到，受害人突然自己从车下爬了出来.我们才发现他满身的血竟是辣椒酱，明显的外伤只有左腿骨折.他口齿清晰地告诉我，他是郊区农民，是骑车来小区卖辣椒酱的，刚才是被吓晕了，自己伤得不重.救护车与交警同时赶到.医生立刻对伤者进行了检查，结论是左腿被轧，其它部位看不出有多大伤害，当然还要去医院做更详细的检查.我长舒了一口气，看来是虚惊一场.现在我要做的是帮助交警立刻找到那位肇事司机.可就在这时，传来一个令人震惊的消息，肇事司机跑到一栋居民楼四楼的楼梯阳台上，然后纵身一跃.真是节外生枝.从一个现场赶到另一个现场，那场景再次让人大吃一惊.那位司机好好地站在那里嚎啕大哭，却有一位退休老工人倒在地上.故事到这里就有点离奇，当肇事司机翻越护栏的时候，正好这位退休老工人路过.情急之下他竟然神勇冲向前，一把接住那个坠落的身体.结果被救者安然无恙，老工人却折断两根肋骨.整个事件因为老工人的见义勇为，而变得富有传奇色彩，也就是所谓的“新闻眼”.可当我的那位朋友采访他，问他事后有没有后怕时，他的回答是那样的朴实：我总不能眼看着他死吧.故事是结束了，可本来很平常的事故，因为意外的原因，使它的善后处理变得错综复杂.但现实是这位司机穷得家徒四壁，上有老母下有妻儿，就指望他一人的收入.单位为了照顾他的困难，才借钱给他买了一辆二手小四轮，跑跑厂里的短途运输.所以当他面对突然飞来的横祸，心如死灰.那位老工人令人敬佩，他了解到司机的家境后，拒绝了一切补偿，自己付了医药费.而最让人担心的是那位受伤农民，他完全能躺在医院一年半载，直到满足他的要求.这样的例子太多了.但事情的进展完全出乎我的意料.那天司机去医院探望伤者，当时有人问他：你自己都不想活了，为什么还记得打120去救他？显然司机毫无准备，愣了一下：万一他还有救呢？就因为这句话，感动了我们，也感动了伤者.第二天，受伤的农民就坚持要出院：咱回家养着，咱可不能讹人家！善良是人性中最基本的品格，也是人性里最为朴素的美，只有在善良的土壤里，才能开出一切更为崇高的品德之花.我们不能苛求每一个平凡的人，去用崇高的品德感天动地，但我们必须做到人人心存善良，这个世界就一定会美好.如今想起来这件事能顺利解决，如果说有什么重要因素，那只能是一个原因——因为善良.。
危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018,中国)解读(2)
危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018,中国)解读(2)危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018,中国)工作组;朱雪梅;陆国平;钱素云;张崇凡【期刊名称】《中国循证儿科杂志》【年(卷),期】2018(013)002【总页数】3页(P138-140)【作者】危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018,中国)工作组;朱雪梅;陆国平;钱素云;张崇凡【作者单位】;复旦大学附属儿科医院急救科上海,201102;复旦大学附属儿科医院急救科上海,201102;首都医科大学北京儿童医院急救科北京,100069;复旦大学附属儿科医院临床指南制作和评价中心上海,201102【正文语种】中文来自洛杉矶儿童医院的Ross PA等2016年在Pediatrics上发表了1项基于虚拟化PICU系统网站数据库(VPS,LLC)的回顾性横断面调查 [1]，旨在研究人体测量学显示的营养状况与病死率的关系。
该数据库收集2009年1月至2013年3月50个PICU提交的数据。
参与的PICU在线提交所有住院患儿数据，包括PICU病死率、PIM2评分、人体测量学数据，原发疾病诊断，合并症等。
整个研究采用CDC/WHO生长曲线图来计算不同性别体重/年龄z值。
身高数据不是必填项目，但大多数中心提交了身高数据。
对于含有身高数据的患儿(为含身高VPS队列)，采用不同年龄和性别体重/身高(WFH)进行z值评估。
<2岁儿童采用WHO曲线的体重/年龄(WFA)和身高/年龄(HFA)评估。
≥2岁儿童采用CDC曲线上体重/年龄(WFA)和BMI/年龄(BFA)评估。
研究最终对<2岁儿童采用身高和>2岁儿童采用BMI整合并分类z值。
根据z值患儿被归为<-3.5、～-2.51、～-1.51、～-0.51、～0.49、～1.49、～2.49、～3.5、>3.5共9个区间。
共收集到331 057个患儿的人体测量数据，剔除5 732个(1.7%)信息错误或者信息不全患儿，余325 325例患儿在VPS队列中，其中197 718例患儿不含身高数据，故最终纳入127 607(38.5%)例患儿的有身高和体重指标的人体测量数据进入分析。
感染相关性脑病,复旦儿科陆国平
的不同发展阶段
临床特点
骤然高热4 0 ℃以上;多于24h 内骤然降至3 8 ℃左右 惊厥或意识障碍是最显著的临床特点;高热同时或数小
时后;可伴有意识障碍;多于2 4 h 内神志转清&首发抽搐 3 d后;可再发惊厥;不伴有意识障碍患儿肝酶可显著升高 &可抬头不稳、肌张力低下 惊厥2 4 h 内肝酶可正常或轻微升高;第3 天达高峰;2一 3 周恢复正常&血胆红素不升高;血氨正常
EEG/aEEG
弥漫性慢波； 平坦波去皮层状态 广泛性间期性复合波 a昏迷型波
诊断步骤
明确的急性感染史 脑病表现 ：精神神经认知 多数无神经系统定位体征 脑脊液仅压力增高 ;常规与生化检查正常或仅有蛋白和
细胞数的轻微增加 未发现神经系统感染及器质性占位病变证据
临床易被漏诊或误诊：原发病、镇静药、医疗忽视
急性感染过程中全身毒血症、代谢紊乱和缺氧等因素 引起的一种脑部中毒性反应
脑功能障碍;出现精神神经症状 未证实炎症 多呈可逆性或一过性表现 预后良好 ;一般无后遗症
可能相关的病原学
急性细菌性感染：败血症 、伤寒 、肺炎、痢 疾 、猩红热、白喉
急性病毒性感染：流感病毒、副流感病毒、合 胞病毒、腺病毒、轮状病毒
可能的发病机制
临床特征
皮层损伤为主 中枢：精神神经症状;谵妄最常见注意力下降;定向力
障碍;睡眠周期异常;易激惹;严重患者会出现昏睡;昏 迷
周围神经系统及肌肉并发症;注意继发：CINMAS炎
症、激素、高糖、肌松剂
EEG呈现抑制性;少数惊厥性
预后
急性坏死性脑病Acute necrotizing encephalopathy ANE
手足口病临床分期及对策
手足口病临床分期及对策朱启镕;黄立民;杨思达;陆国平;邓莉【摘要】朱启镕教授受《中国循证儿科杂志》编辑部邀请，作为“手足口病的临床分期及对策”的对谈录主持人，深感荣幸。
参加本次对谈的有台湾大学医院黄立民教授，广州市妇女儿童医疗中心儿童医院杨思达主任医师，复旦大学附属儿科医院陆国平博士和首都儿科研究所附属儿童医院邓莉主任医师。
【期刊名称】《中国循证儿科杂志》【年(卷),期】2009(004)003【总页数】8页(P241-248)【作者】朱启镕;黄立民;杨思达;陆国平;邓莉【作者单位】复旦大学附属儿科医院,上海,201102;台湾大学医院;广州市妇女儿童医疗中心儿童医院,广州,510120;复旦大学附属儿科医院,上海,201102;首都儿科研究所附属儿童医院,北京,100020【正文语种】中文【中图分类】R78朱启镕教授受《中国循证儿科杂志》编辑部邀请，作为“手足口病的临床分期及对策”的对谈录主持人，深感荣幸。
参加本次对谈的有台湾大学医院黄立民教授，广州市妇女儿童医疗中心儿童医院杨思达主任医师，复旦大学附属儿科医院陆国平博士和首都儿科研究所附属儿童医院邓莉主任医师。
黄教授长期从事儿童传染病的研究，对手足口病有着很深入的、系统的研究；杨思达主任医师是广州市手足口病专家组成员，参与了广东省和山东省手足口病重症病例的救治工作；2008年，陆博士作为卫生部的儿科专家前往安徽省阜阳市参与了手足口病防治工作；2009年，邓莉主任医师作为卫生部儿科传染病专家参与河南省民权县手足口病防治工作，对手足口病的防治都积累了丰富的临床经验。
黄立民教授感谢《中国循证儿科杂志》编辑部和朱教授的邀请，很高兴与大陆同仁讨论手足口病的诊治经验。
1 手足口病的临床分期朱启镕教授 1969年，美国加利福尼亚州最先报道了手足口病，之后在全球各地均有疫情。
台湾手足口病在1998年3～10月最为严重，重症病例达405例。
近些年，大陆手足口病每年都有发生，2008至2009年是发病相对较高的年份，重症的病例也较多，为此卫生部发布了《手足口病诊断治疗指南》(2008年版)，对大陆手足口病的防治起到了积极作用。
团结、和谐、高效的复旦大学附属儿科医院肾脏风湿病科
团结、和谐、高效的复旦大学附属儿科医院肾脏风湿病科佚名【摘要】复旦大学附属儿科医院儿童肾脏病专科病房最早成立于1954年，1972年开设了肾脏专科门诊，1976年正式成立肾脏专业组。
在郭怡清教授、方利君教授、盛芳芸教授和沈公印教授等老一辈儿科专家的辛勤耕耘和言传身教下，学科建设不断发展。
1979年即开展儿童肾脏活检，为最早开展这一技术的单位之一，1982年开始应用腹膜透析技术治疗急、慢性肾功能衰竭。
【期刊名称】《中国循证儿科杂志》【年(卷),期】2007(002)003【总页数】1页(P230)【关键词】复旦大学附属儿科医院;肾脏病;风湿病科;慢性肾功能衰竭;和谐;腹膜透析技术;专科病房;专科门诊【正文语种】中文【中图分类】R72复旦大学附属儿科医院儿童肾脏病专科病房最早成立于1954年，1972年开设了肾脏专科门诊，1976年正式成立肾脏专业组。
在郭怡清教授、方利君教授、盛芳芸教授和沈公印教授等老一辈儿科专家的辛勤耕耘和言传身教下，学科建设不断发展。
1979年即开展儿童肾脏活检，为最早开展这一技术的单位之一，1982年开始应用腹膜透析技术治疗急、慢性肾功能衰竭。
1999年在肾脏专业学科带头人徐虹教授的领导下，学科建设逐步拓展和完善，2005年肾脏专业组更名为肾脏风湿病科，成为国内从事儿童肾脏和风湿性疾病临床、科研和教学的重要基地之一。
建立肾脏专业组的30多年来，逐步形成了较好的学科人才梯队，肾脏风湿病科现有在职专科医生15人，护士13人，其中在职教授1人，副教授3人。
博士生导师1人，硕士生导师1人，具有博士和硕士学位者5人，大多数医生具有出国、出境培训经历。
徐虹教授还长期担任了上海市儿科学会肾脏学组组长和中华儿科学会肾脏专业学组成员，2007年当选中华儿科学会肾脏专业学组副组长。
徐虹教授还担任《中国循证儿科杂志》等多家医学期刊的编委。
肾脏风湿病科现有开放专科床位35张，每年收治大量来自全国各地的肾脏和风湿性疾病的疑难重症患儿。
儿童急性呼吸窘迫综合征的诊治进展
儿童急性呼吸窘迫综合征的诊治进展
陈扬;陆国平
【期刊名称】《中国当代儿科杂志》
【年(卷),期】2018(20)9
【摘要】儿童急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是儿科重症监护室重症患者死亡的重要原因。
尽管随着肺保护性通气策略的实施,儿童ARDS的预后有所改善,但中重度ARDS救治成功率仍低。
鉴于与成人相比,儿童ARDS的流行病学、治疗和预后有差异,2015年国际儿科急性肺损伤共识会议第一次赋予儿童ARDS定义。
提高对儿童ARDS的早期识别,规范临床管理,仍是儿科重症医学的重要挑战。
该文对儿童ARDS的定义、流行病学特点和管理方案进行综述。
【总页数】7页(P717-723)
【关键词】急性呼吸窘迫综合征;肺保护性通气;儿童
【作者】陈扬;陆国平
【作者单位】复旦大学附属儿科医院重症医学科
【正文语种】中文
【中图分类】R563.8
【相关文献】
1.90例高海拔地区创伤性急性呼吸窘迫综合征的诊治体会--高海拔地区急性呼吸窘迫综合征诊断标准的探讨 [J], 郭远明;王秀端;李永寿;叶海利;李君;王涛;张世范;高炜
2.急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征的诊治研究进展 [J], 李峥;梁耀元
3.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊治进展 [J], 刘成芳(综述);周健(审校)
4.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的诊治进展 [J], 尹本义
5.儿童急性呼吸窘迫综合征诊治进展及思考 [J], 钱素云;杨梅;曾健生
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脓毒性脑病（SAE）
Bright 于 1827 年首次提出
脓毒症引起的弥漫性脑功能障碍，9-71% 病死率约增加20%，以及远期认知障碍 脓毒症相关性脑病（SAE） 既往：中毒性脑病（菌痢）
hang LN，Wang XT，Ai YH，etal．Epidemiological features and risk factors of sepsis-associated encephalopathy in intensive care unit patients：2008—201 1[J]．Chin Med J(En91)，2012，125(5)： 828—831．
感染相关性脑病
复旦大学附属儿科医院 陆国平
2016年8月，上海
相关概念=（感染+脑病）≠脑炎
脑病 脑组织结构和生理功能异常的疾病
脑炎=炎症浸润
脑病=变性水肿
神经机能症=无神经组织肉眼或组织学变化
感染相关
中枢神经系统以外的急性感染
套用脓毒症的概念 各类病原体：主要见于细菌、病毒、支原体等
治疗方案
原发病治疗：是重点
恢复颅内压力、稳定神经系统调节机制
降低炎症反应
改善神经元功能
支持CRRT的应用
治疗方案
对症治疗
降温：降低脑代谢，减少分解性产物 防治惊厥：参照2016国际指南，注意NCSE的存在 确保脑灌注：平均动脉压>45-55，合理使用PEEP 脑氧输送：确保输送正常，减少医源性缺氧导致二 次损伤
肝脏质地一般不会硬，少有高胆
肝功能不全
低血糖、酮尿
血氨升高1.5倍（-1200mcg/dl）24-48小时 肝酶升高（>3倍），严重（4-5期）肝酶回落 少数胆红素2-3mg/dl。如直胆>15% 或>3 mg/dL， 应排除其他诊断 凝血因子合成下降 代酸
分期
Stage 0 - Alert, abnormal history and laboratory findings conversant with Reye syndrome, no clinical manifestations Stage 1 - Vomiting, sleepiness, and lethargy Stage 2 - Restlessness, irritability, combativeness, disorientation, delirium, tachycardia, hyperventilation, dilated pupils with sluggish response, hyperreflexia, positive Babinski sign, and appropriate response to noxious stimuli Stage 3 - Obtunded, comatose, decorticate rigidity, and inappropriate response to noxious stimuli Stage 4 - Deep coma, decerebrate rigidity, fixed and dilated pupils, loss of oculovestibular reflexes, and dysconjugate gaze with caloric stimulation Stage 5 - Seizures, flaccid paralysis, absent deep tendon reflexes (DTRs), no pupillary response, and respiratory arrest
轻症者多可恢复，但部分可遗留注意力不集中、学习能 力降低 、行为异常和性格改变等
临床分型
谵妄型
沉睡型、嗜睡型、意识模糊型、昏迷型
行为异常型
惊厥型
CSF特点
脑压轻度升高
蛋白轻度身高、糖、氯化物正常
细胞数正常
细菌培养阴性
S-100B，NSE增高
CT及 MRI检查：脑水肿 ，有无器质性改变
目前仍无确切的治疗方案
诊断标准
1989 年 ,Levin提出出血性休克与脑病综合征的诊断:
必备条件 : 休克 ( 液体扩容量 ≥ 10 ml/ kg) , 惊厥和脑病 可有条件 :高热（98%）、腹泻 ,肝肿大 , 出血 ; 必须具有 :AL T 、 AST 升高 , 血红蛋白、血小板下降，如 入院 24 h 不符 , 诊断可排除 ; 排除瑞氏综合征及脓毒性休克等
EEG/aEEG
弥漫性慢波；
平坦波（去皮层状态） 广泛性间期性复合波 a昏迷型波
ห้องสมุดไป่ตู้断步骤
明确的急性感染史
脑病表现 ：精神神经认知 多数无神经系统定位体征 脑脊液仅压力增高 ，常规与生化检查正常或仅有蛋白 和细胞数的轻微增加 未发现神经系统感染及器质性占位病变证据 临床易被漏诊或误诊：原发病、镇静药、医疗忽视
临床表现
高发年龄：多见 于 2～10岁儿童 ，婴儿期少见 原发病基础上类似于脑炎的精神神经症状
高热 、头痛 、呕吐 、烦躁不安 精神障碍、认知异常 意识改变、谵妄，惊厥发作 视力障碍、听力减退 、颅神经麻痹、单瘫或多肢瘫、失语、瞳 孔异常
阳性锥体束征
重症患者去皮质状态或去大脑强直状 态
染有关，绝大部分病例均有前驱的呼吸道或者消化道
感染病史 报道A型流感24%发生ANE 可能与病毒、支原体感染触发了自身免疫有关
年龄特点
流感病毒脑病发病以 1 岁为高峰 ，几乎全部集中于幼
儿期(1 ～6 岁 ) 脑病发病时抗体阴性或效价较低认为是脑病发病的原因
临床分期
前驱感染期
同脓毒性休克和细菌性脑炎使用标准 病毒性脑炎：颅内高压可能有效、脑干脑炎可能使 用
治疗方案
亚低温治疗
促进脑细胞代谢药物 ： 乙酰谷氨酰胺、氨酪酸及胞二磷胆碱 银杏制剂、醒脑静 神经促进剂： 神经生长因子、神经节苷脂、VitB12
Plasma Concentrations
抽搐、震颤
0.5~3天昏迷，浅昏迷多见
影像学有特征性的丘脑对称性损害为主的多灶
性病变
肠道感染相关性脑病或脑病综合征
临床特点：腹泻患儿，骤然高热、惊厥或意识障碍，继
之肝酶显著升高 可能机制：全身炎症反应引起中枢神经系统损害 影像学：皮质、髓质和基底神经节等多部位水肿、缺血 或出血性表现，广泛性、多样性和多变性动态变化 无 D I C 、休克，预后良好；与H SES 可能是同一疾病 的不同发展阶段
、中脑 导水管 周 围灰 质 、视神经、黑质和下橄榄核
不受累
脑电图
弥散 1 ～6 H z 中高幅慢波 (100％)，背景活动随病人
意识恢复慢慢恢复，此期阵发性活动罕见。但随访过程 中阵发性活动常见 惊厥持续状态/脑电持续状态CSE/NCSE波形
临床诊断-缺少标准
急性起病，病变进展迅猛 发热
MEDIATOR APPEARANCE TIME COURSE
Pro and anti inflammatory response ENDOTOXIN INJECTION LPS TNF IL-1 IL-10 IL-6 IL-8
Excess in plasma
ANTI- inflammatory mediators
Reye综合征=脑病合并内脏脂肪变性
线粒体功能障碍，多是变性，不是坏死
易感因素：病毒（水痘、流感）+阿司匹林
水杨酸非甾体类药物：阿司匹林、美林
丙戊酸钠 黄曲霉素、毒蘑菇、油漆等中毒 新生儿遗传代谢病（线粒体）
可累及所有器官，肝脑肾常见
Reye综合征
线粒体功能障碍：脂肪酸B氧化障碍（脑无）、长链脂
1979年 “丘脑对称性病变”；1995年Mizuguchi首次报
道 地理：亚洲尤其东亚以及东南亚；国内报道逐渐增多 病死率：日本死亡率高达15％～30％，约半数生存者遗 留神经系统后遗症 疫苗：可降低发生，减轻重症化
病原微生物关系
确切病因仍不清楚 目前主要与病毒（ A 型流感病毒最常见）、支原体感
年龄在18岁（5-14岁）以下儿童，0.3-1/10万
2-3周内病毒感染：流感B、流感A、水痘/带状
2-10天恢复，部分死亡
病毒活疫苗接种后、代谢病
临床特征
持续恶心、严重呕吐
发热、腹泻、呼吸增快
快速进入中枢性呼衰
意识下降：嗜睡、昏睡、昏迷、木僵、惊厥
谵妄、不明原因的烦躁、定向力异常、好斗
治疗方案
减轻脑水肿：血管源性、细胞性、渗透性、间质性
降低颅压是关键（20以下） 严格限液是重要步骤：血流动力学稳定基础上 首先使用3%氯化钠（血钠145-155）、甘油果糖、 白蛋白、利尿剂，严重时使用过度通气 抬高体位、减少搬动 PEEP一般不要超过7
治疗方案
激素使用
可能的发病机制
临床特征
皮层损伤为主
中枢：精神神经症状，谵妄最常见！注意力下降，
定向力障碍，睡眠周期异常，易激惹，严重患者会 出现昏睡，昏迷
周围神经系统及肌肉并发症，注意继发：CINMAS
（炎症、激素、高糖、肌松剂）
EEG呈现抑制性，少数惊厥性
预后
急性坏死性脑病（Acute necrotizing encephalopathy ANE)
急性脑病期 发热，惊厥最常见 （42％），意识障碍 （28％ ，嗜 睡、谵 妄)，频繁呕吐（20％） 早期去大脑强直体位或去皮层体位 恢复期：后遗症明显
CT影像表现