早期慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱治疗的研究进展
慢性肾病患者矿物质和骨代谢紊乱的早期临床诊断与治疗
慢性肾病患者矿物质和骨代谢紊乱的早期临床诊断与治疗闫喜惠;郭鹏;刘欢欢【期刊名称】《中国民康医学》【年(卷),期】2015(027)021【摘要】目的:探讨慢性肾病(CKD)患者矿物质和骨代谢紊乱(CKD-MDB)的早期临床诊断与治疗.方法:以60例CKD-MDB患者作为研究对象,随机分为对照组和观察组,每组各30例.对照组患者给予碳酸钙1.0 g/d+骨化三醇0.25 g/d,观察组患者在对照组用药方案的基础上,在常规血液透析时皮下注射降钙素20 U,3次/周,对比两组患者治疗前后的股骨颈骨、腰椎密度(BMD),并采用视觉模拟疼痛评分(VAS)记录患者骨痛程度.结果:①治疗前,两组患者的腰椎、股骨颈BMD差异不具有统计学意义(P＞0.05);治疗后,观察组患者的腰椎、股骨颈BMD分别为(1.034±0.449)g/cm2与(0.074±0.018) g/cm2,VAS评分为(2.15±0.25),均明显低于对照组,具有统计学意义(P＜0.05).结论:MDB是CKD患者早期常见的并发症之一,可给予碳酸钙、骨化三醇与降钙素联合治疗.【总页数】2页(P38-39)【作者】闫喜惠;郭鹏;刘欢欢【作者单位】北华大学附属医院肾病风湿病科,吉林吉林132011;北华大学附属医院肾病风湿病科,吉林吉林132011;北华大学附属医院肾病风湿病科,吉林吉林132011【正文语种】中文【中图分类】R692【相关文献】1.老年慢性肾病患者矿物质骨代谢紊乱的临床研究2.不同血液净化方式对慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱的相关影响因素分析3.不同分期老年慢性肾病患者矿物质骨代谢水平变化的观察及临床意义4.慢性肾病矿物质及骨代谢紊乱是一种全身疾病——访华中科技大学同济医学院附属同济医院余学锋教授5.慢性肾病合并矿物质与骨代谢紊乱的发病机制、临床诊断与治疗因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
血清碱性磷酸酶在慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱发生发展中作用的研究进展
山东 医 药 ２０１８年 第 ５８卷第 ２１期
血 清碱 性 磷 酸 酶 在 慢 性 肾脏 病 矿 物 质 和 骨 代谢 紊 乱 发 生 发 展 中作 用 的研 究 进 展
伍 金秋 ，钟 清 （重庆 医科 大 学 附属 第 一 医院 ，重庆 ４０００１６）
摘要 ：矿物质 与骨代谢 紊乱（ＣＫＤ—ＭＢＤ）是慢性 肾脏 病 （ＣＫＤ）常 见的并 发症 ，其 主要包 括生化 指标 异常 、骨 代 谢异 常和血管钙化 。血清碱性磷 酸酶 （ＡＬＰ）与骨 特异性 ＡＬＰ（ＢＡＬＰ）在 ＣＫＤ－ＭＢＤ发生发 展 中起 重要 作用 。ＡＬＰ 在体 内主要通过水解无机焦磷酸盐等 机制 促进体 内钙化 的进 程 ，其水平 升高可 反 映骨转换 、心血管钙 化 的发生 及 其程 度 ，由此 可预测 ＣＫＤ患者骨折及 心血管事 件的风险 ；ＢＡＬＰ联 合 甲状旁 腺素检测有 助于 肾性骨病 的诊断及 肾 性骨病类 型鉴别 ；炎症 状态下 ＡＬＰ反应性增 高 ，可反 映感染 的严重 程度 ；ＡＬＰ水平 升高反 映 ＣＫＤ－ＭＢＤ的进 展 ，与 ＣＫＤ患 者 病死 率 密 切 相 关 ，有 助 于 判 断 患 者 预 后 。
慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常CKDMBD的规范治疗
3.2.2. 有CKD-MBD证据的CKD3期－5D患者，我们不建 议常规进行BMD测定，因为不同于普通人群，BMD不能 预测骨折风险，而且BMD不能预测肾性骨营养不良的类型。
3.2.3. 在CKD3期－5D的患者，血清PTH或骨特异性碱性 磷酸酶测定可用于评价骨病，因为其水平的显著增高或降 低能够预测潜在的骨转化水平（2B）。
慢性肾脏病钙代谢异常
与磷相似，在整个CKD过程至GFR降到 30ml/ min/1.73m2时，血钙水平一般维持 在正常水平，但是代价是甲状旁腺亢进。 在CKD晚期，活性维生素D水平不足以维 持肠道对钙的吸收，即钙吸收减少。此时， 多数CKD3-4期的患者，肾小管会最大程 度重吸收钙，尿钙排出量很低。
纤维性骨炎 无动力骨病 软骨病
甲旁亢
甲旁低等 活性VD缺乏 铝中毒
Spectrum of Renal Osteodystrophy
钙, Vitamin D
低转换型
PTH
高转换型
<150 pg/mL 动力缺失型
骨软化
150-300 pg/mL
Normal bone formation
>300-400 pg/mL Mild 纤维性骨炎
CKD-MBD生物化学改变之三 维生素D
肾脏病与维生素D代谢
概念 前体及活性维生素D 来源 皮肤 食物 VitD 1-a羟化酶 1,25(OH)2D, 1-a羟化酶主要由肾脏近曲小管产生，因 此慢性肾脏病患者会出现1-a羟化酶的缺 乏，进入导致活性维生素D的缺乏
1,25(OH)2D3的变化
1,25(OH)2D3 Calcitriol (pg/mL)
高磷血症及其调节
慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱的早期临床诊断与治疗
综上所述，在今后的工作中，要加强 大对 CKD-MBD 诊断与治疗知识的普及， 建立完善的临床诊断标准，在确诊后应及 时给予碳酸钙、骨化三醇与降钙素联合治 疗。
【关键词】慢性肾脏病；骨代谢紊乱；诊断
CKD 是指由各种原因引起的慢性肾脏 结构与功能障碍，是肾脏病急性阶段未经 控制共同转归的疾病，治疗难度大。CKDMBD 在血液透析患者中最为常见 [1]，其早 期诊断与治疗对于 CKD 患者的生活质量 至关重要。本文中将分析 CKD 患者矿物 质和 CKD-MBD 的早期诊疗体会，具体报 告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取 2014 年 1 月至 2014 年 12 月期间 我院肾内科收治的 80 例 CKD-MBD 患者， 采用平行随机抽样法将其分为对照组与观 察组各 40 例。对照组中男性 21 例，女性 19 例；年龄 37-58 岁，平均（46.97±5.54） 岁。观察组中男性 23 例，女性 17 例；年 龄 35-57 岁，平均（45.87±5.33）岁。两组 患者在性别、年龄方面无明显差异，具有 可比性。
应用 SPSS 15.0 软件分析，计量数据 采用均数 ± 标准差（ ）表示，组间比 较采用 t 检验；P<0.05，差异具有统计学 意义。
表 1：两组腰椎、股骨颈 BMD 对比（ ，g/cm2）
组别
观察组（n=30） 对照组（n=30）
P
治疗前
腰椎
股骨颈
1.286±0.644
1.074±0.264
1.298±0.564
I漫性肾脏病一矿物质及骨代谢紊乱
３．校正血钙（ｃ—Ｃａ）计算：依据文献［４—５］，凡
血Ａｌｂ＜４０ ｇ／Ｌ，其对应的ｔ—ｃａ用Ｃ．Ｃａ替代，Ｃ—Ｃａ （ｍｍｏｌ／Ｌ）＝ｔ—Ｃａ（ｍｍｏｌ／Ｌ）＋Ｏ．０２×『４０．Ａｌｂ（ｇ，１）】（如 一、研究对象
Ａｌｂ＜４０ ｇ／Ｌ）。
收集２０１１年１０月至２０１４年５月期间，于哈尔 滨医科大学附属第一医院住院治疗及门诊规律 行血液净化治疗的ＣＫＤ患者１３１８例，其中女性
科大学附属第一医院住院治疗及门诊规律行血液透析治疗的１３１８例ＣＫＤ患者的矿物质及骨 代谢相关指标进行回顾性调查分析，并对继发性甲状旁腺功能亢进的相关因素进行多元回归 分析。结果 血清钙、磷和全段甲状旁腺素（ｉＰＴＨ）数值在ＣＫＤ早期［ＧＦＲ＞６０
ｍｌ・ｍｉｎ～・
（１．７３ｍ２）‘１１并无明显异常，且在ＧＦＲ＞３０ ｍｌ・ｒａｉｎ～・（１．７３ｍ２）。前相对稳定，但进入ＣＫＤ４期后， 随着肾小球滤过率的进行性下降，血磷、ｉＰＴＨ急剧升高，血钙明显降低。血磷在ＣＫＤ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１—７０９７．２０１５．０５．００３ 作者单位：１５００００哈尔滨医科大学附属第一医院肾内科（马春园现在江苏省沭阳县人民医院血液净 化中心） 通信作者：郝丽荣，Ｅｍａｉｌ：ｈａｏ＿ｌｉｒｏｎｇ＠１６３．ｃｏｒｎ
万方数据
ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ａｌｏｎｇ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｇｌｏｍｅｒｕｌａｒ ｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ｌｅｖｅｌｓ ｗｅｒｅ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｉｎ ＣＫＤ １
磷、ｉＰＴＨ水平逐渐升高，而血总钙水平逐渐下
ＬｋＵ ｌ ＬｋＤ二 ＬＫＤ３ Ｌ二ｋＤ４ ＬＫ Ｌ１５ ＬｋＤ５Ｕ
慢性肾脏病- 矿物质和骨代谢异常治疗进展
中外医疗China &Foreign MedicalTreatment肾脏对维持体内钙磷代谢平衡起重要作用,随着肾功能的减退,人体会出现各种矿物质和骨代谢异常,引起肾性骨病、血管钙化和心血管不良事件增加等,降低慢性肾脏病病人的生活质量,增加其死亡率。
1概述慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)定义为:慢性肾脏病导致的一系列矿物质和骨代谢异常,具有以下一项或多项表现:钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)和维生素D 代谢异常;骨的转化、矿化、容量、线性生长或强度异常;血管或软组织的异位钙化[1]。
而肾性骨病或肾性骨营养不良(renal osteodystrophy,ROD)最早在1943年被我国学者所命名,特指慢性肾脏病相关的骨形态学异常。
显然,慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常的概念较肾性骨病更宽泛。
根据骨的转运状态,肾性骨病分为三类:高转运骨病,表现为继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism);低转运骨病,包括骨软化(osteomalacia,OM)和无动力骨病(ady⁃namic bone disease ,ABD);混合性骨病,同时具有高转运和低转运骨病的特点。
2继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制随着肾功能减退,肾脏1-α羟化酶活性降低,肝脏来源的25-羟维生素D 不能有效羟化转化为活性维生素D(1,25-二羟维生素D,即骨化三醇)。
骨化三醇合成减少,导致胃肠道钙磷吸收减少,血钙降低。
低钙通过甲状旁腺细胞表面的钙受体(CaR)刺激甲状旁腺细胞合成和分泌PTH。
血钙降低数分钟之内即可见到PTH 释放增加,如果血钙浓度持续降低数周或数月,甲状旁腺细胞就会发生代偿性增生。
骨化三醇抑制PTH 的合成和分泌,但甲状旁腺细胞存在活性维生素D 受体(VDR)密度下调,对骨化三醇的作用存在抵抗,也是刺激PTH 分泌的另一重要因素[2]。
肾性骨病治疗研究进展
１６４２通ｊ丝医药２Ｑ塑生！旦蔓三！鲞筮！兰期望！鲢ｉ墅！堕ｉ趟』！坚婴堂：至Ｑ堕：！！！三！』坠！盥Ｑ：！圣肾Ｉ生骨病治疗研究进展赵丽【关键词】肾性骨病；药物疗法；血液透析滤过【中图分类号】Ｒ６８１【文献标识码】Ａｆ文章编号】１００２—７３８６（２００９）１３—１６４２—０３肾性骨病是指慢性肾脏病时矿物质及骨代谢的异常。
可发生于慢性肾病早期，贯穿于肾功能进行性恶化的整个过程，并随之进行性加重，几乎所有透析患者都发生肾性骨病。
本文就肾性骨病的治疗进展做一综述。
１肾性骨病的概述慢性肾脏病，特别是终末期肾衰竭（ＥＳＲＤ）患者均不同程度合并肾性骨病。
肾性骨病组织学表现主要包括纤维性骨炎、骨质疏松、骨软化、骨再生障碍及骨淀粉样变；根据骨转运状况的不同，肾性骨病通常分为高转运性骨病、低转运性骨病及混合性骨病。
（１）高转运性骨病一般认为由继发性甲状旁腺功能亢进（ＳＨＰＴ）所致，与磷潴留、低钙血症，活性维生素Ｄ，代谢产物减少及甲状旁腺激素（ＰＩ＇Ｈ）分泌调控紊乱和降解障碍等关系密切。
（２）低转运性骨病发病机制可能与１，２５（ＯＨ），Ｄ，缺乏、血钙降低、铝的骨沉积等因素有关。
此外，年龄增长、低磷血症、糖皮质激素、酸中毒或中毒剂量的氟化物等也与低转化型骨病的发生有关。
（３）混合型肾性骨病较常见，其既有继发性甲状旁腺功能亢进的高转化型肾性骨病的征象，又有骨矿化障碍的表现。
双四环素标记骨组织活检是慢性肾脏病时骨病诊断的金标准，为创伤性检查，患者不宜接受。
因此，骨活检作为诊断肾性骨营养不良的金标准未能得到普及。
骨密度测定，可较早了解临床各种骨矿化紊乱病的受损情况，为早期诊断、治疗提供可靠资料。
同位素“锝骨扫描检查肾性骨病的阳性率高达９５．７％，无创伤，可重复，为肾性骨性的诊断提供了一个有价值的辅助检查方法…。
全段甲状旁腺激素（ｉＰＴＨ）是影响ＥＳＲＤ患者骨骼重建及骨转运的主要决定因子。
血浆ｉＰＴＨ浓度，基本反映甲状旁腺释放ｉＰＴＨ的速率，并决定ＥＳＲＤ患者肾性骨病的类型。
成纤维细胞生长因子23与慢性肾脏病-骨矿物质代谢的研究进展
４ 型， 但 亲 和 力低 。 Ｑ Ｋ ｌ ｏ ｔ ｈ ｏ 作为 Ｆ Ｇ Ｆ ２ ３ 的共 受 体 ，
磷代谢的调节； 并 被 证 实 与 终末 期 肾脏 病 （ Ｅ ｎ ｄ ｓ ｔ ａ ｇ ｅ ｒ ｅ ｎ ａ ｌ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ，Ｅ Ｓ Ｒ Ｄ ） 患者 的高死 亡率 和高 心 血管 事件 发 生率相 关 。本 文 就 Ｆ Ｇ Ｆ ２ ３ 在。 肾脏病 领 域 的研 究进展 作一综 述 。 １ Ｆ Ｇ Ｆ ２ ３ 分 子结构和 生理 功能 Ｆ Ｇ Ｆ ２ ３ 属于 Ｆ Ｇ Ｆ ｓ 家 族 中一 员 ， 相 对 分 子 质量 为 ３ ２ ０ ０ ０ ， 基 因定 位 于 染 色 体 １ ２ ｐ １ ３ ， 共有 ３ 个 外 显 子 及２ 个 内含 子 ， 编 码 糖 蛋 白产 物 含 ２ ５ １ 个 氨基 酸 ， 首 先 切 除前 ２ ４ 个氨基酸信号肽链 ， 随后经 Ｇ Ａ Ｌ Ｎ Ｔ ３酶 ０ 一 糖 基化 处 理 ， 成熟 全 段 Ｆ Ｇ Ｆ ２ ３ （ ｉ ｎ ｔ ａ ｃ ｔ Ｆ Ｇ Ｆ ２ ３ ， ｉ Ｆ — Ｇ Ｆ ２ ３ ） 分泌入 血液 。分泌过程 中， 氨 基 酸 序 列
结 合 位 点 。Ｋ ｌ ｏ ｔ ｈ ｏ蛋 白是 衰 老 基 因 Ｋ ｌ ｏ ｔ ｈ ｏ 的 编码
产物， 共有 Ｅ １ ． Ｋ ｌ ｏ ｔ ｈ ｏ 、 Ｋ ｌ ｏ ｔ ｈ ｏ 和 Ｙ Ｋ ｌ ｏ ｔ ｈ ｏ ３种 。
慢性肾病(CKD)相关性矿物质及骨代谢紊乱(CKD-MBD).
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机制：钙磷代谢紊乱与SHPT
慢性肾衰竭所致的低钙血症及高磷酸盐血症，引起甲状旁腺的代偿性 增生及高分泌状态。当肾小球滤过率降至25ml/min时，肾排磷降 低、血磷酸盐潴留，遂导致细胞外液中的离子钙降低，血中总钙降低。 高血磷还可直接抑制肾1α-羟化酶，加之肾组织本身的破坏，遂使肾 1，25-(OH)2D3的生成障碍，致使肠钙吸收减少、血钙降低。
CKD-MBD机制
FGF23
异位钙化
CKD MBD
钙磷代谢紊乱 SHPT
肾性骨病
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CKD-MBD机制
FGF23
异位钙化
CKD MBD
钙磷代谢紊乱 SHPT
肾性骨病
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机制：肾性骨病
维生素D是机体调节钙磷平衡的重要因子，其主要作用是 增强机体对钙、磷的利用，促进新骨形成，维生素D可促 进肠道对钙、磷的吸收及肾小管对钙、磷的重吸收，使血 浆中钙、磷浓度增高，还可通过维生素D受体作用抑制甲 状旁腺分泌PTH[1]。 CKD患者SHPT可进一步引起肾性骨病，初始时可无症状， 随着疾病进展，到后期时可出现骨关节疼痛，骨畸形和骨 折等临床表现。
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继发性甲状旁腺功能亢进
肾单位减少 磷潴留 低钙血症 1，25-（OH）2D3水平
肠道钙吸收
肠道钙吸收
甲状旁腺 功能亢进
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继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKD-MBD患者中最 常见的异常表现之一2。 PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。 透析患者PTH>600pg/ml，死亡率显著增加 SHPT的发病机制1,4
2024年医疗卫生行业继续教育-慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常(CKD-MBD)诊治新进展课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-肾脏病学-慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）诊治新进展课后练习答案目录一、CKD-MBD治疗药物研究新进展-特纳帕诺相关介绍 (1)二、CKD-MBD治疗药物研究新进展-依特卡肽相关介绍 (3)三、CKD-MBD之继发性甲旁亢的规范诊疗 (5)四、CKD-MBD患者的营养与血磷管理 (7)五、CKD-MBD的规范化治疗和管理 (9)六、CKD患者高磷血症的危害及血磷的管理 (11)七、慢性肾脏病标志物的临床应用 (13)八、护理干预助力CKD-MBD患者高磷血症管理 (15)九、慢性肾脏病患者营养评估与膳食指导 (17)十、浅谈慢性肾脏病围透析期患者管理 (19)十一、慢性肾脏病的健康管理 (21)十二、慢性肾脏病的早期诊疗策略 (22)十三、血透患者血管钙化的评估方法 (24)十四、糖尿病性骨质疏松的诊治 (26)十五、慢性肾脏病早期诊疗策略 (28)十六、HIF-PHI治疗CKD贫血的理论基础 (30)一、CKD-MBD治疗药物研究新进展-特纳帕诺相关介绍1.以下哪个药品不属于磷结合剂（）A.醋酸钙B.司维拉姆C.碳酸镧D.蔗糖氢氧化氧铁E.替纳帕诺参考答案：E2.替那帕诺的药物相互作用描述正确的是（）A.替纳帕诺及其主要代谢物在体外抑制CYP1A2、CYP2B6、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19和CYP2D6B.替纳帕诺及其主要代谢物在体外诱导CYP1A2和CYP2B6C.替纳帕诺大概率会发生与磷结合剂的临床相关的药物相互作用D.替纳帕诺不会与含钙磷结合剂发生临床相关的药物相互作用参考答案：C3.以下描述错误的是（）A.食物中的磷在小肠中通过2种不同的途径吸收：跨细胞途径和细胞旁途径B.细胞旁吸收约占肠道磷酸盐吸收的65-80%，跨细胞吸收约占20-35%C.磷结合剂发挥作用不因药物种类及胃肠道pH值不同而异D.替纳帕诺通过抑制肠道上皮细胞顶端表面的钠/氢交换器3 （NHE3），增加细胞内的H+浓度，降低磷酸盐的透过性，导致通过细胞旁途径的磷酸盐吸收减少，从而降低血清磷水平参考答案：C4.替纳帕诺的规格是（）A.10mgB.20mgC.30mgD.以上规格都有参考答案：D5.以下哪项关于替纳帕诺的疗效描述是错误的（）A.替纳帕诺单用，不能有效降低血磷水平B.替纳帕诺联用磷结合剂，能有效降低血磷水平C.替纳帕诺联用磷结合剂，可减少降磷药物的使用片数而达到同样的效果D.日本II期临床研究显示，替纳帕诺还可以协同降低iPTH和FGF23水平参考答案：A二、CKD-MBD治疗药物研究新进展-依特卡肽相关介绍1.关于依特卡肽的药代动力学描述正确的是（）A.依特卡肽无任何已知的药代动力学相互作用B.依特卡肽经P450系统代谢，需谨慎联用以上代谢途径的药物C.对中度及高度肝功能障碍患者给予依特卡肽时，应充分监测血清iPTH或血清Ca2+浓度，慎重给药D.依特卡肽在老年人群（＞65岁）中的血浆尝试存在差异，应考虑调整用药剂量参考答案：D2.以下哪项关于依特卡肽的疗效是错误的（）A.依特卡肽显著降低PTH水平，27周即可实现较基线50%以上的下降B.在不同基线情况下，依特卡肽降PTH的表现都比西那卡塞更佳C.西那卡塞的患者转换使用依特卡肽后，仍能实现PTH水平进一步降低50%D.网状meta分析结果显示，依特卡肽较现有SHPT药物治疗方案，PTH 达标的可能性最高E.以上都是正确的参考答案：E3.根据依特卡肽公开发表的文献，下列描述错误的是（）A.依特卡肽在降PTH上表现突出，拥有50%以上PTH下降获益优势B.西那卡塞患者转换使用依特卡肽后，能实现PTH水平进一步降低50%C.拟钙剂治疗可以降低SHPT患者全因死亡风险17%及心血管死亡风险8%D.拟钙剂治疗可以降低SHPT患者骨折风险16% -29%E.依特卡肽本质上和西那卡塞是一样的参考答案：E4.比较依特卡肽和西那卡塞对于不同指标的影响，错误的是（）A.Ca下降：依特卡肽＞西那卡塞B.P下降：依特卡肽＜西那卡塞C.PTH下降：依特卡肽＞西那卡塞D.FGF23下降：依特卡肽＞西那卡塞参考答案：B5.以下描述错误的是（）A.依特卡肽在透析后使用，非常方便，患者不容易漏服B.依特卡肽静脉注射使用，可以有效减轻患者药片负担C.一项真实世界研究显示，依特卡肽胃肠道不良反应率仅3-4%，患者耐受度高D.一项真实世界研究显示，依特卡肽的患者依从率约80%，而西那卡塞仅60%左右E.以上都是正确的参考答案：E三、CKD-MBD之继发性甲旁亢的规范诊疗1.SHPT的药物治疗方案制定需要考虑什么指标？A.Ca水平B.P水平C.iPTH水平D.ALP水平E.需要综合考虑Ca、P、PTH水平参考答案：E2.对于慢性肾脏病G5期患者，建议iPTH的检测频率为（）A.1-3个月B.3-6个月C.6-9个月D.9-12个月参考答案：B3.SHPT的诊断需要考虑以下哪些实验室检查结果（）A.血清钙B.血清iPTH水平C.血清磷D.血清维生素DE.以上都需要考虑参考答案：E4.SHPT的治疗手段包括（）A.控制高磷血症，维持血钙水平达标B.活性VD制剂C.拟钙剂D.PTX手术E.以上都是参考答案：E5.网状Meta分析显示，新型拟钙剂依特卡肽是最有效的拟钙剂，优于西那卡塞的（）倍，依伏卡塞的（）倍A.1.18倍，3.33倍B.1.38倍，3.53倍C.1.58倍，3.73倍D.1.78倍，3.93倍E.1.98倍，4.13倍参考答案：D四、CKD-MBD患者的营养与血磷管理1.一项研究显示，钙、磷、PTH均未达标患者，死亡风险升高（）A.31%B.41%C.51%D.61%E.71%参考答案：C2.以下哪项不属于营养不良给CKD患者的危害？A.影响患者生活质量B.诱发或加重贫血C.加速疾病进展D.增加骨折风险E.增加死亡风险参考答案：E3.下列选项中关于腹透患者营养治疗的观念不正确的是（）A.腹透患者需要注意仅低蛋白饮食不足以维持营养状态和残肾功能B.腹透患者为维持营养状态，应该不限制患者的蛋白摄入，越多越好C.腹透患者可应用低蛋白饮食联合复方α-酮酸可以有效维持残肾功能，并能提升营养状态D.腹透患者的膳食摄入提倡优化蛋白饮食，其中50%以上的蛋白质摄入为优质蛋白B参考答案：B4.以下对CKD患者营养不良发生率的描述正确的是（）A.我国CKD患者营养不良患病率为22.5-58.5%B.血液透析患者营养不良患病率为30.0-66.7%C.腹膜透析患者营养不良患病率为11.7-47.8%D.以上都对参考答案：D5.以下说法错误的是（）A.为了控制好血磷必须全力追求低蛋白饮食B.低蛋白饮食+复方α-酮酸可有效改善高磷血症MHD患者的血磷水平C.选择低磷/蛋白质比的食物、补充α-酮酸可兼顾CKD-MBD患者营养需求和限磷饮食D.选择合适的磷结合剂可有效帮助患者控制血磷水平E.CKD患者应在磷摄入和蛋白质摄入之间寻求平衡参考答案：A五、CKD-MBD的规范化治疗和管理1.根据国内研究的结果，我国透析患者钙化发生率高达（）A.35.5%B.47.4%C.55.5%D.0.774E.90%参考答案：E2.CKD-MBD的预防和治疗包括（）A.降低高血磷，维持正常血钙B.SHPT的治疗C.CKD患者血管钙化的防治D.以上都是参考答案：D3.在我国约（）的维持性透析患者有不同程度的SHPT表现，而这些患者中PTH控制的达标率仅为（）左右A.50%，45%B.60%，55%C.70%，65%D.80%，70%E.90%，75%参考答案：B4.CKD-MBD的临床表现中不包含以下哪项（）A.钙、磷、甲状旁腺激素（ PTH）或维生素 D 代谢异常B.骨转化、骨矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常C.血管或其他软组织钙化D.肾性营养不良参考答案：D5.SHPT对以下系统无危害（）A.骨骼肌肉系统B.心血管系统C.血液系统D.内分泌系统E.SHPT的危害会累及多系统，以上都会有影响参考答案：E六、CKD患者高磷血症的危害及血磷的管理1.血磷升高的危害是（）A.增加骨折风险B.增加肾衰竭风险C.加重血管钙化D.增加心血管事件风险和全国死亡风险E.以上全是参考答案：E2.Tenapanor是首个抑制细胞旁途径的降磷药物，从作用机制看，以下正确的是（）。
慢性肾脏病—矿物质和骨代谢异常治疗进展
慢性肾脏病—矿物质和骨代谢异常治疗进展该文主要介绍了慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常的定义和分类。
重点阐述了继发性甲状旁腺功能亢进和低转运骨病的发病机制及治疗。
继发性甲状旁腺功能亢进的治疗主要根据指南推荐的靶目标值，控制高磷血症，包括通过限制饮食中磷的摄入，使用磷结合剂（包括应用含铝、含钙磷结合剂及新型制剂司维拉姆和碳酸镧），增加透析清除来降低血磷。
应用活性维生素D和钙受体激动剂，对药物治疗效果不佳的可行手术治疗或无水酒精和活性维生素D注射。
低转运骨病包括骨软化和无动力骨病。
其发生主要是由于含钙磷结合剂、骨化三醇的过度使用或者用高钙透析液透析过度抑制PTH。
因此，在治疗继发性甲旁亢的过程中，应避免治疗过度，导致低转运骨病，尤其是无动力骨病的发生。
总之，只有使骨转运水平维持在恰当的范围，才能避免或减少矿物质和骨代谢异常的发生，才能提高慢性肾脏病病人的生活质量，改善其长期预后。
标签：肾性骨病；继发性甲状旁腺功能亢进；磷结合剂；慢性肾衰竭；血管钙化肾脏对维持体内钙磷代谢平衡起重要作用，随着肾功能的减退，人体会出现各种矿物质和骨代谢异常，引起肾性骨病、血管钙化和心血管不良事件增加等，降低慢性肾脏病病人的生活质量，增加其死亡率。
1 概述慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）定义为：慢性肾脏病导致的一系列矿物质和骨代谢异常，具有以下一项或多项表现：钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）和维生素D代谢异常；骨的转化、矿化、容量、线性生长或强度异常；血管或软组织的异位钙化[1]。
而肾性骨病或肾性骨营养不良（renal osteodystrophy，ROD）最早在1943年被我国学者所命名，特指慢性肾脏病相关的骨形态学异常。
显然，慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常的概念较肾性骨病更宽泛。
根据骨的转运状态，肾性骨病分为三类：高转运骨病，表现为继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism）；低轉运骨病，包括骨软化（osteomalacia，OM）和无动力骨病（adynamic bone disease ，ABD）；混合性骨病，同时具有高转运和低转运骨病的特点。
骨特异性碱性磷酸酶在慢性肾脏病矿物质与骨代谢紊乱中的研究进展
转换情 况。 目前 ＢＡＰ的检测 在 临床 上还 未广 泛应 用 ，但是 近 高的临床意义 ，并且 ＢＡＰ的活力 可反 映骨形 成变化 率 ，这为骨
年来 多个研究发 现 ＢＡＰ对 ＣＫＤ—ＭＢＤ具 有较高 的评估价 值 ， 质疏松的有效治疗提 供 了监测 手段 。ＢＡＰ在 肿瘤 骨转移 的早
采用 敏感度 较高且特 异性较好 的血清标 志物诊 断和评估 ＣＫＤ 项研 究 ，发现血 清 ＢＡＰ水 平在 不 同年龄 段男 性 中 的变化 范 围
— ＭＢＤ至关重要 。ＫＤＩＧＯ指南推荐用 血清骨特 异性碱 性磷 酸 不大 ，而绝经后 女性 血 清 ＢＡＰ水平 明显 高 于绝经 前女 性 。有
ＡＬＰ来源 于不 同的组 织器 官 ，因此其 敏感 度及 特异性 较 差 Ｊ。 细胞 ，导致成 骨 细胞 反 馈性 增 生 活 跃 ，其 合成 的 ＢＡＰ释放 入
ＢＡＰ占 ＡＬＰ的 ５０％ 。ＢＡＰ是 分子量 为 ８Ｏ道 尔顿 的 同型二 聚 血 ，结果造成血 中 ＢＡＰ水平 升高 。既往有 研究报 道在 ＣＫＤ
１．１ ＢＡＰ的结构 和生物 学特性 ＢＡＰ来源 于碱性磷 酸酶 （ａｌｋａｌｉｎｅ ｐｈｏｓｐｈａｔａｓｅ，ＡＬＰ），ＡＬＰ是 能分解 蛋 白质 和核 酸 中磷
２ ＢＡＰ与 ＣＫＤ—ＭＢＤ的 关 系
酸盐 的一种 酶 ，它 在碱 性环 境 中活性较 强。在人 类 ，ＡＬＰ来源
２．１ ＢＡＰ与钙磷代 谢的关系 终末期 肾病患者大 多存在
非常广泛 ，它不仅存 在于骨 、肝 脏 ，还存 在于 肾脏 、肠 、胎 盘 、白 高磷 血症 和低 钙血症 ，引起 ＰＴＨ水平继 发性 的升高 ，进而促 进
细胞 。它是一组 同工酶。人类有 ４种 ＡＬＰ同工酶 ，分别是胚胎 。肾脏 合成 １，２５（ＯＨ） ＶＤ，，而 １，２５（ＯＨ）：ＶＤ，可 以使成 骨细胞
慢性肾脏病-矿物质骨代谢紊乱新型生物标志物的研究进展
慢性肾脏病-矿物质骨代谢紊乱新型生物标志物的研究进展马露露;毛慧娟【期刊名称】《临床肾脏病杂志》【年(卷),期】2017(017)002【总页数】4页(P120-123)【作者】马露露;毛慧娟【作者单位】210029 南京,南京医科大学第一附属医院肾内科;210029 南京,南京医科大学第一附属医院肾内科【正文语种】中文慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)是指肾小球滤过率<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1或者有尿异常、影像学或者组织学异常超过3个月，根据KDIGO指南，CKD分为CKD 1～5期[1]。
2012年我国人群CKD发病率已达10.8%[2]。
在糖尿病伴有高血压的人群中，CKD的发病率为59.6%[3]。
慢性肾脏病-矿物质骨代谢紊乱(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)是CKD的常见并发症。
根据2009年KDIGO指南CKD-MBD定义为：一种系统性的矿物质和骨代谢异常，具有以下一个或多个特征：钙、磷、甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)或者维生素D代谢异常；骨转化、骨矿化、骨容量、骨线性生长、骨强度的异常；血管或其他软组织钙化[4]。
CKD-MBD会引起骨折、血管钙化，而血管钙化会增加心血管疾病的病死率与全因病死率[5]。
下面就CKD-MBD的发病机制及新型生物标志物的研究进展做一综述。
从肾脏病的早期(CKD 3)开始，肾脏排泄磷的能力下降，从而导致血磷升高、PTH升高、1，25-(OH)2D3下降以及成纤维细胞生长因子23(fibroblast growth factor，FGF23)升高。
25-(OH)2D3转换成1，25-(OH)2D3受到影响，从而小肠吸收钙减少与PTH升高，肾脏对PTH及 FGF23的反应下降，组织内维生素D受体下降，抵抗PTH活性。
慢性肾脏病骨矿代谢紊乱中西医结合研究进展
和 甲状 旁腺 细胞 被表 达 ， 节 Ｆ Ｆ ３在 骨一 肾一 甲状 调 Ｇ２ 旁腺 的磷 和钙 的控 制 ， Ｇ ２ Ｆ Ｆ ３是 钙磷 代 谢 的 调 节 器 。
Ｆ Ｆ ３敲 出（ Ｏ） 鼠具有 增 加 肾磷 再 吸 收 和 提 高血 Ｇ２ Ｋ 小 １２ ，５双 羟维 生素 Ｄ浓 度 ” 。Ｆ Ｆ ３呈 现 损 伤 维生 Ｇ２
型 比 ５ ６肾切 除术模 型有 更迅速 的发 病和 甲状旁 腺功 ／ 能 亢进 和动脉 钙化 以及严 重 的肾病 过程 。上述 均为急 性 肾损伤 所致 的 Ｃ Ｆ模 型 。此外 ， 有正 常磷 饮 食 时 Ｒ 还 逐 渐进 展 的 Ｃ Ｄ模 型 ， 自发地 产 生 Ｃ Ｄ ＭＢ Ｋ 且 Ｋ － Ｄ的 三 种 病症 。其 益处是 疾病 的 自发进展 ， 允许 Ｃ Ｄ早 期 处 Ｋ 理， 以更 好地 了解 Ｃ Ｄ— Ｄ的病 理生理 学 。但 需 ４ ５ Ｋ ＭＢ ．
［７］ 张宏 杰 ． 麻 素 联 合 甲钴胺 治 疗 顽 固性 耳 鸣 ［ ］ 现 代 中 西 医 结 １ 天 Ｊ．
Байду номын сангаас
［ ８ 树 鸣 霞 ， 鹏 一 ， 庆 军 ． 立 哌 唑 联 合 天 麻 治 疗 抽 动 障 碍 ［ ］ １］ 晁 孟 阿 Ｊ
中 国 生 化药 物 杂 志 ，０ ０，１ １ ：５５ ． ２ １ ３ （ ） ５ －６
Ｃ Ｆ患病 率 的死 亡率 密切 相关 。 目前 Ｃ Ｄ ＭＢ Ｒ Ｋ — Ｄ是 当
前 国 际肾脏病 界关 注及 研 究 的热 点 。为 此 ， 将 近 年 我 国 内外 Ｃ Ｄ ＭＢ Ｋ — Ｄ的研 究进展 综述 如下 。
１ 西 医 研 究 进 展
１ １３ 观察 指标 ．．
Ｆ Ｆ ３是最 近被 发现 的 ， 控制 磷 Ｇ２ 其
慢性肾脏病一矿物质和骨代谢异常治疗进展
慢性肾脏病一矿物质和骨代谢异常治疗进展慢性肾脏病（CKD）是一种潜在的疾病，对肾脏造成不可逆的损害，导致永久性的肾脏功能下降。
随着 CKD 范围的增大，该疾病的贡献者也在不断增加。
最近的调查显示，在全球的成人人口中， CKD 的发病率超过 10%。
CKD 在患者衰竭前的早期阶段可经过相应的干预和治疗来改善肾脏功能，以及防止并发症的发生。
本文重点关注 CKD 患者的矿物质和骨代谢异常治疗进展。
CKD 患者矿物质和骨代谢异常的原因CKD 患者经常出现减少骨密度的问题，该问题不仅会导致骨折，还可能导致CKD 患者肌肉衰竭，并增加其总死亡率。
CKD 患者的矿物质和骨代谢异常主要归因于下列几种原因：维生素 D 缺乏CKD 患者维生素 D 缺乏，是因为患者肾脏功能下降，导致无法处理维生素 D，使其无法被分解出来。
维生素 D 的缺乏会导致血液中钙的含量减少，促进骨质疏松。
高磷血症处于晚期 CKD 的患者肾脏的清洗功能下降，导致血液中磷的含量增加，而这是因为肾脏不足以排除体内的磷。
高磷血症导致体内的钙离子流失，使骨骼更容易出现疏松，此外，它还会加重心脏病的风险。
酸中毒肾脏还能够调节人体内的酸和碱平衡，但由于 CKD 患者肾脏功能下降，这意味着肾脏不能保持血液中的酸碱平衡。
酸中毒会损害骨骼，使它们更容易发生骨骼疏松症、骨折、肌肉消耗和功能降低。
前列腺素经前列腺素 E2 的影响，骨骼还有着强大的修复能力，但是在 CKD 的状态下，腺素的合成受到损害，患者的骨骼功能下降。
慢性肾脏病治疗进展针对 CKD 患者的矿物质和骨代谢异常，目前已经发展出了一些有效的治疗方法，包括种类的药物和饮食管理。
下面将进一步探讨这些治疗方法。
饮食管理饮食管理是减轻 CKD 患者矿物质和骨代谢异常的keypoint之一。
饮食管理的关键是减少含磷和含钠的食物，同时增加补钙食品的摄入量。
其中一些最会增加体内磷的含量的食物口，包括：•奶酪•肉类•果仁•以及高磷添加剂正确的饮食还与钙摄入量有关，CKD 患者的最佳钙摄取量为1000-1500mg每天，以支持更好的骨骼函数和修复能力。
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早期慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱治疗的研究进展
发表时间：2017-08-31T15:50:42.800Z 来源：《中国医学人文》2017年第6期作者：张雪锋
[导读] 临床中治疗的方法因人而异，所以在治疗时应选择有效的、适宜的治疗方式，方能达到最佳治疗效果。
（祥云县人民医院672100）
【摘要】近年来，慢性肾脏病的患病率逐年增加，在治疗期间治疗费用较为昂贵，预后常出现不良情况，该疾病已严重影响各国的公共健康。
在临床中慢性肾脏病最常见的并发症就是矿物质和骨代谢紊乱，一经诊断为慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱应及时给予相应治疗，而在治疗过程中需要认真权衡，使治疗效果达到最佳，在进入透析前矿物质和骨代谢紊乱4-5期患者接受治疗的主要方式有：口服磷结合剂、限磷饮食、骨化三醇等治疗，以有效改善活性维生素D缺乏或是引发甲状旁腺功能亢进症等。
【关键词】慢性肾脏病；矿物质；骨代谢紊乱；研究进展
人体肾脏主要是用来维持磷代谢平衡，它能够为激素的合成提供重要场所，如甲状旁腺激素的靶器官相似，在慢性肾衰竭早期，患者身体会出现矿物质与钙磷代谢代谢异常，这会逐渐导致肾脏功能丧失，继而阴道心血管、肾性骨营养等并发症，而矿物质和代谢紊乱会增加患病率与死亡率。
临床中对早期慢性肾脏病开始逐渐重视，维持适当的钙磷代谢平衡与甲状旁腺激素水平最为关键，本文笔者将对早期慢性肾脏矿物质和骨代谢紊乱治疗进行研究，详情如下：
1控制血磷、血钙
对患者的磷摄入量进行有效控制，这是控制患者体内血磷水平的最有效的方式，建议每日摄入磷的量不超过800mg，一般摄入的食物中动物的内脏、豆类含磷较多，所以患者在饮食中注意，尽量避免吃这些食物。
有时为保证患者营养的需求，无法做到有效控制磷的摄入。
经食品卫生专家研究，典型的北美地区的饮食，每日摄入磷的量一般介于800mg-1500mg，而且有一半以上的都被人体所吸收，而且含磷酸盐较多的食物也会增加磷的吸收，这给肾病患者带来很大的风险，所以在饮食过程中一定要关注了解食物标签磷含量的配比，这对于患者而言有利于改善患者高磷血症。
对于慢性肾脏病4-5期患者而言，通过饮食控制磷与蛋白质的摄入，此外有报道称，处于晚期慢性肾脏病未接受透析的患者，在饮食上对磷进行有效控制能够使骨参数达到正常化，虽然饮食控制磷的摄入效果并不是十分明显但是在控制血磷方面还是能够获得较佳的临床效果，在日常生活中所摄入的食物中虽然或多或少的会摄入到磷，但只要注意尽量较少摄入含磷丰富的食物就能够有效控制磷的摄入量，患者自己也要严格限制饮食中磷的摄入，而对于蛋白质的摄入需要注意不能过于严格控制，过于严格的控制蛋白质的摄入会导致患者营养不良，严重影响患者健康。
除此以外，很多专家学者曾在研究中发现，单纯饮食限磷对患者骨骼疾病、血管钙化的发生有一定阿影响，所以单纯在通过饮食来控制磷的摄入不科学，还应通过治疗高磷血症，进而达到临床治疗效果[1]。
2磷结合剂
当下，磷结合剂已经被广泛应用于临床降低血磷水平中，其能够有效改善早期慢性肾脏病的预后，避免并发症的产生。
虽然在临床中还缺少证据证实，但是这种方法还是有一定的逻辑，所以很多专家都建议这种治疗方式，近年来，又有进步一研究支持了上述治疗方式，选用磷酸结合剂治疗慢性肾脏病透析患者与非透析患者都会使患者预后获益[2]。
在临床中也有多次试验表明使用磷结合剂进行治疗能够有效降低患者体内血磷水平，有效改善患者骨病与组织钙化的预后，能够有效降低心血管并发症的发生，而选用不含钙的磷结合剂具有更好的优势。
经相关人员研究调查，磷结合剂不仅能够有效降低血清磷，同时还能够降低患者体内甲状旁腺激素的水平，而这种降低能够有效改善患者肾性骨病，对其治疗有着一定的益处，特别是正对早期慢性肾脏病患者而言，效果更佳明显。
在临床治疗过程中使用磷结合剂前首先应考虑到哪种药物最适合患者使用，对于肾功能不全的患者而言，在使用含钙磷结合剂时应注意患者是否适用，由于钙在人体内的平衡以及钙过多时身体的代谢临床中并未进行确定，有时候钙的摄入过多存在人体内不易排出，会在人体内存在大量的钙，而钙在体内潴留会给人带来危害，如血管、组织钙化等，所以在治疗过程中应针对患者血钙水平给予相应措施。
使用不含钙的磷结合剂同样具有降低血磷的功效，而且会减少高钙血症的风险，所以在给患者进行含钙磷结合剂时应进行更多的临床试验指导，尽量避免使用大剂量的钙盐。
在近几年的临床治疗总碳酸镧是一种高效、安全、新型的不含钙的磷结合剂，镧这种元素也广泛存在与食物及自然界中，在正常人的饮食中每日可摄入微量的镧。
经临床应用碳酸镧能够有效降低患者体内血磷，与碳酸钙相比较，还能够增加高钙血症的风险。
3控制甲状旁腺激素
根据慢性肾脏病钙磷代谢及骨病临床实践建议，血全段甲状旁腺标准范围介于150-300pg/ml之间，甲状旁腺功能亢进的治疗是早期慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱治疗的重点，只有控制磷潴留才能避免甲状旁腺功能亢进，总的来说控制血磷水平依旧是治疗甲状旁腺功能亢进的重点[3]。
4临床中其他几种治疗方式
中药灌肠：在临床中使用中药保留灌肠主要是通过结肠透析促进大便的排泄，这样能够是多余的水份、毒素从体内排出，进而增强体内钙磷的排泄，有效改善尿毒症患者的临床症状。
中药药浴：其主要原理是以皮肤为透析膜进行物质的交换，通过药物的皮肤渗透使患者皮肤血液循环增强，排出毒素，加强体表的新陈代谢，将皮肤的钙磷沉积物等有害物质排出体外，此外还具有镇静、止痒等效果。
一般选择手术治疗的患者占少数，将患者甲状旁腺切除适用于甲状旁腺功能亢奋较为严重的患者，这样的患者无法选择药物治疗所以选择手术方式进行治疗[4]。
结语:
综上所述，矿物质与骨代谢紊乱是导致慢性肾衰患者并发症的重要原因，在治疗过程中有效控制患者钙磷的摄入量十分关键，临床中治疗的方法因人而异，所以在治疗时应选择有效的、适宜的治疗方式，方能达到最佳治疗效果。
【参考文献】
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[3]姜鸿,徐志宏,张凌等.慢性肾脏病3～5期透析前患者矿物质及骨代谢紊乱的调查分析[J].中国血液净化,2012,11(7):360-364.
[4]黎艳培,丁文娟,潘玲等.慢性肾脏病骨代谢紊乱的相关分析[J].重庆医学,2014,(23):3073-3075.。