( )学校学生特异体质调查表
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沙沟镇
学生姓名 家庭详细住址
岩湖小学
所在班级
（学校）学生特殊体质调查表
家庭固定电话
Hale Waihona Puke Baidu
特 殊 体 质 登 记 表 名称 心脏病 哮 喘 身体状况 名称 血液病 血友病 癫 疝 痫 气 身体状况 名称 软骨病 易流鼻血 肝 炎 身体状况
糖尿病 肾脏病 肿瘤部位 过敏部位 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经开刀部位 其 它(以上未列 举到的情况)
肺结核
您孩子不宜参加 的学校活动有 学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作 无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权 学校，由学校决定送诊医院。 学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表 联系人 父亲 母亲 亲朋好友1 亲朋好友2 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 手机号码 1 手机号码2 家庭电话 工作单位
学生姓名 家庭详细住址
岩湖小学
所在班级
（学校）学生特殊体质调查表
家庭固定电话
Hale Waihona Puke Baidu
特 殊 体 质 登 记 表 名称 心脏病 哮 喘 身体状况 名称 血液病 血友病 癫 疝 痫 气 身体状况 名称 软骨病 易流鼻血 肝 炎 身体状况
糖尿病 肾脏病 肿瘤部位 过敏部位 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经开刀部位 其 它(以上未列 举到的情况)
肺结核
您孩子不宜参加 的学校活动有 学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作 无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权 学校，由学校决定送诊医院。 学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表 联系人 父亲 母亲 亲朋好友1 亲朋好友2 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 手机号码 1 手机号码2 家庭电话 工作单位