临床路径病种管理知情同意书

参加临床路径知情同意书和临床路径患者满意度调查表

参加临床路径知情同意书临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一，其目的主要是在照顾病人上尽量减少不必要的差异及促进医疗体系间人员的互相合作。

临床路径可以帮助医师在照顾病人方面有较正确的思考方向，临床路径提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部份病人可以接受的治疗方法。

临床路径对于广大患者来说，是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程，也就是告诉患者医生护士将如何去做，如果不按照这个路径去做，医生护士必须要说出理由。

其中临床路径表单中详细列出了检查项目，用专业依据说服患者，消除患者怕医生为赚取检查费而开具过多检查项目的忧虑，这有助规范诊疗行为，提高医疗质量，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务。

在临床路径的实施过程中请患者尽可能按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！您的选择是：□同意□不同意经治医师患者或委托人签名日期日期临床路径患者满意度调查表先生/女士：您好！我院为了更好地为住院患者提供和设计最佳的医护计划及更好、更优质的医疗服务，恳请您利用几分钟的时间，填写这份问卷。

请您就本次住院的感受作答，并在您认为适当的框内打“”，本问卷将由专人处理，回答的内容均予以保密。

非常感谢您对我们工作的支持！敬祝健康愉快！一、基本信息（患者/家属自愿填写）姓名：住院科室：床号：时间：年月日1、您对医院服务总体评价是否满意？很满意满意基本满意不满意很不满意2、您对这次住院治疗效果是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意3、您对此次治疗方案是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意4、您对此次住院的用药、检查合理程度是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意5、你对住院期间每日发生的收费项目和数额是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意6、您对此次住院的天数是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意7、您对医生的态度是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意8、您对护士的态度是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意9、您对科室的服务态度是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意10、您对住院环境、后勤服务是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意11、您对病室环境及被褥清洁是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意12、您对此次医护计划或对医院的意见或建议：合计：很满意项；满意项；基本满意项；不满意项；很不满意项。

路径知情同意书

路径知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
XXXX人民医院
临床路径入径知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
尊敬的患者或法定监护人/授权委托人：
患者入院经初步诊断为，根据相关规定，下一步的诊疗符合临床路径管理范畴，我们将严格遵守诊疗规范，执行临床路径管理，并接受你的监督和投诉。

临床路径是医务人员以循证医学为依据，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务为目的。

患者有权选择、拒绝、退出临床路径治疗。

由于患者病情的变化或者诊断的改变，需要对原来的诊断或诊疗计划进行大的调整或因患方要求出院、转院时，患者需退出原来的临床路径。

临床路径仅是一种医疗管理方式，在诊治过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请你认真阅读其他诊疗相关知情同意书，并了解所患疾病的诊疗风险。

以上内容请你认真阅读，如有不解之处，请咨询你的主管医生。

如果你已经理解并（填“同意”或“不同意”）选择按临床路径进行诊疗时，请你签字确认。

在使用临床路径过程中，出现病情变化或者诊断改变，医方需要对原来的诊断或诊疗计划进行大的调整或因患方要求出院、转院时，患者愿意退出原来的临床路径。

患者或法定监护人、授权委托人（签名）：
年月日
医生（签名）：
年月日
2。

临床路径患者知情同意制度

临床路径患者知情同意制度
一、知情同意是指患者对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等，有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的治疗方案(包括手术及术式)、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的建议。

一、患者版临床路径告知单，是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。

各科室可根据实际情况，参考医师版临床路径表、护理版临床路径表制订患者版临床路径告知单。

二、科室收到主要诊断符合进入临床路径诊断的患者，由医师进行病情评估，符合进入临床路径入组标准的患者，医师开具进入临床路径医嘱，并通知护理组。

三、医师应向进入临床路径患者告知该病种临床路径的相关情况，包括主要诊疗项目、预计的诊疗费用、治疗时限、注意事项等，征求患者是否同意进入临床路径，并签署患者版临床路径告知同意书。

四、护理组在为进入临床路径患者作入院介绍时，须向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划(含术前注意事项)以及需要给予配合
的内容。

五、当进入临床路径的患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的变异现象。

主管医师应及时记录，与管理员讨论分析，提出处理意见，并与患者沟通，告知存在的问题和处理意见。

六、进入临床路径的患者出现以下情况应当退出临床路径时，应告知患者或患者的委托授权人:在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的;在实施临床路径的过程中，
患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的;发现患者因诊断有误而进入临床路径的;其他严重影响临床路径实施的情况。

七、进入临床路径的患者诊疗结束后，由护理组进行患者满意度调查，针对临床路径实施情况提出改进建议。

单病种知情同意书

5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

"6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

"7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"2.老人们都笑了，自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

泸西县人民医院临床路径病种管理知情同意书科室：病区：住院号：诊断：临床路径名称：先生/女士：临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

临床路径是一种标准化的诊疗程序，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性。

在这个程序下，您将得到更加规范、科学的医疗服务。

现将临床路径病种管理有关事宜告知如下：1、根据医师对您的入院诊断，您符合临床路径准入标准。

如您同意，您将被纳入该病种的临床路径。

2、住院期间，您将按照临床路径病种诊疗程序接受规范、透明的治疗。

如您因个人意愿不接受临床路径，有权退出，或因病情变异不适合继续接受临床路径治疗，为了不影响您的治疗，我们将及时作出退出临床路径管理。

如您同意接受临床路径治疗，请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。

欢迎您对我们的临床路径工作进行监督。

5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

"6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

临床路径病种管理知情同意书

2.入径后，如您不满意或因病情变异不适合继续接受临床路径管理程序，经治医师会及时终止，并根据您病情的需要采取适宜的治疗措施。
3.如您对临床路径还不了解或不接受临床路径管理的模式，您有权不入径。您本次住院期间的诊疗不会因此受到任何影响。
如您同意接受临床路径管理，请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。欢迎您对我们的临床路径管理工作进行监督。
临床路径病种管理知情同意书
科室_______住院号________
患者姓名
称：
临床路径病种管理目的
临床路径（clinical pathway）是针对某一疾病建立的一套标准化的治疗模式和治疗程序，它是以循证医学证据和诊疗指南为指导形成的临床治疗的综合模式，最终起到规范医疗行为，减少诊疗变异，降低医疗成本，提高医疗质量的作用。
临床路径的标准化诊疗程序是国家卫生部推行，由国家权威专家制定的。其优势在于避免传统诊疗模式下医师诊断，治疗的随意性，即避免了同一疾病在不同地区、不同医院，不同治疗组或者不同医师间出现不同治疗方案的现象。在临床路径病种管理的程序下，您将得到更加规范、科学的医疗服务。
入径相关告知事宜
1.根据经治医师对您的入院诊断，您符合临床路径准入标准。如您同意，住院期间您将按照相应病种临床路径管理程序接受规范、透明的治疗。
患者或其监护人（/陪护人）意见
我已经对上述知情同意书中的内容有了全面了解
经慎重考虑，同意（）/不同意（）接受临床路径管理（相应括号内打“√”）
患者签字：监护人（/陪护人）签字：
监护人（/陪护人）与患者关系：
医师签字：护士签字：
签字日期：年月日

临床路径患者知情同意书

临床路径患者知情同意书
临床路径患者知情同意书
尊敬的病友：
您好！欢迎来到我们医院就诊。

我们医院致力于为您提供最优质的服务，帮助您尽快康复，并努力降低您的医药费用。

为此，我们全面推行了部分临床路径与单病种诊治服务。

根据您的初步诊断，属于我们医院开展的临床路径诊治疾病范围。

请您认真阅读以下内容，并积极配合我们的医疗工作。

1.我们医院推行“临床路径管理”是为了缓解“看病贵”的问题。

我们的目的是降低患者的医疗费用，但不会降低医疗服务质量。

2.我们实行临床路径管理的原则是治好病，并尽可能地为患者节约费用。

因此，患者在住院期间应自觉遵守医院规章制度，服从医护处置及诊治医嘱。

3.根据您的诊断，如果您住院期间经医生仔细检查或治疗
过程中出现任何并发症需要治疗，将不属于临床路径管理范围，转入非临床路径诊治范围。

4.需要特别指出的是，“临床路径管理”并不是“包治”，其
疾病的诊治同样存在不可抗拒的医疗风险及一切可能出现的意外情况。

如果手术出现手术同意书中所示的并发症、危险及意外，希望患者及其家属能够充分理解并主动配合医疗工作。

5.入院后，请及时在本院住院处交齐住院费用。

出院时，
请按医嘱办理出院手续，不得以任何理由延误交费和延迟办理出院手续。

患者签名：________________ 家属签名：
________________ 医师签名：________________。

临床路径知情同意书

白河县中医医院十堰市人民医院白河医院
参加科临床路径知情同意书
临床路径是临床医务工作者在当前诊疗水平情况下针对某种疾病或手术所制定的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是目前标准化诊疗护理流程。

实施临床路径的目的是规范临床诊疗行为，提高医疗质量和效率，提高医疗安全水平，增进医患沟通，尽最大努力为患者提供安全、有效、方便、价廉及透明的医疗服务，能有效的避免过度检查、过度治疗和不合理用药。

部分患者在诊疗过程中因个体差异、病情变化及不可抗力等因素影响而不能继续进行临床路径的变异情况，医护人员将向患者及家属及时告知，退出该临床路径。

实施临床路径的患者应该做到：同意并积极配合按照临床路径开展诊疗工作。

请患者按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请患者或其代理人向主管医生和护士详细说明原因，签字退出临床路径。

我院实施开展临床路径工作是为了加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高患者满意度。

欢迎患者提出宝贵意见和建议，以便于完善并改进临床路径服务内容，更好地为患者服务。

感谢您的合作！
患者或代理人签名：
告知医师签名：
年月日时。

精神疾病临床路径管理知情同意书

临床路径管理知情同意书
科室住院号
姓名
性别
年龄
床号
临床诊断：
路径名称：
临床路径管理目的：
临床路径( clinical pathway)是指针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式和治疗程序,它是以循证医学证据和诊疗指南为指导形成的临床治疗的综合模式,最终起到规范医疗行为,减少诊疗变异,降低医疗成本,提高医疗质量的作用。
2.入径后,如您不满意或因病情变异不适合继续接受临床路径管理程序,经治医师会及时终止,并根据您病情的需要采取适宜的治疗措施。
3.如您对临。您本次住院期间的诊疗不会因此受到任何影响。
如您同意接受临床路径管理,请您配合我们完成临床路径诊疗工作,共同努力使您早日恢复健康。欢迎您对我们的临床路径管理工作进行监督。
临床路径的标准化诊疗程序是国家卫生部推行,由国家权威专家制定的。其优势在于避免传统诊疗模式下医师诊断、治疗的随意性,即避免了同一疾病在不同地区、不同医院,不同治疗组或者不同医师间出现不同治疗方案的现象。在临床路径病种管理的程序下,您将得到更加规范科学的医疗服务。
入径相关告知事宜：
1.根据经治医师对您的入院诊断,您符合临床路径准入标准。如您同意,住院期间您将按照相应病种临床路径管理程序接受规范、透明的治疗。
患者或其监护人(陪护人)意见：
1、我已经对上述知情同意书中的内容有了全面了解
2、经慎重考虑,同意( ) /不同意( )接受临床路径管理(相应括号内打“√”)
患者签字：监护人(/陪护人)签字:
监护人(陪护人)与患者关系：
医师签字:护士签字：
签字日期:年月日

临床路径知情同意书

肺炎喘嗽（支气管肺炎）临床路径知情同意书
姓名：年龄：性别：床号：住院号：临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一，其目的主要是在照顾病人上尽量减少不必要的差异及促进医疗体系间人员的互相合作。

临床路径可以帮助医师在照顾病人方面有较正确的思考方向，临床路径提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部份病人可以接受的治疗方法。

临床路径对于广大患者来说，是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程，也就是告诉患者医生护士将如何去做，如果不按照这个路径去做，医生护士必须要说出理由。

其中临床路径表单中详细列出了检查项目，用专业依据说服患者，消除患者怕医生为赚取检查费而开具过多检查项目的忧虑，这有助规范诊疗行为，提高医疗质量，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务。

在临床路径的实施过程中请患者尽可能按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！
医师签名：患者签名：
年月日
中医院儿科。

临床路径管理知情同意书

患者签名：签名日期：年Байду номын сангаас日
如患者无法签名：请其授权的亲属签名。
授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：年月日
我院实施临床路径,是在卫生部颁布的临床路径标准基础上结合医院实际情况所制定。纳入临床路径管理后,医生、护士会密切关注您的病情进展,并根据病情的变化来判定是否继续或退出临床路径。
患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人意见：
我已详细阅读以上内容,对医师和护士的告知表示完全理解，我（“知情并同意”或“知情并不同意”）纳入医院的临床路径管理.
泉州市妇幼保健院·儿童医院
临床路径管理知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病案号
病区
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人:
您好！感谢您对我院的信任和支持，欢迎您入住我院。我院为卫生厅指定的临床路径管理试点医院,您所患属于我院实施临床路径管理的病种范围。请您再详细阅读以下内容后，签署您的意见。
临床路径是指针对某一疾病经过循证医学和多学科专家共同研究而建立的一套标准化治疗模式与治疗程序.实施临床路径管理是卫生部改革医院的重要手段，自2009年以来,卫生部组织国内各相关专业的专家,研究制定并颁布了200多个病种的临床路径，其主要目的是为了使患者能够获得最佳的医疗诊治和护理照顾.

武汉市中心医院临床路径知情同意书

武汉市中心医院
参加临床路径知情同意书
亲爱的病友，您好！
欢迎来到武汉市中心医院就诊！感谢您对我们医院的信任！
根据您目前的情况，可以进入临床路径治疗。

临床路径是我院根据卫生部的相关文件精神，为了提高医疗工作质量和效率，保障医疗安全，使您“明白消费、满意就医”，充分体现患者权利，规范医疗行为，而引入的世界上最先进、最科学的医疗管理办法。

进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间配合完成诊疗项目。

从进入路径的第一天到出院，您都能明明白白知道每日能够享受到哪些医疗服务，从而保证医疗服务的完整性、系统性、科学性、参与性。

医生会根据临床路径切实落实医疗服务和操作，并对您的病情和治疗流程作详细的解释。

但在实施临床路径的过程中，如果您出现了严重的并发症，或要求出院、转院以及改变治疗方式等情况时，将退出临床路径。

在临床路径的实施过程中请患者尽可能按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，感谢您的合作。

谈话医师签名：
年月日时分
以上内容已知晓，同意按照此项临床路径进行诊疗。

患者（代理人）签名：
年月日时分。

临床路径知情同意书1

柳林县红十字医院
病友进入临床路径治疗知情同意书
病友：
经我科医师初步诊断，您被诊断为，根据江西省卫生厅的《关于开展临床路径管理试点工作的通知》和我院有关规定，我科已经将该病种纳入临床路径管理范围，我们将按照相关文件精神，规范诊疗行为，不断提高治疗质量和效率，为您提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，现将您的治疗过程纳入临床路径管理，按照临床路径方案进行治疗。

病友意见：
医师已经为我详细讲解临床路径内容，我已经明白以上内容，并且（同意/不同意）按照临床路径治疗。

病友签名：日期：年月日
医师签名：日期：年月日
柳林县红十字医院
路径评价表
备注：请各临床路径试点科室每月5日前将本科室实施临床路径患者信息按上表填写完整后上报医务科。

临床路径入组知情同意书

临床路径入组知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
医方介绍：
根据患者临床表现及有关辅助检查结果，目前拟诊断为，符合进人该病临床路径进行诊疗。

临床路径是医务人员以循证医学为依据，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗
资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计
划，以达到规范医疗行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。

患者有权选择、拒绝、退出临床路径治疗。

由于患者病情的变化或者诊断的改变，需
要对原来的诊断或诊疗计划进行大的调整或因患方要求出院、转院时，患者需退出原来的
临床路径。

患方意见：
医院人员已就上述情况向我们进行了充分的交代和解释，上述内容已知情。

经慎重考
）进人本病临床路径进行治疗。

在虑，我们选择（）／拒绝（）（括号内打“√”
使用临床路径过程中出现病情变化或者诊断改变，医方需要对原来的诊断或诊疗计划进行
大的调整或因患方要求出院、转院时，患者愿意退出原来的临床路径。

患方签名：经治医师签名：
签名日期：年月日签名日期：年月日
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临床路径知情同意书

余姚市第三人民医院临床路径知情同意书
姓名：病区：床号：住院号：临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一，其目的主要是在照顾病人上尽量减少不必要的差异及促进医疗体系间人员的互相合作。

临床路径可以帮助医师在照顾病人方面有较正确的思考方向，临床路径提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部份病人可以接受的治疗方法。

临床路径对于广大患者来说，是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程，也就是告诉患者医生护士将如何去做，如果不按照这个路径去做，医生护士必须要说出理由。

其中临床路径表单中详细列出了检查项目，用专业依据说服患者，消除患者怕医生为赚取检查费而开具过多检查项目的忧虑，这有助规范诊疗行为，提高医疗质量，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务。

在临床路径的实施过程中请患者尽可能按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！
以下签字人的签名表达的真实意愿是已经确认：（1）患方近亲属/监护人已仔细阅读并理解了告知书的内容，获得了充分的知情同意权。

（2）医方已经向患方履行了基本的告知义务。

患者近亲属/监护人签名：与患者的关系：。

三甲医院临床路径知情同意制度

三甲医院临床路径知情同意制度
临床路径是临床医务人员在当前诊疗水平下，针对某种疾病制定的有顺序性和时间性的整体服务计划，是改善医疗服务管理的有效措施。

按照卫生部开展临床路径管理工作相关要求，结合我院实际情况，制定本制度：
一、对所有入径患者实施临床路径知情同意制度。

二、医务人员在履行临床路径病种管理知情同意程序时需告知患者或其委托人、
法定代理人的内容包括：
1、患者入院诊断。

2、患者将入组何种临床路径，入组临床路径的目的。

3、根据临床路径表单向患者介绍入径后的诊疗措施。

4、患者或其委托人不愿意接受临床路径有权退出，同时告知发生变异的情
况下会退出临床路径。

5、告知患者或其委托人可参与及监督临床路径的实施。

三、由主管医师或其上级医师履行告知义务，对患者及家属提出的问题进行解释。

四、患者不同意进入临床路径或者要求退出临床路径时，不得影响患者的诊断和治疗。

临床路径知情同意书

南宁市第六人民医院临床路径知情同意书
病案号：
姓名性别年龄：科室：“临床路径”是卫生部制定公立医院改革重要内容，是医疗管理者用于控制医疗成本及改善医疗品质方法之一，是指针对一个病种，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制定出医生、护士及其他专业人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务，提高医疗资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制，使您获得最佳的医疗、护理服务。

您目前诊断，经医师评估符合临床路径入组条件。

医务人员在实施临床路径的过程中，将会按照临床路径规定的内容，进行相应的规范化诊疗工作。

同时，请您尽可能按医务人员的相关要求配合治疗，感谢您的合作！
医师签名：
日期：年月日患者知情选择：
1我的医生已经告知我临床路径的含义，并告知我符合条件进入临床路径管理模式，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

2我同意进入临床路径管理。

3我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

4我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者本人/患者代理人签名：
日期：年月日。