出凝血课件完整版

血小板检测
血小板计数
血小板平均容积(MPV)和血小板分布宽度
(PDW)测定 [参考值]MPV为7～11fL; PDW为15%～17%。
临床意义
MPV增加: ①血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者; ②MPV增加是造血功能恢复的首要表现。 MPV减低: ①骨髓造血功能不良，血小板生成减少; MPV随血小板数持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。 ②有半数白血病患者MPV减低;
血管壁检测
出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所 需的时间称为出血时间(BT) 。主要反映血管壁和血小板 相互作用
高度怀疑血管因素异常时才做Ⅼ
[参考值]BT测定器法 6.9±2.1min >9min为延长
意 义
BT延长 血小板明显 <50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性假性血友病 （VWD）、DIC BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病
三、凝血因子与凝血过程
血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。 是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应 和分子聚合过程。
凝血因子
Ⅰ
纤维蛋白原 Ⅱ 凝血酶原 Ⅲ 组织因子 Ⅳ 钙离子 Ⅴ 易变因子 Ⅵ 不存在 Ⅶ 稳定因子 Ⅷ 抗血友病因子 Ⅸ Christmas因子 Ⅹ Stuart-Power因子 Ⅺ 血浆凝血活酶前加速素 Ⅻ Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原

增高： 1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等 (Fg是急性时相蛋白) 2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期
凝血酶时间TT
反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进 标准凝血酶
血浆
凝固时间
参考范围：16-18秒， 以超过正常对照3秒以上为有病理意义
TT的临床意义
TT延长
1、 血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白 原血症，异常纤维蛋白原血症等。 2、 循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高 肝素血症、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。 3、 肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。 TT缩短 较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可 缩短。无特别临床意义 用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护 指标，以控制在正常值的2-5倍为宜。
D-二聚体水平增高
见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤
溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血 栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血 （DIC），陈旧性血栓时不增高。 另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。 溶栓治疗的监测
溶栓治疗的监测
高于用药前水平。
一期止血缺陷筛选试验应用
一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病 筛选试验 选用PLT和BT作为筛选试验
(l)BT和PLT都正常
(2)BT延长， PLT减少 (3)BT延长， PLT增多
(4)BT延长， PLT正常
二期止血缺陷筛选试验应用
二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病 筛选试验 选用APTT和PT作为筛选试验
PDW增高: 表明血小板大小悬殊，见于巨幼贫、脾切除、巨大血小板综合征、 血栓性疾病等。 PDW减低： 表明血小板的均一性高，无临床意义。
临床应用--主要凝血试验
活化凝血酶原时间
凝血酶原时间
纤维蛋白原测定 凝血酶时间 D-D二聚体 FDP
活化部份凝血活酶时间APTT
是反映内源性凝血途
径 中 VIII、IX、XI、 XII因子水平的实验， APTT 只 反 映 因 子 水 平 ， 并不反映凝血因子是 否活化。
一期止血缺陷特征
一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。 ① 皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。 ② 创伤后即刻出血，持续时间较长。 ③ 压迫止血有效，止血后不易复发。 ④ 输血或输血制品效果差
常用筛选试验如下：
① 毛细血管抵抗力试验（CRP） ② 出血时间（BT） ③ 血小板计数（PLT） ④ 血块收缩试验(CRT)
(l)APTT和PT都正常
(2)APTT延长，PT正常 (3)APTT正常，PT延长 (4)APTT和PT都延长
弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断
1.PC减低或进行性减低,低于100×109/Ｌ(肝病和急性 白血病低于50×109/Ｌ);
2.血浆Fg含量减低,低于1.5ｇ/Ｌ或进行性减低(肝病低
出血、血栓、止血检测
生理状态下
血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血
机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统
凝血 血栓 抗凝 出血
作为一个临床医生
如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果
首先应弄清正常的凝血与抗凝机制
凝血与抗凝机制的病理生理基础
正 常 止 血 机 能
两 个 方 面 四 个 因 素
APTT的临床意义
APTT延长：
Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、 血友病乙。 当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略差；如 肝脏疾病、肝硬化 DIC后期继发纤溶亢进时; 血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高. 肝素治疗的监护： 一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5-2.5倍适宜。 均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50×109/L需 暂时停药。 溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控制在正常值的2倍。 APTT缩短： 见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾 病。
1．术前2周或口服抗凝药INR1.5－3(2.25) 2．原发、继发性静脉血栓的预防 INR2.3－3.0(2,5) 3． 活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞 预防INR2.0－4.0(3.0) 4．动脉血栓预防INR３－４.5(3.5) 5．INR缩短：表示高凝状态。
不适用INR的三种情况包括
凝血机制 抗凝机制 血管壁 血小板 凝血系统 抗凝及纤溶系统
一、血管壁的作用
血管的止血作用表现为:
①血管的收缩 ②血小板的激活 ③凝血系统的激活 ④局部血粘度的增高
正常血管壁抗血栓形成能力
血管内皮细胞合成
前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能 纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节蛋白(TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用
二期止血缺陷
常用筛选试验如下： ① 活化的部分凝血活酶时间（APTT） ② 凝血酶原时间（PT） ③ 纤维蛋白原含量测定（Fg） ④ 凝血酶时间（TT）
纤溶活性亢进特征
① 皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。 ② 创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤 部位。 ③ 血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。 ④ 多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造 成的）。
INR不适用于测定口服抗凝药初期的病
人血浆 INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的 血浆 INR不适用于非抗凝治疗 而PT延长的病人血浆。
血浆纤维蛋白原测定 Fg
参考值：2-4g/L [意 义] 减少： 1．先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原 发纤溶 2．DIC晚期（消耗过多） 3．严重肝病
目前公认的凝血因子共14个， 按罗马字命名的有12个，以 及高分子量激肽原(HMWK)， 激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、 VII、IX、X合成依赖于Vitk， 称Vitk依赖因子 除TF外，都存在于血浆； 除FIV（Ca2+）外，均为蛋白 质。 正常情况下，所有因子都处 于无活性状态
6.可溶性纤维蛋白单体复合物(ＳＦＭＣ)增高;
7.血浆因子Ⅷ:Ｃ低于50%(肝病必备)。 以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊断。
Байду номын сангаас
Thanks! Good bye !
提示溶栓治疗可能会发生出血的指标:
①纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下; ②治疗3日时的血小板计数低于100×109/L;
③APTT延长2.5倍。
提示溶栓治疗有效的指标:
①当纤维蛋白原为1.2～1.5g／L，凝血酶时间在正常的1.5～2.5 倍， FDP在300～400mg／L可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围； ②有人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大于6ug／L，提示血管持 续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.2％和93.1％； ③D—二聚体在溶栓药物治疗1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可
肝素或类肝素物质
具有多种抗凝活性
维护血管内皮的完整性
血小板参与血管内皮的再生和修复过程，
增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通 透性和脆性。
血小板止血功能
①粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 ②释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管 收缩
③促进凝血过程
④血块收缩，形成稳固血栓
⑤维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性
纤维蛋白降解产物（FDP）

参考范围： <5mg/L 意义： 1. FDP增高，是体内纤溶亢进的标志，但 不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。 2. 可作为血栓形成的观察指标
参考范围
D-二聚体> 300μg/L ，视为病理状态，
表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。 一般D-二聚体>500μg/L时，就可以确定 有血栓形成。
纤溶系统
观察纤溶活性变化，常用筛选试验有： ① 优球蛋白溶解时间（ELT） ② 纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs） ③ D-二聚体测定（DD）
凝血因子
纤溶系统
血小板
抗凝系统
血管内皮细胞
止凝血障碍的实验室检查
检查目的
止凝血障碍疾病的诊断； 抗凝治疗监测